Neurofibromatose und Augenläsionen

Die Neurofibromatose wird in zwei autosomal-dominante Formen unterteilt, die sich durch unterschiedliche klinische Verläufe auszeichnen:

1. Neurofibromatose Typ I (NF1) – Recklinghausen-Syndrom;
2. Neurofibromatose Typ II – bilaterale akustische Neurofibromatose.

Weitere Formen der Neurofibromatose wurden beschrieben, darunter die segmentale Neurofibromatose, die kutane gemischte Neurofibromatose Typ III, eine Variante der Neurofibromatose Typ IV und die spät einsetzende Neurofibromatose Typ VII. Es ist unklar, ob es sich bei all diesen Formen um eigenständige Erkrankungen handelt.

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Prävalenz der Neurofibromatose Typ I

Die Prävalenz der Neurofibromatose liegt bei 1:3000–1:5000. Damit ist diese Erkrankung eine der häufigsten autosomal-dominanten Erkrankungen. Die Penetranz ist nahezu vollständig; aufgrund der hohen Anzahl spontaner Mutationen werden bei 50 % der Patienten mit Neurofibromatose Neumutationen festgestellt. Das betroffene Gen befindet sich auf dem proximalen langen Arm des Chromosoms 17 (17qll.2).

Symptome der Neurofibromatose Typ I

• Pigmentflecken am Körper in der Farbe von Kaffee mit Milch. Diese Veränderungen sind jedoch kein pathognomonisches Zeichen einer Neurofibromatose und können auch bei gesunden Menschen auftreten.
• Kleine Flecken sind hauptsächlich in den Hautfalten lokalisiert – in den Achselhöhlen, in der Leistengegend und bei Frauen unter den Brüsten.

Periphere Neurofibrome

Fast alle Patienten mit Neurofibromatose Typ I entwickeln bis zum 16. Lebensjahr periphere Neurofibrome der Haut und in selteneren Fällen Neurofibrome des Unterhautgewebes, die entlang des Verlaufs der peripheren Nerven tastbar sind.

Plexiforme Neurofibrome

Eigentümliche Neubildungen weicher Konsistenz. Pathognomonisches Symptom für Neurofibromatose Typ I. Charakteristische Zeichen sind Hypertrophie des umgebenden Gewebes, lokale Gewebeproliferation und Hypertrichose im betroffenen Bereich. Bei Lokalisation des Prozesses in der Augenhöhle kann es zu erheblichen Sehverlusten durch direkte Kompression des Sehnervs oder Amblyopie aufgrund einer tumorbedingten Ptosis und/oder Strabismus kommen.

Reduzierte Lernfähigkeit

Obwohl eine geistige Behinderung bei Neurofibromatose Typ I selten ist, kann es zu leichten Sehbehinderungen kommen.

Ophthalmologische Manifestationen

Die augenärztliche Untersuchung eines Patienten mit Verdacht auf Neurofibromatose ist nicht nur wichtig, um die Diagnose zu bestätigen, sondern auch, um Komplikationen im Sehorgan zu erkennen und, wenn möglich, frühzeitig eine Behandlung zu verschreiben. Pathologische Veränderungen im Sehorgan können in der Augenhöhle lokalisiert sein und umfassen:

1. Sehnervgliom;
2. meningeales Meningeom des Sehnervs;
3. orbitales Neurofibrom;
4. Defekte des Augenhöhlenknochens.

Exophthalmus kann mit einer Veränderung der Position des Augapfels einhergehen, die anschließend von Strabismus und Amblyopie begleitet wird. Orbitaltumore verursachen häufig Veränderungen des Sehnervs, die sich in einer Stauung der Papille, Atrophie und seltener in einer Hypoplasie des Sehnervs äußern. Weitere Veränderungen sind:

1. optoziliäre Shunts (insbesondere bei Sehnervenmeningeom);
2. Faltung der Aderhautmembran;
3. Amaurose, bestimmt durch die Blickrichtung.

Zur Unterscheidung verschiedener Ursachen des Exophthalmus bei Neurofibromatose Typ I sind neurologische Untersuchungen angezeigt.

Augenlider

1. Die häufigsten Augenlidveränderungen sind plexiforme Neurofibrome, die eine charakteristische S-förmige Deformierung des oberen Augenlidrandes aufweisen. Strabismus und/oder Ptosis als Folge dieser Veränderungen können zu Amblyopie führen.
2. Eine angeborene Ptosis tritt auch ohne Vorhandensein eines Orbitatumors auf.

Iris

Lisch-Knoten (melanozytäre Hamartome der Iris) sind pathognomonisch für Neurofibromatose Typ I. Bei Neurofibromatose Typ II sind sie selten. Ihre Prävalenz bei Neurofibromatose Typ I nimmt mit dem Alter zu. Lisch-Knoten sind in der frühen Kindheit selten, finden sich aber bis zum 20. Lebensjahr bei fast 100 % der Patienten.

Sehnerv

Die Beteiligung des Sehnervs am pathologischen Prozess manifestiert sich in Sehnervgliomen (Astrogliomen). 70 % aller Sehnervgliome treten bei Patienten mit Neurofibromatose Typ I auf. Die tatsächliche Häufigkeit bei Neurofibromatose Typ I ist aufgrund fehlender Symptome und des damit einhergehenden subklinischen Verlaufs schwer zu bestimmen. Bei etwa 15 % der Patienten mit Neurofibromatose Typ I und normaler Sehschärfe werden Sehnervgliome radiologisch nachgewiesen. Diese Neoplasien werden in zwei Kategorien unterteilt.

Anterior (Orbitalgliome)

Diese Gliome zeigen Exophthalmus, Sehverlust und gelegentlich eine Veränderung der Position des Augapfels. Die Beteiligung des Sehnervs äußert sich in dessen Atrophie, Dysplasie, direkter Tumorschädigung und Stauungspapille. Manchmal bilden sich optoziliäre Gefäßshunts auf der Tumorseite. Infolge dieser Veränderungen tritt häufig Strabismus auf.

Posterior (chiasmale Gliome)

Zu den Symptomen dieser Gliome gehören Hydrozephalus, endokrine Pathologie und Sehschwäche in Kombination mit Nystagmus. Der Nystagmus kann vertikal, rotierend oder asymmetrisch sein (selten imitiert er Nutans-Spasmen). Häufig tritt ein dissoziierter vertikaler Nystagmus auf.

Bindehaut

Konjunktivale Neurofibrome sind selten und befinden sich normalerweise in der Limbuszone.

Hornhaut

Bei der Neurofibromatose Typ I kommt es zu einer Verdickung der Hornhautnerven, dieses Symptom ist jedoch nicht pathognomonisch. Viel häufiger tritt diese Erkrankung beim Syndrom der multiplen endokrinen Neoplasie auf.

Uvealtrakt

Pigmentierte Aderhauthamartome treten bei 35 % der Patienten auf. Diffuse Neurofibrome verursachen eine Verdickung der gesamten Mittelohrschleimhaut, was zu einem Glaukom führt.

Retina

Bei der Neurofibromatose Typ I ist die Netzhaut selten am Krankheitsgeschehen beteiligt. Vereinzelt gibt es Berichte über Fälle von astrozytären Hamartomen der Netzhaut und ihres Pigmentepithels.

Forschung

1. Mithilfe einer Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und der Augenhöhle können Knochenerkrankungen, Meningeome und Sehnervgliome erkannt werden.
2. Visuell evozierte Potentiale (VEP) helfen bei der Beurteilung des Zustands des Chiasmas sowie bei der Überwachung der Dynamik chiasmaler Gliome.

Symptome der Neurofibromatose Typ II

• Kaffee-milchfarbene Flecken am Körper treten bei etwa 60 % der Patienten auf.
• Neurofibrome der Haut werden in etwa 30 % der Fälle beobachtet. Plexiforme Fibrome sind selten.

Manifestationen des zentralen Nervensystems

Das Hauptmerkmal der Neurofibromatose sind bilaterale Akustikusneurinome. Mit dem Tumorwachstum können auch andere Hirnnerven betroffen sein, insbesondere die Nervenpaare V, VI und VII. Häufig sind Gliome, Meningeome und Schwannome.

Manifestationen des Sehorgans

• Lisch-Knoten sind, wenn sie denn auftreten, selten.
• Posteriore subkapsuläre Katarakte treten häufig auf, haben jedoch kaum Auswirkungen auf die Sehschärfe.
• Kombinierte Hamartome des Pigmentepithels und der Netzhaut.
• Epiretinale Membranen mit leichter Sehbehinderung.

In den meisten Fällen okulärer Manifestationen der Neurofibromatose Typ II ist keine Behandlung erforderlich. Behandlungsbedarf entsteht, wenn ein bilaterales Meningeom des VIII. Hirnnervenpaares auftritt, insbesondere wenn der Tumor klein ist.

Neurofibromatose Typ I

Neurofibromatose Typ II (bilaterale akustische)

Diese Form der Erkrankung ist seltener als die Neurofibromatose Typ I. Das für die Erkrankung verantwortliche Gen befindet sich nahe der Mitte des langen Arms des Chromosoms 22 (22qll.l-ql3.1).

Diagnosekriterien für Neurofibromatose Typ I

Die folgenden Merkmale wurden als Kriterien für die Diagnose einer Neurofibromatose Typ I definiert. Mindestens zwei dieser Merkmale müssen vorhanden sein, damit die Diagnose gestellt werden kann.

1. Fünf oder mehr Café-au-lait-pigmentierte Flecken mit einem Durchmesser von mehr als 5 mm bei einem vorpubertären Kind und sechs oder mehr Café-au-lait-pigmentierte Flecken mit einem Durchmesser von mehr als 15 mm bei einem postpubertären Patienten.
2. Zwei oder mehr Neurofibrome beliebigen Typs oder ein plexiformes Neurofibrom.
3. Flecken in der Achselhöhle oder Leistengegend.
4. Sehnervgliom.
5. Zwei oder mehr Lisch-Knoten.
6. Charakteristische Knochendefekte (Pseudoarthrose der Tibia oder Dysplasie des Keilbeinflügels).
7. Nahe Verwandte mit Neurofibromatose Typ I.

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Behandlung der Neurofibromatose Typ I

Die Behandlungstaktik bei Patienten mit Neurofibromatose Typ I ist bis heute umstritten. Die Behandlung ist in der Regel komplex. Ein wesentlicher Bestandteil des Behandlungsplans ist die genetische Beratung aller Familienmitglieder des Patienten. Die Behandlung von Komplikationen der Neurofibromatose aus dem Sehorgan ist komplex und umfasst:

Plexiformes Neurom

Chemotherapie und Strahlentherapie sind wirkungslos. Die chirurgische Entfernung ist technisch schwierig und birgt eine hohe Komplikationsrate. Bei Verdacht auf Amblyopie wird eine Okklusion empfohlen.

Gliome des Sehnervs und der Sehnervenkreuzung

Behandlungsfragen sind bis heute relevant. Bei kleinen Tumoren und erhaltener Sehfunktion ist eine konservative Behandlung angezeigt. Bei älteren Patienten wird manchmal eine Strahlentherapie empfohlen (bei jüngeren Kindern kann die Strahlentherapie durch eine geistige Behinderung erschwert werden). Bei einem erblindeten Auge mit starkem Exophthalmus ist eine Operation ratsam. Die chirurgische Entfernung von chiasmalen Gliomen ist technisch nicht möglich. In manchen Fällen werden nur die zugehörigen Zysten entfernt. Chemotherapie wird zunehmend zur Behandlung von chiasmalen Gliomen eingesetzt, wenn diese mit einer hypothalamischen Dysfunktion einhergehen. Bei einigen Patienten mit chiasmalen Gliomen und erhöhtem Hirndruck ist ein Bypass indiziert. Eine endokrinologische Untersuchung aller Patienten mit chiasmalen Gliomen ist ratsam.

Glaukom

Erfordert normalerweise einen chirurgischen Eingriff und hat eine ungünstige Prognose.