Nichttumoröse Veränderungen in der Brust

Dysplasie

Dysplasie ist durch eine Verletzung der Symmetrie, Größe und Konfiguration der Brustdrüsen gekennzeichnet und wird durch hypertrophe, hyperplastische und hypoplastische Prozesse verursacht. Eine Hypertrophie der Brustdrüse wird diagnostiziert, wenn das Volumen der Brustdrüse um mehr als 50 % zunimmt. Der Schweregrad der Hypertrophie wird anhand der Größe der Brustdrüse in der Höhe und ihrer Zunahme in der vorderen Projektion beurteilt. Eine Hypertrophie der Brustdrüsen kann bilateral und unilateral sein. Bei einer einseitigen Hypertrophie der Brustdrüse ist eine echographische Untersuchung erforderlich, um eine Tumorätiologie des Prozesses auszuschließen.

Die Vergrößerung der Brustdrüse aufgrund des Wachstums aller ihrer Bestandteile ist eine echte Hypertrophie. Dieser Prozess ist in der Regel mit einem erhöhten Gehalt an Sexualhormonen verbunden. Ein besonderes Beispiel ist die physiologische asymmetrische Hypertrophie einer der Brustdrüsen bei Mädchen im Alter von 8–9 Jahren. Echogramme zeigen eine Vergrößerung des Organs ohne Störung der Echostruktur.

Eine Vergrößerung der Brustdrüse aufgrund des Wachstums der Fettkomponente ist eine fettige (falsche) Hypertrophie. In diesem Fall wird das Echogramm der vergrößerten Brustdrüse von der Fettkomponente in Form multipler echoarmer Strukturen dominiert, die die gesamte Masse des vergrößerten Brustdrüsengewebes bilden. Diese Art der Hypertrophie ist charakteristisch für Involutionsprozesse.

Echte und falsche Hypertrophie sollten von spezifischen Prozessen der Bindegewebsproliferation und Ödemen in den Brustdrüsen nach wiederholtem Erysipel unterschieden werden. In diesem Fall ist die Hautdicke der veränderten Brustdrüse erhöht.

Das Echogramm der Drüse zeigt abwechselnd hyperechoische Faserstrukturen und Bereiche von Drüsengewebe mit leicht reduzierter Echogenität.

Dyshormonale Hyperplasie der Brustdrüse

Dyshormonale Hyperplasien sind durch eine unterschiedliche Ausprägung hyperplastischer Prozesse in den Brustdrüsen gekennzeichnet. Sie können bedingt unterteilt werden in:

1. Hyperplasie des Gangepithels aufgrund einer Zunahme der terminalen Tubulusäste und der Anzahl der Zellschichten der Gangwand;
2. Bindegewebsklerose.

Bindegewebssklerose ist eine schwere Form der vorzeitigen Rückbildung der Brustdrüse und führt zur Entwicklung von Zysten (zahlreiche Mikrozysten oder eine Zyste, manchmal von erheblicher Größe) und ausgeprägter Gewebefibrose. Diese Prozesse charakterisieren die diffuse dyshormonale Hyperplasie (diffuse fibrozystische Mastopathie). Die Echographie zeigt eine Verdickung der Wände, eine Vergrößerung des Lumens und ungleichmäßige Konturen der Milchgänge. Oft sind taschenartige Erweiterungen in Form echoarmer Zonen entlang der Hauptachse des Milchgangs erkennbar. Diese Ausstülpungen der Milchgänge sind schwer von Zysten zu unterscheiden. Bei der dyshormonalen Hyperplasie kann das Parenchym aufgrund des Wechsels echoreicher Bindegewebselemente zwischen echoärmeren Drüsenstrukturen eine höhere Echogenität aufweisen. Hinter den Fibrosebereichen erscheint oft ein Schallschatten, der keine klare Differenzierung der darunter liegenden Strukturen zulässt. Diffuse Formen der dyshormonalen Hyperplasie erfordern eine dynamische Überwachung und Behandlung mit dem Ziel, den Hormonspiegel zu normalisieren.

Der Begriff „dyshormonale Hyperplasie“ umfasst häufig pathologische Prozesse (die für ihr Risiko der Entartung zu Krebs bekannt sind) wie Adenose, Adenomatose, intratubuläre Papillome und atypische Hyperplasie. Sie alle sind Varianten der nodulären Hyperplasie (noduläre fibrozystische Mastopathie). Die Echographie nodulärer Formen der dyshormonalen Hyperplasie ist durch das Auftreten einzelner oder mehrerer Bereiche mit reduzierter Echogenität ohne klare Konturen und Grenzen gekennzeichnet, die oft eine bizarre Form aufweisen. Laut den Daten der Ultraschalluntersuchung ist es unmöglich, einen Adenosebereich eindeutig von einem Brustkrebs im Frühstadium zu unterscheiden. Gemäß der Entscheidung des Amerikanischen Kongresses der Pathologen (1968) müssen alle Arten der nodulären Hyperplasie morphologisch überprüft werden. Um die Art der Veränderungen zu bestimmen, wird unter Ultraschallkontrolle eine Punktion durchgeführt, gefolgt von einer zytologischen oder histologischen Untersuchung.

Zysten

Zysten sind eine der häufigsten Erkrankungen der Brustdrüse. Typischerweise treten Zysten im Alter menstruierender Frauen (zwischen 35 und 50 Jahren) auf. Mit Beginn der Wechseljahre bilden sich Zysten normalerweise zurück, sie können jedoch während der Wechseljahre vor dem Hintergrund einer Hormontherapie mit Östrogenen, Steroiden, bei der Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten und Digitalis-Derivaten auftreten und sogar an Größe zunehmen. Die Größe der Zysten kann von wenigen Millimetern bis zu 5-6 cm reichen. Zysten können sowohl einseitig als auch beidseitig, einzeln oder mehrfach auftreten. Mehrere bilaterale Zysten sind häufiger. Nahe beieinander liegende Zysten der Brustdrüse neigen dazu, zu verschmelzen und sich zu einer einzigen Höhle zu vereinigen. Dieser Prozess kann während der dynamischen Beobachtung verfolgt werden – anstelle mehrerer nahe beieinander liegender Zysten bildet sich eine mehrkammerige Zystenformation mit Septen; später bildet sich aufgrund der Lyse der Septen eine einkammerige Zyste. Die Regressionsphase der Septen dauert in der Regel mehrere Monate. Am häufigsten bilden sich Zysten im terminalen Teil des Milchgangs (Galaktophor 1. Ordnung). Einige Autoren unterscheiden Mikrozysten (weniger als 3 mm Durchmesser) mit geringem Risiko einer Krebsentstehung und größere Zysten (mehr als 3 mm) mit hohem Degenerationsrisiko. Brustzysten können typische Anzeichen von flüssigkeitshaltigen Formationen aufweisen, die für Zysten an anderen Stellen charakteristisch sind:

• runde oder ovale Form;
• Kompressibilität;
• Fehlen von Reflexionen von internen Inhalten;
• distale Verstärkung;
• klare Unterscheidung zwischen Innen- und Außenkonturen;
• helle Rückwand;
• Beidseitiger akustischer Seitenschatten.

Bei Vorliegen aller oben genannten echographischen Anzeichen liegt die Genauigkeit der Ultraschalldiagnostik von Zysten zwischen 98 und 100 %.

Das echographische Zeichen einer distalen Pseudoverstärkung hinter einer Zyste in der Brustdrüse kann nicht immer festgestellt werden.

Eine distale Pseudoverstärkung fehlt:

• für kleine Zysten;
• hinter Zysten, die sich zwischen Strukturen mit hoher Echogenität befinden;
• hinter Zysten in der Nähe des Brustmuskels;
• wenn die Bindegewebskapsel der Zyste ausgeprägt ist.

Bei runden Zysten sind seitliche Schallschatten zu beobachten. Häufig sind in der Zyste sichtbare Echostrukturen erkennbar, deren Auftreten durch falsche Geräteeinstellungen verursacht wird. Eine Regulierung und Anpassung der Gesamtverstärkung und des Fokusbereichs ist im Einzelfall erforderlich. Sehr oberflächliche Zysten müssen ggf. mit einem speziellen Silikonkissen oder einer Wasserdüse untersucht werden. Der Kompressionsmodus ermöglicht die Bestimmung der Kompressibilität bzw. Spannung der Zystenwände. Durch Veränderung der Sensorposition lässt sich der Zustand der inneren und äußeren Kontur der Zystenwände beurteilen und intrakavitäre Wucherungen identifizieren. Zystische Formationen der Brustdrüse weisen nicht immer eine ideal runde Form und glatte Konturen auf. Dies liegt am Füllungsgrad der Zyste und dem inneren Druck auf ihre Wände. Die mehrkomponentigen Strukturen der Brustdrüse weisen eine hohe Elastizität auf, die ausreichend Druck des Zysteninhalts erfordert, um die Wände zu begradigen. Die Form einer ungefüllten Zyste kann variieren: von rund über unregelmäßig, abgeflacht bis polygonal.

Hyperechoisches Bild des inneren Inhalts.

Echographische Anzeichen einer Zyste:

• Runde oder ovale Form.
• Klare, gleichmäßige Konturen.
• Echofreie Echostruktur ohne Reflexionen.
• Distale akustische Effekte – der Effekt der distalen Pseudoverstärkung und lateraler akustischer Schatten kann bestimmt werden.
• Die Auswirkung der Kompression auf die Form der Formation besteht in einer deutlichen Formänderung.
• Änderungen der inneren Struktur durch Kompression – keine Änderungen.

Atypische Zysten

Atypische Zysten zeichnen sich durch eine Verdickung der Wände und das Vorhandensein von Reflexionen des inneren Inhalts aus. Die häufigsten atypischen Strukturen sind:

• langjährige Zysten;
• wiederkehrende Zysten;
• kalziumhaltige Zysten.

Das langfristige Bestehen einer Zyste geht oft mit einem entzündlichen Prozess einher, der durch das Auftreten von Reflexionen der inneren Struktur, unterschiedlich starke Wandverdickungen und die fehlende Ausprägung des Effekts einer distalen Pseudoverstärkung gekennzeichnet ist. Ultraschallbilder atypischer Zysten ohne distale Verstärkung sind kaum von Bildern fester volumetrischer Formationen zu unterscheiden. Nur die Bewegung von Strukturen innerhalb der Zyste während des Überflutens kann auf die flüssige Natur der Formation hinweisen. Bei sehr dickem Inhalt sind diese Bewegungen für das Auge kaum noch zu erkennen, und die Art der Veränderungen in der Brustdrüse kann dann nur durch Aspiration unter Ultraschallkontrolle bestimmt werden.

Hämorrhagisches Sekret sowie der Inhalt einer infizierten Zyste sind durch das Auftreten innerer Reflexionen gekennzeichnet. Die Wände einer solchen Zyste sind oft verdickt. Eine atypische Zyste kann aufgrund von Verkalkungen hyperechogene Einschlüsse im Hohlraum aufweisen. Verkalkung der Zystenwände erschwert die Beurteilung der Zystenstruktur aufgrund des Auftretens eines Schallschattens. Atypische Zysten können auch auf intrakavitäre Wucherungen zurückzuführen sein. Intrakavitäre Wucherungen sind in 75 % der Fälle gutartiger Natur und stellen meist Papillome dar. 20 % sind bösartige Tumoren. Die restlichen 5 % sind andere Veränderungen der Zystenwand. Die Kombination von Krebs und Zyste ist sehr selten (0,5 % aller Brustkrebserkrankungen), sollte aber bei intrakavitären Vegetationen stets berücksichtigt werden.

Die Erkennung atypischer Zysten erfordert eine völlig andere Patientenbehandlungsstrategie als bei einfachen Zysten. Eine ultraschallgesteuerte Punktionsbiopsie mit zytologischer Untersuchung ist beim Nachweis einer atypischen Zyste obligatorisch.

Echographische Anzeichen einer atypischen Zyste:

• Runde oder ovale Form.
• Klare Konturen (eben oder uneben).
• Homogene Echostruktur mit internen Reflexionen unterschiedlicher Intensität.
• Distale akustische Effekte – der Effekt der distalen Pseudoverstärkung und der lateralen akustischen Schatten kann ausgeprägt sein.
• Die Auswirkung der Kompression auf die Form der Formation besteht in einer deutlichen Formänderung.
• Änderungen der internen Struktur durch Komprimierung – Reflexionen interner Inhalte werden geordneter.

Galaktozele

Eine Galaktozele ist eine Zyste, die sich während der Schwangerschaft oder Stillzeit in der Brustdrüse bildet und Milch enthält. Sie entsteht durch die Obstruktion eines oder mehrerer Milchgänge. Ein Milchstau kann sehr schnell zu Mastitis und Abszess führen. Eine nach der Stillzeit fortbestehende Galaktozele verwandelt sich in eine Schokoladenzyste. Die Palpation einer Galaktozele vor dem Hintergrund einer vergrößerten Milchdrüse kann schwierig sein. In diesem Zusammenhang kann die Bildung einer Galaktozele fälschlicherweise als Verdichtung des Brustdrüsengewebes vor dem Hintergrund einer Mastitis interpretiert werden. Im Ultraschall wird eine Galaktozele als Zyste mit echogenem Inhalt oder als erweiterter (kugelförmiger) Milchgang mit einem gut definierten Effekt einer distalen Pseudoverstärkung dargestellt.

Sonographische Zeichen der Galaktozele

• Runde oder ovale Form.
• Klare, gleichmäßige Konturen.
• Hypoechoische oder echofreie Echostruktur.
• Distale akustische Effekte – distale Pseudoverstärkung, seitliche akustische Schatten können erkannt werden.
• Die Wirkung der Kompression auf die Form der Formation besteht in unterschiedlich starken Formänderungen.
• Änderungen der internen Struktur durch Komprimierung – Reflexionen interner Inhalte werden geordneter.

Seborrhoische Zysten

Talgdrüsenzysten (seborrhoische Zysten) oder Epidermiszysten können bis zu 1,5 cm groß werden und sind daher per Ultraschall diagnostizierbar. Diese Formation enthält ein öliges Sekret, Fett und kann in manchen Fällen verkalken. Die subkutane Lage der Formation ermöglicht eine korrekte Diagnose. Das Ultraschallbild entspricht einer runden oder ovalen volumetrischen Formation mit einer Vielzahl von Reflexen mittlerer und geringer Intensität. Der Effekt einer distalen Pseudoverstärkung kann ausgeprägt oder nicht erkennbar sein. Häufig werden laterale Schallschatten beobachtet.

Sonographische Anzeichen von seborrhoischen Zysten

• Runde oder ovale Form.
• Klare, gleichmäßige Konturen.
• Hypoechoische oder echofreie Echostruktur.
• Distale akustische Effekte – distale Pseudoverstärkung, seitliche akustische Schatten können erkannt werden.
• Die Wirkung der Kompression auf die Form der Formation besteht in unterschiedlich starken Formänderungen.
• Veränderungen der inneren Struktur der Formation vor dem Hintergrund der Kompression – Reflexionen des inneren Inhalts werden geordneter.

Erweiterung der Milchgänge in der Brustdrüse

Eine Erweiterung der Milchgänge der Brustdrüse kann latent auftreten. Klinische Manifestationen der Erweiterung der Haupt- und Lappengänge können Beschwerden in den Brustdrüsen, meist im Warzenhof, sowie Ausfluss aus der Brustwarze unterschiedlicher Art sein. Es gibt verschiedene Situationen, in denen die Erweiterung der Milchgänge den natürlichen physiologischen Zustand widerspiegelt:

1. während der Stillzeit und Schwangerschaft;
2. in der 2. Phase des Menstruationszyklus (als Spiegelbild des Hormonstatus der Sexualhormone).

Eine pathologische Erweiterung der Milchgänge kann durch entzündliche Prozesse vor dem Hintergrund von Brustwarzenrissen und intraduktaler Mastitis verursacht werden. Die Erweiterung der Milchgänge kann durch eine Störung der physiologischen Resorptionsprozesse durch das Gangepithel entstehen. Infolgedessen sammelt sich flüssiges Sekret im Lumen des Ganges. Einzelne Erweiterungen der Hauptausführungsgänge im Bereich des Milchsinus können in verschiedenen Lebensphasen einer Frau festgestellt werden. Als eine Art Ganginvolution tritt eine Erweiterung der Milchgänge nach 50 Jahren auf.

Bild eines atypischen Milchgangs. Die Echographie zeigt mehrere erweiterte Milchgänge mit einem Durchmesser von über 2,5–3,0 mm. Die Wände der Gänge können glatt oder gewunden sein und taschenartige Erweiterungen aufweisen. Eine Verdickung oder Unebenheit der Gangwand kann auf eine Verformung von außen oder ein Wachstum entlang der Innenkontur zurückzuführen sein. Milchgänge in der Nähe von Zysten in Form länglicher, echofreier Strukturen können selbst Zysten imitieren.

Bestimmung der echoreichen Struktur entlang der Innenkontur.

Ist das Lumen des Ganges durch einen Tumor blockiert, können seine distalen Abschnitte erweitert sein. Der Inhalt des erweiterten Gangabschnitts ist echofrei, wenn Flüssigkeit vorhanden ist, und echoarm, wenn sich Tumormassen intraduktal ausbreiten. Die Echographie ermöglicht es uns, nicht nur anhaltende, sondern auch vorübergehende oder funktionelle Erweiterungen der Gänge zu erkennen.

Der Nachweis erweiterter Milchgänge (mehr als 2,5 mm) in der ersten Phase des Menstruationszyklus kann auf eine Funktionsstörung der Brustdrüse hinweisen. Dieses Bild tritt bei verschiedenen Funktionsstörungen und Entzündungen der Beckenorgane, der Schilddrüse, vor dem Hintergrund der Einnahme von Verhütungsmitteln usw. auf. Dieselben Veränderungen können bei Frauen mit klinisch diagnostizierten Erkrankungen wie Mastose, Mastalgie und fibrozystischer Mastopathie festgestellt werden. Bei adäquater Behandlung von Erkrankungen der Gebärmutter und Eierstöcke sowie von Lebererkrankungen (gestörte Östrogenverwertung) verschwinden die echographischen Zeichen einer Milchgangerweiterung. Wird vor dem Hintergrund der Therapie keine Normalisierung der Milchganggrößen beobachtet, spricht man nicht von einer Funktionsstörung, sondern von einer anhaltenden Erweiterung der Milchgänge, die bereits organischer Natur ist. Eine anhaltende Erweiterung der Milchgänge geht in der Regel mit einer Deformation des umgebenden Gewebes einher und ist ein Zeichen einer diffusen dyshormonalen Hyperplasie. Der Nachweis erweiterter Milchgänge in der Brustdrüse bei einer Frau in den tiefen Wechseljahren kann ein indirekter Hinweis auf einen hormonproduzierenden Tumor der Eierstöcke oder der Gebärmutterschleimhaut sein.

Akute Brustdrüsenentzündung (Mastitis)

Entzündungen des Brustgewebes, unabhängig von der Art des Prozesses, umfassen eine große Gruppe von Krankheiten, die als Mastitis bezeichnet werden. Der Entzündungsprozess betrifft einen oder mehrere Lappen der Brustdrüse, sehr selten ist die gesamte Drüse in den Prozess involviert. Entzündungen können eine Folge von Milchstau oder Rissen in der Brustwarze sein, können vor dem Hintergrund einer Ektasie der Milchgänge bei Frauen mit Diabetes und vor dem Hintergrund einer verminderten Immunität auftreten, aber auch ohne ersichtlichen Grund. Die häufigsten Symptome des Entzündungsprozesses in der Brustdrüse sind Verdichtung, Schmerz und Schwellung, lokaler Temperaturanstieg und Erythem, Schwäche, Schüttelfrost und Fieber und/oder Ausfluss aus der Brustwarze. Man unterscheidet zwischen diffusen und fokalen Formen der Mastitis mit Abszess.

Bei akuten Entzündungen zeigt die Röntgenmammographie eine für Ödeme und Infiltrationen charakteristische unspezifische Verdunkelung, manchmal begleitet von einer Verdickung der Haut und einem Verlust der Transparenz des Unterhautgewebes. Die Unmöglichkeit einer Kompression der Brustdrüse aufgrund des starken Schmerzsyndroms mindert den diagnostischen Wert der Röntgenmammographie.

Diffuse Form der Mastitis

Die diffuse Form der Mastitis ist gekennzeichnet durch eine Verdickung der Haut, eine erhöhte Echogenität des Unterhautgewebes und des Parenchyms mit Verlust der Klarheit ihrer Differenzierung. Verdickte Haut kann hypo- oder hyperechogen sein. Ihre Dicke übersteigt die Hautdicke des symmetrischen Bereichs in der kontralateralen Brustdrüse. Erweiterte Milchgänge (bis zu 3–4 mm Durchmesser) werden häufig entlang der Peripherie des veränderten Gewebes festgestellt. Eine Kompression der Milchgänge kann zur Bildung einer Galaktozele führen. Am Entzündungsprozess beteiligte Milchgänge (duktale Mastitis) sind durch das Vorhandensein von hypoechogenem eitrigem Inhalt gekennzeichnet. Vor dem Hintergrund der Entzündung lässt sich das subkutane Netzwerk zahlreicher erweiterter Lymphgefäße in Form multidirektionaler echofreier tubulärer Strukturen deutlich darstellen. Diese echographischen Veränderungen in der Brustdrüse sind unspezifisch, da sie sowohl eine Mastitis als auch die ödematös-infiltrative Form von Brustkrebs begleiten können. Weder RM noch Echographie können zwischen diffuser Entzündung und der ödematös-infiltrativen Form des Brustdrüsenkrebses unterscheiden. 1-2 Tage nach der Einnahme von Antibiotika bei der diffusen Form der Mastitis ist jedoch eine signifikante Verbesserung der Ultraschalldifferenzierung des Brustdrüsengewebes festzustellen.

Noduläre Form der Mastitis

Die knotige Form der Mastitis ist durch die Bildung eines Abszesses gekennzeichnet. Die meisten Abszesse bilden sich hinter der Brustwarze. Die Entzündungsstelle kann sich jedoch auch unter der Haut, in der Brustdrüse, vor dem Brustmuskel befinden. Die Bildung eines Abszesses geht mit verschiedenen Schmerzen, Rötungen und Spannungsgefühlen der Haut sowie dem Abtasten der Formation einher.

Je nach Alter des Abszesses ist das Ultraschallbild unterschiedlich. So beginnt sich im Stadium der Kapselbildung entlang der Peripherie diffus veränderter Gewebe eine echoarme Ödemzone zu bilden, dann fragmentarische echoreiche Bereiche der Kapsel. Wenn die Abszessbildung abgeschlossen ist, ist eine echoreiche Kapsel unterschiedlicher Dicke deutlich sichtbar. Auch die innere Struktur des Abszesses verändert sich und wird heterogener mit dem Auftreten echofreier Bereiche - Bereiche der Nekrose und eitrigen Schmelzens, echoreiche Zonen - Bereiche des Detritus. Durch die dynamische Überwachung der Mastitisentwicklung können viele unnötige chirurgische Eingriffe ausgeschlossen werden.

Bei langfristigen chronischen Entzündungsprozessen in der Brustdrüse treten hyperechogene lineare Strukturen auf. Das Auftreten dieser Strukturen kann durch Fibroseprozesse im Brustdrüsengewebe oder die Visualisierung der Wände dünner Gefäße erklärt werden. Der Entzündungsprozess in den Brustdrüsen wird üblicherweise von einer Reaktion der Lymphknoten begleitet. Ultraschall der Brustdrüsen ist im Vergleich zu RM bei der Erkennung der Abszesshöhle viel sensitiver. Außerdem kann Ultraschall das Ausmaß des Entzündungsprozesses feststellen und der Entstehung einer Fistel schon vor offensichtlichen Hautmanifestationen vorbeugen. Mithilfe der Echographie können verschiedene Stadien der Mastitis bis zu ihrer Abheilung beobachtet werden. Die Echographie wird auch zur diagnostischen und therapeutischen Aspiration von Abszessen eingesetzt, wenn zytologisches Material von Patientinnen mit unklaren fokalen Veränderungen in der Brustdrüse entnommen wird. Bei trägen Prozessen wird 1 - 2 Wochen nach Behandlungsbeginn eine Röntgenmammographie verordnet, um einen bösartigen Tumor auszuschließen.

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