Nierenersatztherapie

Die Nierenersatztherapie reduziert die urämische Intoxikation und hält das „innere Milieu“ in einem möglichst physiologischen Zustand aufrecht, ohne die Funktionen der lebenswichtigen Organe und Systeme des Patienten negativ zu beeinflussen.

Schweres akutes Nierenversagen trägt zur erhöhten Sterblichkeit bei und ist mit einem allgemeinen Anstieg dieses Indikators auf 50-100 % verbunden. Nierenfunktionsstörungen entstehen meist als Folge einer anderen bestehenden Pathologie (z. B. niedriges Herzzeitvolumen, infektiöse und septische Komplikationen), die die Todesursache der Patienten ist. Extrakorporale Therapieverfahren sollten als Zwischenbehandlung in Betracht gezogen werden, um dem Patienten das Überleben bis zur Wiederherstellung seiner Nierenfunktion zu ermöglichen. Bei akuter Nierenfunktionsstörung oder Multiorganversagen sollten schwere Urämie, Hyperkaliämie oder schwere metabolische Azidose vermieden werden, da jede dieser Komplikationen das Behandlungsergebnis erheblich beeinflussen kann, was den Einsatz von Nierenersatztherapien in früheren Stadien erforderlich macht.

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Indikationen zur Nierenersatztherapie

Angesichts der offensichtlich identischen Indikationen für eine Nierenersatztherapie bei Patienten mit chronischem Nierenversagen im Endstadium und bei Patienten mit akutem Nierenversagen ist es unerlässlich, extrakorporale Entgiftungsmethoden so früh wie möglich in die komplexe Intensivtherapie einzubeziehen. Auf Intensivstationen werden extrakorporale Blutreinigungsmethoden eher zur Aufrechterhaltung der Nierenfunktion und anderer lebenswichtiger Organe (Herz, Lunge, Zentralnervensystem) als zu deren Ersatz eingesetzt. Es ist notwendig, eine optimale Behandlung mit Hilfe einer Nierenersatztherapie zu gewährleisten, ohne die Funktionen der Organe und Systeme des Patienten zu beeinträchtigen und die Wiederherstellung der Nierenfunktion zu gewährleisten.

Indikationen zur Nierenersatztherapie:

• Nicht-obstruktive Oligurie (Diurese <200 ml/12 h).
• Anurie/schwere Oligurie (Diurese <50 ml/12 h).
• Hyperkaliämie (K+ > 6,5 mmol/l) oder schneller Anstieg des K+-Spiegels im Plasma.
• Schwere Dysnatriämie (115
• Schwere Azidämie (pH < 7,1).
• Azotämie (Harnstoff > 30 mmol/l).
• Klinisch signifikante Schwellung von Organen und Geweben (insbesondere Lungenödem).
• Hyperthermie (t>39,5 °C).
• Komplikationen der Urämie (Enzephalopathie, Perikarditis, Neuro- und Myopathie).
• Überdosis Drogen.

Extrarenale Indikationen (Sepsis, Herzinsuffizienz etc.). Derzeit gibt es keine spezifischen Kriterien für die Nierenersatztherapie bei kritisch kranken Patienten. Die Frage der Indikationen für den Einsatz von Entgiftungsmethoden bei Patienten auf der Intensivstation sollte umfassend angegangen werden, wobei der Zustand der Homöostase und die Funktionen lebenswichtiger Organe insgesamt beurteilt werden sollten. Bei Patienten mit akutem Nierenversagen ist es vorzuziehen, physiologischen Störungen von Organen und Systemen vorzubeugen, anstatt deren Funktionen nachträglich wiederherzustellen. Moderne Entgiftungsmethoden ermöglichen eine sichere und effektive Blutreinigung bei kritisch kranken Patienten und bieten die Möglichkeit, die Wahl der Nierenersatztherapie differenziert zu treffen, um die Qualität zu verbessern und die Ergebnisse der Patientenbehandlung zu optimieren.

Methoden der Nierenersatztherapie

Es gibt folgende Arten der Nierenersatztherapie: Hämodialyse, Peritonealdialyse, kontinuierliche Hämofiltration oder Hämodiafiltration, „hybride“ Methoden des Nierenfunktionsersatzes. Die Leistungsfähigkeit dieser Methoden hängt von der Clearance von Substanzen mit unterschiedlichem Molekulargewicht, Membraneigenschaften, Blutflussrate, Dialysat und Ultrafiltration ab.

Es ist bekannt, dass alle Substanzen je nach Größe ihrer Molekülmasse in 4 große Gruppen eingeteilt werden können:

• niedermolekulare Substanzen mit einer Masse von nicht mehr als 500–1500 D, dazu gehören Wasser, Ammoniak, K Na+, Kreatinin, Harnstoff;
• mittleres Molekulargewicht – mit einer Masse von bis zu 15.000 D: Entzündungsmediatoren, Zytokine, Oligopeptide, Hormone, Fibrinabbauprodukte;
• Substanzen mit relativ hohem Molekulargewicht – bis zu 50.000 D: Myoglobin, Beta2-Mikroglobuline, Abbauprodukte des Blutgerinnungssystems, Lipoproteine;
• großmolekulare Substanzen mit einer Masse über 50.000 D: Hämoglobin, Albumine, Immunkomplexe usw.

Die Hämodialyse nutzt einen Diffusionsmechanismus des Stofftransports, bei dem der osmotische Druckgradient auf beiden Seiten der semipermeablen Membran von größter Bedeutung ist. Der Diffusionstransportmechanismus eignet sich am besten zum Filtern niedermolekularer Substanzen, die in großen Mengen im Plasma gelöst sind, und verliert mit zunehmendem Molekulargewicht und abnehmender Konzentration der entfernten Substanzen an Wirksamkeit. Die Wirksamkeit der Peritonealdialyse beruht auf dem Transport von Wasser und darin gelösten Substanzen durch das Peritoneum aufgrund von Diffusion und Ultrafiltration aufgrund von osmotischen und hydrostatischen Druckgradienten.

Hämofiltration und Plasmaaustausch basieren auf den Prinzipien der Ultrafiltration (durch eine hochpermeable Membran) und der Konvektion, wobei der Stofftransport durch den hydrostatischen Druckgradienten erfolgt. Die Hämofiltration ist ein primär konvektives Verfahren, bei dem das Ultrafiltrat teilweise oder vollständig durch sterile Lösungen ersetzt wird, die entweder vor dem Filter (Prädilution) oder nach dem Filter (Postdilution) eingeführt werden. Der wichtigste positive Aspekt der Hämofiltration ist die Fähigkeit, sogenannte Mediummoleküle zu entfernen, die an der Pathogenese von Sepsis und Multiorganversagen beteiligt sind. Diese Moleküle haben ein relativ hohes Molekulargewicht und sind im Plasma in geringen Konzentrationen vorhanden. Daher können sie aufgrund des niedrigen osmotischen Gradienten nicht durch den Diffusionsmechanismus des Stofftransports entfernt werden. In Fällen, in denen eine effektivere und schnellere Entfernung niedermolekularer Substanzen bei Patienten mit Hyperkatabolismus erforderlich ist, wie er häufig auf Intensivstationen beobachtet wird, wird das Prinzip der Kombination von Konvektion und Diffusion angewendet, beispielsweise bei der Hämodiafiltration. Bei dieser Methode handelt es sich um eine Kombination aus Hämofiltration und Hämodialyse. Dabei wird ein Gegenstrom des Dialysats zum Blutfluss im Hämofiltrationskreislauf verwendet. Bei der Hämoperfusion schließlich wird das Prinzip der Konzentration von Substanzen auf der Oberfläche des Sorbens genutzt.

Welche Methode der Blutreinigung und Nierenersatztherapie ist am besten geeignet: intra- oder extrakorporal? Kontinuierlich oder intermittierend? Diffusion oder Konvektion? Es ist äußerst schwierig, diese Fragen eindeutig zu beantworten, da die Wirksamkeit jeder Therapie von einer Reihe von Komponenten abhängt, vor allem vom klinischen Zustand der Patienten, ihrem Alter und Körpergewicht, der technischen Unterstützung und Ausrüstung für die Nierenersatztherapie in der Klinik sowie der Erfahrung und Spezialisierung des Klinikers (Nephrologen oder Beatmungsgerät) und vielem mehr.

Eine kontinuierliche Nierenersatztherapie wird in der Regel rund um die Uhr durchgeführt. Dies bestimmt die möglichen Nebenwirkungen.

• Das Blutungsrisiko steigt mit der ständigen Anwendung einer systemischen Antikoagulation. Bei Patienten mit einem beeinträchtigten Blutgerinnungssystem kann diese Komplikation, insbesondere in der postoperativen Phase, tödlich sein.
• Die Konzentration inotroper Medikamente, Antibiotika und anderer teurer Medikamente wird durch konstante Ultrafiltration oder Adsorption an der Filtermembran reduziert.
• Unzureichende Korrektur der Urämie, insbesondere bei Patienten mit Hyperkatabolismus.
• Eine 24-Stunden-Nierenersatztherapie erschwert diagnostische und therapeutische Verfahren, erhöht den Bedarf an Beruhigungsmitteln und schränkt die Mobilität des Patienten ein.
• Hoher Kosten- und Arbeitsaufwand der Behandlung, insbesondere bei schwerer Sepsis und Multiorganversagen, bei der Durchführung hochvolumiger Eingriffe (Ultrafiltration > 6 l/h).

Hybridtechnologien der Nierenersatztherapie

„Hybrid“-Technologien – langsame, wenig effiziente tägliche Dialyse (SLEDD – Sustained low-efficiency daily diafiltration), die die negativen Auswirkungen der intermittierenden Behandlung auf die Hämodynamik verhindert, indem Flüssigkeit und darin gelöste Substanzen über einen langen Zeitraum von mehr als 4 Stunden entfernt werden. Dadurch werden schnelle Konzentrationsschwankungen gelöster Substanzen und eine Abnahme des intravaskulären Volumens vermieden. Die Methode ermöglicht eine Erhöhung der Dialysedosis bei Patienten mit multipler Organfunktionsstörung und hohem Katabolismus. Eine Erhöhung der Dosis und damit der Wirksamkeit der intermittierenden Nierenersatztherapie ist durch eine Verlängerung der Behandlungsdauer auf über 3–4 Stunden sowie eine Erhöhung der Diffusionskomponente der Behandlung möglich.

Somit ermöglichen „Hybrid“-Technologien:

• Passen Sie die Behandlung an den Zustand des Patienten an und kombinieren Sie die therapeutischen Ziele einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie und einer intermittierenden Hämodialyse.
• Gewährleistung einer niedrigen Ultrafiltrationsrate und Erzielung einer Stabilität der hämodynamischen Parameter;
• um eine wenig effiziente Entfernung gelöster Substanzen durchzuführen und das Risiko der Entwicklung eines Ungleichgewichtssyndroms und des Fortschreitens von Hirnödemphänomenen zu verringern;
• Erhöhen Sie die Dauer des täglichen Verfahrens, um die Dosis und Wirksamkeit der Dialyse zu erhöhen.
• diagnostische und therapeutische Verfahren durchführen;
• Reduzieren Sie die tägliche Dosis der systemischen Antikoagulation und senken Sie die Gesamtkosten der Nierenersatztherapie.

Zur Durchführung von „Hybridmethoden“ werden Standarddialysegeräte (mit einem obligatorischen Wasserreinigungssystem) verwendet, die niedrige Blutflussraten (100–200 ml/min) und Dialysatflüsse (12–18 l/h) verwenden.

Die Behandlung sollte täglich und langfristig (mehr als 6–8 Stunden) erfolgen, mit der Möglichkeit einer Online-Zubereitung von Ersatzlösung und Dialysat. Abhängig von der erforderlichen Art des extrakorporalen Verfahrens (Hämodialyse, Hämofiltration oder Hämodiafiltration) sollten für die SIEDD-Therapie biokompatible, synthetische, hochpermeable Membranen verwendet werden. In Anbetracht der Störungen des Blutgerinnungssystems in der postoperativen Phase ermöglicht der Einsatz von „Hybridtechnologien“ die Verwendung minimaler Dosen von Antikoagulanzien (2–4 U/kg xh) Heparin] oder die Durchführung von Verfahren ohne systemische Antikoagulation. Die Anwendung der SLEDD-Therapie in der Nacht ermöglicht die Durchführung verschiedener diagnostischer Untersuchungen und therapeutischer Manipulationen während des Tages. Außerdem ermöglicht die nächtliche SLEDD-Therapie, dass die Hämodialyse tagsüber für andere Patienten mit demselben Gerät durchgeführt wird.