Nierenmetastasen

Der Begriff „Metastasen“ hat griechische Wurzeln – meta stateo, was „anders lokalisiert“ bedeutet. Dies charakterisiert sekundäre Bildungen eines malignen onkologischen Prozesses genau, da fast 90 % der Krebstumoren von Herden begleitet werden, die nicht nur in regionalen Lymphknoten, sondern auch in tumorfernen Organen lokalisiert sind, am häufigsten in Lunge, Leber, Wirbelsäule und Gehirn. Metastasen in den Nieren sind seltener, hauptsächlich bei onkologischen Prozessen, die ausgedehnte sekundäre Herde bilden können. Zu solchen Tumoren gehören Melanome, Lymphome und Bronchialkarzinome (bronchogenes Karzinom). Metastasen in die Niere treten auch bei Rachen-, Kehlkopf-, Nebennieren-, Leber-, Magen- und Brustkrebs auf. In 10-12 % der Fälle bildet sich bei Krebs der kontralateralen (gegenüberliegenden) Niere ein sekundärer pathologischer Fokus in der Niere. Der onkologische Prozess beeinflusst das Nierenparenchym und das Nierenbecken auf verschiedene Weise – direkt durch die Einführung atypischer Zellen aus einem nahegelegenen Nachbarorgan, am häufigsten jedoch über hämatogene, lymphogene, venöse oder aortische Wege. Nierenzellkarzinom, Urothelkarzinom und Nephroblastom (Wilms-Tumor) können als unabhängige Prozesse ebenfalls in Lunge, Wirbelsäule, Knochen, Gehirn und Leber metastasieren. In der onkologischen Praxis wird RCC (Nierenzellkrebs) nach dem allgemein anerkannten TNM-System klassifiziert, wobei der Buchstabe M (Metastasierung, Mts) das Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen bezeichnet.

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Nierenkrebs und Lungenmetastasen

Die Lunge ist bei jeder Onkopathologie hinsichtlich der Metastasierungshäufigkeit „führend“. Dies liegt am Blutversorgungssystem, dem Kapillarnetz des Organs und auch an der Tatsache, dass fast der gesamte venöse Blutfluss zuerst durch die Lunge fließt. Sie ist mit großen Lymphgefäßen gefüllt, die sich in verschiedenen Bereichen des Körpers befinden.

Bei Nierenkrebs entwickeln sich Metastasen nach dem Kaskadenprinzip. Dabei fungiert die Lunge als primäre Barriere für bösartige atypische Zellen.

Nierenkrebs und Lungenmetastasen sind die typischsten Phänomene dieser Pathologie. Laut Statistik macht die Metastasierung des bronchopulmonalen Systems etwa 60-70% der Gesamtzahl der Sekundärtumoren beim Nierenzellkarzinom aus. Eine solche bedrohliche „Präferenz“ beruht auf der Tatsache, dass die Lunge eine Art Filter für die Nieren ist, deren venöses Blut im Gegensatz zu den Organen des Magen-Darm-Trakts, die durch die Leber geschützt sind, in den Blutkreislauf der oberen und unteren Hohlvene gelangt.

Metastasen in der Lunge gelten als entfernte sekundäre Herde; Patienten mit solchen Manifestationen werden in zwei Kategorien eingeteilt:

1. Nierenkrebs und Lungenmetastasen werden bereits beim ersten Arztbesuch diagnostiziert (was äußerst selten vorkommt).
2. Die Metastasierung in das bronchopulmonale System erfolgt verzögert, mehrere Jahre nach der Entfernung des Primärtumors in der Niere.

Die wirksamsten Methoden zur Behandlung einzelner Lungenmetastasen sind chirurgische Eingriffe und eine langfristige Kombinationstherapie. Sekundäre Herde in diesem Organ werden derzeit erfolgreich mit der zielgerichteten Therapie (TT) behandelt. Dabei handelt es sich um eine moderne Technologie zur Behandlung von Metastasen, bei der gezielt wirkende Antitumormedikamente (monoklonale Antikörper) eingesetzt werden. Im Gegensatz zur zytostatischen Therapie neutralisiert die TT gezielt sich aggressiv vermehrende Krebszellen in der Lunge. Patienten mit in die Lunge metastasiertem Nierenzellkarzinom (RCC) haben dadurch nicht nur Hoffnung auf eine Lebensverlängerung, sondern auch eine realistische Chance auf eine allmähliche Genesung. Da einzelne sekundäre Lungenherde zur Rückbildung neigen, erhöhen sich diese Chancen.

Nierenkrebs und Knochenmetastasen

Knochenmetastasen bei Nierenkrebs nehmen den zweiten Platz in der Liste der sekundären Herdentwicklungen ein. Nierenkrebs und Knochenmetastasen werden bei 30-35% der Patienten diagnostiziert, die typischste Lokalisation sind die Beckenknochen, viel seltener dringen atypische Zellen in das Knochengewebe der Rippen, Hüften und der Wirbelsäule ein, nur 3% sind Metastasen in den Knochen des Schädelgewölbes.

Wie äußern sich Knochenmetastasen bei Nierenkrebs?

• Schmerzen bei Bewegung (Gehen), Schmerzen, die im weiteren Verlauf auch in Ruhe nicht nachlassen.
• Deformation der Beckenknochen, Gangstörungen, Hüftasymmetrie.
• Muskelschwäche.
• Krankhafte Zerbrechlichkeit des Knochengewebes, Frakturen (Onkoosteoporose).
• Hyperkalzämie.

Bei der Metastasierung ins Knochengewebe entwickeln sich zwei Arten von Pathologien:

• Osteolytische Herde – Auslaugung, Demineralisierung des Knochens.
• Osteoblastische Sekundärherde – Verdichtung des Knochengewebes, Hyperkalzämie.

Knochenmetastasen bei Nierenkrebs werden leider erst spät entdeckt; die primäre Entwicklung verläuft meist asymptomatisch. Die wichtigsten diagnostischen Methoden zur Bestätigung von Knochenmetastasen sind Röntgenaufnahmen und Szintigraphie. Osteolytische Metastasen sind im Röntgenbild besser sichtbar, da sie mit einer ausgeprägten Hyperkalzämie einhergehen. Osteoplastische Herde lassen sich durch Szintigraphie genauer bestimmen, und Röntgenaufnahmen können ergänzend eingesetzt werden, um Knochenverdichtungen und osteosklerotische Zonen sichtbar zu machen.

Knochenmetastasen werden am häufigsten durch disseminierte Tumoren hervorgerufen, bei denen sich sekundäre Herde sehr schnell ausbreiten. Die Behandlung eines solchen Prozesses ist äußerst schwierig, im Gegensatz zu solitären Metastasen, die einer radikalen Entfernung und Strahlentherapie unterzogen werden. Mehrere Herde unterliegen nur einer palliativen Therapie, die die Schwere der Symptome verringern und die Lebensqualität des Patienten zumindest geringfügig verbessern kann. Die Strahlentherapie kann auch die Rolle einer Art Analgetikum spielen, erfordert jedoch ein System wiederholter Sitzungen, die bei Patienten mit RCC häufig kontraindiziert sind.

Nierenkrebs und Metastasen in der Wirbelsäule

Metastasen in der Wirbelsäule entstehen durch das Eindringen atypischer Zellen in die Wirbelsäule auf hämatogenem Weg. Knochenläsionen beginnen in der epiduralen Venenplexuszone, also in der Zone, durch die maligne Zellen eingeschleust werden. Nierenkrebs und Metastasen in der Wirbelsäule deuten auf ein Stadium III oder IV der Erkrankung hin, dessen Symptome bereits in vollem Umfang ausgeprägt sind und detaillierte Informationen für eine genauere Diagnose liefern.

Das Hauptsymptom von Wirbelsäulenmetastasen sind starke Schmerzen, die bei 90 % der Patienten auftreten. Die intensiven Schmerzen sind im vom Krebs betroffenen Bereich lokalisiert und ähneln oft typischen radikulären Schmerzen, sind diesen jedoch in Stärke und Häufigkeit überlegen. In fortgeschrittenen Stadien des Nierenzellkarzinoms wird bei 5 % der Patienten zusätzlich eine sichtbare Kompression der Wirbelsäule mit charakteristischen Beckenbeschwerden diagnostiziert, mit Tetraplegie (Lähmung aller Gliedmaßen) oder Paraplegie (in diesem Fall Lähmung der unteren Extremitäten). Die Tetraparese geht mit einer systematischen Muskelspastik einher, hauptsächlich in den unteren Extremitäten (Beinen), später können auch die Armmuskeln beteiligt sein. Eine Paraplegie manifestiert sich mit den gleichen Symptomen, entwickelt sich jedoch schneller, meist mit einer pathologischen Wirbelfraktur, die für eine generalisierte Metastasierung charakteristisch ist. Die typischste Lokalisation von Metastasen in der Wirbelsäule bei Nierenkrebs ist die lumbosacrale Region, wenn osteoplastische Schäden in den Zonen L2, L3, L4, L5, S1 vorliegen. Die zonale Häufigkeit von Metastasen in der Wirbelsäule verteilt sich wie folgt:

• Lendenwirbelsäule – 45 %.
• Brustwirbelsäule – 25 %.
• Kreuzbein – 30 %.

Metastasen im Hals- und Schädelbereich bei Nierenkrebs sind äußerst selten; diese Einzelfälle können nicht als Grundlage für eine statistische Verarbeitung dienen, sondern sind vielmehr Beweis für einen weit fortgeschrittenen generalisierten onkologischen Prozess.

Ebenso wie Metastasen im Knochengewebe werden sekundäre Herde in der Wirbelsäule in osteolytische und osteoblastische unterteilt. Ihre Symptome sind in einem Zeichen vereint – Schmerzen. Hyperkalzämie kann sich jedoch auch mit Symptomen manifestieren, die für die Früherkennung von Nierenkrebs sehr wichtig sind:

• Ständige Muskelschwäche.
• Neurotische Störungen, Depressionen.
• Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit.
• Übelkeit, selten Erbrechen.
• Anhaltende Hypotonie.
• Veränderung des normalen Herzrhythmus.
• Kompressionsschmerz.
• Pathologische Frakturen der Wirbel.

Das klinische Bild der Metastasierung in der Wirbelsäule ist durch schwerwiegende neurologische Störungen gekennzeichnet. Sensibilitätsverlust der Extremitäten und Bewegungskontrolle treten mehrere Monate nach Auftreten der ersten Läsion auf, wenn das Rückenmark Druck ausgesetzt ist und es zu einer Kompression kommt, gefolgt von einer Wirbelfraktur. Solche späten Kompressionssymptome sind auf die Lokalisation von Sekundärtumoren zurückzuführen, die sich in der Knochensubstanz und nicht im Kanal bilden. Die Läsionen breiten sich endophytisch in das Knochengewebe aus, woraufhin Risse, Frakturen und Kompression der Wurzeln entstehen.

Nierenkrebs und Metastasen in der Wirbelsäule werden mit folgenden Methoden festgestellt:

• Erhebung der Anamnese.
• Inspektion.
• Körperliche Untersuchungen.
• Analyse des ALP-Spiegels – alkalische Phosphatase.
• Analyse zur Bestimmung des Kalziumspiegels im Knochengewebe.
• Röntgenaufnahme der Wirbelsäule.
• Radioisotopenuntersuchung – Szintigraphie.
• Computertomographie (der Goldstandard der Diagnostik zur Erkennung von Knochenmetastasen).
• NMRI – Kernspinresonanztomographie.

Metastasen in der Wirbelsäule werden meist palliativ behandelt; viele Onkologen halten chirurgische Eingriffe für wenig wirksam. Die einzigen Alternativen sind möglicherweise die Radiochirurgie und das CyberKnife-Gerät, aber nicht jedes onkologische Zentrum verfügt über solche Geräte. Daher werden Metastasen in der Wirbelsäule in der Regel mit traditionellen Behandlungsmethoden behandelt – Strahlentherapie, Gabe von Kortikosteroiden, Bisphosphonaten, Immuntherapie und Chemoembolisation. Schmerzsymptome bei Wirbelfrakturen werden oft mit Rückenmarkstimulation (SCS) oder epiduraler Stimulation mit Elektroden betäubt. Mit dieser Methode lassen sich Schmerzen im Beckenbereich der Wirbelsäule lindern und die Muskelsteifheit sowie Spastik kontrollieren.

Wirbelsäulenmetastasen gelten als ungünstiges Prognosekriterium.

Die Statistiken der letzten 15 Jahre zeigen folgende Daten:

• Einige Patienten mit Nierenkrebs und Wirbelsäulenmetastasen können sich selbstständig bewegen. Eingeschränkte Mobilität und motorische Aktivität bleiben nach kombinierter Langzeittherapie in 90 % der Fälle erhalten, nach Nephrektomie in 75 % der Fälle. Die Lebenserwartung beträgt 1 bis 1,5 Jahre.
• Wenn der Primärtumor durch eine Strahlentherapie behandelbar ist, kann bei 30 % der Patienten die Entwicklung von Wirbelsäulenmetastasen gestoppt werden, wodurch sich die Überlebenschancen deutlich erhöhen.
• Nach einer Strahlentherapie behalten 50 % der Patienten mit leichter Beinlähmung (Paraparese) ihre Bewegungsfähigkeit.
• 10–15 % der Patienten mit Querschnittslähmung können sich nach Strahlentherapiesitzungen, die darauf abzielen, Metastasen in der Wirbelsäule zu stoppen, wieder bewegen.
• Bei vollständig immobilisierten Patienten ist die Überlebensprognose schlecht; nur 10 % von ihnen überleben etwas länger als ein Jahr.
• In 99 % der Fälle wird die Beckenfunktionsstörung 3–6 Monate nach dem Auftreten der ersten Metastasen in der Wirbelsäule irreversibel.

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Nierenkrebs und Hirnmetastasen

Metastasen im Gehirn werden 1,5-mal häufiger diagnostiziert als primäre Onkopathologie des Gehirns. Sekundäre Herde im Gehirn können fast alle bösartigen Tumoren verursachen, am häufigsten wird dies jedoch bei Lungen- und Brustkrebs beobachtet. Nierenkrebs und Hirnmetastasen werden bei 15-20% aller onkologischen Erkrankungen diagnostiziert, nach Angaben anderer Quellen liegt ihre Häufigkeit bei 35%.

Das klinische Bild von Hirnmetastasen kann unterschiedlich sein, da sekundäre Herde vor der Befall des Zentralnervensystems zunächst das Bronchopulmonalsystem, regionale Lymphknoten, Leber, Nebennieren, Knochen und die kontralaterale Niere erfassen. Der Prozess der Metastasierung geht unweigerlich mit spezifischen Symptomen einher, vor deren Hintergrund die Anzeichen von MTS (Metastasen) des Gehirns zunächst verloren gehen. Ein langsames, aber stetiges Fortschreiten kann durch plötzliche Kopfschmerzattacken unterbrochen werden – Episoden spontaner Zunahme der elektrischen Aktivität. Es ist fast unmöglich, Metastasen anhand klinischer Symptome von einem primären Hirntumor zu unterscheiden, da diese alle sowohl für eine unabhängige Onkopathologie als auch für sekundäre fokale Hirnschäden charakteristisch sind.

Symptome, die auf Nierenkrebs und Hirnmetastasen hinweisen können:

• Der intrakraniale Druck (ICP) ist erhöht, der Blutdruck kann sprunghaft ansteigen und lässt sich nicht mit blutdrucksenkenden Medikamenten behandeln.
• Kopfschmerzattacken.
• Parästhesie.
• Epileptoide Anfälle, Krämpfe.
• Zunehmende zerebelläre Ataxie (Beeinträchtigung der Bewegungskoordination).
• Periodische Fieberzustände.
• Psychische Instabilität, Hyperlabilität.
• Beeinträchtigte kognitive Funktion.
• Störungen der Gedächtnisfunktionen (Gedächtnis).
• Auffällige Veränderungen der Persönlichkeitsmerkmale.
• Asymmetrie oder unterschiedliche Pupillengrößen.
• Sprachstörungen.
• Sehstörungen.
• Übelkeit, Erbrechen.
• Allgemeine Schwäche.

Der Goldstandard in der Diagnostik von Hirnmetastasen ist die Bildgebung, d. h. die CT-Computertomographie, die in verschiedenen Modifikationen durchgeführt werden kann – MRT, MRT mit Kontrastmittel, NMRT. Die Behandlung sekundärer Herde im Gehirn erfolgt hauptsächlich palliativ, da solche komplizierten Tumoren eine ungünstige Prognose haben. Selbst bei komplexer Intensivtherapie beträgt die Lebenserwartung von Patienten mit diagnostizierten MTS-Hirnmetastasen höchstens 7-8 Monate. Generalisierter Therapiealgorithmus bei Bestätigung von Nierenkrebs und Hirnmetastasen durch bildgebende Verfahren:

Klinik	Wahl der Therapiemethode
Fokale Läsion unbekannter Ätiologie	Stereotaktische Biopsie zur histologischen Untersuchung und Tumordrainage
Disseminierte Hirnmetastasen, Karnofsky-Performance-Status < 70, scheinbar negativer Funktionsstatus	Strahlentherapie aller Hirnarterien, WBI – Ganzhirnbestrahlung Ablehnung jeglicher Behandlungsmethode wegen Ungeeignetheit
Solitäre Metastasen	Chirurgische Methoden – Entfernung, mit obligatorischer Strahlentherapie RT – Strahlentherapie und intensive stereotaktische Radiochirurgie (SRS)
Weit verbreitete, multiple Metastasen mit einer, größten, „führenden“	Chirurgische Entfernung, Strahlentherapie (OBM)
Mehrere Läsionen, die nicht entfernt werden können	WBI – Ganzhirnbestrahlung OVM und SRH

Es ist zu beachten, dass Hirnmetastasen jeglicher Entwicklung und Ausdehnung mit Strahlentherapie behandelt werden. Bei einzelnen, solitären Läsionen hilft die Strahlentherapie, den Prozess zu stoppen; nicht entfernbare, multiple Metastasen werden zur Schmerzlinderung bestrahlt. Eine zielgerichtete Therapie für sekundäre Läsionen dieser Lokalisation wird aufgrund ihrer völligen Ineffektivität nicht angewendet.

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Nierenkrebs und Lebermetastasen

Bösartige Tumoren können ihre atypischen Zellen in regionale Zonen sowie in entfernte Organe ausbreiten. Meistens geschieht dies auf dem zugänglichsten Weg – hämatogen. Metastasen über die Lymphgefäße sind möglich, seltener ist die Keimung bösartiger Zellen direkt vom betroffenen Organ in das benachbarte. Nierenkrebs und Metastasen in der Leber werden äußerst selten diagnostiziert. Laut verschiedenen Quellen tritt dies bei 2-7 % der Patienten auf. Die Leber ist aufgrund der Besonderheiten ihres Kreislaufsystems betroffen. Es ist bekannt, dass die Hauptaufgabe der Leber im Körper die Entgiftung ist, was eine erhöhte Durchblutungsaktivität erfordert. Das Blut gelangt mithilfe des Pfortadersystems (Portalvene) durch die Hauptarterien in das Organ. In 1 Minute kann die Leber bis zu 1,5 Liter Blut verarbeiten, wobei etwa zwei Drittel des Blutflusses aus dem Darm in die Leber gelangen. Diese aktive Arbeit mit dem Blut schafft einen günstigen Hintergrund für das Eindringen bösartiger Strukturen in die Leber. Es ist zu beachten, dass sich hämatogene Herde in der Leber unabhängig von der Verbindung des Primärtumors mit dem Pfortadersystem bilden. Dies liegt offensichtlich an der Hauptentgiftungsfunktion des Organs, das alles aufnimmt, was sich im Blutkreislauf befindet.

Das klinische Bild von Lebermetastasen ist durch einen asymptomatischen Verlauf im Anfangsstadium gekennzeichnet. Atypische Zellen ersetzen langsam, aber systematisch das Lebergewebe und verursachen dessen Funktionsstörung. Bei stichprobenartigen biochemischen Untersuchungen wird ein erhöhter Fermentationsgrad (AST, ALT) festgestellt; im Stadium der aktiven Entwicklung von Herden, am häufigsten in III und IV, können Symptome einer massiven Intoxikation und Gelbsucht auftreten. Die klinischen Manifestationen entwickelter Metastasen sind wie folgt:

• Ständiges Müdigkeitsgefühl.
• Kontinuierlicher Gewichtsverlust.
• Ein Schweregefühl im rechten Hypochondrium, im Oberbauchbereich.
• Anfälle von dumpfen Schmerzen im Unterleib, ähnlich den Anzeichen einer Gallengangsobstruktion.
• Vermehrtes Schwitzen.
• Subfebrile Temperatur.
• Juckende Haut.
• Periodische Tachykardie-Anfälle.
• Eine Bauchfellvergrößerung – Aszites – weist auf eine Beteiligung des Bauchfells bei Metastasierung sowie auf eine Thrombose des Pfortadersystems hin.
• Bilden sich Metastasen als dichte Knoten, sind eigenartige Vertiefungen an der Bauchoberfläche (Nabeleinbuchtungen) möglich.
• Da der Blutfluss durch die Ausbildung von Sekundärherden stark verlangsamt wird, kommt es bei der Perkussion nicht zu arteriellen Geräuschen.
• Eine Splenomegalie weist darauf hin, dass der pathologische Prozess fortgeschritten ist.
• Eine Gelbfärbung der Haut und des Augenweißes kann ein Anzeichen für eine atypische Zellinvasion in die Gallengänge sein. Dieses Symptom ist äußerst selten.

Bei der Diagnostik sekundärer fokaler Leberschäden nehmen bildgebende Verfahren – CT und MRT – nach wie vor die führende Position ein. Ultraschalluntersuchungen sind in diesem Fall nicht aussagekräftig, während die Computertomographie den Zustand des Lebergewebes, multidimensionale Tumorindikatoren und dessen Metastasen darstellen kann.

Nierenkrebs und Lebermetastasen gelten als schwere onkologische Erkrankungen mit ungünstiger Prognose. Systemische Therapiemaßnahmen können nur in den ersten beiden Stadien des Prozesses Ergebnisse bringen, eine Kombination aus Chemotherapie und Hormontherapie verlangsamt die Entwicklung sekundärer Herde etwas. Eine chirurgische Behandlung ist nur bei einzelnen Metastasen angezeigt, wodurch die Lebensqualität des Patienten verbessert und sein Leben verlängert werden kann. Die Durchführbarkeit der Operation wird vom Onkologen in Abhängigkeit von Größe, Lokalisation des Primärtumors und seiner Sekundärformationen bestimmt. Chirurgische Methoden sind oft kontraindiziert, da sie Narkoserisiken bergen, insbesondere in den Stadien III und IV von Nierenkrebs. Ein fortgeschrittener onkologischer Prozess kann nur durch eine Nephrektomie geheilt werden, vorausgesetzt, der Patient befindet sich in einem relativ normalen Zustand. Der Einsatz von Zytostatika ist nur im Anfangsstadium der Tumorbildung und Metastasierung wirksam. Eine intensive Chemotherapie in Kombination mit RT (Strahlentherapie) zielt darauf ab, die Größe der Herde zu reduzieren und das Auftreten neuer Herde in benachbarten Bereichen zu verhindern. Eine systemische Therapie, die Zytostatika, zielgerichtete Therapiemedikamente und die Embolisation von Gefäßen umfasst, die die diagnostizierten Metastasen versorgen, zeigt eine gute Wirkung. Chemotherapie wird bei der Behandlung multipler Lebermetastasen nicht eingesetzt, und eine Interferontherapie oder eine Kombination aus Interferonen und Interleukinen nach der Operation hilft, die Schmerzsymptome zu lindern und die Lebenserwartung des Patienten zu erhöhen.

Symptome von Nierenmetastasen

Die Besonderheit der Metastasierung beim Nierenzellkarzinom (RCC) besteht darin, dass klinische Manifestationen meist auf das Stadium III oder IV des Prozesses hinweisen. Die initiale Entwicklung sekundärer Herde, wo auch immer sie lokalisiert sind, ist durch Asymptomatik gekennzeichnet, was die Behandlung erheblich erschwert und die Prognose der Erkrankung verschlechtert. Mehr als ein Viertel der Patienten, bei denen erstmals Nierenkrebs diagnostiziert wird, haben bereits Metastasen in regionalen Lymphknoten oder entfernten Organen.

Im Allgemeinen sind die Symptome von Nierenmetastasen spezifisch für das betroffene Gebiet (Organ) und können wie folgt aussehen:

• Lungenmetastasen:
  • Ständige Kurzatmigkeit.
  • Häufiger Husten, nachts schlimmer.
  • Ein Gefühl von Schwere und Enge in der Brust.
  • Das Vorhandensein von Blut im Schleim beim Husten, Hämoptyse.
• Nierenkrebs und Knochenmetastasen:
  • Lokalisierter Schmerz im Knochen, im Bereich der Wirbelsäule.
  • Allmähliche Zunahme von Lethargie und Müdigkeit.
  • Ständige Einschränkung der körperlichen Aktivität.
  • Pathologische Frakturen.
  • Taubheitsgefühl in den unteren Gliedmaßen.
  • Kompressionsschmerz.
  • Untere Paraplegie (Lähmung der Beine).
  • Vollständige Ruhigstellung.
  • Blasenfunktionsstörungen sind möglich.
  • Hyperkalzämie – Übelkeit, Gewichtsverlust, Hypotonie, Depression, Dehydration.
• Hirnmetastasen:
  • Ataxia.
  • Schwindel.
  • Kopfschmerzen (Migräneattacken).
  • Abnahme der kognitiven Funktionen – Gedächtnis, Sprache, Denken.
  • Depression.
  • Veränderungen der Persönlichkeitsmerkmale, psychische Störungen.
  • Gesichtsasymmetrie.
  • Unterschiedliche Augen- und Pupillengrößen.
  • Übelkeit, Erbrechen.
  • Müdigkeit, ständige Schläfrigkeit.

Zu den allgemeinen Symptomen einer Metastasierung zählen eine Abnahme des Hämoglobinspiegels (Anämie), eine Erhöhung der BSG, subfebrile Temperatur, eine Erhöhung oder Verringerung des Blutdrucks, eine Abnahme des Körpergewichts (blastomatöser Prozess) und starke Schmerzen sowohl an der Metastasierungsstelle als auch in davon entfernten Bereichen.

Metastasierung von Nierenkrebs

Metastasen des onkologischen Prozesses in der Niere machen mehr als die Hälfte der klinischen Anzeichen von Krebs aus und werden bei 45-60% der Patienten diagnostiziert. Leider weist das Vorhandensein von Metastasen auf ein fortgeschrittenes Krebsstadium hin, wenn sekundäre Herde als schwerwiegendere Pathologie als der Primärtumor angesehen werden. Metastasen betreffen viele Organe, die Lokalisation sekundärer Herde nach Häufigkeit wird statistisch wie folgt bestimmt:

• Lunge,
• Lymphknoten,
• Beckenknochen,
• Wirbelsäule,
• Kostoklavikularraum,
• Knochen des Schädelgewölbes,
• Leber,
• Nebennieren,
• kontralaterale Niere,
• Gehirn.

Lungenmetastasen machen aufgrund der anatomischen Lage der Organe und ihrer venösen Verbindungen etwa 45 % aller sekundären Herde bei Nierenkrebs aus. Das Nierenvenensystem und die Hauptgefäße des Brustkorbs interagieren eng, sodass die Ausbreitung atypischer maligner Zellen, vor allem im bronchopulmonalen System, nahezu unvermeidlich ist.

Die am nächsten gelegenen Metastasen von Nierenkrebs sind in den Lymphknoten lokalisiert - paraaortisch, entlang der Aorta und in den retroperitonealen, parakavalen Knoten. Die Lymphknoten des Halses, des Mediastinums und der Leistenknoten sind viel seltener betroffen. Lokale Metastasen finden sich in der perinephrischen Gewebeschicht oder in postoperativen Narben. Solche Fälle werden bei 25 % der Patienten diagnostiziert, die sich einer Nephrektomie unterzogen haben.

Die Metastasierung erfolgt vorwiegend über den hämatogenen Weg – in entfernte Organe; der lymphogene Weg gilt als der ungünstigste, wenn die regionalen Lymphknoten stark betroffen sind.

Es ist zu beachten, dass die Besonderheit der Metastasierung beim Nierenzellkarzinom die verzögerte Manifestation klinischer Anzeichen sekundärer Herde ist. Manchmal können Metastasen 10 Jahre nach Entfernung der Primärformation im Stadium I nachgewiesen werden. In diesem Fall entwickeln sich sekundäre Herde weniger aggressiv und werden erfolgreicher behandelt. Darüber hinaus gibt es ein weiteres charakteristisches Merkmal: Einzelne Metastasen in der Lunge können sich von selbst zurückbilden, insbesondere nach rechtzeitiger Nephrektomie im Anfangsstadium des onkologischen Prozesses. In diesem Zusammenhang spielt die genaue Diagnose von Nierenkrebs eine wichtige Rolle, da eine frühzeitige Erkennung die Lebenserwartung des Patienten erheblich erhöhen kann.

Diagnose von Nierenmetastasen

Es gibt kein standardisiertes, universelles Schema zur Bestimmung sekundärer metastasierter Tumoren beim RCC, da Nierenkrebs gemäß der internationalen Klassifikation in Typen und Stadien unterteilt wird und jede seiner Varianten eine individuelle Herangehensweise bei der Wahl der diagnostischen Methoden erfordert. Die Diagnose von Nierenmetastasen ist grundsätzlich schwierig, da sich die klinischen Symptome erst spät manifestieren und es manchmal unmöglich ist, das Symptom des Primärtumors von den Manifestationen sekundärer Herde zu trennen. Regionale Metastasen, die in den Lymphknoten lokalisiert sind, lassen sich am einfachsten bestimmen. Entfernte Organe, die hämatogen von atypischen Zellen befallen sind, weisen nicht immer eindeutig metastatische Herde auf, insbesondere im Anfangsstadium des Prozesses. Dennoch halten wir es für möglich, als Beispiel die folgenden Methoden diagnostischer Maßnahmen bei der Suche nach entfernten Herden beim RCC zu nennen:

Röntgen, Radiographie	Blutserumtests	Ultraschalluntersuchung	Neurologische Bildgebung
Röntgenaufnahme der Lunge	Bestimmung des alkalischen Phosphatasespiegels, ALT, AST	Ultraschall der Nieren	CT – Computertomographie (Gehirn, Skelettsystem, Leber)
Röntgen-Thorax, Mediastinum	Leberfunktionstests	Ultraschall der Bauchorgane	MRT – Magnetresonanztomographie (Gehirn, Leber, Skelett)
Röntgen der Bauchhöhle	Bestimmung des Calcium- und LDH-Spiegels (Laktatdehydrogenase)	Ultraschall des Herzens (je nach Indikation in fortgeschrittenen Stadien des Prozesses)
Radioisotopen-Renographie (Nierenröntgen)	Tumormarker	Ultraschall der regionalen Lymphknoten

Aufschlussreich sind auch die Szintigraphie, die kleinste strukturelle Veränderungen des Skelettsystems aufzeigt, und die Angiographie, die den Zustand des Gefäßsystems bestimmt, das sekundäre Herde versorgt.

Die Diagnose von Nierenmetastasen erfolgt meist nach dem „Goldstandard“ der praktischen Onkologie – mittels Computertomographie, die den Zustand der Bauch- und Beckenorgane, des Brustkorbs, der Lunge, des Skelettsystems und des Gehirns deutlich sichtbar macht. Zahlreiche Bildgebungsmöglichkeiten ermöglichen es dem behandelnden Arzt, ein objektives klinisches Bild der Erkrankung zu erstellen, die richtige Therapierichtung zu wählen und über Umfang und Wirksamkeit des chirurgischen Eingriffs zu entscheiden. Die CT wird mit Kontrast- und konventionellen Methoden durchgeführt, wobei Kontrastmittel aussagekräftigere Bilder liefern. Die Eignung der Kontrast-CT wird von einem Onkologen/Diagnostiker bestimmt. Die MRT wird häufiger bei Verdacht auf Hirnmetastasen eingesetzt, da diese Methode ebenso wie die CT eine objektive visuelle „Beschreibung“ des neurologischen Zustands des Patienten liefert.

Bei der Diagnostik sekundärer Herde können zytologische Methoden der Urinuntersuchung, Biopsie (einschließlich Feinnadelbiopsie), Urethroskopie und Koagulogramm eingesetzt werden. Eine der neuesten analytischen Errungenschaften in der praktischen Onkologie ist die Methode der Immundiffusionsforschung, die tiefe Stoffwechselstörungen, Veränderungen des Serumproteinspiegels, Albumin, Ferritin und Transferrin bestimmt. Die immunologische Diagnostik wird auf unterschiedliche Weise durchgeführt:

• Radiale Immundiffusionsreaktion.
• Immunelektrophorese.
• Doppelte Immundiffusion.
• Gegenimmunophorese.

Derzeit ist die immunologische Analyse eine der wirksamsten Methoden zur Frühdiagnose sowohl primärer Nierentumoren als auch ihrer sekundären Herde. Sie ermöglicht die Erkennung von Krebs bereits zu Beginn seiner Entwicklung und verbessert die Prognose hinsichtlich der Lebenserwartung und der Remissionsdauer nach einer komplexen Behandlung erheblich.

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Behandlung von Nierenmetastasen

Die Behandlung von Nierenkrebs mit Metastasen stellt immer ein großes Problem dar, da dieses Stadium des Prozesses durch Chemotherapie schlecht kontrolliert werden kann und Strahlentherapie grundsätzlich als unwirksam gilt. Nierenzellkarzinom (RCC) ist sehr resistent gegen Zytostatika. Dies liegt an der Aggressivität des Glykoproteins der Tumorzellen (P-170), das zytotoxische Substanzen und deren Metaboliten schnell entfernt und so ihre Wirkung verhindert. Langfristigen klinischen Studien zufolge beträgt die Wirksamkeit einer Chemotherapie bei metastasiertem Nierenkrebs nur 4-5 %. Dennoch wird die Zytostatikatherapie nach wie vor als mögliche Methode verschrieben, zumal die neuesten pharmakologischen Entwicklungen auf eine verbesserte Wirksamkeit neuer Medikamente bei der Beeinflussung atypischer Zellen hoffen lassen. Derzeit kann die Behandlung von Nierenmetastasen mit Pyrimidinen der neuen Generation erfolgen. Das Medikament Xeloda (Capecitabin) hilft, die Schwere der Symptome zu reduzieren und bei 9 % der Patienten eine einjährige Remission zu erreichen. Ebenfalls zur Anwendung zugelassen sind Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib, Sorafenib – zielgerichtete Therapie.

Bei der Behandlung sekundärer Herde bei Nierenkrebs spielt die Immuntherapie eine wichtige Rolle, die in folgende Typen unterteilt wird:

1. Unspezifische Interleukin- oder Interferontherapie sowie Therapie mit anderen MBRs – Biological Response Modifiers.
2. Therapie mit ALT – Autolymphozyten, LAK – Lymphokin-aktivierte Killerzellen, TIL – tumorfilternde Lymphozyten. Adaptive zelluläre Immuntherapie.
3. Immuntherapie mit monoklonalen Antikörpern. Spezifische Therapie.
4. Genimmuntherapie.

Die Behandlung von Nierenmetastasen umfasst die Verabreichung von Arzneimitteln der Interferon-Gruppe, Interleukine:

• Reaferon.
• Nitron-A.
• Roferon.
• Velferon.
• Proleikin.
• Interleukin-2.

Die Kombination von Zytostatika und Zytokinen ermöglicht bei 30 % der Patienten eine Tumorregression, sofern die Metastasen einzeln, klein und in der Lunge lokalisiert sind. Bei Metastasen im Knochensystem und im Gehirn ist eine Behandlung mit Interferonen nicht wirksam, da dieses Stadium für jede Therapieform grundsätzlich prognostisch ungünstig ist. Die Wirksamkeit der Immuntherapie zeigt sich nicht sofort, manchmal muss man 3-4 Monate warten, aber die Behandlung sollte auch nach Erreichen der Wirkung konstant, systematisch und kontinuierlich erfolgen.

Eine der neuen Behandlungsmethoden für metastasiertes Nierenzellkarzinom ist die allogene embryonale Stammzelltransplantation. Diese Therapieform hält gerade erst Einzug in die onkologische Praxis, und ihre Wirksamkeit ist noch nicht geklärt. Einige Quellen geben jedoch an, dass die positive Ansprechrate auf die Transplantation bei etwa 50 % liegt.

Die Strahlentherapie bei Nierenzellkarzinomen gilt als unwirksam, da atypische Zellen resistent gegen Strahlentherapie sind. Sie wird jedoch als palliative Methode eingesetzt, um die Schwere der Schmerzsymptome zu reduzieren und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Darüber hinaus hilft die Strahlentherapie (RT) bei Knochenmetastasen, den Zustand des Skelettsystems zu stabilisieren und eine Remineralisierung des Gewebes zu verhindern.

Nierenmetastasen werden in der Regel weiterhin chirurgisch behandelt, sofern ihre Lage eine Operation nicht verhindert. Der chirurgische Eingriff ist nach wie vor die wirksamste Methode zur Behandlung des metastasierten Nierenzellkarzinoms, um den Prozessherd zu neutralisieren. Er wird auf folgende Weise durchgeführt:

• Die Resektion kann, je nach Ausmaß des Eingriffs, offen oder laparoskopisch erfolgen.
• Entfernung des Tumors zusammen mit dem Organ – Nephrektomie.
• Kryoblation bösartiger Tumoren unter Ultraschallkontrolle.
• Chemoembolisation.
• Radiochirurgie.

Es ist zu beachten, dass onkologische Zentren, die mit dem CyberKnife-Roboter-Hardwarekomplex ausgestattet sind, ihren Patienten eine doppelt so hohe Überlebenschance bieten. Die Radiochirurgie ist besonders effektiv bei Nierenzellkrebs im Stadium I und II, selbst bei Metastasen. CyberKnife ist in der Lage, nahezu jeden schwer erreichbaren Tumor zu neutralisieren. Sein Wirkmechanismus basiert auf einem starken ionisierenden Strahl, der alle atypischen Zellen zerstört. Die Radiochirurgie zeichnet sich nicht nur durch hohe Präzision und geringe Traumatisierung bei den Manipulationen aus, sondern auch dadurch, dass bei der Neutralisierung des betroffenen Gewebes gesunde Bereiche intakt und sicher bleiben. Ist eine Operation aufgrund des schweren Zustands des Patienten und des fortgeschrittenen Krankheitsstadiums nicht möglich, sind folgende Behandlungsmethoden angezeigt:

1. Zielgerichtete Therapie als eine der neuen Methoden bei inoperablem metastasiertem Nierenkrebs.
2. Symptomatische Palliativbehandlung – bei ausgedehnter Metastasierung.

Nierenmetastasen gelten als ungünstiges Phänomen, und die Prognose der Behandlung hängt direkt von ihrer Anzahl und der Lokalisation sekundärer Herde ab. Laut Statistik beträgt die durchschnittliche Lebenserwartung nach Nephrektomie und komplexer Langzeitbehandlung bei 40 % der Patienten fünf Jahre. Ein deutlich geringerer Prozentsatz der Patienten überlebt die Stadien III und IV des Prozesses, doch die Medizin steht nicht still. Jedes Jahr erscheinen neue, fortschrittlichere Medikamente und Behandlungsmethoden, was Hoffnung weckt, dass Krebs kein schreckliches Urteil mehr ist und besiegt werden kann.