Obliterative Erkrankungen der unteren Gliedmaßen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Diese Krankheitsgruppe basiert auf einer Arteriosklerose der Arterien der unteren Extremitäten, die eine Ischämie verursacht. Eine mittelschwere Erkrankung kann asymptomatisch sein oder eine Claudicatio intermittens verursachen.

In schweren Fällen können Ruheschmerzen mit Hautatrophie, Haarausfall, Zyanose, ischämischen Ulzera und Gangrän auftreten. Die Diagnose wird anhand der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und der Messung des Knöchel-Arm-Index gestellt. Die Behandlung mittelschwerer Erkrankungen umfasst die Eliminierung von Risikofaktoren, körperliche Bewegung, Thrombozytenaggregationshemmer und je nach Symptomatik Cilostazol oder Pentoxifyllin. Eine schwere AAD erfordert in der Regel eine Angioplastie oder Bypass-Operation und manchmal eine Amputation. Die Prognose ist mit Behandlung im Allgemeinen gut, obwohl die Mortalität relativ hoch ist, da die Erkrankung oft mit koronaren oder zerebrovaskulären Erkrankungen assoziiert ist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Was verursacht eine Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten?

Von obliterierenden Erkrankungen der unteren Extremitäten (OLED) sind in den USA etwa 12 % der Bevölkerung betroffen, wobei Männer häufiger betroffen sind. Die Risikofaktoren sind dieselben wie bei Arteriosklerose: Bluthochdruck, Dyslipidämie (hoher LDL-Cholesterinspiegel, niedriger HDL-Cholesterinspiegel), Rauchen (einschließlich Passivrauchen), Diabetes und Arteriosklerose in der Familie. Auch Übergewicht, männliches Geschlecht und ein erhöhter Homocysteinspiegel zählen zu den Risikofaktoren. Arteriosklerose ist eine systemische Erkrankung. 50–75 % der Patienten mit OLED leiden zusätzlich an einer klinisch relevanten koronaren Herzkrankheit oder einer zerebrovaskulären Erkrankung. Eine OLED kann jedoch unerkannt bleiben, da Patienten mit OLED die körperliche Belastung, die einen Angina-Anfall auslöst, nicht vertragen.

Symptome von obliterierenden Erkrankungen der unteren Extremitäten

Typischerweise verursacht eine Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten eine Claudicatio intermittens: ein bohrendes, schmerzhaftes, krampfartiges, unangenehmes oder müdes Gefühl in den Beinen, das beim Gehen auftritt und durch Ruhe gelindert wird. Claudicatio intermittens-Symptome treten meist in den Schienbeinen auf, können aber auch in den Oberschenkeln, dem Gesäß oder (selten) den Armen auftreten. Die Claudicatio intermittens ist eine Manifestation einer belastungsinduzierten reversiblen Ischämie, ähnlich einer Angina pectoris. Mit fortschreitender Verschlusskrankheit kann sich die beschwerdefreie Gehstrecke verringern, und Patienten mit schwerer Erkrankung können Ruheschmerzen verspüren, die auf eine irreversible Ischämie hinweisen. Ruheschmerzen treten typischerweise distal beim Anheben des Beins (oft nachts) auf und klingen ab, wenn das Bein unter Herzhöhe abgesenkt wird. Der Schmerz kann als Brennen empfunden werden, dies ist jedoch selten. Etwa 20 % der Patienten mit Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten haben keine klinischen Symptome, manchmal weil sie nicht aktiv genug sind, um eine Beinischämie zu verursachen. Einige Patienten weisen atypische Symptome auf (z. B. unspezifisch verringerte Belastungstoleranz, Schmerzen in der Hüfte oder anderen Gelenken).

Leichte Erkrankungen verursachen oft keine klinischen Manifestationen. Mittelschwere und schwere Erkrankungen führen in der Regel zu einer Abnahme oder zum Verschwinden des peripheren Pulses (Kniekehle, Fußrücken und Schienbein). Kann der Puls nicht palpatorisch erfasst werden, wird eine Dopplersonographie durchgeführt.

Liegt die Extremität unterhalb der Herzhöhe, kann es zu einer tiefroten Verfärbung der Haut (sogenannte „abhängige Röte“) kommen. Bei manchen Patienten führt das Hochlagern des Beins zu dessen Blässe und verstärkt die ischämischen Schmerzen. Beim Absenken des Beins verlängert sich die venöse Füllungszeit (> 15 Sekunden). Ödeme treten in der Regel nicht auf, es sei denn, der Patient hält das Bein ruhig und in einer erzwungenen Position, um die Schmerzen zu lindern. Patienten mit chronischer obliterierender Erkrankung der unteren Extremitäten können dünne, blasse Haut mit vermindertem oder verlorenem Haarwuchs haben. Die distalen Beine können sich kalt anfühlen. Das betroffene Bein kann übermäßig schwitzen und zyanotisch werden, wahrscheinlich aufgrund einer erhöhten Aktivität des sympathischen Nervensystems.

Mit fortschreitender Ischämie können sich Geschwüre entwickeln (meist an Zehen oder Fersen, manchmal auch am Schienbein, Oberschenkel oder Fuß), insbesondere nach einem lokalen Trauma. Die Geschwüre sind oft von schwarzem, nekrotischem Gewebe umgeben (trockene Gangrän). Sie sind meist schmerzhaft, werden aber von Patienten mit peripherer Neuropathie aufgrund von Diabetes oder chronischem Alkoholismus möglicherweise nicht wahrgenommen. Eine Infektion ischämischer Geschwüre (feuchte Gangrän) ist häufig und führt zu einer rasch fortschreitenden Pannikulitis.

Der Grad des Arterienverschlusses beeinflusst die Symptome. Eine Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten, die die Aorta und die Beckenarterien betrifft, kann zu intermittierenden Missempfindungen in Gesäß, Oberschenkeln oder Waden, Oberschenkelschmerzen und Erektionsstörungen bei Männern (Leriche-Syndrom) führen. Bei einem femoropoplitealen Verschluss betrifft die Claudicatio typischerweise die Waden, und der Puls unterhalb der Femoralarterie ist schwach oder fehlt. Bei Verschlüssen der meisten distalen Arterien kann der femoropopliteale Puls zwar getastet werden, fehlt jedoch in den Füßen.

Diagnose von obliterierenden Erkrankungen der unteren Extremitäten

Obliterierende Erkrankungen der unteren Extremitäten können klinisch vermutet werden, bleiben aber oft unerkannt, da viele Patienten atypische Symptome aufweisen oder nicht aktiv genug sind, um klinische Manifestationen hervorzurufen. Das radikuläre Syndrom kann ebenfalls Beinschmerzen beim Gehen verursachen, unterscheidet sich jedoch darin, dass die Schmerzen (Pseudoclaudicatio) durch Sitzen gelindert werden können und nicht durch ein Anhalten der Bewegung. Der distale Puls bleibt erhalten.

Die Diagnose wird durch nichtinvasive Untersuchungen bestätigt. Der Blutdruck wird in beiden Armen und Beinen gemessen. Da der Puls in den Beinen schwer zu ertasten sein kann, wird die Dopplersonographie über der A. dorsalis pedis oder der A. tibialis posterior platziert. Häufig wird eine Dopplersonographie eingesetzt, da Druckgradienten und die Form der Pulswelle helfen können, die isolierte Form der ALI mit Lokalisation im Bereich der Aortenbifurkation von der femoropoplitealen und der Variante mit Lokalisation von Gefäßveränderungen unterhalb des Knies zu unterscheiden.

Ein niedriger Knöchel-Arm-Index (Verhältnis des Blutdrucks an Knöchel zu Arm) (0,90) weist auf eine Variante der Erkrankung hin, die als leicht (0,71–0,90), mittelschwer (0,41–0,70) oder schwer (0,40) klassifiziert werden kann. Wenn der Index normal ist (0,91–1,30), aber weiterhin eine OD vermutet wird, wird der Index nach der Belastung bestimmt. Ein hoher Index (> 1,30) kann auf eine verringerte Elastizität der Beingefäßwand hinweisen (z. B. bei Mönckeberg-Arteriosklerose mit Verkalkung der Arterienwände). Wenn der Index > 1,30 ist, aber weiterhin eine OD vermutet wird, werden zusätzliche Tests durchgeführt (z. B. Doppler-Sonographie, Blutdruckmessung am ersten Zeh mit einer Zehenmanschette), um eine mögliche Arterienstenose oder einen Arterienverschluss zu identifizieren. Ischämische Läsionen heilen in der Regel nicht, wenn der systolische Blutdruck < 55 mmHg (< 70 mmHg bei Patienten mit Diabetes) beträgt. Wunden nach Unterschenkelamputationen heilen normalerweise, wenn der Blutdruck über 70 mmHg liegt.

Die Vasographie ermöglicht eine detaillierte Abklärung von Ort und Ausmaß einer arteriellen Stenose oder eines Verschlusses. Die Ergebnisse dieser Studie bestimmen die Indikation zur chirurgischen Korrektur oder zur perkutanen intravaskulären Angioplastie (PVA). Die Vasographie ersetzt nichtinvasive Untersuchungen nicht, da sie keine zusätzlichen Informationen über den Funktionszustand pathologischer Bereiche liefert. Die Vasographie mit MRT und die Vasographie mit CT sind atraumatische Untersuchungen, die die Kontrastvasographie möglicherweise ersetzen können.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandlung von obliterierenden Erkrankungen der unteren Extremitäten

Bei allen Patienten ist eine aktive Eliminierung oder Modifizierung von Risikofaktoren erforderlich, einschließlich Raucherentwöhnung und Kontrolle von Diabetes mellitus, Dyslipidämie, Hypertonie und Hyperhomocysteinämie. β-Adrenozeptorblocker sind sicher, wenn der Schweregrad der Erkrankung mittelschwer ist.

Körperliche Aktivität, wie z. B. 35–50 Minuten Laufbandtraining oder 3–4-mal wöchentliches Gehen auf dem Laufband mit einer Kombination aus Ruhe und Bewegung, ist eine wichtige, aber seltene Behandlungsmethode. Sie kann die beschwerdefreie Gehstrecke verlängern und die Lebensqualität verbessern. Zu den wahrscheinlichen Mechanismen gehören eine erhöhte Kollateralzirkulation, eine verbesserte Endothelfunktion durch kapilläre Vasodilatation, eine verringerte Blutviskosität, eine verbesserte Flexibilität der Erythrozytenmembran, eine verringerte ischämische Entzündung und eine verbesserte Sauerstoffversorgung des Gewebes.

Patienten wird empfohlen, ihre Beine unterhalb der Herzhöhe zu lagern. Um nächtliche Schmerzen zu lindern, kann das Kopfende des Bettes um 10–15 cm angehoben werden, um die Durchblutung der Beine zu verbessern.

Es wird außerdem empfohlen, Erkältungen und Medikamente zu vermeiden, die eine Gefäßverengung verursachen (wie etwa Pseudoephedrin, das in vielen Kopfschmerz- und Erkältungsmitteln enthalten ist).

Die vorbeugende Fußpflege sollte äußerst gründlich sein, ähnlich der speziellen Pflege von Patienten mit Diabetes:

• tägliche Untersuchung der Füße auf Schäden und Verletzungen;
• Behandlung von Hühneraugen und Schwielen unter Anleitung eines Orthopäden;
• tägliches Waschen der Füße in warmem Wasser mit milder Seife, gefolgt von leichtem, aber gründlichem Abtupfen und vollständigem Trocknen;
• Vorbeugung thermischer, chemischer und mechanischer Verletzungen, insbesondere durch unbequemes Schuhwerk.

Thrombozytenaggregationshemmer können die Symptome etwas lindern und die asymptomatische Gehstrecke verlängern. Wichtiger noch: Diese Medikamente beeinflussen die Atherogenese und helfen, koronare Herzinfarkte und vorübergehende ischämische Attacken zu verhindern. Mögliche Behandlungsoptionen sind 81 mg Acetylsalicylsäure einmal täglich, 25 mg Acetylsalicylsäure mit 200 mg Dipyridamol einmal täglich, 75 mg Clopidogrel oral einmal täglich oder 250 mg Ticlopidin oral mit oder ohne Acetylsalicylsäure. Acetylsalicylsäure wird üblicherweise als Monotherapie als erstes Medikament eingesetzt und kann dann ergänzt oder durch andere Medikamente ersetzt werden, wenn die obliterierende Erkrankung der unteren Extremitäten fortschreitet.

Pentoxifyllin 400 mg oral dreimal täglich zu den Mahlzeiten oder Cilostazol 100 mg oral können verabreicht werden, um Claudicatio intermittens zu reduzieren, die Durchblutung zu verbessern und die Sauerstoffversorgung des Gewebes in geschädigten Bereichen zu erhöhen. Diese Medikamente sind jedoch kein Ersatz für die Eliminierung von Risikofaktoren und körperliche Betätigung. Die Einnahme dieses Medikaments über zwei Monate oder länger kann sicher sein, da Nebenwirkungen, obwohl vielfältig, selten und mild sind. Die häufigsten Nebenwirkungen von Cilostazol sind Kopfschmerzen und Durchfall. Cilostazol ist bei schwerer Herzinsuffizienz kontraindiziert.

Weitere Medikamente, die die Claudicatio intermittens reduzieren können, werden derzeit untersucht. Dazu gehören L-Arginin (eine Vorstufe eines endothelabhängigen Vasodilatators), Stickstoffmonoxid, vasodilatatorische Prostaglandine und angiogene Wachstumsfaktoren (z. B. vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor, basischer Fibroblasten-Wachstumsfaktor). Auch eine Gentherapie für die Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten wird untersucht. Bei Patienten mit schwerer Extremitätenischämie kann die langfristige parenterale Gabe vasodilatatorischer Prostaglandine Schmerzen lindern und die Ulkusheilung fördern. Die intramuskuläre Injektion gentechnisch veränderter DNA mit vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor-DNA kann das Wachstum kollateraler Blutgefäße fördern.

Perkutane endovaskuläre Angioplastie

Die perkutane Angioplastie mit oder ohne Stent ist die wichtigste nichtchirurgische Methode zur Erweiterung von Gefäßverschlüssen. Sie kann die arterielle Dilatation besser aufrechterhalten als eine alleinige Ballondilatation, und die Reokklusionsrate ist geringer. Stents sind bei großen Arterien mit hohem Durchfluss (Becken- und Nierenarterien) wirksamer, bei kleineren Arterien und langen Verschlüssen weniger wirksam.

Die Indikationen für eine perkutane Angioplastie ähneln denen für eine chirurgische Behandlung: Claudicatio intermittens mit eingeschränkter körperlicher Aktivität, Ruheschmerzen und Gangrän. Behandelbare Läsionen sind flusslimitierende kurze Beckenstenosen (weniger als 3 cm Länge) sowie kurze einzelne oder multiple Stenosen des oberflächlichen femoropoplitealen Segments. Vollständige Verschlüsse (bis zu 10–12 cm Länge) der oberflächlichen Femoralarterie können erfolgreich dilatiert werden, die Ergebnisse sind jedoch bei Verschlüssen von 5 cm Länge oder weniger besser. Die perkutane Angioplastie ist auch bei begrenzten Beckenstenosen proximal des femoropoplitealen Bypass-Transplantats wirksam.

Die perkutane intravaskuläre Angioplastie ist bei diffusen Läsionen, langandauernden Verschlüssen und exzentrischen kalzifizierten Plaques weniger wirksam. Diese Pathologie tritt am häufigsten bei Diabetes mellitus auf und betrifft vor allem kleine Arterien.

Zu den Komplikationen der perkutanen intravaskulären Angioplastie zählen Thrombosen an der Dilatationsstelle, distale Embolisation, Intimadissektion mit Lappenverschluss und Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung von Natriumheparin.

Bei sorgfältiger Patientenauswahl (basierend auf einer vollständigen und gut durchgeführten Angiographie) liegt die anfängliche Erfolgsrate bei Beckenarterien bei 85–95 % und bei Bein- und Oberschenkelarterien bei 50–70 %. Die Rezidivrate ist relativ hoch (25–35 % innerhalb von 3 Jahren), und eine wiederholte perkutane intravaskuläre Angioplastie kann erfolgreich sein.

Chirurgische Behandlung von obliterierenden Erkrankungen der unteren Extremitäten

Eine chirurgische Behandlung ist bei Patienten angezeigt, die sich einem größeren Gefäßeingriff sicher unterziehen können und deren schwere Symptome nicht auf nicht-invasive Behandlungen ansprechen. Ziel ist es, die Symptome zu lindern, das Geschwür zu heilen und eine Amputation zu verhindern. Da viele Patienten gleichzeitig an einer koronaren Herzkrankheit leiden, gelten sie angesichts des Risikos eines akuten Koronarsyndroms als Hochrisikopatienten für eine Operation. Daher wird die Herzfunktion des Patienten in der Regel vor der Operation beurteilt.

Eine Thromboendarteriektomie (chirurgische Entfernung des verschließenden Objekts) wird bei kurzen, begrenzten Läsionen in der Aorta, den Beckenarterien, den gemeinsamen Oberschenkelarterien oder den tiefen Oberschenkelarterien durchgeführt.

Eine Revaskularisierung (z. B. femoropopliteale Anastomose) mit synthetischen oder natürlichen Materialien (häufig der Vena saphena oder einer anderen Vene) wird zur Umgehung verschlossener Segmente eingesetzt. Die Revaskularisierung hilft, Amputationen von Gliedmaßen zu vermeiden und Lahmheiten zu reduzieren.

Bei Patienten, die einen umfangreichen chirurgischen Eingriff nicht vertragen, kann eine Sympathektomie wirksam sein, wenn der distale Verschluss starke ischämische Schmerzen verursacht. Die chemische Sympathikusblockade ist ähnlich wirksam wie die chirurgische Sympathektomie, weshalb letztere selten durchgeführt wird.

Eine Amputation ist der letzte Ausweg und wird bei hartnäckigen Infektionen, anhaltenden Ruheschmerzen und fortschreitender Gangrän empfohlen. Die Amputation sollte so distal wie möglich erfolgen, um das Knie zu erhalten und die optimale Nutzung der Prothese zu ermöglichen.

Externe Kompressionstherapie

Die externe pneumatische Kompression der unteren Extremität zur Steigerung des distalen Blutflusses ist die Methode der Wahl zur Extremitätenerhaltung bei Patienten mit schwerer Erkrankung, die eine Operation nicht vertragen. Theoretisch reduziert sie Ödeme und verbessert den arteriellen Blutfluss, den venösen Rückfluss und die Sauerstoffversorgung des Gewebes, aber es gibt nicht genügend Forschungsergebnisse, die ihre Anwendung unterstützen. Pneumatische Manschetten oder Strümpfe werden am Unterschenkel angelegt und mehrmals wöchentlich 1–2 Stunden lang rhythmisch während der Diastole, Systole oder eines Teils von beiden aufgepumpt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]