Optisch-chiasmatische Arachnoiditis: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die optochiasmale Arachnoiditis ist im Wesentlichen eine intrakranielle Komplikation einer Infektion, die die Basalmembranen des Gehirns, die das Chiasma opticum umgeben, durchdringt. Die häufigste Ursache der optochiasmalen Arachnoiditis ist ein träger Entzündungsprozess in der Keilbeinhöhle.

Mitwirkende Faktoren sind Anomalien in der Beziehung zwischen diesen Nebenhöhlen und den Sehnervenkanälen. Die optochiasmatische Arachnoiditis ist laut AS Kiseleva et al. (1994) die häufigste Form der Arachnoiditis der Hirnbasis, deren klinisches Bild von Sehstörungen dominiert wird. Die optochiasmatische Arachnoiditis ist durch einen diffusen produktiven Prozess in den Basalmembranen des Gehirns und angrenzenden Bereichen des Hirngewebes mit einer vorherrschenden Läsion der basalen Zisternen des Gehirns, der Membranen der Sehnerven und der Sehnervenkreuzung gekennzeichnet. Somit kombiniert das Konzept der optochiasmatischen Arachnoiditis zwei nosologische Formen - die retrobulbäre Neuritis und die eigentliche Optikusneuritis im Bereich ihrer Kreuzkreuzung, wobei in dieser Variante der primäre pathologische Prozess die Arachnoiditis und der sekundäre die Optikusneuritis ist.

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Was verursacht eine optochiasmale Arachnoiditis?

Nach Ansicht vieler Autoren ist die optic-chiasmatische Arachnoiditis eine polyätiologische Erkrankung, zu der auch Erkrankungen wie allgemeine Infektionen, Erkrankungen der Nasennebenhöhlen, traumatische Hirnverletzungen, familiäre Veranlagung usw. gehören. Laut ON Sokolova et al. (1990) werden 58 bis 78 % aller Fälle einer optic-chiasmatischen Arachnoiditis durch infektiös-allergische Prozesse mit überwiegender Beteiligung der Nasennebenhöhlen verursacht.

Die Polyätiologie der optisch-chiasmatischen Arachnoiditis bestimmt die Vielfalt der pathologischen Formen, in denen sich diese Krankheit manifestiert, sowie die ihr zugrunde liegenden pathologischen Prozesse. Große Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang Allergien, Autoimmunprozessen, traumatischen Hirnverletzungen, dem Vorhandensein einer fokalen Infektion und dem Zugang zu den Hirnhäuten der Schädelbasis zu. Die Wirkung dieser Faktoren führt zum Auftreten entzündlicher proliferativer und produktiver Prozesse in den Membranen des Gehirns und der Zerebrospinalflüssigkeit, die sowohl Nährmedium als auch Schutzbarriere für das Gehirn sind. Veränderungen des Stoffwechsels in diesen Umgebungen tragen zur Sensibilisierung gegenüber den entstehenden Kataboliten (Autoantigenen) bei, stören den intrazellulären Stoffwechsel und führen zum Zerfall von Nervenzellen. Die Zerfallsprodukte der Substanz und der Membranen des Gehirns schließen den Teufelskreis, verstärken den allgemeinen pathologischen Prozess und bringen ihn manchmal in einen Zustand der Irreversibilität. Da sich die wichtigsten allergischen Prozesse in der Arachnoidea abspielen, kann diese als Hauptsubstrat angesehen werden, auf dem die pathogenetischen Mechanismen der optisch-chiasmatischen Arachnoiditis entstehen und sich entwickeln.

Das Auftreten einer zerebralen Arachnoiditis hängt eng mit dem Zustand des körpereigenen Immunsystems zusammen. So stellten NS Blagoveshchenskaya et al. (1988) fest, dass die rhinogene zerebrale Arachnoiditis mit signifikanten Veränderungen der immunologischen Indizes der zellulären und humoralen Immunität einhergeht, begleitet von einer sekundären Immundepression oder Immunschwäche. Eine Virusinfektion spielt dabei eine große Rolle. So wurde festgestellt, dass Schäden am Nervensystem nicht nur bei akuter Grippe auftreten können, sondern auch als Folge ihrer subklinischen Formen, die sich in der längeren Anwesenheit des Virus in der Zerebrospinalflüssigkeit äußern. Laut VS Lobzin (1983) ist es letztere Tatsache, die das Auftreten der sogenannten fibrosierenden Arachnoiditis verursacht, die eine entscheidende Rolle beim Auftreten einer optisch-chiasmatischen Arachnoiditis „unklarer Ätiologie“ spielen kann.

Nach Ansicht vieler Autoren kann eine gewisse Bedeutung bei der Entwicklung einer optisch-chiasmatischen Arachnoiditis eine erbliche Veranlagung für diese Krankheit oder ihre spezifische Form in Form des Leber-Syndroms haben - beidseitige Abnahme der Sehschärfe, zentrales Skotom, Schwellung der Papille mit anschließender vollständiger Atrophie der Sehnerven.

Symptome einer opto-chiasmatischen Arachnoiditis

Das Hauptsymptom der optisch-chiasmatischen Arachnoiditis ist eine scharfe, oft schnell auftretende Sehbehinderung in beiden Augen, verursacht durch eine bitemporale Hemianopsie, die für eine Schädigung des zentralen Teils des Chiasma opticum charakteristisch ist. Neben der verminderten Sehschärfe und Veränderungen der Sehfelder ist bei der optisch-chiasmatischen Arachnoiditis auch die Farbwahrnehmung beeinträchtigt, insbesondere bei Rot- und Grüntönen. Bei der optisch-chiasmatischen Arachnoiditis gibt es fast immer einige Entzündungszeichen im Augenhintergrund.

Die opto-chiasmatische Arachnoiditis geht häufig mit unausgesprochenen neurologischen und endokrinen Symptomen einher. Periodisch treten leichte bis mittelschwere Kopfschmerzen sowie einige diencephale, hypothalamische und hypophysäre Symptome auf, wie z. B. erhöhter Durst, Schwitzen, subfebrile Temperatur, Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels, Rhythmik im Wechsel von Schlaf und Wachheit usw. Verstärkte Kopfschmerzen deuten auf eine weitere Ausbreitung des entzündlichen produktiv-proliferativen Prozesses auf die Hirnhäute mit der Bildung von Verwachsungen und Zysten hin, die die Dynamik der zerebrospinalen Flüssigkeit stören. In diesem Fall kann auch ein Anstieg des Hirndrucks auftreten.

Diagnose der optisch-chiasmatischen Arachnoiditis

Die Diagnostik ist im Anfangsstadium einer optic-chiasmatischen Arachnoiditis in der Regel schwierig. Der Verdacht auf das Vorliegen einer optic-chiasmatischen Arachnoiditis sollte jedoch durch die Beschwerde eines Patienten mit irgendeiner Form von Entzündungsprozess in den Nasennebenhöhlen über verminderte Sehschärfe und "Volumen" geweckt werden. Ein solcher Patient sollte sich dringend einer gründlichen umfassenden HNO-, Augen- und neurologischen Untersuchung unterziehen. Während der allgemeinen Röntgen-Kraniographie können Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks festgestellt werden, und während Röntgen, CT, MRT der Nasennebenhöhlen - das Vorhandensein von pathologischen Veränderungen in ihnen, unter denen selbst ein kleines parietales Ödem der Keilbeinhöhlenschleimhaut oder ein leichter Schleier der hinteren Zellen des Siebbeinlabyrinths für die Diagnose einer optic-chiasmatischen Arachnoiditis von Bedeutung sind. Die wertvollste diagnostische Methode ist die Pneumozisternographie, die zystisch-adhäsive Prozesse im Bereich der basalen Zisternen des Gehirns, einschließlich der Zisterne des Chiasmas, erkennen kann. Bei einer Beschädigung ist diese entweder nicht vollständig mit Luft gefüllt oder übermäßig erweitert. Die CT-Methode ermöglicht es, Deformationen verschiedener Teile des Subarachnoidalraums zu erkennen, die durch die Bildung von Zysten und Adhäsionen in der Zisterne des Chiasmas entstehen, sowie das Vorhandensein von Hydrozephalus und MRI - strukturelle Veränderungen im Hirngewebe.

Die Differentialdiagnose der optic-chiasmalen Arachnoiditis wird bei Tumoren der Hypophyse und der chiasmal-sellaren Region durchgeführt, bei denen das häufigste Symptom, wie bei der optic-chiasmalen Arachnoiditis, eine bitemporale Hemianopsie ist. Bei Hemiapsien tumorösen Ursprungs sind im Gegensatz zur optic-chiasmalen Arachnoiditis ihre Konturen klar und das Auftreten eines zentralen Skotoms ist nicht typisch. Die optic-chiasmale Arachnoiditis unterscheidet sich auch von Aneurysmen der Gefäße des arteriellen Kreises des Gehirns oberhalb der Keilbeinhöhle, bei denen eine parazentrale Hemianopsie beobachtet werden kann. Diese Veränderungen im Gesichtsfeld können schwer von parazentralen Skotomen zu unterscheiden sein, die in 80-87% der Fälle einer optic-chiasmalen Arachnoiditis auftreten. Abzugrenzen ist die opticochiasmatische Arachnoiditis im akuten Stadium zudem von Thromboembolien des Sinus cavernosus und anderen raumfordernden Prozessen im Bereich der Sehnervenkreuzung und der Schädelbasis.

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Behandlung der optisch-chiasmatischen Arachnoiditis

Die Behandlungsmethoden für Patienten mit optisch-chiasmatischer Arachnoiditis richten sich nach ihrer Ätiologie, der Lokalisation des primären Infektionsorts, dem Krankheitsstadium, der Tiefe der pathomorphologischen Veränderungen sowohl in der Struktur der Sehnerven selbst als auch in den das Chiasma opticum umgebenden Geweben, dem Allgemeinzustand des Körpers, seiner spezifischen (immunen) und unspezifischen Resistenz. In der Regel wird im Anfangsstadium der Erkrankung eine nicht-chirurgische Behandlung angewendet; tritt keine Wirkung ein oder ist der primäre Infektionsort bestimmt, wird die nicht-chirurgische Behandlung mit einer chirurgischen kombiniert, beispielsweise bei chronischer Ethmoiditis oder Sphenoiditis - Öffnung der angegebenen Nebenhöhlen und Beseitigung des pathologischen Inhalts.

Nichtchirurgische Behandlung im akuten Stadium: Antibiotika, Sulfonamide, Desensibilisierungsmittel, Immunkorrektoren und Immunmodulatoren, Dehydratationsmethoden, Angina-Protektoren, Antigynoxantien, B-Vitamine, Neurotropika. Die Anwendung von Biostimulanzien, Steroiden und Proteolytika im akuten Stadium wird aufgrund des Risikos einer Generalisierung des Prozesses nicht empfohlen. Diese Mittel werden im chronischen Stadium oder in der postoperativen Phase eingesetzt, wenn ein effektiver Abfluss aus den Nebenhöhlen hergestellt ist. Ihre Anwendung ist angezeigt, um eine intensive Vernarbung des Gewebes im Bereich des chirurgischen Eingriffs zu verhindern. Um eine stärkere Wirkung zu erzielen, empfehlen einige Autoren die intrakarotale Gabe geeigneter Antibiotika.

Wenn eine positive Dynamik erreicht ist, ist es neben der Fortsetzung einer komplexen entzündungshemmenden Behandlung ratsam, Neuroprotektoren und Medikamente zu verschreiben, die die Nervenleitfähigkeit verbessern. Positive Ergebnisse wurden durch die Anwendung der Methode der transkutanen elektrischen Stimulation der Sehnerven erzielt. Vielversprechende Methoden der nicht-chirurgischen Behandlung der optic-chiasmalen Arachnoiditis sind HBO und Methoden der extrakorporalen Therapie, insbesondere Plasmapherese und UFO-Eigenbluttherapie.

Bei chronischer optisch-chiasmatischer Arachnoiditis empfiehlt sich der Einsatz komplex wirkender proteolytischer Enzyme zur Auflösung von Verwachsungen im optisch-chiasmatischen Bereich. Dazu gehört Lekozyme, das aktive proteolytische Substanzen der Papaya, Chymopapain, Lysozym und eine Reihe von Proteinasen enthält.

Wenn die medikamentöse Behandlung wirkungslos ist, empfehlen einige Autoren eine auf die Optikus-Chiasmal-Region fokussierte Röntgentherapie und die Einbringung von Luft in die Subarachnoidalregion. Im Allgemeinen verbessert sich bei nichtoperativer Behandlung von Patienten mit Optikus-Chiasmal-Arachnoiditis das Sehvermögen in 45 % der Fälle; für die übrigen Patienten stellt sich die Frage einer chirurgischen Behandlung, da sie andernfalls zu einer fortschreitenden Verschlechterung der Sehschärfe bis hin zur Erblindung verurteilt sind. Laut verschiedenen Autoren erfahren infolge einer chirurgischen Behandlung verschiedener Formen der Optikus-Chiasmal-Arachnoiditis durchschnittlich 25 % der Patienten mit Sehbehinderung eine Verbesserung des Sehvermögens, von denen 50 % eine teilweise Rehabilitation während der Wehen erhalten. Der optimale Zeitraum für eine chirurgische Behandlung sind die ersten 3–6 Monate nach Beginn der Verschlechterung der Sehschärfe, da sich in dieser Zeit bereits zeigt, ob eine nichtoperative Behandlung wirksam ist oder nicht. Eine neurochirurgische Behandlung wird üblicherweise bei Patienten mit einer Sehschärfe unter 0,1 durchgeführt. Ziel der Operation ist es, die Sehnerven und die Sehnervenkreuzung von Arachnoidalverwachsungen und Zysten zu befreien.

Chirurgische Behandlung der optic-chiasmatischen Arachnoiditis. Bei der komplexen Behandlung von Patienten mit optic-chiasmatischer Arachnoiditis ist es wichtig, chronische Infektionsherde zu sanieren. Es gibt zwei Standpunkte bezüglich der Sanierung der Nasennebenhöhlen. Nach dem ersten Standpunkt sollten alle Nasennebenhöhlen geöffnet werden, in denen auch nur der geringste Hinweis auf einen pathologischen Prozess vermutet wird. In solchen Fällen empfehlen LS Kiselev et al. (1994) die Durchführung einer Polysinusotomie durch endonasale Eröffnung des Siebbeinlabyrinths, der Kieferhöhle durch den mittleren Nasengang und der Keilbeinhöhle transseptal. Nach dem zweiten Standpunkt sollten nur diejenigen Nasennebenhöhlen geöffnet werden, in denen Anzeichen einer eitrigen Entzündung festgestellt werden. Die Erfahrungen der letzten Jahre zeigen, dass der präventiven Öffnung aller Nasennebenhöhlen der Vorzug gegeben werden sollte, auch wenn Anzeichen einer Entzündung jeglicher Art vorliegen. Die Vorteile dieser Methode zeigen sich darin, dass selbst das Öffnen der offensichtlich normalen Keilbeinhöhle und anderer Nasennebenhöhlen zu einer Verbesserung des Sehvermögens führt. Wahrscheinlich ist dies nicht nur auf einen zufälligen „Treffer“ in einem latenten Infektionsherd zurückzuführen, sondern auch auf die entlastende humorale Wirkung, die sich aus dem Auftreten unvermeidlicher Blutungen während der Operation, der Unterbrechung der hämato- und lymphogenen Infektionszirkulationswege und der Zerstörung von Barrieren ergibt, die eine Stauung im Sehnervenbereich verursachen.

In der postoperativen Phase werden den Patienten antibakterielle Mittel, eine Dehydrations- und Desensibilisierungstherapie, proteolytische Enzyme und eine komplexe antineuritische Behandlung verordnet. Nach sorgfältiger Blutstillung werden die Nebenhöhlen mit Tampons, die in einer Suspension des entsprechenden Antibiotikums und Sulfanilamids in sterilem Vaselineöl getränkt sind, locker austamponiert. Am nächsten Tag werden einige der am leichtesten zu entfernenden Tampons entfernt, der Rest nach 2 Tagen. Anschließend werden die Nebenhöhlen mit verschiedenen Antiseptika gespült und anschließend verschiedene Mittel verabreicht, die die Epithelisierung der Nebenhöhlen beschleunigen und die Vernarbung ihrer Innenfläche minimieren. Die hauptsächliche nichtoperative Behandlung der opticus-chiasmatischen Arachnoiditis durch Augenärzte beginnt 3–4 Wochen nach der Operation an den Nasennebenhöhlen. Unserer Meinung nach sollte sie jedoch 2–3 Tage nach der Entfernung der letzten Tampons aus den operierten Nebenhöhlen beginnen.