Osteoarthritis (Arthrose) und Rückenschmerzen

Osteoarthritis (Syn.: degenerative Gelenkerkrankung, Osteoarthrose, hypertrophe Osteoarthritis) ist eng mit Nacken- und Rückenschmerzen verbunden. Osteoarthritis ist eine chronische Gelenkerkrankung, die durch die Zerstörung und den potenziellen Verlust von Gelenkknorpel im Zusammenhang mit anderen Gelenkveränderungen, einschließlich Knochenhypertrophie (Osteophytenbildung), gekennzeichnet ist. Zu den Symptomen gehören schleichende Schmerzen, die durch Aktivität verstärkt oder ausgelöst werden, Steifheit, die innerhalb von 30 Minuten nach Beginn der Aktivität abklingt, und selten Gelenkschwellungen. Die Diagnose wird durch Röntgenaufnahmen bestätigt. Die Behandlung umfasst physikalische Maßnahmen (einschließlich Rehabilitation), Medikamente und Operationen.

Arthrose ist die häufigste Gelenkerkrankung. Ihre Symptome treten im 4. bis 5. Lebensjahrzehnt auf und sind im Alter von 180 Jahren nahezu allgegenwärtig. Nur die Hälfte der Betroffenen zeigt Symptome. Bis zum 40. Lebensjahr tritt Arthrose bei Männern verletzungsbedingt auf. Zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr überwiegen die Frauen, danach gleicht sich das Verhältnis von Männern und Frauen aus.

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Pathophysiologie der Osteoarthritis

Normale Gelenke weisen bei Bewegungen wenig Reibung auf und verschleißen weder bei normaler Beanspruchung noch bei Überbeanspruchung oder Verletzungen. Hyaliner Knorpel besitzt keine Blutgefäße, Nerven oder Lymphgefäße. Er besteht zu 95 % aus Wasser und extrazellulärer Matrix und nur zu 5 % aus Chondrozyten. Chondrozyten haben den längsten Zellzyklus (ähnlich wie ZNS-Zellen und Muskelzellen). Gesundheit und Funktion des Knorpels hängen von abwechselnder Belastung und Entspannung bei Belastung und Beanspruchung ab (Druck drückt Wasser aus dem Knorpel in die Gelenkhöhle sowie in die Kapillaren und Venolen, während Entspannung dem Knorpel ermöglicht, sich aufzurichten, Wasser aufzunehmen und wichtige Nährstoffe zu absorbieren).

Osteoarthritis beginnt mit Gewebeschäden durch mechanische Traumata (z. B. Meniskusriss), den Austritt von Entzündungsmediatoren aus der Synovialflüssigkeit in den Knorpel oder eine Störung des Knorpelstoffwechsels. Gewebeschäden regen das Chondrost zur Selbstheilung an, was die Synthese von Proteoglykanen und Kollagen erhöht. Gleichzeitig steigt jedoch auch die Produktion von Enzymen, die Knorpelschäden verursachen, wie z. B. inflammatorische Zytokine, die normalerweise in geringen Mengen vorhanden sind. Entzündungsmediatoren lösen einen Entzündungszyklus aus, der Chondrozyten und Deckzellen weiter stimuliert und schließlich zum Knorpelabbau führt. Chondrozyten durchlaufen eine Apoptose. Mit der Zerstörung des Knorpels verhärtet und sklerotisiert der freiliegende Knochen.

Osteoarthritis betrifft das gesamte Gelenkgewebe. Der subchondrale Knochen verdichtet sich, infarziert, osteoporotisch und es bilden sich subchondrale Zysten. Die Tendenz zur Knochenregeneration führt zu subchondraler Sklerose und der Bildung von Osteophyten entlang des Gelenkrandes. Die Synovialmembran entzündet sich, verdickt sich und produziert Synovialflüssigkeit mit geringerer Viskosität und größerem Volumen. Periartikuläre Sehnen und Bänder verspannen sich, und es entwickeln sich Sehnenentzündungen und Kontrakturen. Mit zunehmender Gelenkhypomobilität schwächen sich die umgebenden Muskeln und üben ihre stabilisierende Funktion weniger effektiv aus. Die Menisken brechen und können fragmentieren.

Eine Arthrose der Wirbelsäule kann zu einer deutlichen Verdickung und Proliferation des hinteren Längsbandes auf Bandscheibenhöhe führen, was zu einer Kompression des ventralen Rückenmarks führt; Hypertrophie und Hyperplasie des Ligamentum flavum verursachen häufig eine Kompression des hinteren Rückenmarks. Im Gegensatz dazu sind die vorderen und hinteren Spinalganglien sowie der gemeinsame Spinalnerv im Foramen intervertebrale relativ gut geschützt, wo sie nur 25 % des freien und gut geschützten Raums einnehmen.

Symptome von Osteoarthritis

Arthrose beginnt schleichend in einem oder mehreren Gelenken. Schmerzen sind ein frühes Symptom und werden manchmal als stechender Schmerz beschrieben. Sie werden in der Regel durch Körpergewicht (aufrechte Position) verstärkt und durch Ruhe gelindert, bleiben aber schließlich dauerhaft bestehen. Steifheit tritt beim Aufwachen oder nach Ruhe auf, hält aber weniger als 30 Minuten an und lässt bei Bewegung nach. Mit fortschreitender Arthrose ist die Gelenkbeweglichkeit eingeschränkt, und es treten Schmerzen und Knirschen oder Knirschen im Gelenk auf. Die Proliferation von Knorpel, Knochen, Bändern, Sehnen, Kapsel und Synovialmembran, kombiniert mit unterschiedlich starkem Gelenkerguss, führt schließlich zu der für Arthrose charakteristischen Gelenkvergrößerung. Es kann sich schließlich eine Beugekontraktur entwickeln. Selten kann sich eine akute, schwere Synovitis entwickeln.

Die am häufigsten betroffenen Gelenke bei generalisierter Osteoarthritis sind die distalen Interphalangealgelenke, die proximalen Interphalangealgelenke (es entwickeln sich Heberden- und Bouchard-Knoten), das erste Karpometakarpalgelenk, die Bandscheiben und Zygoapophysengelenke der Hals- und Lendenwirbel, das erste Metakarpophalangealgelenk, die Hüfte und das Knie.

Arthrose der Hals- und Lendenwirbelsäule kann zu Myelopathie oder Radikulopathie führen. Die klinischen Symptome einer Myelopathie sind in der Regel mild. Eine Radikulopathie kann klinisch evident sein, ist aber selten, da Nervenwurzeln und Ganglien gut geschützt sind. Eine Wirbelarterieninsuffizienz, ein Rückenmarksinfarkt und eine Speiseröhrenkompression durch Osteophyten können auftreten, sind aber selten. Symptome einer Arthrose können auch vom subchondralen Knochen, den Bänderstrukturen, der Synovialis, den periartikulären Schleimbeuteln, Kapseln, Muskeln, Sehnen, Bandscheiben und dem Periost ausgehen, da diese alle über Nozizeptoren verfügen. Erhöhter Venendruck unterhalb des subchondralen Knochens im Knochenmark kann Schmerzen verursachen (manchmal auch als „Knochenangina“ bezeichnet).

Bei einer Hüftarthrose kommt es zu einer allmählichen Einschränkung der Beweglichkeit.

Die Schmerzen können in der Leistengegend, im Bereich des Rollhügels und im Kniegelenk auftreten. Bei Knorpelverlust im Kniegelenk (in 70 % der Fälle ist der mediale Knorpel verloren gegangen) werden die Bänder schwach und das Gelenk verliert an Stabilität. Es entstehen lokale Schmerzen in den Bändern und Sehnen.

Druckschmerz und Schmerzen bei passiven Bewegungen treten erst relativ spät auf. Muskelkrämpfe und -kontrakturen halten die Schmerzen aufrecht. Mechanische Blockaden durch freie Gelenkkörper im Gelenkspalt oder einen Meniskusfehlsitz können zu einer Blockade des Gelenks oder seiner Instabilität führen. Auch Subluxationen und Deformationen können auftreten.

Erosive Arthrose der Hand kann Synovitis und Zystenbildung verursachen.

Betroffen sind vor allem die distalen und proximalen Interphalangealgelenke. Bei 20 % der Handarthrosefälle ist das erste Karpopetakarpalgelenk betroffen, die Metakarpophalangealgelenke und das Handgelenk bleiben jedoch meist verschont.

Wie wird Arthrose klassifiziert?

Osteoarthritis wird als primär (idiopathisch) oder sekundär aufgrund bekannter Ursachen klassifiziert. Primäre Osteoarthritis kann auf ein bestimmtes Gelenk beschränkt sein (z. B. ist Chondromalazie patellae eine leichte Form der Osteoarthritis, die bei jungen Erwachsenen auftritt). Betrifft die primäre Osteoarthritis mehrere Gelenke, wird sie als primär generalisierte Osteoarthritis klassifiziert. Primäre Osteoarthritis wird üblicherweise anhand der Lokalisation der Läsion (z. B. Hand, Fuß, Knie, Hüfte) unterteilt. Sekundäre Osteoarthritis entsteht durch Erkrankungen, die das Knorpelmilieu verändern. Dazu gehören schwere Traumata, angeborene Knorpelanomalien, Stoffwechseldefekte (z. B. Hämochromatose, Morbus Wilson), postinfektiöse Arthritis, Endokrinopathien, neuropathische Veränderungen und Erkrankungen, die die normale Struktur und Funktion des hyalinen Knorpels schädigen (z. B. rheumatoide Arthritis, Gicht, Chondrokalzinose).

Diagnose von Arthrose

Bei Patienten mit schleichendem Auftreten von Symptomen und Beschwerden, insbesondere bei Erwachsenen, sollte eine Arthrose vermutet werden. Bei Verdacht auf Arthrose sollten Röntgenaufnahmen der symptomatischsten Gelenke angefertigt werden. Röntgenaufnahmen zeigen typischerweise marginale Osteophyten, eine Verengung des Gelenkspalts, eine erhöhte subchondrale Knochendichte, subchondrale Zysten, Knochenumbau und vermehrte Gelenkflüssigkeit. Röntgenaufnahmen des Knies im Stehen sind am aussagekräftigsten für eine Verengung des Gelenkspalts.

Laboruntersuchungen sind bei Arthrose normal, können aber notwendig sein, um andere Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis) auszuschließen oder Erkrankungen zu diagnostizieren, die eine sekundäre Arthrose verursachen. Ist die Synovialflüssigkeit bei Arthrose erhöht, kann ihre Untersuchung helfen, Arthrose von entzündlicher Arthritis zu unterscheiden; bei Arthrose ist die Synovialflüssigkeit klar, viskos und enthält nicht mehr als 2.000 Leukozyten pro 1 μl. Arthrose, die Gelenke an ungewöhnlichen Stellen betrifft, sollte den Verdacht auf eine sekundäre Natur wecken; Untersuchungen sollten in dieser Situation darauf abzielen, die primäre Erkrankung (z. B. endokrin, metabolisch, neoplastisch, biomechanisch) zu identifizieren.

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Behandlung von Arthrose

Osteoarthritis schreitet in der Regel periodisch fort, kommt aber gelegentlich ohne erkennbare Ursache zum Stillstand oder bildet sich zurück. Die Behandlungsziele sind Schmerzlinderung, Erhalt der Gelenkbeweglichkeit und Optimierung der Gelenk- und Gesamtfunktion. Die primäre Behandlung von Osteoarthritis umfasst Physiotherapie (Fazilitation), Stützvorrichtungen, Krafttraining, Flexibilitäts- und Ausdauertraining sowie die Anpassung der täglichen Aktivitäten. Die adjuvante Behandlung von Osteoarthritis umfasst NSAR (z. B. Diclofenac, Lornoxicam), Tizanidin und Operationen.

Die Rehabilitationsbehandlung bei Arthrose sollte begonnen werden, bevor Anzeichen einer Behinderung auftreten. Übungen (verschiedene Bewegungen, isometrisch, isotonisch, isokinetisch, Haltungs- und Kraftübungen) erhalten die Knorpelgesundheit und erhöhen die Widerstandsfähigkeit von Sehnen und Muskeln gegen motorische Belastungen. Übungen können die Entwicklung von Arthrose in Hüfte und Knie manchmal stoppen oder sogar fördern. Dehnübungen sollten täglich durchgeführt werden. Eine mehr oder weniger lange Immobilisierung kann zu Kontrakturen und einer Verschlechterung des Krankheitsverlaufs beitragen. Etwas Ruhe (4–6 Stunden pro Tag) kann jedoch hilfreich sein, um ein Gleichgewicht zwischen Aktivität und Ruhe aufrechtzuerhalten.

Eine Anpassung der täglichen Aktivitäten kann hilfreich sein. Beispielsweise sollte ein Patient mit Arthrose der Lendenwirbelsäule, der Hüfte oder des Knies tiefe, weiche Stühle und Positionen meiden, die mit Haltungsüberlastung und Stehschwierigkeiten verbunden sind. Die regelmäßige Verwendung eines Kniekissens fördert die Entwicklung von Kontrakturen und sollte vermieden werden. Der Patient sollte mit geradem Rücken sitzen, ohne im Stuhl zu rutschen, auf einem harten Bett schlafen und Vorrichtungen zur bequemen Verstellung des Fahrersitzes mit Vorwärtsneigung verwenden, Haltungsgymnastik betreiben, bequeme Schuhe mit gutem Fußhalt oder Sportschuhe tragen und weiterhin arbeiten und sich körperlich betätigen.

Die Pharmakotherapie ergänzt das körperliche Behandlungsprogramm. Paracetamol in Dosen über 1 g pro Tag kann Schmerzen lindern und sicher sein. Es kann jedoch eine stärkere analgetische Behandlung erforderlich sein.

NSAR können in Betracht gezogen werden, wenn der Patient anhaltende Schmerzen oder Entzündungszeichen (Flush, lokale Hyperthermie) aufweist. NSAR können gleichzeitig mit anderen Analgetika (z. B. Tizanidin, Tramadol, Opioide) angewendet werden, um eine bessere Schmerz- und Symptomkontrolle zu erreichen.

Muskelrelaxantien (meist in niedriger Dosierung) lindern Schmerzen der krampfhaften Muskeln, die das osteoarthritische Gelenk stützen, nur selten. Bei älteren Menschen können sie jedoch mehr Nebenwirkungen als Nutzen verursachen.

Orale Kortikosteroide spielen keine Rolle. Intraartikuläre Depotkortikosteroide können jedoch Schmerzen lindern und den Bewegungsumfang des Gelenks bei Synovialerguss oder Entzündung erhöhen. Diese Medikamente sollten nicht häufiger als viermal pro Jahr in einem betroffenen Gelenk angewendet werden.

Synthetische Hyaluronidase (ein Analogon der Hyaluronsäure, einem normalen Gelenkbestandteil) kann in das Kniegelenk injiziert werden, um Schmerzen über einen längeren Zeitraum (über ein Jahr) zu lindern. Die Behandlung von Arthrose erfolgt mit einer Serie von 3 bis 5 wöchentlichen Injektionen.

Bei Arthrose der Wirbelsäule, des Knies oder des ersten Karpometakarpalgelenks stehen verschiedene Möglichkeiten zur Schmerzlinderung und Funktionswiederherstellung zur Verfügung. Die Aufrechterhaltung der Beweglichkeit sollte jedoch spezielle Trainingsprogramme umfassen. Bei erosiver Arthrose können Bewegungsübungen in warmem Wasser durchgeführt werden, um Kontrakturen vorzubeugen. Weitere Schmerzlinderungsmöglichkeiten sind Akupunktur, transkutane elektrische Nervenstimulation und lokale Capsaicin-Therapie. Laminektomie, Osteotomie und vollständiger Gelenkersatz sollten nur dann in Betracht gezogen werden, wenn nichtchirurgische Behandlungen versagen.

Glucosaminsulfat 1500 mg pro Tag lindert wahrscheinlich Schmerzen und Gelenkverschleiß, Chondroitinsulfat 1200 mg pro Tag kann ebenfalls Schmerzen lindern. Ihre Wirksamkeit muss noch nachgewiesen werden. Experimentelle Studien untersuchen die Möglichkeit einer Chondrozytentransplantation.