Otomastoiditis bei Säuglingen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die Forschung zur Otomastoiditis bei Säuglingen wurde 1856 vom führenden deutschen HNO-Arzt A. Troltsch initiiert.

Polymorphe Symptome, häufige Komplikationen, Merkmale der anatomischen Struktur, erhebliche subjektive und objektive Schwierigkeiten bei der Diagnostik und Behandlung einer akuten Mittelohrentzündung ermöglichen es uns, diese Krankheit in eine spezielle Kategorie mit spezifischen Merkmalen einzuordnen. Im Säuglingsalter betrifft der Entzündungsprozess in der Regel alle Atemwege und Strukturen des Mittelohrs, die aufgrund ihrer unvollständigen intrauterinen Entwicklung weit miteinander kommunizieren und Reste embryonaler Gewebe enthalten, die nicht vor einer infektiösen Invasion geschützt sind und in denen sich die pathogene Flora besonders prächtig vermehrt.

Epidemiologie der Otomastoiditis bei Säuglingen. Laut dem rumänischen Autor I. Tesu (1964) tritt die Otomastoiditis am häufigsten bei Säuglingen unter 6 Monaten auf und nimmt danach exponentiell auf die Häufigkeit bei Erwachsenen ab. Basierend auf umfangreichem statistischem Material, das durch die Untersuchung von 1062 Säuglingen in einem Kinderkrankenhaus für Kinder mit verschiedenen Infektionskrankheiten gewonnen wurde, stellte der Autor bei 112 Kindern (10,5%) eine Otomastoiditis fest, die meisten von ihnen unter 4 Monaten; 67 Fälle (75 %) traten im Sommer während einer Ruhrepidemie auf, im Herbst - 28 (31 %) und im Herbst und Winter - 17 (19 %). Diese Daten weisen darauf hin, dass die Häufigkeit einer Otomastoiditis bei Säuglingen direkt vom Allgemeinzustand des Körpers abhängt, der durch verschiedene häufige Infektionskrankheiten und Ursachen, die das Immunsystem schwächen (Diathese im Kindesalter, Allergien, Vitaminmangel, Nährstoffmangel, Dystrophie, Stoffwechselstörungen, ungünstige soziale Faktoren usw.), gestört werden kann.

Ursachen. Die Mikrobiota der Otomastoiditis bei Säuglingen umfasst Streptokokken, Pneumokokken, einschließlich Schleim, und seltener Staphylokokken. In 50 % der Fälle handelt es sich um eine Symbiose aus Staphylokokken und Streptokokken, in 20 % um Pneumokokken, in 10 % um Pneumokokken und Streptokokken und in 15 % der Fälle um eine polymorphe Mikrobiota.

Pathogenese der Otomastoiditis bei Säuglingen. Lokale Faktoren, die zur Entwicklung einer Otomastoiditis bei Säuglingen beitragen, sind breite, gerade und kurze Gehörgänge und der Eingang zur Warzenhöhle, der eine gute Verbindung aller Mittelohrhöhlen mit dem Nasopharynx gewährleistet, ein großes Volumen der Warzenhöhle, das von schwammigem, reichlich vaskularisiertem Knochen umgeben ist, was zur hämatogenen Ausbreitung der Infektion durch die Knochensysteme des Mittelohrs beiträgt. Es ist bekannt, dass das Mittelohr im Prozess der Embryogenese aus einem Divertikel des Nasopharynx gebildet wird, das in das sich bildende Schläfenbein hineinwächst, und seine Lufthöhlen bilden mit den Atemwegen der Nasennebenhöhlen ein einziges Zellsystem. Daher die enge pathogenetische Beziehung des letzteren zum Mittelohr. Ausgangspunkt der Otomastoiditis bei Säuglingen ist in den meisten Fällen der Nasopharynx mit zahlreichen darin lokalisierten Entzündungsprozessen (Adenoiditis, Rhinosinusitis, Pharyngitis etc.) sowie den daraus resultierenden Erkrankungen des Gehörgangs, der der Haupt-„Lieferant“ von Infektionen für das Mittelohr ist.

Zusätzlich zu den oben genannten anatomischen Merkmalen der Struktur des Mittelohrs bei Neugeborenen beschrieben J. Lemoin und H. Chatellier ein bestimmtes Ohrdiaphragma, das bei Säuglingen bis zu einem Alter von 3 Monaten vorkommt und das Mittelohr in zwei Teile teilt - den oberen hinteren Teil, der sich oberhalb und hinter dem Recessus epitympanicus, der Mastoidhöhle und ihrem Eingang befindet, und den unteren Teil - die Paukenhöhle selbst. Dieses Diaphragma hat in der Mitte eine Öffnung, die jedoch keine ausreichende Verbindung zwischen der Höhle und der Paukenhöhle gewährleistet, was den Abfluss von letzterer in die Paukenhöhle und weiter zum Gehörgang erschwert. Nach 3 Monaten wird dieses Diaphragma resorbiert. Darüber hinaus bleiben bei einem Säugling die Reste von losem embryonalem Gewebe, das einen günstigen Nährboden für die Entwicklung von Mikroorganismen darstellt, länger in der Submukosa des Mittelohrs erhalten. Ein Faktor, der zur Entwicklung einer Otomastoiditis bei einem gestillten Baby beiträgt, ist seine horizontale Position während der Fütterung, da in dieser Position der pathologische Inhalt des Nasopharynx sowie flüssige Nahrungsmittel und Regurgitation am leichtesten vom Nasopharynx durch den Gehörgang in die Mittelohrhöhle gelangen. So kann im Rachenraum installiertes Methylenblau nach wenigen Minuten in der Paukenhöhle nachgewiesen werden.

Bei der Pathogenese der Otomastoiditis bei Säuglingen werden drei Infektionswege unterschieden: der „mechanische“ Weg vom Nasopharynx durch den Gehörgang direkt in die Paukenhöhle, der lymphogene und der hämatogene Weg. Die Existenz des hämatogenen Weges wird durch das gleichzeitige Auftreten einer bilateralen Otomastoiditis bei Säuglingen mit einer allgemeinen Infektion wie Masern oder Scharlach belegt.

Symptome einer Otomastoiditis bei Säuglingen. Es gibt drei klinische Formen der Mittelohrentzündung bei Säuglingen: offensichtliche, latente und versteckte oder sogenannte pädiatrische Form, da ihre Existenz hauptsächlich von Kinderärzten unterstützt, von den meisten Otologen jedoch abgelehnt wird.

Die offensichtliche Form tritt normalerweise bei Kindern mit eutropher Konstitution auf, bei guter Ernährung und Pflege, bei den sogenannten robusten Kindern. Die Krankheit beginnt plötzlich - primär oder als Folge einer akuten Adenoiditis, meist ein bilateraler Entzündungsprozess mit einem Intervall von mehreren Stunden oder Tagen zwischen dem Auftreten in dem einen und dem anderen Ohr. Die Körpertemperatur erreicht schnell 39-40 ° C. Das Kind schreit, eilt umher, reibt seinen Kopf auf dem Kissen, führt seine Hand zum wunden Ohr oder ist in einem lethargischen Zustand (Intoxikation), schläft nicht, isst nicht; häufig werden Magen-Darm-Störungen, Erbrechen, manchmal Krämpfe beobachtet. Endoskopisch zeigen sich Anzeichen einer akuten Mittelohrentzündung. Beim Drücken auf den prätrachealen und mastoiden Bereich beginnt das Kind vor Schmerzen zu schreien (Wacher-Symptom). Nach einer Parazentese kann die Otitis innerhalb weniger Tage behoben werden, kann sich aber zu einer Mastoiditis weiterentwickeln. Im letzteren Fall nimmt die Eitermenge im äußeren Gehörgang zu, er pulsiert, verfärbt sich gelbgrün, der Gehörgang verengt sich durch den Überhang der hinteren oberen Wand, die ödematöse, stark hyperämische Schleimhaut kann durch die Perforation prolabieren, wodurch der Eindruck eines Polypen (falscher oder „akuter“ Polyp) entsteht. Im retroaurikulären Bereich zeigen sich pastöse Haut und stechende Schmerzen beim Palpieren sowie lokale und zervikale Lymphadenitis. Bei einer Mastoiditis verstärken sich die allgemeinen Anzeichen des Entzündungsprozesses wieder, wie zu Beginn der Erkrankung. Eine rechtzeitige Antrotomie führt zu einer schnellen Heilung, eine Verzögerung ihrer Durchführung führt jedoch in der Regel zum Auftreten eines subperiostalen retroaurikulären Abszesses, während die Ohrmuschel nach vorne und unten ragt und die retroaurikuläre Falte geglättet wird. Die Bildung eines Abszesses und der Durchbruch von Eiter in den subperiostalen Raum und weiter unter die Haut mit der Bildung einer eitrigen Fistel verbessert den Allgemeinzustand des Kindes und führt oft zu einer spontanen Genesung. Laut einer Reihe von Autoren tritt ein subperiostaler Abszess bei Säuglingen in 20 % der Fälle ohne offensichtliche Anzeichen einer Mittelohrentzündung bei einem relativ zufriedenstellenden Allgemeinzustand des Kindes auf.

Die Diagnose eines subperiostalen Abszesses bei einem Säugling bereitet in der Regel keine Schwierigkeiten; er wird von einer Adenophlegmone der retroaurikulären Region unterschieden, die bei einer Otitis externa auftritt.

Formen der Otomastoiditis bei Säuglingen.

Die latente Form tritt bei geschwächten Kindern mit hypotropher Konstitution, in ungünstigen Familien oder bei Kindern mit geschwächter Immunität, Stoffwechselstörungen, die eine allgemeine Infektionskrankheit erlitten haben, auf. Oft tritt diese Form der Mittelohrentzündung ohne lokale Entzündungszeichen oder mit deren deutlicher Reduktion auf. Lokale Anzeichen werden durch einen allgemein schweren Zustand maskiert, dessen Ursache lange Zeit (Tage und Wochen) unklar bleibt. Die latente Form der Mittelohrentzündung bei einem Säugling kann in Form eines von drei klinischen Syndromen auftreten - choleraähnlich oder toxisch, kachektisch und infektiös.

Das toxische Syndrom ist das schwerwiegendste und zeichnet sich durch Anzeichen einer tiefen Vergiftung des Körpers aus: Die Augen sind blau umgeben, der Blick ist starr, es werden Anzeichen von Enophthalmus festgestellt. Das Kind ist bewegungslos, weint nicht, isst nicht, schläft nicht, das Gesicht zeigt einen Ausdruck von Leiden und Angst, die Extremitäten sind kalt, bläulich, die Haut ist blass, bleiern, trocken, ihr Turgor ist stark reduziert, die Fontanelle ist zurückgezogen. Die Atmung ist häufig, flach, Tachykardie, Herztöne sind abgeschwächt, manchmal ist ein systolisches Herzgeräusch zu hören, Anzeichen einer toxischen Myokarditis können beobachtet werden. Der Bauch ist weich, Leber und Milz sind vergrößert. Anzeichen von Verdauungsstörungen werden beobachtet: Erbrechen, Durchfall bis zu 10-20 Mal am Tag, Dehydration mit einer schnellen Abnahme des Körpergewichts auf 100-300 g / Tag, was ein bedrohliches prognostisches Zeichen ist. Die Körpertemperatur schwankt um 38–40 °C, in der Endphase steigt sie entweder noch stärker an oder fällt unter 36 °C, was ein Zeichen des bevorstehenden Todes ist. Im Blut: Leukozytose bis zu (20–25) x 10 ⁹ /l, Anämie. Die Urinanalyse zeigt Oligurie und Albuminurie; Schwellungen im Gesicht und an den Extremitäten deuten auf eine Nierenschädigung hin. Die Stoffwechselstörung ist durch Hyperchlorämie gekennzeichnet, was eine Kontraindikation für die intravenöse Verabreichung von Natriumchloridlösung darstellt, wobei Glukoselösungen bevorzugt werden sollten.

Charakteristisch für das Kachexie-Syndrom sind eine schleichende Verschlechterung der kindlichen Ernährung, weniger ausgeprägte Allgemeinsymptome, eine langsamere Abnahme des Körpergewichts und eine erhöhte, gleichbleibende Körpertemperatur (37,5...38,5°C).

Latente Form. Wie bereits erwähnt, tritt diese Form der sogenannten „okkulten“ oder „pädiatrischen“ Otomastoiditis bei Säuglingen ohne objektive lokale oder subjektive Symptome auf und ist hauptsächlich eine „Vermutungsdiagnose“ von Kinderärzten, die oft auf einer Antrotomie bestehen, um diesen allgemeinen klinischen Verlauf einer objektiv nicht diagnostizierten Erkrankung zu vermeiden. Kinder-Otologen (HNO-Ärzte) lehnen diese Form meist ab. Statistische Daten zeigen, dass sich ein bestimmter toxischer Zustand bei Kindern während einer Parazentese oder Antrotomie (ohne Nachweis von eitrigem Ausfluss ins Mittelohr) auf Drängen eines Kinderarztes nur in 11 % der Fälle erholt. In anderen Fällen der chirurgischen „Behandlung“ blieb der klinische Verlauf der Allgemeinerkrankung bestehen. In diesen Fällen stoppt ein chirurgischer Eingriff nicht nur den allgemeinen pathologischen Prozess nicht, sondern kann auch zu einer deutlichen Verschlechterung des Zustands des Kindes führen und laut ausländischen Statistiken zum Tod führen (50-75 %).

Bei Verdacht auf eine Infektionsquelle im Otomastoidbereich sollte die Aufmerksamkeit des Arztes vor allem auf den Zustand des Gehörgangs und der pharyngealen lymphadenoiden Formationen gerichtet sein. Laut einer Reihe von Autoren können reich innervierte Gewebe des Nasopharynx, wenn sich in ihnen eine Infektionsquelle befindet, als Zentrum für die Erzeugung pathologischer Reflexe dienen, deren Ansammlung ein Ungleichgewicht in der autonomen Regulation des Körpers verursacht und Infektionsquellen potenziert, auch in den oberen Atemwegen, was zu einer gewissen Verallgemeinerung infektiöser und toxisch-allergischer Prozesse führt. Dieses Konzept gibt Anlass, die oben beschriebenen Zustände als Neurotoxikosen zu bezeichnen, was den Einsatz von Methoden und Mitteln bestimmt, die den Zustand des Nervensystems bei einer komplexen Behandlung normalisieren.

Der klinische Verlauf einer Otomastoiditis bei einem Säugling wird durch seinen allgemeinen körperlichen Zustand, die Aktivität des Immunsystems, das Vorhandensein oder Fehlen chronischer Infektionsherde und latenter Allgemeinerkrankungen (Rachitis, Diathese, Vitaminmangel, Hypotrophie usw.) bestimmt. Je besser der allgemeine körperliche Zustand des Kindes ist, desto deutlicher sind die Anzeichen des Entzündungsprozesses im Mittelohr, desto effektiver bekämpft der Körper die Infektion und desto wirksamer sind die angewandten Behandlungsmethoden. Bei geschwächten Kindern verläuft der Entzündungsprozess langsamer, seine Folgen können jedoch gefährlicher und mit schwerwiegenden Komplikationen verbunden sein.

Die Prognose der oben beschriebenen Formen der Otomastoiditis bei Säuglingen ist sehr ernst und wird von der Wirksamkeit der Behandlung bestimmt.

Die Prognose wird durch die Form der Erkrankung bestimmt. In der manifesten Form ist sie im Allgemeinen günstig, und bei entsprechender Behandlung erfolgt die Genesung innerhalb von 10-15 Tagen ohne morphologische oder funktionelle negative Folgen. In der latenten Form, wie oben beschrieben, ist die Prognose sehr ernst, da der Prozentsatz der Todesfälle laut ausländischer Statistik Mitte des 20. Jahrhunderts zwischen 50 und 75 schwankte.

Komplikationen der Otomastoiditis bei Säuglingen. Die gefährlichste Komplikation ist die Meningoenzephalitis, die sich in Krämpfen, Unruhe oder Depression, erhöhtem Hirndruck und einer Vorwölbung der Fontanelle äußert. Bei einer Punktion der Fontanelle tritt die Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit unter hohem Druck aus. Zytologische, biochemische und mikrobiologische Untersuchungen weisen auf eine Meningitis hin.

Komplikationen wie Sinusthrombose, Hirnabszess, Labyrinthitis und Gesichtsnervenschädigungen treten äußerst selten auf.

Komplikationen "aus der Ferne" im Spätstadium der Erkrankung oder auf dem Höhepunkt des Prozesses können Bronchopneumonie, Pyodermie, multiple subkutane Abszesse und Abszesse im Injektionsbereich sein. Allgemeine Komplikationen manifestieren sich in Form von Toxikose und Sepsis.

Die Diagnose einer Otomastoiditis bei Säuglingen ist in allen Fällen sehr schwierig, da allgemeine toxische Phänomene gegenüber lokalen Veränderungen, die diese maskieren, überwiegen und die otoskopische Untersuchung schwierig ist. Eine wichtige Rolle bei der Diagnosestellung spielt die Befragung der Eltern nach früheren akuten oder chronischen Erkrankungen, die die aktuelle Erkrankung verursacht haben könnten. Die Otoskopie zeigt entzündliche Veränderungen des Trommelfells, Eiter im äußeren Gehörgang, eine Verengung des äußeren Gehörgangs (Überhang der hinteren oberen Wand), postaurikuläre Anzeichen einer Mastoiditis usw. Ergänzt wird die Diagnose durch eine Röntgenaufnahme des Schläfenbeins, die typische Anzeichen einer Otoantritis und Mastoiditis zeigt.

Bei der Behandlung von Säuglingen, die an verschiedenen Formen der Otomastoiditis leiden, kommen sowohl nicht-chirurgische als auch chirurgische Methoden zum Einsatz.

Die nicht-chirurgische Behandlung umfasst vor allem die Bekämpfung der Dehydration durch subkutane, intrarektale oder intravenöse Verabreichung geeigneter isotonischer Lösungen von Natriumbicarbonat, Glukose sowie Plasma und seinen Ersatzstoffen (nach differenzierten Indikationen unter Berücksichtigung der biochemischen Parameter des Blutes und des Körpergewichts des Kindes). Bei Anämie ist eine Bluttransfusion in kleinen Mengen (50-100 ml) angezeigt.

Die orale Ernährung sollte in der akuten Phase der Erkrankung auf die Gabe einiger Teelöffel Glukoselösung beschränkt sein. Die Funktionen der wichtigsten Körpersysteme (Herz, Harnwege, Immunsystem, Verdauung usw.) sollten unter Aufsicht entsprechender Spezialisten erfolgen. Eine antibakterielle Behandlung ist nur bei offensichtlicher Mittelohrentzündung und als präoperative Vorbereitung bei Bedarf einer chirurgischen Behandlung wirksam.

Die chirurgische Behandlung umfasst die Anwendung von Parazentese, Trepanopunktion des Warzenfortsatzes einschließlich der Höhle, Antrotomie und Antromastoidotomie.

Die oben genannten chirurgischen Eingriffe werden nach strenger Indikationsstellung und nur in seltenen Fällen zur Ex-jubantibus-Diagnostik sowie bei eindeutigen Anzeichen einer Otomastoiditis durchgeführt. Der wichtigste chirurgische Eingriff ist die Antrotomie, die dann bei entsprechender Indikation als Mastoidektomie fortgeführt werden kann.

Die Antrotomie beginnt mit einer Lokalanästhesie durch Infiltration des Operationsbereichs mit 0,5–1%iger Novocainlösung in einer dem Körpergewicht des Kindes entsprechenden Dosis, unter Zugabe von 1 Tropfen 0,1%iger Adrenalinlösung pro 1 ml Novocainlösung. Die Gewebeinzision im retroaurikulären Bereich erfolgt schichtweise sehr sorgfältig.

Das Periost wird quer durchtrennt, was die Trennung erleichtert und eine Beschädigung verhindert. Die Trepanation des Knochens erfolgt 3–4 mm hinter der Hinterwand des äußeren Gehörgangs. Hierzu werden ein Rillenmeißel, ein scharfer Löffel oder ein Fräser verwendet.

Nach Eröffnung der Warzenfortsatzhöhle werden der krankhaft veränderte Knochen und die Granulationen vorsichtig entfernt. Anschließend wird die Warzenfortsatzhöhle erweitert, mit dem Risiko einer Ambossdislokation und einer Schädigung des Gesichtskanals und des horizontalen Anteils des lateralen Bogengangs. Ist eine Mastoidektomie erforderlich, besteht das Risiko einer Verletzung des Sinus sigmoideus. Die Wunde im retroaurikulären Bereich kann unvernäht bleiben oder es werden 2–3 Nähte mit einem Graduiertenfaden angelegt. Die Haut um die Wunde wird mit Vaseline behandelt.

Die postoperative Behandlung erfolgt unter Aufsicht eines Kinderarztes. Es besteht aus systematischen Verbänden, symptomatischer und pathogenetischer Allgemeinbehandlung, Sanierung identifizierter chronischer Infektionsherde und allgemeinen Stärkungsmaßnahmen entsprechend dem Zustand des Kindes.

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