Peritonealdialyse

Die Peritonealdialyse ist eine sichere und relativ kostengünstige Methode zur Nierenersatztherapie. Der erste Versuch, die Nierenfunktion mit dieser Methode bei einem Patienten mit akutem Nierenversagen zu ersetzen, wurde 1923 von Ganter unternommen. Die Bauchhöhle wird von der Natur selbst als Reserveorgan zur Entgiftung geschaffen. Das Peritoneum dient hier als semipermeable Dialysemembran, deren Fläche der Körperoberfläche des Patienten und der Blutfluss dem Nierenblutfluss (1200 ml/min) entspricht. Die Clearance niedermolekularer Substanzen ist bei der Peritonealdialyse deutlich geringer als bei der Hämodialyse. Da die Peritonealdialyse kontinuierlich (rund um die Uhr) durchgeführt wird, kann die Gesamtclearance höher sein als bei der intermittierenden Hämodialyse.

Allgemeine Eigenschaften

Der Prozess der Peritonealdialyse verläuft nach den gleichen Prinzipien wie die Dialyse durch eine künstliche semipermeable Membran unter Verwendung des Apparats „künstliche Niere“. In diesem Fall fungiert das Peritoneum als natürliche Membran. Gleichzeitig bestimmen die anatomischen und physiologischen Merkmale des Peritoneums eine Reihe grundlegender Unterschiede in den Möglichkeiten der Peritonealdialyse gegenüber der Hämodialyse:

• Das Vorhandensein von Mesenterialgefäßen im Peritoneum, die Blut aus dem Darm in das Pfortadersystem der Leber ableiten, erhöht die Wirksamkeit der Dialyse bei oraler Vergiftung mit hepatotropen Arzneimitteln.
• Das Vorhandensein einer großen Menge an Fettgewebe in der Bauchhöhle schafft Bedingungen für eine wirksame Dialyse lipotroper Giftstoffe, die sich aufgrund ihrer direkten Auswaschung mit der Dialyseflüssigkeit schnell in Fettdepots konzentrieren (chlorierte Kohlenwasserstoffe usw.).
• Das Vorhandensein sogenannter Luken an bestimmten Stellen des Peritoneums ermöglicht die Dialyse nicht nur von Kristalloiden, sondern auch von großmolekularen Proteinen und schafft dadurch Bedingungen für die wirksame Dialyse von Giftstoffen, die sich schnell und fest an Plasmaproteine binden.

Ein Blutdruckabfall und die damit einhergehende Azidose führen zu einer Erhöhung der Durchlässigkeit der Kapillarwände, was unter diesen Bedingungen eine Aufrechterhaltung des Dialyseprozesses auf einem ausreichenden Niveau ermöglicht.

Durch gezielte Veränderung der physikochemischen Eigenschaften von Dialyselösungen lässt sich zudem die Effizienz der Peritonealdialyse unter Berücksichtigung ähnlicher Eigenschaften von Giftstoffen steigern. Alkalische Dialyselösungen sind am wirksamsten bei Vergiftungen mit schwach sauren Arzneimitteln (Barbiturate, Salicylate usw.), saure Dialyselösungen bei Vergiftungen mit Giften mit schwach basischen Eigenschaften (Chlorpromazin usw.), wodurch die toxische Substanz ionisiert wird und ihre Rückresorption aus der Dialyselösung ins Blut verhindert wird, neutrale Dialyselösungen eignen sich am besten zur Entfernung von Giften mit neutralen Eigenschaften (FOI usw.). Die Möglichkeit des Einsatzes einer Lipid-Peritonealdialyse bei Vergiftungen mit fettlöslichen Arzneimitteln (Dichlorethan) wird in Betracht gezogen. Durch die Zugabe von Protein (Albumin) zur Dialysatflüssigkeit kann die Ausscheidung von Arzneimitteln mit ausgeprägter Proteinbindungsfähigkeit (kurzwirksame Barbiturate usw.) erhöht werden. Dies hängt von der Sorption der toxischen Substanz an der Albuminoberfläche ab, wodurch ein signifikanter Konzentrationsgradient der Substanz zwischen Blutplasma und Dialysatlösung aufrechterhalten werden kann, bis die Oberfläche des Adsorbens vollständig gesättigt ist.

Bei akuter exogener Vergiftung wird die fraktionierte Peritonealdialyse empfohlen. Sie ermöglicht eine hochintensive Entfernung toxischer Substanzen und gewährleistet gleichzeitig eine ständige Kontrolle über das Volumen der ein- und abgeleiteten Dialyseflüssigkeit sowie deren vollständigen Kontakt mit dem Peritoneum. Darüber hinaus beugt die fraktionierte Methode Komplikationen der Peritonealdialyse wie Bauchhöhleninfektionen, großen Proteinverlusten und einigen anderen am wirksamsten vor.

Bei der fraktionierten Methode wird mittels einer unteren Mittellinienlaparotomie eine spezielle Fistel mit aufblasbarer Manschette in die Bauchhöhle eingenäht und durch die Fistel zwischen den Peritonealschichten ein perforierter Katheter eingeführt, durch den das Dialysat in beide Richtungen fließt. Da die Dialysatmenge, die auf einmal in die Bauchhöhle injiziert werden kann, begrenzt ist (innerhalb von 2 Litern), wird die Intensität der Peritonealdialyse durch regelmäßigen Dialysatwechsel in bestimmten Abständen (Exposition) aufrechterhalten. Aufgrund dieser methodischen Besonderheit der Peritonealdialyse ist die richtige Wahl der Exposition ein weiterer Ansatz zur Steigerung ihrer Wirksamkeit. Dabei sollte die Exposition so bemessen sein, dass eine größtmögliche Anreicherung der toxischen Substanz in der Dialysatflüssigkeit gewährleistet ist. Eine Erhöhung der Exposition über den optimalen Zeitraum hinaus führt zur Resorption bzw. zum Rückübergang der toxischen Substanz ins Blut, was die Wirksamkeit der Operation deutlich reduziert.

Bei Patienten mit akutem Nierenversagen hängt die Wirksamkeit jeder Methode zur Nierenfunktionssubstitution von der Ultrafiltrationsrate ab. Bei der Peritonealdialyse wird ihr Wert durch die Permeabilität des Peritoneums, die Osmolarität und Einwirkzeit des Dialysats sowie den hämodynamischen Zustand beeinflusst. Bei Verwendung von Lösungen mit einer theoretischen Osmolarität von bis zu 307 mOsm/l überschreitet die Ultrafiltrationsrate 0,02 ml/kg x min nicht. Die Verwendung hochosmolarer Lösungen (bis zu 511 mOsm/l) ermöglicht eine Erhöhung auf 0,06 ml/kg x min. Das Prinzip der Peritonealdialyse basiert auf dem Diffusionsmassentransfer von Flüssigkeit und darin gelösten Substanzen aus dem Gefäßbett und den umgebenden Geweben in das Dialysat durch eine semipermeable Membran – das Peritoneum. Die Geschwindigkeit des Diffusionstransports hängt vom Konzentrationsgradienten zwischen Blut und Dialysat, dem Molekulargewicht der Substanzen und dem Widerstand des Peritoneums ab. Natürlich gilt: Je höher der Konzentrationsgradient, desto höher ist auch die peritoneale Transportrate. Daher kann durch häufige Dialysatwechsel in der Bauchhöhle während des Verfahrens ein hoher Stofftransport aufrechterhalten werden.

Die Ultrafiltrationsrate bei der Peritonealdialyse hängt vom hämodynamischen Zustand und der gewählten Therapie des Kreislaufversagens ab. Theoretisch bleibt der Blutfluss in den Peritonealgefäßen auch bei einem Abfall des systemischen Blutdrucks auf einem zufriedenstellenden Niveau. Schwere hämodynamische Störungen, Zentralisierung des Blutkreislaufs, die Infusion signifikanter Dosen von Kardiotonika und Vasopressoren wirken sich jedoch negativ auf den peritonealen Blutfluss und die Stofftransportrate aus. Deshalb nimmt trotz der Wirksamkeit der Peritonealdialyse bei Patienten mit instabiler Hämodynamik der Grad der Wirksamkeit des Verfahrens bei Patienten dieser Kategorie natürlich ab.

Viele Kliniken weltweit bevorzugen die „akute“ Peritonealdialyse als Nierenersatztherapie bei Neugeborenen und Säuglingen, da diese Methode nur minimale negative Auswirkungen auf die Hämodynamik hat, kein Gefäßzugang erforderlich ist und eine systemische Antikoagulation eingesetzt werden kann. Der frühzeitige Beginn der Dialyse bei Kindern mit akutem Nierenversagen oder Multiorganversagen ermöglicht eine schnelle Korrektur des Wasser-Elektrolyt-Ungleichgewichts, Stoffwechselstörungen, die Clearance exogener und endogener Toxine, eine ausreichende Infusions- und Transfusionstherapie sowie eine Ernährungsunterstützung während der komplexen Intensivtherapie.

Aus praktischer Sicht ist diese Methode einfach und für jede Intensivstation zugänglich, erfordert keine komplexe und teure Ausrüstung und hohe Personalkosten. Trotz aller Vorteile in der pädiatrischen Praxis tritt jedoch in einigen Fällen eine Situation auf, die eine dynamischere Korrektur grober Verletzungen des Wasser-Elektrolyt- und Stoffwechselgleichgewichts erfordert. Bei Hypervolämie, drohendem Lungenödem, kritischer Hyperkaliämie und Laktatazidose können weder technische Schwierigkeiten noch Probleme eines adäquaten Gefäßzugangs noch eine Reihe anderer wichtiger methodischer Probleme den Einsatz extrakorporaler Entgiftungsmethoden bei Kindern einschränken.

Peritonealdialysetechnik bei akuter Vergiftung

Ausrüstung	Fistel mit aufblasbarer Manschette, perforierter Katheter (Silikon, Gummi), Behälter für Dialysatlösung
Autobahnsystem	Die Y-förmige Einlassleitung ist mit einem Dialysat-Sammelbehälter verbunden, der sich oberhalb der Körperebene des Patienten befindet, und die Auslassleitung ist mit einem Dialysat-Sammelbehälter verbunden, der sich unterhalb der Körperebene des Patienten befindet.
Zugang zur Bauchhöhle	Untere Mittellinienlaparotomie, Punktion Einführen eines Katheters
Volumen der Dialysatlösung	1700-2000 ml, mit anhaltender Tendenz zur Flüssigkeitsretention in der Bauchhöhle - 850-900 ml
Temperatur der Dialysatlösung	38 0-38 5 C. Im Falle einer Hypo- oder Hyperthermie kann die Temperatur der Dialysatlösung entsprechend um 1-2 C ansteigen oder abfallen.
Empfohlene Modi	Wenn eine Laborüberwachung möglich ist, wird die Peritonealdialyse beendet, wenn die toxische Substanz aus dem aus der Bauchhöhle entnommenen Dialysat verschwindet. In Ermangelung einer Laborüberwachung wird die Peritonealdialyse durchgeführt, bis klare klinische Anzeichen einer Besserung des Zustands des Patienten auftreten (bei Vergiftungen mit Psychopharmaka und Hypnotika - Beginn von oberflächlichem Sopor), bei Vergiftungen mit chlorierten Kohlenwasserstoffen, FOI und anderen Giften - mindestens 6-7 Schichten, und bei Vergiftungen mit Psychopharmaka und Hypnotika kann die Anzahl der Schichten auf 20-30 gebracht werden. pH-Wert der Dialysierflüssigkeit bei Vergiftungen mit Phenothiazinen, FOI und Verbindungen von Schwermetallen und Arsen 7,1-7,2 - leicht sauer (Zugabe von 15-25 ml 4%iger Natriumbicarbonatlösung zu 800 ml Dialysierflüssigkeit), bei Vergiftungen mit Noxiron 7,4-7,45 - neutral (25-50 ml 4%ige Natriumbicarbonatlösung) und bei Vergiftungen mit Barbituraten und anderen Giften 8,0–8,5 – alkalisch (150 ml 4%ige Natriumbicarbonatlösung). Bei einer Vergiftung mit Schwermetallverbindungen und Arsen wird bei jedem Wechsel der Dialysatflüssigkeit 1 ml einer 5%igen Unithiollösung zugesetzt, Unithiol wird zusätzlich intravenös per Tropf in einer Menge von 200–250 ml einer 5%igen Lösung pro Tag verabreicht. Die Exposition der Dialysatflüssigkeit in der Bauchhöhle beträgt bei einer Vergiftung mit chlorierten Kohlenwasserstoffen und Schwermetallverbindungen sowie Arsen 20 Minuten, bei einer Vergiftung mit FOI 25 Minuten, in anderen Fällen 30 Minuten.
Anwendungsgebiete	Laborkritische Konzentrationen im Blut dialysierbarer Gifte mit ausgeprägter Affinität zu Proteinen Klinische Entgiftung (exotoxischer Schock, ausgeprägte Hämolyse usw.), Vergiftungen mit chlorierten Kohlenwasserstoffen, Anilin und anderen fettlöslichen Giften mit hepatotroper Wirkung
Kontraindikationen	Ausgedehnte Verwachsungen im Bauchraum. Infektionsherde im Bauchraum. Schwangerschaft über 15 Wochen. Tumore, die den Bauchraum deformieren.

Kontraindikationen für die Peritonealdialyse

Nach umfangreichen Bauchoperationen, bei Zwerchfell- oder Leistenbrüchen etc. kann eine Peritonealdialyse nicht durchgeführt werden.

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Komplikationen der Peritonealdialyse

Die schwerwiegendste Komplikation der Peritonealdialyse ist die Peritonitis. Bis Mitte des letzten Jahrhunderts schränkte diese Komplikation den Einsatz der Methode in der klinischen Praxis stark ein. Seit den 1970er Jahren ist das Peritonitisrisiko jedoch mit der Einführung weicher Silikonkatheter, handelsüblicher Dialyselösungen, der Modifizierung von Dialyseleitungsanschlüssen und der vollständigen Einhaltung der Asepsis- und Verfahrensregeln deutlich gesunken.

Darüber hinaus besteht das Risiko einer Hypoproteinämie, da die Möglichkeit eines Proteinverlusts während der Peritonealdialyse (bis zu 4 g/Tag) nachgewiesen wurde, und einer Hyperglykämie durch die Verwendung hochosmolarer (aufgrund der hohen Glukosekonzentration) Dialysatlösungen.

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