Polyposis allergische Rhinitis

Die polypöse allergische Rhinitis ist eine Manifestation einer allgemeinen Allergie des Körpers und wird in der Regel in das Konzept der polypösen Rhinosinusitis einbezogen. Die polypöse allergische Rhinitis wird in folgende klinische Formen unterteilt:

• mehrere;
• solitär (einzelner Nasenpolyp);
• Verformung;
• doppelseitig oder einseitig.

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Ursachen der polypösen allergischen Rhinitis

Die Ursachen und die Pathogenese der polypösen allergischen Rhinitis spiegeln sich im Konzept von SV Ryazantsev (1990) wider, wonach die Bildung von Polypen in der Nasenhöhle eine Kombination aus zwei Bedingungen erfordert: das Vorhandensein von Störungen der biologischen Prozesse im Körper und die Auswirkungen von Umweltfaktoren. Der erste Zustand beginnt mit dem Auftreten bei praktisch gesunden Menschen unter dem Einfluss angeborener oder erworbener biologischer Veränderungen im Immunsystem, im endokrinen und autonomen Nervensystem bestimmter pathomorphologischer und pathophysiologischer Prozesse, die sich im gesamten Organismus entwickeln und sich im Sinus-Nasen-System durch pathomorphologische Veränderungen manifestieren, die für eine allergische Rhinosinusitis charakteristisch sind. Die Ursachen für die Entwicklung dieses pathologischen Zustands können sowohl Exoallergene als auch Autoallergien sein, die durch eine Verletzung der immunologischen Toleranz des Körpers gegenüber seinen eigenen Geweben der Nasenschleimhaut gekennzeichnet sind.

Bei der Betrachtung des pathomorphologischen Prozesses der Polypenbildung sollten zwei wichtige Faktoren berücksichtigt werden:

• Mechanismus des Auftretens und der Entwicklung von Polypen;
• seine spezifische Lokalisierung.

R. Virchow hielt den Polypen für einen myxomatösen Tumor, doch weitere Untersuchungen zeigten, dass diese Ansicht des herausragenden Pathologen falsch war und der Nasenpolyp nichts anderes als ein Produkt eines interstitiellen Ödems des Bindegewebes der submukösen Schicht der Nasenschleimhaut ist, das zu einer gutartigen Degeneration dieser Schicht führt. Histologische Studien von Leroux und Delarue haben gezeigt, dass Polypen ein Produkt der Degeneration des Bindegewebes und des Drüsenapparates der Nasenschleimhaut sind, und die neuesten Studien (SV Ryazantsev, TI Shustova, MB Samotkin, NM Khmelnitskaya, NP Naumenko, EV Shkabarova, EV Bezrukova, 2002-2003) haben gezeigt, dass das Stroma des polynosen Gewebes Elemente des autonomen Nervensystems enthält, deren Funktionszustand die Durchlässigkeit der Zellmembranen und die Homöostase der morphologischen Strukturen der Nasenschleimhaut bestimmt.

Die Nasenpolypenmembran ähnelt der Epithelschicht der Nasenschleimhaut, die in manchen Fällen ihre normale Struktur behalten kann. In anderen Fällen ist sie dünner und das zylindrische Flimmerepithel metaplastisch zu einem mehrschichtigen Plattenepithel. Letzteres Phänomen tritt besonders häufig in Bereichen auf, die Verletzungen oder Entzündungen ausgesetzt sind. Gleichzeitig entwickelt sich eine Sklerose des Bindegewebes der submukösen Schicht der Polypenmembran und deren fibröse Degeneration. Abhängig von der Prävalenz eines der oben genannten Prozesse kann der Polyp verschiedene Erscheinungsformen annehmen (pseudoangiomatös, pseudoödematös), die manchmal Fibromen, Angiomen, Papillomen und Adenomen ähneln.

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Symptome einer polypösen allergischen Rhinitis

Die oben genannten klinischen Formen der polypösen allergischen Rhinitis treten selten isoliert auf, meist gehen sie ineinander über und verschlechtern den klinischen Verlauf. Sie treten normalerweise bei Erwachsenen und sehr selten bei Kindern auf. Eine unbehandelte Nasenpolyposis im Kindesalter führt zu einer deformierenden Form dieser Erkrankung. Eine beidseitige Nasenpolyposis weist meist auf einen so genannten primären allergischen Prozess atopischer Natur hin, während entzündliche Veränderungen der Nasennebenhöhlen sekundär auftreten können. Eine einseitige Entwicklung von Polypen weist meist auf einen primären Entzündungsprozess in den Zellen des Siebbeins oder der Kieferhöhle hin. In diesem Fall treten polypöse Bildungen entweder in der Riechfissur oder in den vorderen Abschnitten des mittleren Nasengangs auf. Bei einer polypösen Stirnhöhlenentzündung können Polypen in die vorderen Abschnitte des mittleren Nasengangs prolabieren. Polypöse Veränderungen der Kieferhöhle führen dazu, dass Polypen im hinteren Teil des mittleren Nasengangs auftreten und in den Nasopharynx prolabieren. Eine ähnliche Lokalisation des Polypen kann bei Erkrankungen der hinteren Zellen des Siebbeins und der Keilbeinhöhle beobachtet werden.

Polypen wachsen allmählich mit unterschiedlicher Geschwindigkeit. Manchmal ist ihre Anzahl beeindruckend und ihre Größe kann die eines Hühnereis erreichen. In diesem Fall können sie in den Nasenvorhof fallen oder im Nasopharynx auf Höhe des weichen Gaumens auftreten.

Große Polypen, die im Nasengang eingeschlossen sind, können Geschwüre bilden und Nasenbluten verursachen. In manchen Fällen können sich solche Polypen bei starkem Niesen oder Naseputzen ablösen und herausfallen.

Ein einzelner (solitärer) oder Choanalpolyp wurde erstmals 1906 vom deutschen HNO-Arzt Killian beschrieben. Diese Form der polypösen Rhinitis zeichnet sich durch die Einseitigkeit des Prozesses und die Tatsache aus, dass der Polyp nur bei Erwachsenen und in einer einzigen Kopie auftritt. Ausgangspunkt seines Wachstums ist die Kieferhöhle, in der sich hauptsächlich eine polypöse Degeneration der Nasenschleimhaut entwickelt. In der Regel treten bei einem Choanalpolypen immer polypöse Wucherungen in der entsprechenden Kieferhöhle auf.

Klinische Manifestationen von Choanalpolypen haben ihre eigenen Besonderheiten. Eine typische Manifestation dieser Form von Nasenpolypen ist ein Ventilmechanismus, der das Ausatmen durch die entsprechende Nasenhälfte erschwert. Bei großen Choanalpolypen, wenn sie in den Nasopharynx und sogar in die oberen Teile des Rachens fallen, beginnt dies die Funktion des weichen Gaumens zu beeinträchtigen, was die Stimmfunktion beeinträchtigt (geschlossene Nasalität) und aufgrund einer Reizung der Rachenrückwand auch einen Würgereflex verursacht. Gleichzeitig kann die Verschlussfunktion des weichen Gaumens (beim Schlucken von Flüssigkeit gelangt diese in die Nasenhöhle) sowie die Funktion des entsprechenden Gehörgangs beeinträchtigt sein. Daher - Retraktion des Trommelfells auf der Seite der verstopften Choane, Hörverlust auf dieser Seite, Komplikationen in Form einer Tubootitis. Manchmal finden sich einzelne Polypen, die aus der Keilbeinhöhle oder vom Rand der Choane stammen. Im letzteren Fall kann ihr Wachstum sowohl in die Nasenhöhle als auch zur Seite des Nasopharynx gerichtet sein. Im letzteren Fall zeichnet sich der besagte Polyp durch eine signifikante Dichte aus und wird von einigen Autoren als gutartiger fibröser Tumor des Nasopharynx mit einem Wachstumspunkt aus dem fibrösen Gewebe der Choane klassifiziert, dessen morphologische Struktur sich von der Struktur der Nasenschleimhaut unterscheidet.

Eine schwere Nasenpolyposis tritt bei jungen Menschen auf, die nicht rechtzeitig und wirksam behandelt wurden.

Die Entwicklung der polypösen allergischen Rhinitis ist durch einen langsamen und langen (Jahre und Jahrzehnte) Verlauf mit charakteristischen ständigen Rückfällen gekennzeichnet, die auch nach einer scheinbar radikalen Operation auftreten. Der lange Verlauf des polypösen Prozesses, der manchmal ein Leben lang anhält, führt jedoch nie zur Malignität der Polypen.

Komplikationen werden in lokale und allgemeine unterteilt. Zu den lokalen Komplikationen zählen infektiös-allergische Sinusitis, von Mono-, Hemi- bis Pansinusitis, sowie ähnliche Erkrankungen des Gehörgangs und des Mittelohrs.

Die häufigsten Komplikationen sind solche, die aus der Ferne und vor allem im bronchopulmonalen System auftreten und sich in asthmatischen Krisen oder Exazerbationen von Asthma bronchiale äußern, wenn diese dem Auftreten von Nasenpolypen vorausgingen. Darüber hinaus kann es bei Nasenpolypen zu Funktionsstörungen der Verdauungsorgane kommen, die sich in Blähungen, Aerophagie und dyspeptischen Erscheinungen äußern. Es sollte angenommen werden, dass sowohl bronchopulmonale und gastrointestinale "Komplikationen" der Nasenpolypen sowie die Polypen selbst entsprechende Syndrome einer allgemeinen Allergie des Körpers sind und ihre lokale Manifestation auf die verringerte Toleranz dieses Organs gegenüber Allergenen zurückzuführen ist.

Diagnose einer polypösen allergischen Rhinitis

Die Diagnose einer Nasenpolyposis ist in typischen Fällen unkompliziert und basiert auf den oben beschriebenen klinischen Manifestationen dieser Erkrankung. Um jedoch die Ätiologie (die Art des Allergens) zu klären, sollten eine gründliche Anamnese und eine entsprechende allergologische Untersuchung durchgeführt werden. Darüber hinaus sollten alle Patienten, auch mit kleinen Polypen, einer Röntgenuntersuchung der Nasennebenhöhlen unterzogen werden, um eine polypöse Sinusitis auszuschließen.

Die Differentialdiagnostik sollte sorgfältiger durchgeführt werden, da das Auftreten von Polypen durch einen infektiösen und entzündlichen Prozess in den Nasennebenhöhlen verursacht werden kann. Polynöse allergische Rhinitis sollte auch von gutartigen Tumoren wie gestieltem Adenom, Myxom, perichoanalem Polyp, Angiom, Angiofibrom des Nasopharynx usw. unterschieden werden. Die Differentialdiagnostik der Nasenpolypen mit bösartigen Tumoren ist wichtig, da letztere oft mit der Bildung von Polypen einhergehen, die den Tumor maskieren können. Daher wird in allen Fällen das durch Operation oder Biopsie gewonnene Material zur histologischen Untersuchung geschickt.

Die Prognose für den normalen Verlauf einer polypösen allergischen Rhinitis und eine rechtzeitige und angemessene lokale und allgemeine Behandlung ist günstig. Bei Vorliegen einer polypösen Rhinosinusitis ist jedoch aufgrund möglicher Komplikationen Vorsicht geboten.

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Behandlung der polypösen allergischen Rhinitis

Nasenpolypen sind nur eine Manifestation einer allgemeinen Erkrankung, deren Ätiologie und Pathogenese so komplex sind, dass die Behandlung der polypösen allergischen Rhinitis als solche auf die palliative Entfernung von Polypen und nur für bestimmte Indikationen reduziert wird. Die grundlegende Behandlung ist der Kampf gegen Allergien in den oben beschriebenen Richtungen, hauptsächlich die Identifizierung der Ursache der Allergie, ihre Beseitigung, die Beseitigung von Infektionsherden und anderen Risikofaktoren, die Verwendung von Antihistaminika, Steroiden und anderen Medikamenten sowohl zur lokalen als auch zur allgemeinen Anwendung.

Die chirurgische Behandlung der polypösen allergischen Rhinitis umfasst verschiedene Methoden der Polypenentfernung, die sich hauptsächlich nach der Größe der Polypen und dem Grad der Beeinträchtigung der Nasenatmung und des Geruchssinns richten. Bei kleinen Polypen, die durch eine Degeneration der Nasenschleimhaut im Bereich des mittleren Nasengangs entstehen und keine funktionellen Beeinträchtigungen verursachen, ist deren Entfernung nicht indiziert. In diesem Fall sollte eine lokale und allgemeine antiallergische Behandlung erfolgen. Bei Anzeichen einer neurovegetativen Rhinitis ist die kurzfristige Anwendung von abschwellenden Mitteln akzeptabel. Werden Polypen im Bereich des Atemschlitzes festgestellt, sollte von einer polypösen Ethmoiditis ausgegangen und der Patient eingehender untersucht werden. Bei einer polypösen Ethmoiditis kann ein chirurgischer Eingriff die Eröffnung des Siebbeinlabyrinths und die Entfernung polypöser Massen aus seinen Zellen umfassen, was jedoch keinen Rückfall ausschließt.

Eine Indikation für einen chirurgischen Eingriff ist das Vorhandensein großer Polypen, die den gemeinsamen Nasengang ausfüllen und Schwierigkeiten bei der Nasenatmung und dem Geruchssinn verursachen (mechanische Anosmie). In diesem Fall sollte man nicht nach einer radikalen Entfernung polypöser Massen streben, sondern sich nur auf die größten und am besten zugänglichen beschränken, um sie mit dem entsprechenden Instrument effektiv zu erfassen. Das wichtigste und einzige Ziel einer solch schonenden Methode der Polypenentfernung ist die Wiederherstellung der Nasenatmung und des Geruchssinns.

Wenn die polypöse allergische Rhinitis eine Folge einer eitrigen Entzündung der Nasennebenhöhlen ist oder selbst deren Ursache ist, ist neben der Nasenpolypotomie auch eine chirurgische Sanierung der entsprechenden Nasennebenhöhlen angezeigt. Bei Vorliegen einer allgemeinen Allergie schließt jedoch selbst eine solche radikale Behandlung ohne den Einsatz einer systemischen antiallergischen Therapie Rückfälle sowohl der polypösen allergischen Rhinitis als auch der eitrigen Sinusitis nicht aus.

Bei der Polypotomie werden spezielle Instrumente verwendet, mit denen sowohl einzelne Polypen als auch kleine traubenartige Vegetationen entfernt werden können. Vor der Polypenentfernung können Prämedikationen wie Beruhigungsmittel und Vollnarkosemittel sowie die parenterale Verabreichung von Diphenhydramin (intramuskulär 3–5 ml einer 1%igen Lösung) und Atropinsulfat (subkutan 1 ml einer 0,1%igen Lösung) erfolgen. Am Vorabend der Operation ist die Verschreibung von Schlaftabletten und eines reinigenden Einlaufs ratsam. Am Tag der Operation ist die Nahrungsaufnahme ausgeschlossen. Die Operation wird unter örtlicher Betäubung (Oberflächenanästhesie) durchgeführt, deren Zweck die Vollnarkose der Nasenschleimhaut ist, die während der Operation unvermeidlich mit dem chirurgischen Instrument in Kontakt kommt. Die üblicherweise verwendeten Anästhetika sind 5%ige (10%) Kokainhydrochloridlösung, 1%ige (3%) Dicainlösung oder 10%ige Lidocainlösung, die in einem Aerosolspender freigesetzt werden. Eine Aerosoldosis enthält 4,8 mg Wirkstoff. Zur Betäubung der Nasenschleimhaut genügen 2-3 Dosen. Es ist jedoch zu beachten, dass Nasenpolypen in der Regel das Eindringen von Aerosol in die Nasenschleimhaut behindern. Daher ist es ratsam, die Nasenschleimhaut im Anfangsstadium der Operation mit einem Anästhetikum unter Verwendung eines Nasengleitmittels (Watte) zu schmieren und erst nach Entfernung des Großteils der Polypen Lidocainspray (1-2 Dosen) zu verwenden. Um die Aufnahme des Anästhetikums zu verringern, seine anästhetische Wirkung zu verlängern und Blutungen zu reduzieren, wird seinen Lösungen üblicherweise eine Adrenalinlösung zugesetzt (z. B. 3–5 Tropfen 0,1%ige Adrenalinhydrochloridlösung pro 5 ml Kokainlösung).

Zur Entfernung einzelner Polypen wird meist eine sogenannte drückende oder reißende Nasenschlinge verwendet.

Dazu wird die Schlinge mit einer Ebene parallel zur Nasenscheidewand in den gemeinsamen Nasengang eingeführt, dann am unteren Pol des Polypen um 90° gedreht und mit Hilfe kleiner Vibrationsbewegungen auf den Polypen gesetzt, sodass sie die Basis des Polypen, d. h. seinen Stiel, erreicht. Hier wird die Schlinge festgezogen und der Polyp mit einer leichten Reißbewegung aus der Nasenhöhle entfernt. Manche Autoren bevorzugen die Verwendung einer Schneidschlinge zum Abschneiden des Polypenstiels, wodurch die Blutung sowohl während der Operation als auch in der postoperativen Phase deutlich reduziert wird. In Fällen, in denen der Polyp aufgrund seiner „ungünstigen“ Lage schwer zugänglich ist, wird die Form der Schlinge entsprechend durch Biegen verändert, oder es werden andere für den jeweiligen Fall geeignete chirurgische Instrumente verwendet.

In der Regel wird unabhängig von der Prävalenz der Nasenpolypen versucht, die Operation in einem einzigen Eingriff abzuschließen. Bei der Entfernung sichtbarer Polypen werden jedoch häufig Bedingungen für den Vorfall tieferer Polypen entweder in den tiefen Abschnitten der inneren Nase oder in der Kieferhöhle oder dem Siebbeinlabyrinth geschaffen. In diesem Fall können am zweiten Tag oder nach einigen Tagen neu aufgetretene Polypen in der Nasenhöhle sichtbar werden. Nach ihrer Entfernung kann dies mehrmals wiederholt werden, was auf das Vorhandensein eines "Reservoirs" von Polypen hinweist, normalerweise in der Kieferhöhle oder in den Zellen des Siebbeinlabyrinths. Das pathognomonische Zeichen dafür ist das Vorhandensein der sogenannten Concha bullosa - einer stark vergrößerten Knochenbasis der mittleren Nasenmuschel, die Teil des Siebbeinlabyrinths ist.

Der chirurgische Eingriff wird durch eine vordere Schlingentamponade nach VI Voyachek mit in Vaselineöl und einer Breitbandantibiotikalösung getränkten Mulltampons abgeschlossen. Die Tampons werden nach 24–48 Stunden entfernt.