Postpartale Mastitis

Laktationsmastitis ist eine Entzündung des Brustgewebes und tritt häufig bei stillenden Frauen auf ( Amir et al., 2007 ). Sie ist eine schmerzhafte Erkrankung mit hohem Fieber, grippeähnlichen Symptomen wie Schmerzen und Schüttelfrost sowie roten, empfindlichen, heißen und geschwollenen Bereichen der Brust (Lawrence, 1989; Weltgesundheitsorganisation, 2000). Die Diagnose erfolgt symptomatisch; es gibt keine allgemein anerkannte klinische Definition ( Zarshenas et al., 2017 ). Mastitis kann verschiedene Formen annehmen, von einer leichten Entzündung bis hin zu einer schwereren Erkrankung ( Michie et al., 2003 ).

Epidemiologie

Mastitis tritt vorwiegend bei Erstgebärenden über 30 Jahren auf. Bei 90 % der Patientinnen ist eine Brustdrüse betroffen.

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Ursachen postpartale Mastitis

Es besteht keine Einigkeit über die Ätiologie, die entzündlich oder infektiös sein kann, auf ein bakterielles Ungleichgewicht zurückzuführen ist oder multifaktoriell bedingt ist (Baeza, 2016). Muttermilch wird von einer großen Vielfalt an Bakterien besiedelt, von denen einige endogen aus dem mütterlichen Darm stammen ( Marín, 2017 ). Diese Kommensalen scheinen für die Entwicklung des Darmmikrobioms von Säuglingen wichtig zu sein. Aus der Muttermilch gesunder stillender Frauen wurden potenziell pathogene Bakterien isoliert, obwohl es Hinweise darauf gibt, dass einige Bakterien, insbesondere Staphylococcus aureus, bei Frauen mit Mastitis häufiger vorkommen als bei Frauen ohne Mastitis ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Zu den ätiologischen Theorien gehören bakterielle Infektionen, beispielsweise durch rissige Brustwarzen ( Foxman et al., 2002 ), oder ein dysbiotischer Prozess, bei dem einige Arten auswachsen und andere verschwinden ( Delgado, 2008 ). Darüber hinaus wird angenommen, dass Virulenzfaktoren, Biofilmbildung, antimikrobielle Resistenz und Wechselwirkungen mit dem Immunsystem des Wirts eine Rolle spielen ( Contreras, 2011 ).

Symptome postpartale Mastitis

Patienten klagen über Schüttelfrost oder Schüttelfrost, Schwäche, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Schmerzen in der Brustdrüse und deren Vergrößerung. Das klinische Bild der Erkrankung hängt vom Stadium des postpartalen Abszesses ab.

• Eine pathologische Laktostase entwickelt sich am 2.–6. Tag nach der Geburt. Der allgemeine Gesundheitszustand ändert sich kaum. Die Körpertemperatur steigt auf 38–38,5 °C. Es kommt zu einer gleichmäßigen Schwellung der Brustdrüsen und Schmerzen beim Abtasten. Eine Mastitis entwickelt sich selten ohne Laktostase, jedoch können zwischen der Laktostase und den ersten Manifestationen einer serösen Mastitis 8–30 Tage vergehen, d. h. die Laktostase ist ein latentes Stadium der Mastitis.
• Die seröse Mastitis beginnt akut. Der Allgemeinzustand der Patientin verschlechtert sich. Kopfschmerzen, Schwäche, Schüttelfrost oder Schüttelfrost treten auf; die Körpertemperatur steigt auf 38 °C. Allmählich verstärken sich Schmerzen in der Brustdrüse, insbesondere beim Stillen. Die Haut im betroffenen Bereich ist leicht bis mäßig hyperämisch. Die Brustdrüse nimmt an Volumen zu; bei Palpation zeigen sich verdichtete, ovale Bereiche mit dichter, elastischer Konsistenz und mäßigen Schmerzen. Dieses Stadium dauert 1–3 Tage. Bei unzureichender Behandlung entwickelt sich eine seröse Mastitis zu einer infiltrativen.
• Bei einer infiltrativen Mastitis leidet der Patient unter anhaltendem Fieber, Schlaf- und Appetitstörungen. Ausgeprägtere Veränderungen treten in der Brustdrüse auf: Unter dem veränderten Hautbereich der betroffenen Brustdrüse ist ein dichtes, leicht bewegliches Infiltrat tastbar, und die regionalen Achsellymphknoten nehmen zu. Dieses Stadium dauert 4–5 Tage. Wenn sich das Infiltrat nicht auflöst, wird es eitrig.
• Eitrige Mastitis. Der Allgemeinzustand des Patienten ist ernst. Schüttelfrost, erhöhte Körpertemperatur auf 39 °C und mehr, Beschwerden über Schlafstörungen und Appetitlosigkeit werden beobachtet. Die Umrisse der betroffenen Brustdrüse verändern sich je nach Lokalisation und Ausmaß des Prozesses, die Haut der Drüse ist stark hyperämisch, die Palpation ist schmerzhaft. Die Achsellymphknoten vergrößern sich und werden beim Abtasten schmerzhaft.
  • Die vorherrschende Form der eitrigen Mastitis ist infiltrativ-eitrig (in 60 % der Fälle). Die diffuse Form ist durch eine eitrige Gewebeimprägnierung ohne offensichtliche Abszessbildung gekennzeichnet. Bei der nodulären Form bildet sich ein isoliertes, abgerundetes Infiltrat ohne Abszessbildung.
  • Eine abszessive Mastitis tritt seltener auf.
  • Phlegmonöse Mastitis ist eine ausgedehnte diffuse eitrige Läsion der Brustdrüse. Sie entwickelt sich bei jedem 6.-7. Patienten mit eitriger Mastitis und ist durch einen sehr schweren Verlauf gekennzeichnet. Es kommt zu einer starken Verschlechterung des Allgemeinzustandes, wiederholten Schüttelfrosts und einem Anstieg der Körpertemperatur über 40 ° C. Eine Generalisierung der Infektion mit dem Übergang zur Sepsis ist möglich.
• Gangränöse Mastitis ist eine äußerst seltene und sehr schwere Form der Erkrankung. Neben lokalen Manifestationen werden Anzeichen einer schweren Vergiftung festgestellt (Dehydration, Hyperthermie, Tachykardie, Tachypnoe).

Derzeit ist Mastitis durch einen späten Beginn gekennzeichnet, nachdem die Frau aus dem Entbindungsheim entlassen wurde. Häufig werden subklinische, latente Formen der Erkrankung festgestellt, die durch mangelnde Ausprägung oder das Fehlen einzelner Symptome gekennzeichnet sind.

Bühnen

Die postpartale Mastitis wird in Stadien eingeteilt.

• Pathologische Laktostase (latentes Stadium der Mastitis).
• Seröse Mastitis.
• Infiltrative Mastitis.
• Eitrige Mastitis.
  • Infiltrativ-eitrig (diffus, knotig).
  • Abszessbildung (Furunkulose des Warzenhofs, Abszess des Warzenhofs, Abszess in der Drüsendicke, retromammärer Abszess).
  • Phlegmonös (eitrig-nekrotisch).
• Gangränös.

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Komplikationen und Konsequenzen

Die meisten Brustabszesse entwickeln sich als Komplikation einer Laktationsmastitis. Die Inzidenz von Brustabszessen liegt bei 0,4 bis 11 % aller stillenden Mütter. [ 11 ] Brustabszesse kommen bei adipösen Patientinnen und Raucherinnen häufiger vor als in der Allgemeinbevölkerung. [ 12 ], [ 13 ]

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung eines Milchabszesses zählen die erste Schwangerschaft im Alter der Mutter über 30 Jahre, eine Schwangerschaft von mehr als 41 Wochen und Mastitis. [ 14 ] Stillende Frauen entwickeln relativ häufig einen Milchabszeß als Komplikation einer Mastitis. [ 15 ]

Eine Mastitis kann mehr als einmal auftreten, und Frauen können beim Stillen desselben Säuglings mehrmals an Laktationsmastitis erkranken. Frauen, die eine Mastitis entwickeln, beenden das Stillen möglicherweise vorzeitig, weil sie Schmerzen haben, befürchten, dass Antibiotika in die Milch gelangen könnten, oder weil ihnen medizinisches Personal nicht richtig vom Stillen abgeraten hat ( Foxman et al., 2002 ). Dadurch werden die Säuglinge möglicherweise Infektionen ausgesetzt und die Wahrscheinlichkeit von Fettleibigkeit und Stoffwechselerkrankungen im späteren Leben steigt, insbesondere in Ländern mit niedrigem Einkommen, in denen die Krankheitslast hoch und der Zugang zu sauberem Wasser und sanitären Einrichtungen begrenzt ist ( Dieterich et al., 2013). Somit setzt eine Mastitis nicht nur die Mutter dem Risiko schwerwiegenderer gesundheitlicher Komplikationen aus, sondern kann auch zu einem potenziellen Verlust gesundheitlicher Vorteile für den Säugling führen ( Wambach, 2003 ).

Diagnose postpartale Mastitis

• Vollständiges Blutbild: Leukozytose, Linksverschiebung der Leukozytenzahl, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG).
• Bakteriologische Untersuchung der Milch zur Bestimmung der Antibiotikaempfindlichkeit des Erregers. Es empfiehlt sich, die Untersuchung vor Beginn der Antibiotikatherapie durchzuführen. Die zu untersuchende Milch wird aus den betroffenen und gesunden Milchdrüsen entnommen. Die quantitative Bestimmung der bakteriellen Kontamination der Milch ist notwendig, da das diagnostische Kriterium für Mastitis ein Gehalt von 5 × 10 ² KBE/ml in der Milch ist.
• Ultraschall der Brustdrüsen: seröse Mastitis ist durch ein verschwommenes Gewebemuster gekennzeichnet, Laktostase; infiltrative Mastitis – Bereiche homogener Struktur, umgeben von einer Entzündungszone, Laktostase; eitrige Mastitis – erweiterte Milchgänge und Alveolen, umgeben von einer Infiltrationszone („Wabenform“); abszessive Mastitis – eine Höhle mit unebenen Rändern und Brücken, umgeben von einer Infiltrationszone.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Aufgrund der Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung der eitrigen und phlegmonösen Mastitis ist eine Konsultation mit einem Chirurgen und Anästhesisten angezeigt.

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Differenzialdiagnose

In seltenen Fällen muss die postpartale Mastitis von Mastopathie und Brustkrebs unterschieden werden, die in der Regel eine lange Vorgeschichte haben, im Gegensatz zur Laktationsmastitis, die unmittelbar nach der Geburt auftritt.

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Behandlung postpartale Mastitis

Eine Laktationsmastitis kann klinisch als „selbstlimitierend“ charakterisiert werden, da sie in der Regel ohne medizinische Intervention durch Selbstmanagement abheilt, z. B. durch Massieren der betroffenen Brust, häufiges Stillen oder Abpumpen, um die betroffene Brust zu entleeren, und die Verwendung kalter Kompressen zur Linderung der Entzündung. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Manche Frauen benötigen jedoch Antibiotika zur Behandlung der Infektion. Unbehandelt oder unbehandelt kann eine infektiöse Mastitis zu Brustabszessen oder einer Blutvergiftung führen, die einen Krankenhausaufenthalt und gegebenenfalls eine Operation erforderlich machen können ( Thomsen et al., 1984 ).

Behandlungsziel:

• Eradikation des Erregers, Linderung der Krankheitssymptome, Normalisierung von Laborparametern und Funktionsstörungen.
• Vorbeugung von Komplikationen der Krankheit.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Das Auftreten klinischer und labortechnischer Anzeichen einer Mastitis.

Nichtmedikamentöse Behandlung der postpartalen Mastitis

Während einer Krankheit ist es unabhängig von der klinischen Form nicht akzeptabel, das Kind an der kranken oder gesunden Brust zu stillen.

Es ist notwendig, einen Verband zu verwenden, der die Brustdrüse aufhängt, und trockene Wärme auf den betroffenen Bereich anzuwenden. Physiotherapie

• Bei der serösen Mastitis kommen Mikrowellen im Dezimeter- oder Zentimeterbereich, Ultraschall und UV-Strahlen zum Einsatz, bei der infiltrativen Mastitis sind die gleichen physikalischen Faktoren angezeigt, allerdings mit erhöhter thermischer Belastung.
• Bei einer eitrigen Mastitis nach chirurgischer Behandlung wird zunächst ein UHF-Elektrofeld in niedriger thermischer Dosis und anschließend UV-Strahlen in suberythemaler und niedriger erythemaler Dosis eingesetzt.

Medikamentöse Therapie

• Die Milchbildung sollte mit Hilfe von Medikamenten verlangsamt oder unterdrückt werden.
  • Bei seröser und infiltrativer Mastitis ist die Laktation gehemmt, und wenn innerhalb von 2-3 Tagen keine Wirkung der Therapie eintritt, wird sie unterdrückt. Zur Laktationsunterdrückung muss die Zustimmung der Mutter eingeholt werden.
  • Bei einer eitrigen Mastitis muss die Laktation grundsätzlich unterdrückt werden.
  • Abhängig von der Schwere des Krankheitsbildes und der Schwere der Laktation wird Cabergolin in einer Dosis von 0,25 mg alle 12 Stunden für 2 Tage oder Bromocriptin in einer Dosis von 2,5 mg 2-3 mal täglich für eine Kur von 2-14 Tagen angewendet.
• Antibakterielle Therapie.
  • Medikamente der Wahl sind Penicilline (z. B. Oxacillin in einer Dosierung von 4 g/Tag intravenös, intramuskulär oder oral).
  • Wirksam sind Cephalosporine der ersten bis dritten Generation.
    • Cephalotin in einer Dosis von 4–6 g/Tag intravenös oder intramuskulär.
    • Cefazolin in einer Dosis von 4–6 g/Tag intravenös oder intramuskulär.
    • Cefuroxim in einer Dosis von 4–6 g/Tag intravenös oder intramuskulär.
    • Cefotaxim in einer Dosis von 4–6 g/Tag intravenös oder intramuskulär.
    • Cephalexin in einer Dosis von 2 g/Tag intravenös oder intramuskulär.
  • Bei einer Allergie gegen Penicilline und Cephalosporine wird Lincomycin in einer Dosis von 1,8 g/Tag intravenös, intramuskulär angewendet.
  • Wirksam sind Aminoglykoside: Gentamicin in einer Dosis von 0,12–0,24 g/Tag intramuskulär, Amikacin in einer Dosis von 0,9 g/Tag intravenös oder intramuskulär, Sisomicin in einer Dosis von 3 mg/kg Körpergewicht pro Tag intravenös oder intramuskulär, Tobramycin in einer Dosis von 3 mg/kg Körpergewicht pro Tag intravenös oder intramuskulär.
• Arzneimittel, die die spezifische Immunreaktivität und die unspezifische Abwehr des Körpers steigern.
  • Antistaphylokokken-Immunglobulin vom Menschen, 100 IE jeden zweiten Tag intramuskulär, in einer Kur von 3–5 Injektionen.
  • Staphylokokken-Anatoxin, 1 ml im Abstand von 3–4 Tagen, 3 Injektionen pro Kur.
  • Normales Immunglobulin vom Menschen in einer Dosis von 0,4–1 g/kg Körpergewicht täglich intravenös per Infusion über 1–4 Tage.

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Chirurgische Behandlung der postpartalen Mastitis

Bei eitriger Mastitis ist eine chirurgische Behandlung angezeigt: Der eitrige Herd muss weit geöffnet werden, ohne die Milchgänge zu verletzen. Eine radiale Inzision wird vom Rand des Warzenhofs bis zur Peripherie vorgenommen. Die Brücken zwischen den betroffenen Läppchen werden stumpf zerstört, der Eiter abgelassen und nekrotisches Gewebe entfernt. Eine Drainage wird in die Wunde eingebracht. Bei phlegmonöser und gangränöser Mastitis wird nekrotisches Gewebe exzidiert und entfernt.

Patientenaufklärung

Es ist notwendig, der Mutter beizubringen, wie sie ihre Brustdrüsen richtig pflegt, Milch abpumpt und das Baby füttert.

Weitere Betreuung des Patienten

Über die Wiederaufnahme des Stillens nach einer Mastitis sollte individuell entschieden werden, abhängig von der Schwere des Prozesses und den Ergebnissen der bakteriologischen Untersuchung der Muttermilch.

Verhütung

Es ist notwendig, die Brustdrüsen richtig zu pflegen und die Fütterungstechnik des Kindes zu kontrollieren. Die rechtzeitige Erkennung und Behandlung von rissigen Brustwarzen und Laktostase ist notwendig.

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Prognose

Der Krankheitsverlauf ist durch eine Vielzahl eitriger Formen, Behandlungsresistenz und ausgedehnte Schäden an den Brustdrüsen gekennzeichnet. Bei phlegmonöser Mastitis ist eine Generalisierung der Infektion mit dem Übergang zur Sepsis möglich.

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