Primär sklerosierende Cholangitis - Diagnose

Laborforschung

Die Blutserumuntersuchung zeigt Anzeichen einer Cholestase mit einem Anstieg der alkalischen Phosphatase-Aktivität um das Dreifache des Normalwerts. Der Bilirubinspiegel schwankt stark und überschreitet selten 10 mg% (170 μmol/l). Wie bei allen Patienten mit Cholestase steigt der Kupfergehalt im Blutserum und Coeruloplasmin sowie der Kupfergehalt in der Leber an. Die γ-Globulin- und IgM-Spiegel steigen in 40–50 % der Fälle an.

Im Serum können niedrige Titer von Antikörpern gegen die glatte Muskulatur und antinukleäre Antikörper nachgewiesen werden, antimitochondriale Antikörper fehlen jedoch.

Gelegentlich wird Eosinophilie beobachtet.

Histologische Veränderungen in der Leber

Die Perfusionsuntersuchung der Gallengänge der bei der Transplantation entnommenen Leber zeigt eine tubuläre und sackförmige Erweiterung der intrahepatischen Gänge, deren Umwandlung in faserige Stränge bis hin zum völligen Verschwinden.

Histologisch sind die Pfortaderzonen mit kleinen und großen Lymphozyten, Neutrophilen, gelegentlich Makrophagen und Eosinophilen infiltriert. Eine periduktale Entzündung findet sich um die interlobulären Gallengänge, in manchen Fällen begleitet von einer Epithelabschuppung. Innerhalb der Läppchen kann eine entzündliche Infiltration beobachtet werden, Kupffer-Zellen sind geschwollen und ragen in das Lumen der Sinusoide hinein. Eine Cholestase ist nur bei schwerer Gelbsucht erkennbar.

Mit der Zeit entwickelt sich in den Pfortadern eine Fibrosierung, wodurch sich zwiebelschalenförmige Bindegewebsbündel um die kleinen Gallengänge bilden. Die Reste der Gallengänge sind nur noch als Faserringe erkennbar. Die Pfortaderzonen erhalten ein sternförmiges Aussehen.

Die histologischen Veränderungen sind unspezifisch, aber eine verringerte Anzahl Gallengänge, eine tubuläre Proliferation und erhebliche Kupferablagerungen zusammen mit einer schrittweisen Nekrose deuten auf eine primär sklerosierende Cholangitis hin und erfordern eine Cholangiographie.

Die histologische Untersuchung des Gallengangs zeigt Fibrose und Entzündung, die keinen diagnostischen Wert haben.

Cholangiographie

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie ist die Methode der Wahl, obwohl auch eine transhepatische Cholangiographie erfolgreich eingesetzt werden kann. Das diagnostische Kriterium ist der Nachweis ungleichmäßiger Verengungen und Erweiterungen (Perlenbildung) der intra- und extrahepatischen Gallengänge.

Strikturen sind kurz (0,5–2 cm), führen zu einer Abknickung der Gallengänge und wechseln sich mit unveränderten oder leicht erweiterten Abschnitten der Gallengänge ab. Entlang des Hauptgallengangs können Ausstülpungen auftreten, die Divertikeln ähneln.

Bei der Cholangiographie kann die Läsion auf die intrahepatischen Gänge, die extrahepatischen Gänge oder sogar nur einen einzigen Lebergang beschränkt sein.

Wenn kleine Gänge betroffen sind, sind auf Cholangiogrammen keine Veränderungen zu sehen.

Visuelle Diagnosemethoden

Bei der Ultraschalluntersuchung sind Verdickungen der Gallengangswände zu erkennen, in der Computertomographie sind minimal erweiterte Bereiche entlang der Gallengänge zu erkennen; ein ähnliches Bild zeigt sich beim seltenen diffusen Cholangiokarzinom.

Cholangiokarzinom

Ein Cholangiokarzinom tritt bei etwa 10 % der Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis auf. Es kann sowohl die Beteiligung kleiner als auch großer Gänge komplizieren und tritt üblicherweise bei Patienten mit Colitis ulcerosa auf. Die durchschnittliche Überlebenszeit beträgt 12 Monate.

Ein Cholangiokarzinom ist sehr schwer zu diagnostizieren. Es kann vermutet werden, wenn der Patient eine progressive Gelbsucht hat. Eine Cholangiographie weist auf ein Cholangiokarzinom hin, wenn die Gallengänge lokal erweitert sind, eine progressive Striktur vorliegt und intraduktale Polypen vorhanden sind. Die Möglichkeit eines Cholangiokarzinoms kann bei einer Thrombophlebitis der oberflächlichen Venen und einer Dysplasie des Gallengangsepithels in tumorfreien Bereichen in Betracht gezogen werden. Eine Cholangiographie mit zytologischer Untersuchung von Galle und Abschabungen sowie eine Gallengangbiopsie sind obligatorisch. Die Bestimmung von Serumtumormarkern wie CA 19/9 ist ebenfalls hilfreich. Die diagnostische Genauigkeit mit einer Kombination aus CA 19/9 und karzinoembryonalem Antigen erreicht 86 %.

Diagnose

Diagnostische Kriterien

• das Vorhandensein einer obstruktiven Gelbsucht vom progressiven Typ;
• Fehlen von Steinen in den Gallengängen (es wurden keine vorherigen Operationen im hepatobiliären Bereich durchgeführt);
• Erkennung ausgedehnter Verdickungen und Verengungen der extrahepatischen Gallengänge während der Laparotomie; die Durchgängigkeit ihrer intrahepatischen Abschnitte wird durch chirurgische Cholangiographie bestätigt;
• Fehlen bösartiger Neubildungen;
• Ausschluss einer primären biliären Leberzirrhose aufgrund der morphologischen Untersuchung der Leberbiopsie.

Die primär sklerosierende Cholangitis kann durch Cholangiographie und das Fehlen antimitochondrialer Antikörper von der primär biliären Zirrhose unterschieden werden. Der Beginn der primär sklerosierenden Cholangitis kann einer chronischen Hepatitis, insbesondere bei Kindern, oder einer kryptogenen Zirrhose ähneln. Der Schlüssel zur Diagnose ist eine erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase; die Diagnose wird durch Cholangiographie verifiziert.

Liegen Operationen an den Gallenwegen in der Anamnese vor oder werden Gallensteine nachgewiesen, sollte eine sekundär sklerosierende Cholangitis, die sich infolge postoperativer Gallenwegsstrikturen oder einer Choledocholithiasis entwickelt, ausgeschlossen werden.

Darüber hinaus muss zwischen der primär sklerosierenden Cholangitis und einer ischämischen Schädigung der Gallenwege infolge der Einführung von Floxuridin in die Leberarterie, angeborenen Anomalien der Gallenwege, einer infektiösen Cholangiopathie bei Patienten mit AIDS oder nach Lebertransplantation sowie Gallengangstumoren und Histiozytose X unterschieden werden.

Labordaten

1. Großes Blutbild: erhöhte BSG, Anzeichen einer Anämie, Leukozytose.
2. Urinanalyse – positive Reaktion auf Bilirubin.
3. Biochemische Blutuntersuchung: erhöhte Werte der alkalischen Phosphatase, des Bilirubins (hauptsächlich konjugiert), der Alanin-Aminotransferase im Blut, möglicherweise erhöhte Kupferwerte.

Instrumentelle Daten

1. Laparoskopie: Die Leber kann im Anfangsstadium unverändert erscheinen und sich später zu einer Leberzirrhose entwickeln. Ihre Farbe reicht von dunkelkirschrot bis grün, ist jedoch weniger intensiv als bei subhepatischer Cholestase. Auf der Leberoberfläche zeigen sich sternförmige Einziehungen, kombiniert mit ausgeprägter Fibrose, kleinen Knoten von purpurroter oder schwarzer Farbe, die Metastasen ähneln. In fortgeschrittenen Stadien zeigt sich makroskopisch eine „große grüne Leber“, verursacht durch chronische Cholestase, an deren Oberfläche jedoch keine erweiterten Gallenkapillaren zu finden sind, die für eine obstruktive Gelbsucht charakteristisch sind.
2. Retrograde endoskopische Cholangiopankreatikographie: die einfachste und bequemste Untersuchungsmethode zur Diagnosesicherung. Cholangiogramme zeigen perlenartige Veränderungen in den großen intrahepatischen Gallengängen, verbunden mit einer Erschöpfung der kleinen intrahepatischen Gänge (ein Bild, das einem „toten“ Baum ähnelt). Charakteristische, chaotisch verstreute, kurze, fingerartige Verengungen werden beschrieben, die durch normal große Gallengänge ersetzt werden und mit ausgedehnten Strikturen, divertikelartigen Vorwölbungen und Mikrogasen einhergehen, was zu Unebenheiten der Gangwände führt. Neben den intrahepatischen sind auch die extrahepatischen Gallengänge betroffen. Das Fehlen einer suprastenotischen Dilatation ist ein wichtiges Zeichen der primären stenosierenden Cholangitis und grenzt diese von der sekundären Cholangitis ab.
3. Leberbiopsie: fibrotische Entzündung der Gallenwege, evtl. erhöhte Kupferwerte.

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