Primäre Hämochromatose: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Primäre Hämochromatose ist eine angeborene Erkrankung, die durch starke Eisenansammlungen und damit verbundene Gewebeschäden gekennzeichnet ist. Die Krankheit manifestiert sich erst klinisch, wenn sich Organschäden entwickelt haben, die oft irreversibel sind. Symptome sind Schwäche, Hepatomegalie, bronzefarbene Hautpigmentierung, Libidoverlust, Arthralgie, Manifestationen von Leberzirrhose, Diabetes und Kardiomyopathie. Die Diagnose basiert auf Serumeisenmessungen und genetischen Tests. Die Behandlung erfolgt durch eine Reihe von Aderlässen.

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Epidemiologie

Die Erkrankung ist autosomal-rezessiv. In Nordeuropa beträgt die Häufigkeit der homozygoten Form 1:200, die der heterozygoten Form 1:8. In Asien und Afrika ist die Erkrankung selten. Patienten mit klinischer Hämochromatose sind in 83 % der Fälle homozygot.

Die Krankheit manifestiert sich in der Regel erst im mittleren Alter. Bei 80–90 % der Betroffenen liegt der Gesamteisenspeicher zum Zeitpunkt des Auftretens der Symptome über 10 %.

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Ursachen primäre Hämochromatose

Fast alle primären Hämochromatosen werden durch eine Mutation im HFE-Gen verursacht. Primäre Hämochromatosen, die nicht mit HFE assoziiert sind, sind selten und umfassen die Ferroportin-Krankheit, die juvenile Hämochromatose und die sehr seltene neonatale Hämochromatose, Hypotransferrinämie und Aceruloplasminämie. Die klinischen Folgen einer Eisenüberladung sind bei allen Erkrankungen ähnlich.

Mehr als 80 % der HFE-bedingten Hämochromatosen werden durch die homozygote C282Y-Mutation oder die kombinierte heterozygote C282Y/H63D-Mutation verursacht. Der Mechanismus der Eisenüberladung ist eine erhöhte Eisenaufnahme aus dem Gastrointestinaltrakt. Hepcidin, ein kürzlich identifiziertes, von der Leber synthetisiertes Peptid, steuert den Eisenaufnahmemechanismus. Hepcidin mit einem normalen HFE-Gen verhindert die übermäßige Aufnahme und Ansammlung von Eisen bei gesunden Personen.

Der Gesamteisengehalt im Körper kann bei dieser Erkrankung bis zu 50 g erreichen, im Vergleich zum Normalwert von etwa 2,5 g bei Frauen und 3,5 g bei Männern. Eisenablagerungen in Organen katalysieren die Bildung freier reaktiver Hydroxylradikale.

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Symptome primäre Hämochromatose

Da sich Eisen in vielen Organen und Geweben anreichert, können die Symptome multiorganisch oder systemisch sein. Bei Frauen entwickeln sich frühzeitig Schwäche und systemische Symptome; bei Männern sind Leberzirrhose oder Diabetes häufige Erstmanifestationen der Hämochromatose. Hypogonadismus ist bei beiden Geschlechtern typisch und kann verschiedene Symptome hervorrufen. Lebererkrankungen sind die häufigste Komplikation und entwickeln sich meist zu einer Leberzirrhose, die sich in 20–30 % der Fälle in ein hepatozelluläres Karzinom verwandelt. Herzinsuffizienz entwickelt sich bei 10–15 % der unbehandelten Patienten, starke Hautpigmentierung bei 90 %, Diabetes und seine möglichen Komplikationen (Nephropathie, Retinopathie, Neuropathie) bei 65 % und Arthropathie bei 25–50 %.

Juvenile Hämochromatose

Eine seltene autosomal-rezessive Erkrankung, die durch eine Mutation im HJV-Gen verursacht wird und die Transkription des Hämojuvelin-Proteins stört. Sie tritt vor allem bei Jugendlichen auf. Die Ferritinwerte liegen über 1000, die Transferrinsättigung über 90 %. Zu den Symptomen zählen progressive Hepatomegalie und hypogonadotroper Hypogonadismus.

Diagnose primäre Hämochromatose

Der Verdacht auf Hämochromatose besteht bei typischen Symptomen, insbesondere bei ungeklärter Leberfunktionsstörung und bei Patienten mit entsprechender Familienanamnese. Da Symptome erst nach Gewebeschädigung auftreten, ist eine Diagnose vor dem Auftreten von Symptomen wünschenswert (was oft schwierig ist). Bei Verdacht auf Hämochromatose werden Serumeisen, Serumtransferrinsättigung und Serumferritin bestimmt sowie Genstudien durchgeführt.

Der Serumeisenspiegel ist erhöht (> 300 mg/dl). Die Serumtransferrinsättigung liegt üblicherweise bei > 50 %, häufig bei > 90 %. Der Serumferritinspiegel ist erhöht. Genetische Tests sind die definitive Diagnosemethode. Andere Mechanismen einer Eisenüberladung, wie z. B. eine angeborene Hämolyse (z. B. Sichelzellanämie, Thalassämie), müssen ausgeschlossen werden. Der Eisenstatus der Leber kann mittels hochauflösender Magnetresonanztomographie (MRT) bestimmt werden. Da die Entwicklung einer Leberzirrhose die Prognose verschlechtert, wird bei Patienten mit unerklärlich hohem Serumferritinspiegel (z. B. > 1000) eine Leberbiopsie empfohlen. Dabei sind das Alter, in dem Ferritin ansteigen kann, und erhöhte Leberenzyme, die den Ferritinspiegel senken können, zu berücksichtigen. Der Eisenstatus der Leber kann die Eisenablagerung im Gewebe bestätigen. Verwandte ersten Grades von Patienten mit primärer Hämochromatose sollten untersucht werden. In über 95 % der Fälle werden C282Y und H63D bestimmt.

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Behandlung primäre Hämochromatose

Eine Aderlassoperation ist in den meisten Fällen eine einfache Methode, überschüssiges Eisen zu entfernen. Sie verlängert das Überleben, verhindert aber nicht die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms. Nach der Diagnose werden wöchentlich etwa 500 ml Blut (ca. 250 mg Eisen) exfundiert, bis sich der Serumeisenspiegel normalisiert hat und die Transferrinsättigung unter 50 % liegt. Wöchentliche Aderlassoperationen können über mehrere Jahre notwendig sein. Sobald sich der Eisenspiegel normalisiert hat, werden weitere Aderlassoperationen durchgeführt, um die Transferrinsättigung unter 30 % zu halten. Die Behandlung von Diabetes, Herzfunktionsstörungen, Erektionsstörungen und anderen sekundären Manifestationen ist indiziert.