Progressive externe bilaterale Ophthalmoplegie

Im Allgemeinen kann eine bilaterale chronische Ophthalmoplegie bei Prozessen auf supranukleärer, nukleärer (auf Hirnstammebene), radikulärer, axonaler (neuraler) und muskulärer Ebene beobachtet werden. In der Praxis deutet eine bilaterale Ophthalmoplegie jedoch meist auf eine muskuläre Schädigung oder (seltener) eine Schädigung im Hirnstamm hin. Die mittlere (neurale) Ebene ist in der Regel einseitig. Zudem sind muskuläre Schäden durch einen chronisch fortschreitenden Verlauf (Myopathie) gekennzeichnet. Bilaterale Schädigungen der Oculomotoriusnerven auf nukleärer Ebene im Hirnstammbereich werden häufiger (aber nicht ausschließlich) bei akuten Prozessen beobachtet, die zu einem komatösen Zustand führen.

Es gibt detaillierte Klassifikationen des Syndroms der bilateralen progressiven externen Ophthalmoplegie (PEO), die hauptsächlich auf dem genetischen Prinzip beruhen und für einen praktizierenden Arzt nicht sehr praktisch sind. Es ist wichtig zu betonen, dass die meisten Formen der isolierten bilateralen progressiven Ophthalmoplegie durch okuläre Myopathie unterschiedlichen genetischen Ursprungs verursacht werden, d. h. Prozesse auf der periphersten Muskelebene. Eine bilaterale Ophthalmoplegie, die durch eine Schädigung auf neuronaler oder neuronaler Ebene (Schädigung der Oculomotoriusnerven auf beiden Seiten oder ihrer Kerne im Hirnstamm) verursacht wird, ist äußerst selten und wird im Bild erblicher degenerativer (seltener metabolischer) Erkrankungen vor dem Hintergrund anderer massiver neurologischer Symptome beobachtet.

Hauptgründe:

1. Mitochondriale Enzephalomyopathie nach Kearns-Sayre (Ophthalmoplegie plus).
2. Okulopharyngeale Muskeldystrophie mit autosomal-dominantem oder autosomal-rezessivem Erbgang.
3. Angeborene Myopathien: zentrale Kernerkrankung, Nemalin-Myopathie, Myotubuläre Myopathie und andere.
4. Angeborene Myasthenia gravis (Myasthenia gravis).
5. PNO mit Hypogonadismus.
6. PNO bei neurologischen Erkrankungen:
   • Abetalipoproteinämie,
   • spinozerebelläre Ataxie,
   • amyotrophe Lateralsklerose (selten),
   • sensorisch-motorische Neuropathie bei Paraproteinämie,
   • progressive supranukleäre Lähmung, andere neurologische Erkrankungen.

Die klinisch bedeutsamsten Formen sind jene, die im jungen und erwachsenen Alter beginnen. Unter ihnen sind mitochondriale Formen und insbesondere die Kearns-Sayre-Krankheit am häufigsten. Der mitochondriale Defekt bei dieser Krankheit beschränkt sich nicht auf das Muskelgewebe, sondern erstreckt sich auf das zentrale Nervensystem und die inneren Organe.

Zu den obligatorischen Manifestationen des Kearns-Sayre-Syndroms gehören:

1. externe Ophthalmoplegie;
2. Pigmentdegeneration der Netzhaut;
3. Herzleitungsstörungen;
4. erhöhter Proteingehalt in der Zerebrospinalflüssigkeit.

Die ersten Symptome treten meist im Kindes- oder Jugendalter (selten bei Erwachsenen) als langsam zunehmende Ptosis auf; anschließend treten Symptome einer Ophthalmoparese mit intakten Pupillen auf. Die Ophthalmoparese entwickelt sich langsam zu einer Ophthalmoplegie. Durch die gleichmäßige Beteiligung aller äußeren Augenmuskeln werden Strabismus und Diplopie selten beobachtet. Beim Blick nach oben wird der Kopf nach hinten geworfen, und die Stirnmuskeln kontrahieren (Hutchinson-Gesicht). Neben den äußeren Augenmuskeln ist häufig der Musculus orbicularis oculi betroffen, was zu Schwierigkeiten beim Öffnen und Schließen der Augen führt und einer Myasthenia gravis oder einer myotonen Dystrophie ähneln kann. Andere Gesichtsmuskeln sowie der Musculus masseter, Musculus sternocleidomastoideus, Musculus deltoideus oder Musculus peroneus sind in etwa 25 % der Fälle variabel beteiligt. Zerebelläre Ataxie, spastische Paraparese, Demenz, Taubheit und weitere Symptome („Ophthalmoplegie plus“) können auftreten.

Das Fehlen von Myotonie, Katarakt und endokrinen Störungen unterscheidet die progressive externe Ophthalmoplegie von der myotonen Dystrophie (der die Ptosis ähneln kann). Ausgedehntere Formen des Kearns-Sayre-Syndroms können der fazioskapulohumeralen Form der Muskeldystrophie ähneln. Ein charakteristisches Merkmal des Kearns-Sayre-Syndroms ist, dass Ptosis und okulomotorische Störungen der Beteiligung anderer Muskeln vorausgehen.

Optionale Symptome: Schädigung der viszeralen Organe (Herz, Leber, Nieren, endokrine Drüsen – „okulokraiosomatisches Syndrom“).

Die okulopharyngeale Muskeldystrophie mit autosomal-dominanter Vererbung, assoziiert mit Chromosom 14, ist durch einen späten Beginn (meist nach 45 Jahren) gekennzeichnet und manifestiert sich hauptsächlich durch langsam fortschreitende bilaterale Ptosis und Dysphagie. So entwickelt sich zusätzlich zur Ptosis (eine Ophthalmoplegie entwickelt sich nicht) Dysphagie und die Stimme verändert sich. Schwere Dysphagie führt manchmal zu schwerer Kachexie. In manchen Familien tritt im Spätstadium eine Schwäche der Schulter- und Beckengürtelmuskulatur auf. Eine „okulopharyngodistalen Myopathie“ wurde beschrieben. Die Kerne der Hirnnerven und die Nerven selbst sind histologisch unverändert. Der CPK-Spiegel ist normal; das EMG ist nur in den betroffenen Muskeln verändert.

Schließlich wurden Familien beschrieben, in denen die progressive externe Ophthalmoplegie zusammen mit Symptomen eines Hypogonadismus von Generation zu Generation vererbt wurde. Auch einige andere erbliche Varianten der progressiven externen Ophthalmoplegie sind möglich.

Eine progressive bilaterale externe Ophthalmoplegie bei neurologischen Erkrankungen wurde in mehreren Fällen beschrieben. Die Abetaliproteinämie (Bassen-Kornzweig-Krankheit) ist eine autosomal-rezessive Erkrankung, die durch einen fast vollständigen Mangel an Beta-Lipoprotein (und damit eine beeinträchtigte Aufnahme von Fetten und Vitamin E) gekennzeichnet ist und sich bereits bei Säuglingen im ersten Lebensjahr durch Steatorrhoe (fetthaltigen Stuhl), Wachstumsverzögerung, Netzhautdegeneration (vermindertes Sehvermögen und Blindheit), Akanthozytose und neurologische Symptome manifestiert, die auf eine vorwiegende Schädigung des Kleinhirns und der peripheren Nerven hinweisen. Eine langsam fortschreitende Ophthalmoparese kann auftreten.

Ophthalmoplegie wurde als seltenes Symptom auch bei anderen neurologischen Erkrankungen beschrieben, darunter bei hereditärer spastischer Paraplegie, spinozerebellären Degenerationen (z. B. Machado-Joseph-Krankheit) und sensorischer Polyneuropathie (bei Paraproteinämie). Ophthalmoplegie ist bei progressiver spinaler Amyotrophie und noch seltener bei amyotropher Lateralsklerose selten.

Chronische bilaterale Ophthalmoplegie kann bei Hirnstammgliomen und chronischer Meningitis beobachtet werden. Zu den seltenen Formen zählen Ophthalmoplegie bei mitochondrialer neurogastrointestinaler Enzephalomyopathie (MNGIE – mitochondriale neurogastrointestinale Enzephalomyopathie) und mitochondrialer Enzephalomyopathie mit Ophthalmoplegie, Pseudoobstruktion und Polyneuropathie (MEROP – mitochondriale Enzephalomyopathie mit Ophthalmoplegie, Pseudoobstruktion und Polyneuropathie), subakuter nekrotisierender Enzephalomyelopathie (Leigh-Krankheit) und Vitamin-E-Mangel.

Zu den weiteren Ursachen der PNO gehört die progressive supranukleäre Lähmung, die schließlich zu einer vollständigen Ophthalmoplegie führen kann, die sich jedoch vor dem Hintergrund extrapyramidaler, pyramidaler und manchmal auch psychischer (Demenz-)Störungen zeigt.

Eine supranukleäre Ophthalmoplegie ist auch charakteristisch für die Whiple-Krankheit (Gewichtsverlust, Fieber, Anämie, Steatorrhoe, Bauchschmerzen, Arthralgie, Lymphadenopathie, Hyperpigmentierung; im neurologischen Status langsam fortschreitender Gedächtnisverlust oder Demenz, Hypersomnie, supranukleäre Ophthalmoplegie, Ataxie, epileptische Anfälle, Myoklonus, okulomastische Myorhythmie).

Eine progressive externe Ophthalmoplegie kann manchmal bei Myasthenia gravis (angeboren und juvenil), eine Ophthalmopathie bei Thyreotoxikose (thyreotoxische Ophthalmopathie), bei chronischer Augenhöhlenentzündung und angeborenen Myopathien beobachtet werden.

Wenn die Pupillen nicht auf Licht mit Ophthalmoplegie reagieren, ist es korrekter, dieses Syndrom nicht als externe, sondern als vollständige (totale) Ophthalmoplegie zu bezeichnen. Es ist oft akut, aber wir diskutieren hier nicht im Detail über die akute totale bilaterale Ophthalmoplegie. Die Hauptursachen sind: Hypophysenapoplexie, Botulismus, Mittelhirnhämatom, prätektischer Infarkt, Wernicke-Enzephalopathie, Guillain-Barré-Syndrom, Sinus-cavernosus-Syndrom mit Tumor oder Entzündung in dieser Lokalisation, Myasthenie.

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