Radikale Prostatektomie

Bei der radikalen Prostatektomie (RP) werden die Prostata und die Samenbläschen über einen retropubischen oder perinealen Zugang entfernt. Laparoskopische und roboterassistierte laparoskopische Prostatektomien werden immer häufiger eingesetzt. Der Einsatz minimalinvasiver Prostatektomietechniken ermöglicht eine frühere Aktivierung des Patienten und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt.

Die radikale Prostatektomie wurde erstmals 1866 durchgeführt, und zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde ein perinealer Zugang gewählt. Später wurde ein retropubischer Zugang vorgeschlagen. 1982 wurde die Anatomie des Venenplexus und der Gefäß-Nerven-Bündel der Prostata beschrieben, wodurch der Blutverlust, das Risiko von Impotenz und Harninkontinenz deutlich reduziert werden konnten.

Die Prostatektomie ist die einzige Behandlungsmethode, die in einer randomisierten Studie gezeigt hat, dass sie das Risiko eines tumorbedingten Todes im Vergleich zur dynamischen Beobachtung reduziert. Ihr Hauptvorteil ist die Möglichkeit einer vollständigen Heilung der Grunderkrankung. Bei Durchführung durch einen erfahrenen Arzt ist die Operation mit einem minimalen Komplikationsrisiko verbunden und bietet eine hohe Heilungschance. Es ist jedoch zu beachten, dass die radikale Prostatektomie eine komplexe Operation mit einer sehr langen Lernkurve ist.

Der retropubische Zugang wird häufiger genutzt, da er die Entfernung der Beckenlymphknoten ermöglicht. Aufgrund der anatomischen Besonderheiten der Faszienhülle der Drüse (Ausdünnung im vorderen Bereich) besteht beim perinealen Zugang eine hohe Wahrscheinlichkeit, Tumorzellen im Resektionsbereich zu erhalten. Wahrscheinlich treten bei der perinealen Prostatektomie und der laparoskopischen Lymphadenektomie seltener Komplikationen auf als bei Operationen mit retropubischem Zugang. In den letzten Jahren haben einige europäische Zentren die laparoskopische Prostatektomie gemeistert. Obwohl Daten zu Langzeitergebnissen noch nicht vorliegen, erfreut sich diese Methode zunehmender Beliebtheit.

Vor- und Nachteile der retropubischen radikalen Prostatektomie

Vorteile	Nachteile
Hervorragende Langzeitüberlebensergebnisse	Risiko der postoperativen Mortalität und Komplikationen
Genauigkeit der Stadienbestimmung und Prognose	Risiko einer unvollständigen Organentnahme (positiver chirurgischer Rand)
Möglichkeit einer gleichzeitigen Lymphadenektomie	Risiko einer dauerhaften Harninkontinenz oder Erektionsstörung
Behandlung von Komplikationen	Sichtbare Hautnarbe, Möglichkeit der Entwicklung einer postoperativen Hernie
Früherkennung eines Rückfalls durch den PSA-Wert und Möglichkeit weiterer Behandlungsmethoden (Bestrahlung, HIFU, Hormontherapie)	Krankenhausaufenthalt, vorübergehende Arbeitsunfähigkeit

Bei einem lokalisierten Tumor und einer Lebenserwartung von etwa 10 Jahren oder mehr sollte das Ziel der Operation (unabhängig vom Zugang) eine Heilung sein. Bei Ablehnung der Behandlung beträgt das Sterberisiko an der Grunderkrankung innerhalb von 10 Jahren 85 %. Das Alter des Patienten kann keine absolute Kontraindikation für eine Operation darstellen. Mit zunehmendem Alter steigt jedoch die Anzahl der Begleiterkrankungen, sodass nach 70 Jahren das Sterberisiko direkt an lokalisiertem Prostatakrebs deutlich reduziert ist.

Ein wichtiger Aspekt ist der Erhalt der Potenz nach der Operation. Aufgabe des Urologen ist es, das Risiko und die Notwendigkeit des Erhalts der für die Erektionsfähigkeit verantwortlichen Gefäß-Nerven-Bündel zu beurteilen. Eine nervenschonende Operation ist bei einer begrenzten Anzahl von Patienten angezeigt, die die folgenden Voraussetzungen erfüllen: zunächst erhaltene Potenz und Libido, geringes onkologisches Risiko (PSA-Wert unter 10 ng/ml, Gleason-Index über 6). Andernfalls besteht ein hohes Risiko eines lokalen Rückfalls. Bei hohem onkologischen Risiko ist für solche Patienten eine postoperative externe Strahlentherapie angezeigt, daher ist der Erhalt der Gefäß-Nerven-Bündel nicht sinnvoll. Zur Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität nach der Operation können Phospholyesterase-5-Hemmer (Sildenafil, Tadalafil), intrakavernöse Injektionen (Alprostadil) und Vakuum-Erektoren eingesetzt werden. Bei vollständigem Funktionsverlust ist eine Penisprothese möglich. Wenn der Patient auf der Erhaltung der Gefäß-Nerven-Bündel besteht, ist es notwendig, ihn über den Zeitrahmen für die Wiederherstellung der Potenz (6-36 Monate), das Risiko der Entwicklung einer Peyronie-Krankheit mit unvollständiger Penissteifheit und die Möglichkeit eines vollständigen Verlusts der Erektionsfähigkeit zu informieren.

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Präoperative Vorbereitung für die radikale Prostatektomie

Am Vorabend der Operation ist die Flüssigkeitsaufnahme begrenzt, am Morgen vor der Operation wird ein reinigender Einlauf durchgeführt. Eine Stunde vor der Operation ist eine einmalige Gabe von Antibiotika (Fluorchinolone oder Cephalosporine der Generation III-IV) angezeigt. Die Operation kann unter Periduralanästhesie oder Endotrachealanästhesie durchgeführt werden. Voraussetzung ist ein Kompressionsverband der unteren Extremitäten, um thromboembolischen Komplikationen vorzubeugen.

Die wichtigsten Stadien der retropubischen RPE:

• Beckenlymphadenektomie.
• Dissektion der Beckenfaszie.
• Durchtrennung der puboprostatischen Bänder (möglich nach Vernähen des dorsalen Venenkomplexes – DVC).
• Nähen, Ligatur und Kreuzung der DVC.
• Durchtrennung der Harnröhre.
• Isolierung der Prostata, der Samenbläschen und des Samenleiters.
• Trennung der Prostata von der Blase.
• Rekonstruktion des Blasenhalses.
• Schaffung einer Anastomose zwischen Blase und Harnröhre.
• Drainage des perivesikalen Raums.

Die Operation dauert 2–3 Stunden. Die Patienten werden am Tag nach der Operation mobilisiert. Die Drainagen werden entfernt, sobald der Wundausfluss abnimmt (weniger als 10 ml). Der Harnröhrenkatheter wird am 8.–12. Tag entfernt. Zur Wiederherstellung der vollständigen Harnkontinenz werden Kegelübungen empfohlen. In der frühen postoperativen Phase werden bei Harntropfen saugfähige Einlagen verwendet. Der PSA-Wert wird alle 3 Monate nach der Operation kontrolliert.

Morphologische Untersuchung eines Makropräparats

Eine vollständige Untersuchung eines mittels RPE entnommenen Organs erfordert eine große Anzahl von Blockaden, was zu erheblichen wirtschaftlichen Kosten führt. Die Nichteinhaltung des Untersuchungsprotokolls erschwert jedoch die Klärung des Krankheitsstadiums und die Entscheidung über die Taktik der weiteren Behandlung erheblich. Die Beschreibung der Makropräparation sollte folgende Informationen enthalten: Beschreibung des entnommenen Organs oder Gewebes, Gewicht (g), Größe (cm) und Anzahl der Proben, Beschreibung des Tumorknotens (Lokalisation, Größe, Typ, Rand). Der histologische Bericht muss folgende Angaben enthalten: histologischer Typ, Gleason-Differenzierungsgrad, Ausmaß der Tumorausbreitung, lymphatische und venöse Invasion, Schädigung der Samenbläschen und Lymphknoten.

Unter extraprostatischer Ausbreitung versteht man das Wachstum eines Tumors in benachbartes nicht-drüsenförmiges Gewebe. Kriterien für die Ausbreitung eines Prostatakarzinoms über die Drüsenkapsel hinaus basieren auf dem Nachweis von Komponenten, die den extraorganischen Tumorherd bilden: Tumorzellen im Fettgewebe, der vorderen Muskelgruppe, Karzinom in den perineuralen Räumen der Gefäß-Nerven-Bündel. Das Ausmaß der Läsion (die einen wichtigen prognostischen Wert hat) kann fokal (mehrere Tumorherde außerhalb der Prostata) oder diffus (alle anderen Fälle) sein. Die Samenbläschen werden trotz der Befunde der präoperativen Untersuchung vollständig entfernt, was mit dem Mechanismus der Tumorausbreitung zusammenhängt. Sie kann durch direktes Wachstum nach oben in den Samenbläschenkomplex hinein, durch Ausbreitung von der Drüsenbasis oder dem umgebenden Fettgewebe oder isoliert als einzelne Metastase ohne Verbindung zum primären Herd auftreten.

_T1a-2c- Tumoren (lokalisierter Prostatakrebs)

Bei T1a Tumoren mit einem Gleason-Score von 2–4 liegt das Progressionsrisiko ohne Behandlung bei 5 % bei 5-jähriger Beobachtung, nach 10–13 Jahren erreicht es jedoch 50 %. Daher ist dieses Risiko bei Patienten mit einer Lebenserwartung von 15 Jahren oder mehr recht hoch. Gleichzeitig progredieren die meisten T1a- _und T1b Tumoren innerhalb von 5 Jahren und erfordern eine radikale Behandlung. Deshalb wird zur Diagnose von T1a- und T1b-Tumoren eine Prostatabiopsie nach 3 Monaten empfohlen _. Bei _T1b Tumoren und einer Lebenserwartung von über 10 Jahren ist eine Prostatektomie indiziert. Nach ausgedehnter transurethraler Resektion ist eine radikale Prostatektomie technisch schwieriger durchzuführen.

Der am häufigsten diagnostizierte Tumor ist T1c _. Die klinische Bedeutung des Tumors ist in jedem Fall schwer vorherzusagen. Den meisten Studien zufolge sind T1c-Tumoren _{in der Regel} behandlungsbedürftig, da etwa ein Drittel von ihnen lokal fortgeschritten ist. Der Anteil klinisch unbedeutender Tumoren beträgt 11–16 %. Mit zunehmender Anzahl von Biopsien kann sich dieser Indikator erhöhen, obwohl die Entnahme von 12 Biopsien ihn in der Regel nicht erhöht.

Prostatadysplasie gilt nicht als Behandlungsindikation, aber nach 5 Jahren wird bei 30 % der Patienten mit schwerer Dysplasie Krebs festgestellt, nach 10 Jahren bei 80 %. Auch eine leichte Dysplasie ist gefährlich: Das Krebsrisiko bei nachfolgenden Biopsien ist vergleichbar mit dem bei schwerer Dysplasie. Liegt jedoch kein Krebs vor, wird eine radikale Prostatektomie nicht empfohlen, da die Dysplasie reversibel sein kann.

Es ist wichtig zu bestimmen, bei welchen T1c-Tumoren eine Prostatektomie vermieden _{werden kann}. Biopsiedaten und freie PSA-Werte können helfen, die Tumorsignifikanz vorherzusagen; Partin-Nomogramme können sehr hilfreich sein. Manche Ärzte verlassen sich lieber auf Biopsieergebnisse: Wird Krebs nur in einer oder wenigen Biopsien gefunden und nimmt nur einen kleinen Teil der Biopsie ein, ist der Tumor wahrscheinlich nicht klinisch signifikant (insbesondere bei einem niedrigen Gleason-Score). In manchen Fällen ist eine dynamische Beobachtung gerechtfertigt. Bei T1c-Tumoren sollte jedoch in der Regel eine Prostatektomie empfohlen werden _, da die meisten dieser Tumoren klinisch signifikant sind.

Die radikale Prostatektomie ist eine der Standardmethoden zur Behandlung von T2-Tumoren mit einer Lebenserwartung von über 10 Jahren. Wenn der Tumor bei der morphologischen Untersuchung auf die Prostata beschränkt ist, ist die Prognose auch bei geringem Differenzierungsgrad günstig (obwohl sich solche Tumoren normalerweise über die Drüse hinaus erstrecken). Bei hohem Differenzierungsgrad ist auch eine dynamische Beobachtung möglich, es sollte jedoch beachtet werden, dass die Biopsie den Gleason-Index oft unterschätzt.

_T2- Tumoren neigen zur Progression. Unbehandelt beträgt die mediane Zeit bis zur Progression 6–10 Jahre. Selbst bei T2a-Tumoren liegt _das Progressionsrisiko innerhalb von 5 Jahren bei 35–55 %, sodass bei einer Lebenserwartung von etwa 10 Jahren oder mehr eine Prostatektomie angezeigt ist. Bei T2b-Tumoren liegt _das Progressionsrisiko bei über 70 %. Die Notwendigkeit einer Operation wird durch einen Vergleich der Prostatektomie mit der dynamischen Beobachtung gestützt (die meisten Patienten in dieser Studie hatten T2-Tumoren ₎. Bei relativ jungen Patienten ist die Prostatektomie die optimale Behandlung, bei älteren Patienten mit schweren Komorbiditäten ist jedoch eine Strahlentherapie sinnvoller.

Die Erfahrung des Chirurgen und die Operationstechnik können die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung von Prostatakrebs verbessern.

_T3- Tumoren (lokal fortgeschrittener Prostatakrebs)

Der Anteil lokal fortgeschrittener Tumoren nimmt derzeit allmählich ab (zuvor lag er bei mindestens 50 %), doch die optimale Vorgehensweise bei der Entdeckung ist nach wie vor umstritten. Eine Prostatektomie ermöglicht oft keine vollständige Entfernung des Tumors, was das Risiko eines lokalen Rezidivs dramatisch erhöht. Zudem treten chirurgische Komplikationen bei einer Prostatektomie häufiger auf als bei lokalisierten Tumoren. Die meisten Patienten entwickeln Metastasen in den Lymphknoten und Fernmetastasen. Daher _wird eine Operation bei T3-Tumoren in der Regel nicht empfohlen.

Die Kombinationstherapie mit Hormontherapie und Bestrahlung wird zunehmend eingesetzt, obwohl ihre Überlegenheit gegenüber einer alleinigen Prostatektomie nicht belegt ist. Eine randomisierte Studie zeigte die Überlegenheit der Kombinationsbehandlung gegenüber einer alleinigen Bestrahlung, es gab jedoch keine chirurgische Kontrollgruppe. Die Beurteilung der Ergebnisse einer Prostatektomie wird zudem durch die häufige begleitende adjuvante Strahlentherapie und die sofortige oder verzögerte Hormontherapie erschwert.

Etwa 15 % der klinisch als T3 eingestuften Tumoren _{waren bei der Operation lokalisiert (pT2} ), und nur 8 % waren ausgedehnt (pT4 ₎. Im ersten Fall ist die Prognose günstig, aber die meisten Patienten mit pT3b-Tumoren _erlitten frühe Rückfälle.

Das 5-Jahres-Überleben ohne Rezidiv (PSA-Wert 0) bei T3-Tumoren _beträgt etwa 20 %. Die Prognose hängt vom Gleason-Index ab. Die histologische Untersuchung der entfernten Prostata zeigt meist mäßig und schlecht differenzierte Zellen. Neben dem Grad der Zelldifferenzierung sind weitere unabhängige ungünstige Prognosefaktoren eine Invasion der Samenbläschen, Lymphknotenmetastasen, der Nachweis von Tumorzellen am Resektionsrand und ein hoher PSA-Wert (über 25 ng/ml).

_{Bei T3a-} Tumoren und PSA-Werten unter 10 ng/ml liegt das 5-Jahres-Überleben ohne Rezidiv in der Regel bei über 60 %. Daher kann eine Operation nicht nur Patienten helfen, deren klinisches Stadium überschätzt wurde, sondern auch Patienten mit echtem T3a _. Bei Patienten mit Lymphknotenmetastasen und Samenblaseninvasion ist eine Operation wirkungslos. Zur Erfassung dieser Daten werden Partin-Nomogramme verwendet. Zusätzlich hilft die MRT, den Zustand der Lymphknoten und Samenblasen zu beurteilen.

Operationen bei T3-Tumoren _erfordern hochqualifizierte Chirurgen, was das Komplikationsrisiko verringert und die funktionellen Ergebnisse verbessert.

Metastasierung in den Lymphknoten

Bei geringem onkologischen Risiko kann auf eine Lymphknotendissektion verzichtet werden, ihre Durchführung ermöglicht jedoch ein genaueres Staging der Erkrankung und die Erkennung von Mikrometastasen. Metastasen in den Lymphknoten sind Vorläufer von Fernmetastasen. Nach der Operation erleiden solche Patienten normalerweise einen Rückfall. Die Bedeutung der Schnellschnitt-Lymphknotenuntersuchung während der Operation ist nicht klar definiert, aber die meisten Urologen bemühen sich um eine erweiterte Lymphknotendissektion, lehnen eine Prostatektomie bei erheblich vergrößerten Lymphknoten ab (normalerweise disseminierte Tumoren, die nur einer Hormontherapie zugänglich sind) und brechen die Operation ab, wenn eine dringende histologische Untersuchung Metastasen ergibt. Es wurde festgestellt, dass eine Routineuntersuchung entfernter Lymphknoten beim Erkennen von Mikrometastasen helfen kann. Bei einzelnen Lymphknotenmetastasen oder Mikrometastasen ist das Rückfallrisiko geringer. Bei Metastasen in entfernten Lymphknoten ist eine adjuvante Hormontherapie möglich. Da diese jedoch mit Nebenwirkungen verbunden ist, kann die Beobachtung manchmal eingeschränkt sein und die Hormontherapie kann verschoben werden, bis der PSA-Wert ansteigt.

Einige Chirurgen führen immer eine erweiterte pelvine Lymphadenektomie durch (die neben den Obturatorlymphknoten auch die äußeren und inneren Becken- und Sakrallymphknoten umfasst), aber dieser Ansatz erfordert randomisierte Studien. In den letzten Jahren hat die Lymphadenektomie zunehmend nicht nur diagnostischen, sondern auch therapeutischen Wert erlangt.

Remote-Ergebnisse

Bei der weiteren Verlaufskontrolle von Krebspatienten sind das pathologische Stadium (pT), das die Reinheit des Operationsrandes, den postoperativen PSA-Wert (biochemisches Rezidiv), das lokale Rezidiv, die Metastasierung, das krebsspezifische Überleben und das Gesamtüberleben angibt, von großer Bedeutung. Der rezidivfreie Krankheitsverlauf hängt von klinischen und pathomorphologischen Daten ab. Unabhängige prognostische Faktoren sind das klinische Stadium, der Gleason-Grad und der PSA-Wert. Weitere Faktoren sind die Kapselpenetration (extrakapsuläre Ausdehnung), die perineurale und/oder lymphovaskuläre Invasion sowie die Beteiligung der Lymphknoten und Samenbläschen.

Komplikationen der radikalen Prostatektomie

Die Gesamtkomplikationsrate nach retropubischer radikaler Prostatektomie (bei ausreichender chirurgischer Erfahrung) liegt unter 10 %. Frühe Komplikationen können Blutungen, Schäden an Rektum, Harnleitern, Obturatornerven, Anastomoseninsuffizienz, vesikorektale Fistel, thromboembolische Komplikationen, kardiovaskuläre Erkrankungen, aufsteigende Harnwegsinfektionen, Lymphozele und postoperatives Wundversagen sein. Späte Komplikationen können Erektionsstörungen, Harninkontinenz, Harnröhren- oder Anastomosenstrikturen und Leistenhernien sein.

Komplikationen der radikalen Prostatektomie

Komplikationen	Risiko, %
Mortalität	0-2,1
Starke Blutungen	1-11
Rektalverletzung	0-5,4
Tiefe Venenthrombose des Beckens	0-8,3
Lungenembolie	0,8-7,7
Lymphozele	1-3
Vesikorektale Fistel	0,3-15,4
Belastungsinkontinenz	4-50
Totale Harninkontinenz	0-15,4
Erektile Dysfunktion	29-100
Anastomosenstriktur	0,5-14,6
Harnröhrenstriktur	0-0,7
Leistenbruch	0-2,5

Die sorgfältige Einhaltung der Indikationen für einen chirurgischen Eingriff reduziert das Risiko einer postoperativen Mortalität auf 0,5 %.

Der Blutverlust beträgt in der Regel nicht mehr als 1 Liter. Eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation ist eine Harnleiterschädigung. Bei geringfügigen Schäden ist eine Wundnaht und eine Drainage mit einem Katheter (Stent) möglich. Bei größeren Schäden oder einer Harnleiterkreuzung ist eine Ureterozystoneostomie indiziert. Ein geringfügiger Rektumdefekt kann nach einer Afterrückverlagerung auch mit einer doppelreihigen Naht genäht werden. Bei größeren Defekten oder einer vorangegangenen Strahlentherapie wird ein Anus preater naturalis angelegt.

Die Harnkontinenzfunktion wird schneller wiederhergestellt als die Erektionsfähigkeit. Etwa die Hälfte der Patienten hält unmittelbar nach der Operation Urin zurück, während sich die übrigen innerhalb eines Jahres erholen. Dauer und Schwere der Harninkontinenz hängen direkt vom Alter des Patienten ab. 95 % der Patienten unter 50 Jahren können den Urin fast sofort zurückhalten, und 85 % der Patienten über 75 leiden an Inkontinenz unterschiedlichen Ausmaßes. Bei vollständiger Harninkontinenz ist die Anlage eines künstlichen Schließmuskels indiziert. Erektile Dysfunktion (Impotenz) trat zuvor bei fast allen Patienten auf. Im Frühstadium ist eine Operation zur Erhaltung der Schwellkörper möglich, erhöht jedoch das Risiko eines lokalen Rückfalls und wird bei niedrig differenzierten Tumoren, Invasion der Prostataspitze und tastbaren Tumoren nicht empfohlen. Auch die einseitige Erhaltung des Schwellkörpers führt zu guten Ergebnissen. Injektionen von Alprostadil in die Schwellkörper in der frühen postoperativen Phase tragen zur Verringerung des Impotenzrisikos bei.

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Klinische Leitlinien zur Durchführung einer radikalen Prostatektomie

Indikationen:

• Stadium T _1b 2Nx-0, M0 mit einer Lebenserwartung von über 10 Jahren;
• _{T 1a} -Tumoren mit einer sehr langen (mehr als 15 Jahre) Lebenserwartung;
• _T3a- Tumoren mit einem Gleason-Score von über 8 und einem PSA-Wert von über 20 ng/ml.

Im Stadium T _1-2 wird eine 3-monatige neoadjuvante Therapie nicht empfohlen.

Ein Erhalt der Schwellkörpernerven ist nur bei geringem onkologischen Risiko (T1c _, Gleason-Index kleiner 7, PSA-Wert kleiner 10 ng/ml) möglich.

Im Stadium T _2a ist eine Prostatektomie mit einseitiger Erhaltung des Nervus cavernosus möglich.

Die Zweckmäßigkeit einer radikalen Prostatektomie bei Patienten mit einem hohen Risiko für Fernmetastasen in die Lymphknoten sowie in Kombination mit einer langfristigen Hormontherapie und einer adjuvanten Strahlentherapie ist nicht ausreichend untersucht.

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