Restriktive Kardiomyopathie: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die restriktive Kardiomyopathie ist durch nicht dehnbare Ventrikelwände gekennzeichnet, die der diastolischen Füllung widerstehen. Ein oder beide Ventrikel sind betroffen, am häufigsten der linke. Symptome der restriktiven Kardiomyopathie sind Müdigkeit und Kurzatmigkeit bei Anstrengung. Die Diagnose erfolgt mittels Echokardiographie. Die Behandlung der restriktiven Kardiomyopathie ist oft wirkungslos und sollte am besten an der Ursache angesetzt werden. Manchmal ist eine Operation wirksam.

Die restriktive Kardiomyopathie (RCM) ist die seltenste Form der Kardiomyopathie. Sie wird in nicht-obliterierende (Myokardinfiltration mit einer pathologischen Substanz) und obliterierende (endokardiale und subendokardiale Fibrose) unterteilt. Darüber hinaus gibt es einen diffusen und einen fokalen Typ (wenn Veränderungen nur einen Ventrikel oder einen Teil eines Ventrikels betreffen).

ICD-10-Code

142.5. Andere restriktive Kardiomyopathie.

Ursachen der restriktiven Kardiomyopathie

Die restriktive Kardiomyopathie gehört zur Gruppe der Kardiomyopathien gemischter Genese, d. h. sie weist sowohl Merkmale einer erblichen als auch einer erworbenen Erkrankung auf.

Restriktive Veränderungen des Myokards können verschiedene lokale und systemische Ursachen haben. Man unterscheidet üblicherweise zwischen primären (idiopathischen) und sekundären Formen der restriktiven Kardiomyopathie.

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Ursachen restriktiver Veränderungen im Myokard

Myokard:

• Nicht infiltrativ.
  • Idiopathische RCM.
  • Familie KMP.
  • Hypertrophe Kardiomyopathie.
  • Sklerodermie.
  • Elastom (Pseudoxantoma elasticum).
  • Diabetische Kardiomyopathie.
• Infiltrativ.
  • Amyloidose.
  • Sarkoidose.
  • Fettinfiltration.
  • Morbus Gaucher.
  • Morbus Fabry.
• Speicherkrankheiten.
  • Hämochromatose.
  • Glykogenose.

Endomyokardial:

• Endomyokardfibrose.
• Hypereosinophiles Syndrom.
• Karzinoid.
• Metastatische Läsion.
• Strahlungsbelastung.
• Toxische Wirkungen von Anthracyclin.
• Arzneimittel (Quecksilberpräparate, Bisulfan, Serotonin, Methysergid, Ergotamin).

Bei der idiopathischen restriktiven Kardiomyopathie handelt es sich um eine „Ausschlussdiagnose“, also eine Erkrankung, bei der es zu typischen morphologischen (interstitielle Fibrose) und physiologischen (Restriktion) Veränderungen kommt, ohne dass die genauen Ursachen für ihr Auftreten ermittelt werden können.

Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten. Es gibt bekannte Fälle familiärer Erkrankung. Es besteht ein Zusammenhang mit Skelettmuskelmyopathien.

Derzeit werden unter den genetischen Faktoren, die RCM verursachen, folgende unterschieden: Mutationen von Sarkomerproteinen [Troponin I (RCM +/- HCM), leichte Ketten von essentiellem Myosin], familiäre Amyloidose [Transthyretin (RCM + Neuropathie), ein Polypenallergen (RCM + Neuropathie)], Desminopathie, Elastom (Pseudoxantoma elasticum), Hämochromatose, Morbus Andreola-Fabry, Glykogenosen.

Zu den Krankheiten und Zuständen, die eine sekundäre restriktive Kardiomyopathie (nicht-familiäre oder nicht-genetische Form, ESC, 2008) verursachen, gehören: Amyloidose, Sklerodermie, Endomyokardfibrose [hypereosinophiles Syndrom, idiopathische Fibrose, Chromosomenanomalien, Medikamente (Serotonin, Methysergid, Ergotamin, Quecksilberpräparate, Bisulfan)], Karzinoid-Herzkrankheit, metastatische Läsionen – Strahlung, Anthracyclin.

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Amyloidose

Eine kardiale Beteiligung ist am wahrscheinlichsten bei primärer Amyloidose und weist auf eine schlechte Prognose hin. Amyloidablagerungen infiltrieren und ersetzen sogar normale kontraktile Einheiten des Myokards. Das Myokard wird starr, dicht und verdickt sich, ohne dass sich die Hohlräume erweitern. In der Echokardiographie erscheint das mit Amyloid infiltrierte Myokard hell und körnig. Amyloidablagerungen in den Vorhöfen und der atrioventrikulären Zone führen zu verschiedenen Rhythmus- und Reizleitungsstörungen. Eine Endomyokardbiopsie kann zur Diagnoseklärung eingesetzt werden.

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Sklerodermie

Bei systemischer Sklerodermie kann sich eine restriktive Kardiomyopathie entwickeln. Einer der Mechanismen der kardiovaskulären Schädigung bei Sklerodermie ist die Entwicklung einer progressiven Myokardfibrose, die eine schwere diastolische Dysfunktion des Myokards verursacht.

Endomyokardfibrose und eosinophile Kardiomyopathie nach Loeffler.

Beide Erkrankungen stehen im Zusammenhang mit Hypereosinophilie und eosinophiler Endokarditis nach Loeffler und kommen typischerweise in Nordafrika und Südamerika vor.

Die Infiltration beim hypereosinophilen Syndrom betrifft vor allem das Ventrikelendokard und die Atrioventrikularklappen. Endokardverdickung, Parietalthrombose und Endomyokardfibrose führen zu einer Verkleinerung der Hohlräume (partielle Obliteration) und einer Beeinträchtigung der Ventrikelfüllung. Charakteristisch sind Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz sowie eine Vergrößerung der Vorhöfe. Die meisten Patienten versterben innerhalb von zwei Jahren nach Krankheitsbeginn.

Andere infiltrative und Speicherkrankheiten

Restriktive Veränderungen des Myokards lassen sich bei vielen infiltrativen Erkrankungen nachweisen.

Bei der Gaucher-Krankheit handelt es sich um eine Erkrankung, bei der es aufgrund eines Mangels des Enzyms Beta-Glukocerebrosidase zu einer Ansammlung von Cerebrosid in den Organen kommt.

Das Hurler-Syndrom ist durch die Ablagerung von Mukopolysacchariden im Myokardinterstitium, den Herzklappen und den Arterienwänden gekennzeichnet.

Morbus Fabry ist eine erbliche Störung des Glykosphingolipid-Stoffwechsels, die zur intrazellulären Ansammlung von Glykolipiden führt.

Hämochromatose ist eine erbliche Erkrankung des Eisenstoffwechsels, die zur Anreicherung von Eisen in Organen, unter anderem im Herzmuskel, führt. Herzschäden treten meist nach Diabetes und Leberzirrhose auf.

Bei systemischer Sarkoidose kann sich eine interstitielle granulomatöse Entzündung im Myokard mit eingeschränkter diastolischer Funktion sowie Arrhythmien und Blockaden entwickeln. In der Folge kommt es zu Fibrose und eingeschränkter Kontraktilität des Myokards. Herzschäden bei Sarkoidose können unterschiedlich verlaufen: subklinisch, langsam fortschreitend oder tödlich, mit plötzlichem Herztod aufgrund von Rhythmus- und Reizleitungsstörungen. Herde myokardialer Beteiligung können mittels Szintigraphie mit [ ²⁰¹ TI | oder [ ⁶⁷ Ga] und anschließender Endomyokardbiopsie identifiziert werden.

Andere einschränkende Bedingungen

Die Karzinoid-Herzerkrankung ist eine Spätkomplikation des Karzinoid-Syndroms. Die Schwere der Herzschädigung korreliert mit dem Anstieg des Serotoninspiegels und seiner Metabolite im Blut. Das wichtigste pathologische Zeichen ist die Bildung fibröser Plaques am Endokard des rechten Herzens, einschließlich der Klappen. Dies führt zu einer diastolischen Dysfunktion des rechten Ventrikels, Trikuspidalinsuffizienz und systemischer venöser Stauung.

Eine medikamenteninduzierte restriktive Kardiomyopathie kann sich während der Behandlung mit Antitumormitteln der Anthracyclin-Gruppe, Serotonin, dem Antimigränemittel Methysergid, Ergotamin, Anorektika (Phentermin) und einigen anderen (Quecksilbermedikamente, Bisulfan) entwickeln.

Strahleninduzierte Herzschäden (Radiation-Cardiac-Disease) können ebenfalls zu einer RCM führen. In den meisten Fällen tritt sie als Komplikation einer lokalen Strahlentherapie des Mediastinums auf, üblicherweise bei Morbus Hodgkin.

Pathogenese der restriktiven Kardiomyopathie

Die Pathogenese der restriktiven Kardiomyopathie ist gut verstanden. Einige Erkrankungen, die eine restriktive Kardiomyopathie verursachen, betreffen auch andere Gewebe. Eine Infiltration des Myokards durch Amyloid (Amyloidose) oder Eisen (Hämochromatose) betrifft in der Regel auch andere Organe, manchmal auch die Koronararterien. Sarkoidose und Morbus Fabry können ebenfalls Störungen des Reizleitungssystems verursachen. Das Löffler-Syndrom (eine Variante des hypereosinophilen Syndroms mit primärer Herzbeteiligung), das in tropischen Ländern auftritt, beginnt als akute Arteriitis mit Eosinophilie, gefolgt von Thrombusbildung an Endokard, Chordae und Atrioventrikelklappen und schreitet dann zur Fibrose fort. Die in gemäßigten Zonen auftretende Endokardfibroelastose betrifft nur den linken Ventrikel.

Eine Endokardverdickung oder Myokardinfiltration (manchmal mit Myozytentod, Papillarmuskelinfiltration, kompensatorischer Myokardhypertrophie und Fibrose) kann in einem (meist linken) oder beiden Ventrikeln auftreten. Dies führt zu einer Funktionsstörung der Mitral- oder Trikuspidalklappe und damit zu einer Regurgitation. Eine funktionelle Regurgitation an den AV-Klappen kann durch Myokardinfiltration oder Endokardverdickung entstehen. Ist das Gewebe der Knoten und des Reizleitungssystems betroffen, funktioniert der Sinusknoten schlecht, was manchmal zu verschiedenen AV-Blöcken führt.

Die Folge ist eine diastolische Dysfunktion mit einem starren, nicht nachgiebigen Ventrikel, verminderter diastolischer Füllung und hohen Füllungsdrücken, was zu einer pulmonalvenösen Hypertonie führt. Die systolische Funktion kann sich verschlechtern, wenn die kompensatorische Hypertrophie infiltrierter oder fibrotischer Ventrikel unzureichend ist. Es können sich intrakavitäre Thromben bilden, die zu einer systemischen Embolie führen.

Symptome einer restriktiven Kardiomyopathie

Der Verlauf einer restriktiven Kardiomyopathie hängt von der Art und Schwere der Herzschädigung ab und kann von subklinisch bis tödlich, einschließlich plötzlichem Herztod, reichen.

Die frühen Stadien einer restriktiven Herzerkrankung sind durch das Auftreten von Schwäche, schneller Ermüdung und paroxysmaler nächtlicher Dyspnoe gekennzeichnet. Angina pectoris tritt nicht auf, mit Ausnahme einiger Formen der Amyloidose.

In späteren Stadien entwickelt sich eine kongestive Herzinsuffizienz ohne Anzeichen einer Kardiomegalie, wobei die Rechtsherzinsuffizienz überwiegt. Typischerweise kommt es zu einem signifikanten Anstieg des zentralvenösen Drucks, der Entwicklung einer Hepatomegalie, Aszites und einer Schwellung der Drosselvenen. Die Symptome einer restriktiven Kardiomyopathie können von denen einer konstriktiven Perikarditis nicht zu unterscheiden sein.

Reizleitungsstörungen treten am häufigsten bei Amyloidose und Sarkoidose auf, thromboembolische Komplikationen bei der Löffler-Kardiomyopathie.

Vorhofflimmern ist charakteristisch für die idiopathische restriktive Kardiomyopathie.

Zu den Symptomen zählen Belastungsdyspnoe, Orthopnoe und (bei Befall des rechten Ventrikels) periphere Ödeme. Müdigkeit kann auf eine eingeschränkte Herzleistung aufgrund einer Obstruktion der Ventrikelfüllung zurückzuführen sein. Vorhof- und Ventrikelarrhythmien sowie ein AV-Block sind häufig, Angina pectoris und Synkopen hingegen selten. Die Symptome ähneln denen einer konstriktiven Perikarditis.

Diagnose einer restriktiven Kardiomyopathie

Die körperliche Untersuchung zeigt eine Abschwächung der Herztöne, einen beschleunigten Puls mit geringer Amplitude in den Halsschlagadern, Lungenrasselgeräusche und eine ausgeprägte Schwellung der Halsvenen mit rascher Abnahme. Der vierte Herzton (S4 ₎ ist fast immer vorhanden. Der dritte Herzton (S3 ₎ wird seltener erkannt und muss vom präkordialen Klicken bei konstriktiver Perikarditis unterschieden werden. In einigen Fällen treten Geräusche einer funktionellen Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz auf, die damit verbunden sind, dass eine myokardiale oder endokardiale Infiltration oder Fibrose die Sehnen oder die Konfiguration der Ventrikel verändert. Ein paradoxer Puls wird nicht festgestellt.

Zur Diagnose sind ein EKG, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine Echokardiographie erforderlich. Das EKG zeigt in der Regel unspezifische Veränderungen der ST-Strecke und der G-Welle, manchmal auch eine niedrige Spannung. Pathologische Q-Wellen, die nicht mit einem früheren Myokardinfarkt assoziiert sind, können auftreten. Gelegentlich lässt sich eine linksventrikuläre Hypertrophie aufgrund einer kompensatorischen Myokardhypertrophie nachweisen. Auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs ist die Herzgröße oft normal oder reduziert, kann aber bei Amyloidose oder Hämochromatose im Spätstadium vergrößert sein.

Die Echokardiographie zeigt in der Regel eine normale systolische Funktion. Dilatierte Vorhöfe und Myokardhypertrophie sind häufig. Bei der RCM ist die Myokard-Echostruktur aufgrund einer Amyloidose ungewöhnlich hell. Die Echokardiographie hilft, eine konstriktive Perikarditis von einem verdickten Perikard zu unterscheiden, wobei bei beiden Erkrankungen eine paradoxe Septumbewegung auftreten kann. Bei zweifelhafter Diagnose ist eine CT zur Darstellung der Perikardstruktur erforderlich, und eine MRT kann Myokardpathologien bei Erkrankungen mit Myokardinfiltration (z. B. Amyloid oder Eisen) zeigen.

Eine Herzkatheteruntersuchung und Myokardbiopsie sind selten notwendig. Die Katheterisierung zeigt bei restriktiver Kardiomyopathie hohe Vorhofdrücke mit deutlich erniedrigten y-Wellen und einem frühen diastolischen Abfall, gefolgt von einem hohen diastolischen Plateau in der ventrikulären Druckkurve. Im Gegensatz zu den Veränderungen bei einer konstriktiven Perikarditis sind die linksventrikulären diastolischen Drücke in der Regel mehrere Millimeter Quecksilbersäule höher als die rechtsventrikulären diastolischen Drücke. Die Angiographie zeigt normal große Ventrikelhöhlen mit normaler oder reduzierter systolischer Kontraktion. Eine AV-Klappeninsuffizienz kann vorliegen. Die Biopsie kann eine Endokardfibrose und -verdickung, eine Myokardinfiltration mit Eisen oder Amyloid sowie eine chronische Myokardfibrose zeigen. Die Koronarangiographie ist normal, sofern die Amyloidose nicht die epikardialen Koronararterien befällt. Manchmal ist eine Herzkatheteruntersuchung diagnostisch nicht hilfreich, und gelegentlich wird eine Thorakotomie zur Untersuchung des Perikards empfohlen.

Um die häufigsten Ursachen einer restriktiven Kardiomyopathie zu identifizieren, sind Tests erforderlich (z. B. rektale Biopsie bei Amyloidose, Eisenstoffwechseltests oder Leberbiopsie bei Hämochromatose).

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Differentialdiagnose der restriktiven Kardiomyopathie

In allen Fällen ungeklärter Rechtsherzinsuffizienz muss eine restriktive Kardiomyopathie ausgeschlossen werden.

Die RCM muss primär von der konstriktiven Perikarditis unterschieden werden, die ähnliche hämodynamische Veränderungen aufweist. Im Gegensatz zur RCM kann die konstriktive Perikarditis erfolgreich chirurgisch behandelt werden, daher ist es wichtig, diese Erkrankungen rechtzeitig zu unterscheiden.

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Behandlung der restriktiven Kardiomyopathie

Derzeit gibt es keine spezifischen Behandlungsmethoden für idiopathische und familiäre Formen der restriktiven Kardiomyopathie. Dies ist nur für einige ihrer sekundären Varianten möglich (z. B. Hämochromatose, Amyloidose, Ohrkoidose usw.).

Die Behandlung einer restriktiven Kardiomyopathie zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und Komplikationen vorzubeugen.

Eine Verbesserung der diastolischen Füllung der Ventrikel wird durch eine Kontrolle der Herzfrequenz (Betablocker, Verapamil) erreicht.

Diuretika werden verschrieben, um die Lungen- und Systemstauung zu reduzieren.

Die Rolle von ACE-Hemmern bei restriktiven Myokarderkrankungen ist unklar.

Digoxin sollte nur in Fällen einer signifikanten Verringerung der systolischen Funktion des linken Ventrikels angewendet werden.

Mit der Entwicklung eines AV-Blocks kommt es zu einer starken Abnahme des Vorhofanteils an der Ventrikelfüllung, was die Installation eines elektrischen Zweikammer-Schrittmachers erforderlich machen kann.

Die meisten Patienten mit restriktiver Kardiomyopathie benötigen eine Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien.

Die Unwirksamkeit einer konservativen Behandlung ist eine Indikation für eine Herztransplantation oder andere chirurgische Behandlungsmethoden (Endokardiektomie, Herzklappenersatz).

Diuretika sollten mit Vorsicht eingesetzt werden, da sie die Vorlast reduzieren können. Nicht dehnbare Ventrikel sind in hohem Maße von der Vorlast abhängig, um das Herzzeitvolumen aufrechtzuerhalten. Herzglykoside verbessern die Hämodynamik nur geringfügig und können bei einer Amyloid-Kardiomyopathie, die oft eine extreme Digitalisempfindlichkeit verursacht, gefährlich sein. Nachlastsenkende Substanzen (z. B. Nitrate) können eine ausgeprägte Hypotonie verursachen und sind in der Regel wirkungslos.

Bei frühzeitiger Diagnose kann eine spezifische Behandlung der Hämochromatose, Sarkoidose und des Loeffler-Syndroms wirksam sein.

Prognose der restriktiven Kardiomyopathie

Die Prognose ist ähnlich wie bei der dilatativen Kardiomyopathie pessimistisch, da die Diagnose oft erst in einem späten Stadium der Erkrankung gestellt wird. Die meisten Patienten sprechen auf keine Behandlung an. Es können nur symptomatische und Substitutionstherapien angeboten werden.

Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei etwa 64 %, die 10-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit idiopathischer RCM beträgt 50 %, die meisten Überlebenden leiden an einer schweren Herzinsuffizienz.