Retropharyngeales Adenophlegmon: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Man unterscheidet retropharyngeale Abszesse und Adenophlegmonen, laterale Abszesse und Adenophlegmonen des Peripharyngealraums, intrapharyngeale (viszerale) Phlegmonen, phlegmonöse linguale Periamygdalitis, Angina Ludovici, Abszess der Epiglottis, Abszess der seitlichen Rachenfalten, Schilddrüsenschäden und zervikale Mediastinitis.

Laut A.Kh. Minkovsky (1950) sind die folgenden Mechanismen in der Pathogenese der oben genannten Komplikationen der phlegmonösen Angina vorhanden:

1. als Folge eines spontanen Eiteraustritts aus einem Peritonsillarabszess direkt in den Peripharyngealraum;
2. bei einer Verletzung der Rachenseitenwand bei der Eröffnung eines Abszesses;
3. als Komplikation einer Abszess-Tonsillektomie;
4. bei Thrombosen der Mandelvenen und Metastasen eitriger Embolien in den Peripharyngealraum;
5. bei Eiterung der Lymphknoten des peripharyngealen Raumes.

Ein wichtiger Faktor, der eine bedeutende Rolle beim Auftreten von Phlegmonen des Parapharyngealraums spielt, ist das Bindegewebe und die lose Zellulose, die ihn ausfüllen und ein günstiges Umfeld für die Entwicklung pathogener Mikroorganismen darstellen. Mittels des Musculus styloglossus, der vom Processus zervikalis schräg nach unten und innen zum Rachen verläuft, lässt sich der Parapharyngealraum bedingt in vordere und hintere Abschnitte unterteilen. Am häufigsten kommt es im vorderen Abschnitt zu einem Eiterdurchbruch aus einem Paratonsillenabszess. Entlang des Parapharyngealraums verlaufen große Gefäße und Nerven, durch deren Hüllen sich die Infektion sowohl in cephalischer als auch in thorakaler Richtung ausbreiten kann und eitrige Komplikationen (Abszesse) der entsprechenden Lokalisation verursacht. Diese Komplikationen werden auch dadurch erleichtert, dass der parapharyngeale Raum mit dem retropharyngealen Raum verbunden ist, der durch den Spalt zwischen der pharyngealen und der prävertebralen Faszie gebildet wird. Das Eindringen einer Infektion in diesen Raum verursacht tiefe retropharyngeale Abszesse, die sich entlang der Wirbelsäule ausbreiten. Unten geht der parapharyngeale Raum in die mediane Halsfissur über, die sich unter dem Körper des PC zwischen der mittleren und oberflächlichen Halsfaszie auf der einen Seite und der tiefen Halsfaszie auf der anderen Seite befindet. Das Vorhandensein dieser Fissur ist die Ursache für die Ausbreitung der Infektion in das Mediastinum, da sie (die Fissur) an der oberen Incisura sterni in das vordere Mediastinum übergeht. Zwischen dem inneren und äußeren Flügelmuskel befindet sich der Venenplexus pterygoideus, der Äste von den Gaumenmandeln und parapharyngealen Formationen erhält und mit der unteren Augenvene und über die mittlere Hirnvene mit der Dura mater kommuniziert. Eine Thrombophlebitis der oben genannten Venen tonsillogener Natur kann zu orbitalen und intrakraniellen eitrigen Komplikationen führen.

Ein prädisponierender Faktor für retropharyngeale Adenophlegmone ist das Vorhandensein von retropharyngealen Lymphknoten, die eng mit den epipharyngealen Lymphknoten und Lymphknoten an der Rückseite des weichen Gaumens verbunden sind und hauptsächlich auf paratonsilläre eitrige Prozesse reagieren. Diese retropharyngealen Lymphknoten, die sich auf beiden Seiten der medialen Ebene des retropharyngealen Raums befinden, sind im Alter von 3-4 Jahren reduziert, spielen aber zuvor eine wichtige pathogenetische Rolle beim Auftreten von retropharyngealen Phlegmonen in der frühen Kindheit. Dieselben Lymphknoten sind im lockeren Bindegewebe und in der Zellulose des retropharyngealen Raums vorhanden, die ihn schichten und sich in Schichten zwischen der Schleimhaut, dem Bindegewebe, der Muskelschicht der Rachenkonstriktoren, der prävertebralen Faszie und den Muskeln und direkt vor den Körpern der Halswirbel befinden. Somit kann die retropharyngeale Adenophlegmone als eitrige Entzündung der retropharyngealen Lymphknoten und des lockeren Bindegewebes des retropharyngealen Raums definiert werden, die lateral durch das Gefäß-Nerven-Bündel begrenzt ist und sich im Rachen-Unterkiefer-Raum der entsprechenden Seite entwickelt. Manchmal dringt Eiter in das perivaskuläre Gewebe ein, was zur Bildung eines lateralen Rachenabszesses führt. Unten kommuniziert der retropharyngeale Raum mit dem hinteren Mediastinum.

Die Hauptinfektionsquelle bei Abszessen des Parapharyngealraums sind pathologisch veränderte Gaumenmandeln oder Paratonsillenabszesse. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass Parapharyngealabszesse odontogenen oder aurikulären Ursprungs sein können. Bei Abszessen dentalen Ursprungs befinden sich die größten Veränderungen im Rachengewebe neben dem erkrankten Zahn (Parodontitis, Pulpagangrän oder tiefe Karies) und nehmen in Richtung der Gaumenmandeln ab. Bei Abszessen tonsillären Ursprungs treten die größten Veränderungen in der "kausalen" Mandel und dem sie umgebenden Gewebe auf.

Je nach Alter des Patienten treten zwei Formen der Retropharyngealadenophlegmone auf: die Retropharyngealadenophlegmone der frühen Kindheit und die Retropharyngealadenophlegmone des Erwachsenen.

Die retropharyngeale Adenophlegmone der frühen Kindheit tritt in Form einer Abszessbildung der Lymphknoten auf, am häufigsten bei Säuglingen im Alter von 2–7 Monaten. Sie kann durch eine akute Rhinitis oder Mandelentzündung adenoviraler Ätiologie verursacht werden, wird aber meist durch eine akute Adenoiditis hervorgerufen.

Symptome und klinischer Verlauf der retropharyngealen Adenophlegmone. Neben erhöhter Körpertemperatur und laufender Nase hat das Kind Probleme beim Saugen und Schlucken sowie Probleme beim Schlucken durch Nase oder Kehlkopf. Aufgrund dieser Probleme nimmt das Kind weder Brust noch Flasche, da es die aus Mund oder Nase fließende Milch nicht schlucken kann. Der Schlaf des Kindes ist unruhig und wird von Schreien, Schnarchen und Keuchen begleitet. Der Abszess kann im Nasopharynx lokalisiert sein, wodurch Probleme mit der Nasenatmung und der geschlossenen Nasensprache auftreten. Wenn der Abszess im unteren Rachenraum lokalisiert ist, kommt es aufgrund der Schwellung des Kehlkopf-Rachenraums, der Kompression des Kehlkopfes und der Kompression des Speiseröhreneingangs zu Erstickungsanfällen.

Die Pharyngoskopie zeigt eine fluktuierende Schwellung an der Rachenrückwand, die mit hyperämischer Schleimhaut bedeckt ist und etwas lateral liegt. Der bei Kindern durch Palpation festgestellte Nasopharyngealabszess liegt ebenfalls etwas lateral, da der Retropharyngealraum auf Höhe des Nasopharynx und Rachens durch ein medial gelegenes fibröses Septum in zwei Hälften geteilt ist.

Der Abszess entwickelt sich über 8–10 Tage und kann sich von selbst öffnen. Eiter fließt in Kehlkopf und Luftröhre und gelangt in die unteren Atemwege. Das Kind erstickt dann aufgrund eines Kehlkopfkrampfes und der Verfüllung der kleinen Bronchien mit eitrigen Massen.

Die Diagnose wird anhand des klinischen Bildes und des Ergebnisses einer Punktion oder Öffnung des Abszesses gestellt. Tritt ein Retropharyngealabszess bei Rachendiphtherie oder Scharlach auf, bereitet die direkte Diagnose große Schwierigkeiten, da die Anzeichen des Abszesses durch die Symptome dieser Infektionskrankheiten maskiert werden. Eine Retropharyngealadenophlegmie sollte von einer Eiterung eines Lipoms der Rachenhinterwand unterschieden werden.

Die Behandlung der retropharyngealen Adenophlegmone erfolgt sofort chirurgisch, indem der Abszess ohne Betäubung geöffnet wird. Bei massiven Abszessen und Atemstillstand wird das in ein Laken gewickelte Kind in die Rose-Position gebracht (auf dem Rücken liegend, die Schulterblätter auf der Tischkante, der Kopf hängt nach hinten) und von einem Assistenten gehalten. Der Mund wird mit einem Mundsperrer geöffnet, und der Abszess wird an der Stelle der stärksten Vorwölbung mit einem geeigneten Instrument stumpf geöffnet, wobei seine Äste schnell auseinandergespreizt werden. Unmittelbar nach dem Öffnen des Abszesses dreht der Assistent das Kind auf Anweisung des Chirurgen sofort mit dem Gesicht nach unten und den Füßen nach oben, sodass der Eiter in die Mundhöhle fließt. Bei Atemstillstand, was selten vorkommt, wird rhythmisches Zucken der Zunge durchgeführt oder künstlich beatmet und die Trachea intubiert. Hierfür muss der Operationsraum mit entsprechender Reanimationsausrüstung ausgestattet sein.

Bei kleinen Abszessen wird das Kind, in ein Laken gewickelt, wie bei einer Adenotomie mit nach vorne geneigtem Kopf auf die Oberschenkel der Assistenzärztin gelegt, die Zunge mit einem Spatel nach unten gedrückt und der Abszess mit einem gewickelten Skalpell mit einem schnellen Schnitt von unten nach oben geöffnet; die Schnittlänge beträgt 1 cm. Nach dem Öffnen neigt die Assistenzärztin den Kopf des Kindes sofort nach vorne unten, um zu verhindern, dass Eiter in die Atemwege gelangt.

An den folgenden und darauffolgenden Tagen nach der Öffnung des Abszesses werden die Wundränder auseinandergespreizt. Die Genesung erfolgt innerhalb weniger Tage. Wenn jedoch die Körpertemperatur nicht sinkt, der Allgemeinzustand des Kindes unbefriedigend ist und keine positive Krankheitsdynamik erkennbar ist, sollte das Vorhandensein eines weiteren Abszesses, einer Lungenentzündung oder des Eindringens von Eiter in benachbarte Gewebe oder in das Mediastinum vermutet werden. Im letzteren Fall ist die Prognose kritisch.

Retropharyngeale Adenophlegmone bei Erwachsenen ist ein seltenes Phänomen. Ihre Ursache können neben Paratonsillenabszessen allgemeine Infektionskrankheiten (z. B. Grippe), Fremdkörper im Rachenraum oder deren thermische oder chemische Verbrennung, verschiedene ulzerative Prozesse (von vulgärer Aphthe bis zu spezifischer) und Rachentraumata sein. Diese Komplikationen bei Erwachsenen sind schwerwiegend und werden oft durch eine Mediastinitis kompliziert.

Sekundäre retropharyngeale Adenophlegmonen als Komplikationen eitriger Prozesse in benachbarten anatomischen Strukturen sind ebenfalls ein seltenes Phänomen, ähnlich wie Ostitis der Schädelbasis, des vorderen Atlasbogens und Rachenabszesse rhinogener Ätiologie.

Die chirurgische Behandlung älterer Kinder und Erwachsener erfolgt durch transorale Eröffnung des Abszesses mit vorläufiger Anästhesie mit einer 5%igen Kokainlösung oder einer 3%igen Dicainlösung oder nach Infiltrationsanästhesie der Schleimhaut mit einer 1%igen Novocainlösung. Der externe Zugang zu einem parapharyngealen Abszess wird äußerst selten bei ausgedehnten lateralen Halsphlegmonen verwendet, wenn eine weite Drainage der Abszesshöhle mit anschließender offener Wundversorgung erforderlich ist. Die externe Methode wird bei der zervikalen Mediastinotomie verwendet, wenn eine zervikale Mediastinitis diagnostiziert wird.

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