Rheumatoide Arthritis: Behandlung

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis wird von einem Rheumatologen durchgeführt, da der Funktionszustand der Patienten unter ärztlicher Aufsicht besser ist und die Anwendung moderner Methoden der Pharmakotherapie der rheumatoiden Arthritis spezielle Kenntnisse erfordert. Es ist notwendig, die Patienten über die Art der Erkrankung und die Nebenwirkungen der verwendeten Medikamente zu informieren. Bei entsprechenden Symptomen sollte der Patient die Einnahme des Arzneimittels sofort abbrechen und einen Arzt aufsuchen.

Bei der Wahl der Behandlung müssen Risikofaktoren für eine schlechte Prognose und die Dauer des Zeitraums zwischen dem Auftreten der Symptome und dem Beginn der DMARD-Behandlung berücksichtigt werden.

Als Faktoren mit ungünstiger Prognose, die eine aktivere Behandlung erforderlich machen, gelten:

• Seropositivität für RF- und Anti-CCL-Antikörper zu Beginn der Krankheit.
• Hohe Entzündungsaktivität.
• Beteiligung vieler Gelenke am pathologischen Prozess.
• Entwicklung extraartikulärer Manifestationen.
• Erhöhte ESR- und CRP-Werte.
• Nachweis spezifischer HLA-DR-Allele (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Erkennung von Erosionen in Gelenken zu Beginn der Erkrankung.
• Junges oder hohes Erkrankungsalter.
• Schlechte sozioökonomische Lebensbedingungen.

Dauert die Erkrankung länger als sechs Monate an, sollte die Behandlung aktiver erfolgen. Liegen Risikofaktoren für eine ungünstige Prognose vor, ist Methotrexat (Anfangsdosis 7,5 mg/Woche) mit einer schnellen (innerhalb von etwa drei Monaten) Dosissteigerung auf 20–25 mg/Woche die Therapie der Wahl.

Die Wirksamkeit der Behandlung von rheumatoider Arthritis wird anhand standardisierter Indizes beurteilt, beispielsweise anhand der Verbesserungskriterien des American College of Rheumatology, der Dynamik des DAS28-Index (alle 3 Monate, Empfehlungen der Europäischen Liga gegen Rheuma), der funktionellen Fähigkeit des Patienten (HAQ) (alle 6 Monate), des Fortschreitens der Gelenkzerstörung laut Röntgenaufnahme mit der Sharp- oder Larsen-Methode (jährlich).

Derzeit wird die Behandlung der rheumatoiden Arthritis als wirksam angesehen, wenn sie eine klinische Verbesserung von mindestens ACR70-Niveau oder eine Remission ermöglicht.

Um eine Verbesserung gemäß den Kriterien des American College of Rheumatology zu beurteilen, sollte Folgendes berücksichtigt werden.

Anzahl der schmerzenden Gelenke (der Schweregrad der Synovitis wird durch Zählen der schmerzenden Gelenke und der schmerzenden und geschwollenen Gelenke bestimmt).

• Anzahl der geschwollenen Gelenke (der Schweregrad der Synovitis wird durch Zählen der Anzahl der schmerzenden Gelenke und der Anzahl der schmerzenden und geschwollenen Gelenke bestimmt).
• Allgemeine Aktivität (laut Arzt).
• Allgemeine Aktivität (nach Angaben des Patienten) (der Patient bewertet die Aktivität anhand einer visuellen Analogskala mit den Extrempunkten: „völlige Aktivitätslosigkeit“ und „maximal mögliche Aktivität“),
• Gelenkschmerzen.
• Fragebogen zur Beurteilung einer Behinderung (HAQ).
• Veränderungen der ESR- und CRP-Werte.

ACR20, ACR50 und ACR70 zeigen eine Verbesserung von 20, 50 und 70 % bei mindestens fünf der sieben aufgeführten Indikatoren an (die Verbesserung der ersten beiden gilt als obligatorisch).

Merkmale der Remission bei rheumatoider Arthritis

Nach den Kriterien des American College of Rheumatology (klinische Remission: Aufrechterhaltung von fünf der folgenden sechs Anzeichen für mindestens 2 Monate).

• Morgensteifigkeit weniger als 15 Min.
• Keine Beschwerden.
• Keine Gelenkschmerzen.
• Keine Gelenkschmerzen bei Bewegung.
• Keine Schwellung der Gelenke.
• BSG unter 50 mm/h bei Frauen und <20 mm/h bei Männern.

Nach den Kriterien der Europäischen Liga gegen Rheuma.

• Der DAS28-Indexwert liegt unter 2,6.

Nach FDA-Kriterien.

• Klinische Remission gemäß den Kriterien des American College of Rheumatology und das Ausbleiben einer Fortschreitung der Gelenkzerstörung gemäß radiologischen Zeichen (gemäß Larsen- oder Sharp-Index) für 6 Monate ohne Einnahme von DMARDs (Remission).
• Klinische Remission gemäß den Kriterien des American College of Rheumatology und das Ausbleiben einer Fortschreitung der Gelenkzerstörung gemäß radiologischen Anzeichen (gemäß Larsen- oder Sharp-Index) für 6 Monate während der Behandlung mit DMARDs (vollständige klinische Remission).
• Verbesserung der ACR70-Werte für mindestens 6 Folgemonate (klinischer Effekt).
• Normalerweise korreliert die entzündliche Aktivität mit der Entwicklung einer Gelenkzerstörung, bei einigen Patienten wird jedoch vor dem Hintergrund der Behandlung mit Standard-DMARDs auch bei geringer entzündlicher Aktivität und sogar während der Phase der klinischen Remission ein Fortschreiten des Erosionsprozesses in den Gelenken beobachtet.

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Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

In den folgenden Fällen werden Patienten in der rheumatologischen Abteilung stationär aufgenommen.

• Zur Abklärung der Diagnose und Einschätzung der Prognose.
• Zur Auswahl von DMARDs zu Beginn und im Verlauf der Erkrankung.
• Im Falle einer Verschlimmerung der RA.
• Bei der Entwicklung schwerer systemischer Manifestationen der RA.
• Bei interkurrenter Erkrankung, septischer Arthritis oder anderen schweren Komplikationen der Erkrankung oder der medikamentösen Therapie.

Was sind die Ziele der Behandlung von rheumatoider Arthritis?

• Unterdrückung von Arthritissymptomen und extraartikulären Manifestationen.
• Vorbeugung von Zerstörung, Funktionsstörungen und Deformationen der Gelenke.
• Erhaltung (Verbesserung) der Lebensqualität der Patienten.
• Erreichen einer Remission der Krankheit.
• Verringerung des Risikos der Entwicklung komorbider Erkrankungen.
• Anstieg der Lebenserwartung (auf Bevölkerungsebene).

Nichtmedikamentöse Behandlung von rheumatoider Arthritis

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis basiert auf einem multidisziplinären Ansatz, der auf der Anwendung nicht-pharmakologischer und pharmakologischer Methoden basiert und an dem Spezialisten anderer medizinischer Fachrichtungen (Orthopäden, Physiotherapeuten, Kardiologen, Neurologen, Psychologen usw.) beteiligt sind.

Liegen keine schwerwiegenden Gelenkdeformationen vor, können die Patienten weiterhin arbeiten, jedoch ist eine erhebliche körperliche Belastung kontraindiziert. Patienten sollten Faktoren vermeiden, die eine Verschlimmerung der Erkrankung (interkurrente Infektionen, Stress usw.) hervorrufen können. Es wird empfohlen, mit dem Rauchen aufzuhören und den Alkoholkonsum einzuschränken.

Die Aufrechterhaltung eines idealen Körpergewichts trägt dazu bei, die Belastung der Gelenke zu reduzieren und das Risiko von Tod und Osteoporose zu verringern. Dazu ist eine ausgewogene Ernährung mit Lebensmitteln mit einem hohen Gehalt an mehrfach ungesättigten Fettsäuren (Fischöl, Olivenöl), Obst und Gemüse erforderlich. Der Verzehr dieser Produkte kann die Intensität von Entzündungen verringern.

Patientenschulungsprogramme (Änderung des Stereotyps der motorischen Aktivität) sind von großer Bedeutung. Physiotherapie, spezielle Übungen (1-2 Mal pro Woche) zur Stärkung der Muskelkraft, physiotherapeutische Methoden (bei moderater RA-Aktivität). Orthopädische Methoden zielen darauf ab, typische Gelenkdeformationen und Instabilitäten der Halswirbelsäule zu verhindern und zu korrigieren.

Eine Sanatoriums- und Spa-Behandlung der rheumatoiden Arthritis wird nur für Patienten mit minimaler RA-Aktivität oder in Remission empfohlen.

Während der gesamten Krankheitsdauer ist eine aktive Prävention und Behandlung von Begleiterkrankungen, vor allem Herz-Kreislauf-Erkrankungen, erforderlich.

Besonders hervorzuheben ist, dass die nichtmedikamentöse Behandlung der rheumatoiden Arthritis eine moderate und kurzfristige Wirkung hat. Der Einfluss auf den Krankheitsverlauf ist nicht belegt. Die beschriebenen Maßnahmen erhöhen die Wirksamkeit der symptomatischen Therapie und helfen bei der Korrektur persistierender Gelenkdeformitäten.

Medikamentöse Behandlung der rheumatoiden Arthritis

Die letzten Jahrzehnte waren geprägt von bedeutenden Fortschritten bei der Entschlüsselung der pathogenetischen Mechanismen der RA-Entwicklung. Nicht umsonst gilt diese Krankheit als eine Art Modell für chronisch-entzündliche Erkrankungen des Menschen. Die Erforschung der RA gewinnt zunehmend an allgemeiner medizinischer Bedeutung, da sie Voraussetzungen für die Verbesserung der Pharmakotherapie vieler anderer menschlicher Erkrankungen (Arteriosklerose, Diabetes mellitus Typ 2, Osteoporose) schafft, deren Entwicklung ebenfalls mit chronischen Entzündungen einhergeht.

Eine grundlegend neue Richtung in der medikamentösen Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist die Entwicklung des Konzepts des „Fensters der Gelegenheit“. Das Fenster der Gelegenheit ist ein Zeitraum zu Beginn der Krankheit, in dem die Behandlung mit DMARDs die maximale entzündungshemmende und destruktive Wirkung hat und die Prognose verbessert.

Es wurde festgestellt, dass Patienten, die frühzeitig mit der Behandlung mit DMARDs begannen, im Gegensatz zu RA-Patienten, die keine DMARDs erhielten, kein erhöhtes Risiko für einen vorzeitigen Tod haben. Die Prognose bei Patienten mit schwerer RA, die zu Beginn der Erkrankung mit DMARDs behandelt wurden, ist die gleiche wie bei Patienten mit einem günstigeren Krankheitsverlauf. Bemerkenswert ist, dass die Behandlung mit DMARDs und insbesondere TNF-α-Hemmern die Sterblichkeit durch kardiovaskuläre Ursachen signifikant senken und die Entwicklung von Osteoporose, die zu Knochenbrüchen führt, verlangsamen kann.

Zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis werden folgende Medikamentengruppen eingesetzt.

• Nettoinventarwert (Net Capital Value, NNPV):
  • nicht selektiv;
  • selektiv.
• Glukokortikosteroide.
• BPVP.
• Synthetische Drogen.
• Biologische Präparate.

Grundlage der Behandlung ist die medikamentöse Therapie mit DMARDs. Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis sollte so früh wie möglich begonnen werden, vorzugsweise innerhalb der ersten drei Monate nach Ausbruch der Krankheit. Die Therapie sollte so aktiv und flexibel wie möglich sein, wobei das Behandlungsschema (falls erforderlich) je nach Dynamik der klinischen Symptome und der Laborsymptome der Entzündung angepasst werden sollte. Bei der Auswahl von DMARDs müssen Risikofaktoren berücksichtigt werden.

Nichtsteroidale Antirheumatika

Nichtsteroidale Antirheumatika haben eine direkte entzündungshemmende Wirkung.

Der Zweck der Verschreibung von NSAR bei RA besteht darin, die Krankheitssymptome (Schmerzen, Steifheit, Gelenkschwellungen) zu lindern. NSAR beeinflussen weder die Entzündungsaktivität noch den Krankheitsverlauf und das Fortschreiten der Gelenkzerstörung. Dennoch gelten NSAR als Hauptmittel zur symptomatischen Behandlung der RA und als Mittel der ersten Wahl, wenn sie in Kombination mit DMARDs verschrieben werden.

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis mit NSAR muss mit der Gabe von DMARDs kombiniert werden, da die Häufigkeit einer Remission bei einer NSAR-Monotherapie deutlich geringer ist als bei einer Behandlung mit irgendeinem DMARD.

Glukokortikoide

Die Anwendung niedrig dosierter GCs (Prednisolon < 10 mg/Tag) ermöglicht eine effektive Kontrolle der klinischen Manifestationen der rheumatoiden Arthritis im Zusammenhang mit Gelenkentzündungen. Eine frühe Behandlung der rheumatoiden Arthritis mit Glukokortikosteroiden (in Kombination mit DMARDs) hat einen ausgeprägteren klinischen Effekt (gemäß den Kriterien des American College of Rheumatology) und führt häufiger zu einer stabilen Remission als eine Monotherapie mit DMARDs. GCs können die Wirkung von DMARDs potenziell verstärken und das Fortschreiten der Gelenkzerstörung bei früher rheumatoider Arthritis verlangsamen. Darüber hinaus bleibt die Wirkung von GCs auch nach Absetzen bestehen.

Bei rheumatoider Arthritis sollten Glukokortikosteroide nicht als Monotherapie eingesetzt werden. Sie sollten in Kombination mit DMARDs angewendet werden. Sofern keine besonderen Indikationen vorliegen, sollte die Glukokortikosteroid-Dosis 10 mg/Tag (bezogen auf Prednisolon) nicht überschreiten.

Bei der Verschreibung von GC gegen RA ist zu beachten, dass deren Anwendung zu einer Vielzahl von Nebenwirkungen führt. Nebenwirkungen treten häufiger bei unzureichender Einnahme von Arzneimitteln (langfristige Einnahme hoher Dosen) auf. Es ist zu beachten, dass einige Nebenwirkungen (z. B. schwere Schäden am Magen-Darm-Trakt, am Penis und anderen Organen) seltener auftreten als bei der Behandlung mit NSAIDs und NSAIDs. Darüber hinaus wurden wirksame Präventivmaßnahmen entwickelt, um einige unerwünschte Wirkungen (z. B. Glukokortikoid-Osteoporose) zu verhindern.

Indikationen für die Verwendung niedriger GC-Dosen.

• Unterdrückung der Gelenkentzündung vor Wirkungseintritt von DMARDs („Brückentherapie“).
• Unterdrückung von Gelenkentzündungen während einer Verschlimmerung der Erkrankung oder der Entwicklung von Komplikationen der DMARD-Behandlung.
• Unwirksamkeit von NSAIDs und DMARDs.
• Kontraindikationen für die Anwendung von NSAIDs (z. B. bei älteren Menschen mit Geschwüren in der Vorgeschichte und/oder eingeschränkter Leberfunktion).
• Erreichen einer Remission bei einigen Arten von RA (z. B. bei seronegativer RA bei älteren Menschen, die einer Polymyalgia rheumatica ähnelt).

Mittlere und hohe orale GC-Dosen (15 mg pro Tag oder mehr, üblicherweise 30–40 mg pro Tag in Bezug auf Prednisolon) werden zur Behandlung schwerer systemischer Manifestationen der RA (exsudative Serositis, hämolytische Anämie, kutane Vaskulitis, Fieber usw.) sowie spezieller Formen der Erkrankung (Felty-Syndrom, Still-Syndrom bei Erwachsenen) eingesetzt. Die Behandlungsdauer richtet sich nach der Zeit, die zur Unterdrückung der Symptome benötigt wird. Der Verlauf beträgt in der Regel 4–6 Wochen, danach wird die Dosis schrittweise reduziert und auf die Behandlung mit niedrigen GC-Dosen umgestellt.

Die routinemäßige Anwendung von GC bei RA wird nicht empfohlen. Medikamente dieser Gruppe sollten von einem Rheumatologen verschrieben werden.

Die Pulstherapie mit GC wird bei Patienten mit schweren systemischen Manifestationen der RA eingesetzt. Diese Methode ermöglicht eine schnelle (innerhalb von 24 Stunden), aber kurzfristige Unterdrückung der Gelenkentzündungsaktivität.

Da der positive Effekt der GC-Pulstherapie auf den Verlauf der Gelenkzerstörung und die Prognose nicht belegt ist, wird ihr Einsatz (ohne besondere Indikation) nicht empfohlen.

Die lokale (intraartikuläre) Verabreichung von GC in Kombination mit DMARDs unterdrückt wirksam die Gelenkentzündung zu Beginn der Erkrankung oder während einer Verschlimmerung des Prozesses, hat jedoch keinen Einfluss auf das Fortschreiten der Gelenkzerstörung. Bei der Durchführung einer lokalen Therapie sollten die allgemeinen Empfehlungen befolgt werden.

Biologische Therapie

Bei Patienten mit persistierender und/oder erosiver Arthritis sollte die Behandlung der rheumatoiden Arthritis mit DMARDs so früh wie möglich (innerhalb von 3 Monaten nach Auftreten der Krankheitssymptome) begonnen werden, auch wenn sie die Diagnosekriterien für RA (undifferenzierte Arthritis) formal nicht erfüllen. Eine frühzeitige Behandlung mit DMARDs verbessert den Zustand des Patienten und verlangsamt das Fortschreiten der Gelenkzerstörung. Eine späte Verabreichung von DMARDs (3-6 Monate nach Krankheitsbeginn) verringert die Wirksamkeit der Ionotherapie. Je länger die Krankheitsdauer, desto geringer ist die Wirksamkeit von DMARDs. Bei undifferenzierter Arthritis verringert die Verabreichung von Methotrexat das Risiko einer Transformation der Krankheit in eine definitive RA, insbesondere bei Patienten, deren Blut Anti-CCP-Antikörper enthält.

Während der Behandlung ist es notwendig, die Dynamik der Krankheitsaktivität (DAS-Index) mindestens alle 3 Monate sorgfältig zu bewerten. Die richtige Auswahl von DMARDs in Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität erhöht die Wirksamkeit der Behandlung bei früher RA erheblich.

Die DMARD-Therapie sollte auch bei abnehmender Krankheitsaktivität und Erreichen einer Remission fortgesetzt werden, da ein Absetzen des Arzneimittels häufig zu einer Verschlimmerung und einem Fortschreiten der destruktiven Gelenkveränderungen führt. Nach Erreichen einer Remission kann die DMARD-Dosis reduziert werden, sofern dies nicht zu einer Verschlimmerung führt.

Die wichtigsten Medikamente (Erstlinienmedikamente) zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis sind Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin. Andere DMARDs (Azathioprin, Cyclosporin, Penicillamin, Cyclophosphamid, Chlorambucil) werden selten eingesetzt, vor allem aufgrund von Nebenwirkungen und fehlender verlässlicher Daten zu ihrer Wirkung auf das Fortschreiten von Gelenkschäden. Mögliche Indikationen für ihren Einsatz sind die Unwirksamkeit anderer DMARDs oder Kontraindikationen für deren Anwendung.

Die Wirksamkeit und Toxizität von DMARDs kann durch andere Arzneimittel beeinflusst werden. Diese Wechselwirkungen sollten bei der Behandlung berücksichtigt werden.

Frauen im gebärfähigen Alter, die DMARDs einnehmen, sollten Verhütungsmittel verwenden und eine Schwangerschaft sorgfältig planen, da diese Medikamente während der Schwangerschaft und Stillzeit mit besonderer Vorsicht angewendet werden sollten.

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Kombinationsbehandlung von rheumatoider Arthritis mit DMARDs

Es werden hauptsächlich drei Behandlungsschemata angewendet.

• Monotherapie mit anschließender Gabe eines oder mehrerer DMARDs (über 8–12 Wochen) unter Aufrechterhaltung der Aktivität des Prozesses (Step-up).
• Kombinationstherapie mit anschließender Umstellung auf Monotherapie (nach 3–12 Monaten), wenn die Aktivität des Prozesses unterdrückt wird (Step-down).
• Kombinationstherapie über die gesamte Krankheitsdauer.
• Methotrexat gilt als Hauptmedikament der Kombinationstherapie.

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Biologische Arzneimittel

Obwohl die Behandlung mit Standard-DMARDs in den wirksamsten und verträglichsten Dosen ab dem frühesten Stadium der Erkrankung die unmittelbare (Symptomlinderung) und langfristige (reduziertes Invaliditätsrisiko) Prognose bei vielen Patienten verbessern kann, sind die Behandlungsergebnisse bei rheumatoider Arthritis im Allgemeinen unbefriedigend. Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis mit Standard-DMARDs weist gewisse Einschränkungen und Nachteile auf. Dazu gehören die Schwierigkeit, die Wirksamkeit und Toxizität von DMARDs vorherzusagen, die Seltenheit einer Remission der Erkrankung (selbst bei frühzeitiger Behandlung) und die Entwicklung einer Exazerbation nach Absetzen des Medikaments. Unter dem Hintergrund der DMARD-Behandlung kann die Gelenkzerstörung trotz einer Abnahme der entzündlichen Aktivität der Erkrankung und sogar der Entwicklung einer Remission fortschreiten. Diese Medikamente verursachen häufig Nebenwirkungen, die die Möglichkeit einschränken, diese Medikamente in Dosen anzuwenden, die für das Erreichen einer stabilen klinischen Wirkung erforderlich sind.

Dies ist ein wichtiger Anreiz für die Verbesserung der rheumatoiden Arthritis-Pharmakotherapie. Neue Methoden sollten auf dem Wissen über die grundlegenden Mechanismen der rheumatoiden Entzündungsentstehung und modernen medizinischen Technologien basieren. Als bedeutendste Errungenschaft der Rheumatologie des letzten Jahrzehnts gilt die Einführung einer Gruppe von Arzneimitteln in die klinische Praxis, die unter dem Oberbegriff „Biologien“ zusammengefasst werden, genauer gesagt: biologische Modifikatoren der Immunantwort. Im Gegensatz zu herkömmlichen DMARDs und GCs, die sich durch unspezifische entzündungshemmende und/oder immunsuppressive Wirkungen auszeichnen, wirken Biologika selektiver auf die humoralen und zellulären Komponenten der Entzündungskaskade.

Derzeit werden drei registrierte Medikamente aus der Klasse der Biologika erfolgreich eingesetzt. Dabei handelt es sich um TNF-α-Hemmer (Infliximab, Adalimumab) und einen B-Zell-Aktivierungshemmer (Rituximab). Sie verfügen über alle den DMARDs innewohnenden positiven Eigenschaften (Unterdrückung der Entzündungsaktivität, Hemmung der Gelenkzerstörung, mögliche Einleitung einer Remission), die Wirkung tritt jedoch in der Regel deutlich schneller ein (innerhalb von 4 Wochen, manchmal auch unmittelbar nach der Infusion) und ist deutlich ausgeprägter, auch in Bezug auf die Hemmung der Gelenkzerstörung.

Als Hauptindikationen für die Verschreibung von TNF-α-Hemmern (Infliximab und Adalimumab) gelten Unwirksamkeit (Erhaltung der Entzündungsaktivität) oder Unverträglichkeit gegenüber Methotrexat (und Leflunomid) in der wirksamsten und verträglichsten Dosis, die allerdings noch bestätigt werden muss, zur Wirksamkeit einer Kombinationstherapie mit Infliximab und Leflunomid bei Patienten mit unzureichender Wirksamkeit der Ionotherapie mit Leflunomid. Besonders hervorzuheben ist, dass die Kombinationstherapie mit Methotrexat und TNF-α-Hemmern trotz ihrer hohen Wirksamkeit (im Vergleich zu Standard-DMARDs) bei mehr als 30 % der Patienten nicht hilft und nur in 50 % der Fälle eine vollständige oder teilweise Remission erreicht werden kann. Zudem kommt es bei Patienten mit RA nach Abschluss der Behandlung in der Regel zu einer Exazerbation. All dies zusammen sowie die Tatsache, dass die Verwendung von TNF-α-Hemmern zur Entwicklung schwerer Nebenwirkungen (zusätzliche Tuberkulose, opportunistische Infektionen und andere Krankheiten) beitragen kann, dienten als Grundlage für den Einsatz von Rituximab zur Behandlung von RA.

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis hängt in gewissem Maße von der Dauer und dem Stadium der Erkrankung ab, obwohl sich die Ziele und allgemeinen Prinzipien der Therapie nicht wesentlich unterscheiden.

Im Frühstadium der Erkrankung (in den ersten 3–6 Monaten nach Auftreten der ersten Arthritissymptome) werden bei den meisten Patienten keine Gelenkerosionen festgestellt, während die Wahrscheinlichkeit einer klinischen Remission hoch ist. Häufig erfüllen die Patienten nicht genügend Kriterien für eine rheumatoide Arthritis, und die Erkrankung wird als undifferenzierte Arthritis eingestuft. Es ist hervorzuheben, dass Patienten mit undifferenzierter Arthritis eine hohe Häufigkeit (13–55 %) spontaner Remissionen (Verschwinden der Symptome ohne Behandlung) aufweisen. In diesem Fall ist die Entwicklung einer spontanen Remission mit dem Fehlen von Anti-CCP-Antikörpern verbunden. Gleichzeitig sind bei Patienten mit zuverlässiger früher rheumatoider Arthritis spontane Remissionen selten (in 10 % der Fälle), während bei dieser Patientengruppe auch keine Anti-CCP-Antikörper nachgewiesen werden. Wie bereits erwähnt, reduziert die Gabe von Methotrexat an Patienten mit Anti-CCP-positiver undifferenzierter Arthritis das Risiko einer Transformation in eine zuverlässige rheumatoide Arthritis signifikant. Es gibt Hinweise darauf, dass es bei Patienten mit früher RA, wenn Marker einer ungünstigen Prognose identifiziert werden, ratsam ist, die Behandlung mit der Verschreibung einer Kombinationstherapie mit Methotrexat und Infliximab zu beginnen.

Das fortgeschrittene Stadium wird in der Regel beobachtet, wenn die Krankheit länger als 12 Monate andauert. Es ist in den meisten Fällen durch das typische klinische Bild der RA, die allmähliche Entwicklung des Erosionsprozesses in den Gelenken und das Fortschreiten von Funktionsstörungen gekennzeichnet.

Die überwiegende Mehrheit der Patienten benötigt eine kontinuierliche Behandlung der rheumatoiden Arthritis mit wirksamen Dosen von DMARDs, selbst bei geringer Krankheitsaktivität. Es ist oft notwendig, DMARDs zu wechseln und eine kombinierte Behandlung der rheumatoiden Arthritis zu verschreiben, einschließlich der Verwendung biologischer Wirkstoffe. Um Exazerbationen vorzubeugen, können NSAIDs, GC zur systemischen und lokalen Anwendung erneut verschrieben werden.

Spätstadien treten in der Regel auf, wenn die Krankheit länger als 5 Jahre (manchmal auch weniger) andauert. Die Spätstadien der RA sind gekennzeichnet durch eine signifikante Zerstörung kleiner (röntgenologisch Stadium III-IV) und großer Gelenke mit schwerer Funktionsbeeinträchtigung und der Entwicklung von Komplikationen (Tunnelsyndrome, aseptische Knochennekrose, sekundäre Amyloidose). In diesem Fall kann die Entzündungsaktivität abklingen. Aufgrund anhaltender Gelenkdeformationen und mechanischer Schmerzen spielt die Rolle von Orthesen und orthopädischen Methoden in der Behandlung der RA in diesem Stadium eine zunehmende Rolle. Patienten sollten regelmäßig untersucht werden, um Komplikationen der Erkrankung (insbesondere sekundäre Amyloidose) aktiv zu erkennen.

Es ist sinnvoll, einen Patienten als behandlungsresistent zu betrachten, wenn die Behandlung mit mindestens zwei Standard-DMARDs in den maximal empfohlenen Dosen (Methotrexat 15–20 mg/Woche, Sulfasalazin 2 g/Tag, Leflunomid 20 mg/Tag) wirkungslos war (Ausbleiben einer 20- bzw. 50-prozentigen Verbesserung gemäß den Kriterien des American College of Rheumatology). Die Wirkungslosigkeit kann primär oder sekundär sein (tritt nach einer Phase zufriedenstellenden Ansprechens auf die Therapie auf oder wenn das Medikament erneut verabreicht wird). Um die Resistenz zu überwinden, werden niedrige Dosen von GCs, eine Kombinationstherapie mit Standard-DMARDs und biologischen Wirkstoffen eingesetzt, und bei Unwirksamkeit oder Kontraindikationen für ihre Anwendung werden DMARDs der zweiten Wahl eingesetzt.

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Behandlung des Felty-Syndroms

Zur Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung des Felty-Syndroms wurden spezielle Kriterien entwickelt.

Kriterien für eine gute Behandlungswirksamkeit.

• Eine Erhöhung der Granulozytenzahl auf 2000/mm3 oder mehr.
• Verringerung der Häufigkeit infektiöser Komplikationen um mindestens 50 %.
• Verringerung der Häufigkeit von Hautgeschwüren um mindestens 50 %.

Die wichtigsten Medikamente zur Behandlung des Felty-Syndroms sind parenterale Goldsalze, und wenn Methotrexat (Leflunomid und Cyclosporin) unwirksam ist. Die Taktik ihrer Anwendung ist die gleiche wie bei anderen Formen der RA. Eine Monotherapie mit GC (mehr als 30 mg/Tag) führt nur zu einer vorübergehenden Korrektur der Granulozytopenie, die nach Dosisreduktion des Arzneimittels wiederkehrt, und einem erhöhten Risiko für infektiöse Komplikationen. Patienten mit Agranulozytose wird eine Pulstherapie mit GC nach dem üblichen Schema verschrieben. Es liegen Daten zur schnellen Normalisierung des Granulozytenspiegels vor dem Hintergrund der Anwendung von Granulozyten-Makrophagen- oder Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktoren vor. Ihre Verabreichung geht jedoch mit Nebenwirkungen (leukozytoklastische Vaskulitis, Anämie, Thrombozytopenie, Knochenschmerzen) und Exazerbationen der RA einher. Um das Risiko von Nebenwirkungen zu verringern, wird empfohlen, die Behandlung mit einer niedrigen Dosis Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierendem Faktor (3 µg/kg pro Tag) in Kombination mit einer kurzen GC-Behandlung (Prednisolon in einer Dosis von 0,3–0,5 mg/kg) zu beginnen. Bei schwerer Neutropenie (weniger als 0,2 x 109/l) wird die Behandlung mit Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierendem Faktor über einen langen Zeitraum in der minimalen wirksamen Dosis durchgeführt, die erforderlich ist, um die Anzahl der Neutrophilen > 1000/mm3 aufrechtzuerhalten.

Obwohl eine Splenektomie zu einer schnellen (innerhalb von Stunden) Korrektur hämatologischer Störungen führt, wird sie derzeit nur für Patienten empfohlen, bei denen die Standardtherapie resistent ist. Dies liegt daran, dass bei einem Viertel der Patienten eine wiederkehrende Granulozytopenie auftritt und bei 26-60 % der Patienten wiederkehrende infektiöse Komplikationen auftreten.

Bluttransfusionen werden nur in Fällen schwerer Anämie mit kardiovaskulärem Risiko empfohlen. Die Wirksamkeit von Epoetin beta (Erythropoietin) ist nicht nachgewiesen. Es wird empfohlen, es nur vor Operationen anzuwenden (falls erforderlich).

Behandlung von Amyloidose

Es gibt Hinweise auf eine gewisse klinische Wirksamkeit von Cyclophosphamid, Chlorambucil, GC und insbesondere Infliximab.

Behandlung infektiöser Komplikationen

RA ist durch ein erhöhtes Risiko für infektiöse Komplikationen in Knochen, Gelenken, Atemwegen und Weichteilen gekennzeichnet. Darüber hinaus können viele Medikamente zur Behandlung der Krankheit (NSAIDs, DMARDs und insbesondere GCs) das Risiko für infektiöse Komplikationen erhöhen. Dies erfordert eine sorgfältige Überwachung und eine frühzeitige aktive Behandlung infektiöser Komplikationen.

Als Risikofaktoren für die Entwicklung von Infektionen bei RA gelten:

• Alter;
• extraartikuläre Manifestationen;
• Leukopenie;
• Komorbiditäten, darunter chronische Lungenerkrankungen und Diabetes mellitus;
• Behandlung von GC.

Patienten mit RA sind besonders anfällig für die Entwicklung einer septischen Arthritis. Charakteristisch für die septische Arthritis bei RA sind die Beteiligung mehrerer Gelenke und ein typischer Verlauf bei Patienten, die Glukokortikosteroide erhalten.

Bei der Behandlung kardiovaskulärer Komplikationen bei Patienten mit RA (einschließlich undifferenzierter Arthritis) besteht ein höheres Risiko für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen (akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall). Daher sollten sie sich einer Untersuchung unterziehen, um das Risiko für die Entwicklung dieser Pathologie einzuschätzen.

Behandlung von Osteoporose

Osteoporose ist eine häufige Komplikation der RA. Osteoporose kann sowohl mit der entzündlichen Aktivität der Krankheit selbst und körperlichen Aktivitätsstörungen als auch mit der Behandlung, vor allem mit GC, in Zusammenhang stehen. Osteoporoseprävention sollte bei folgenden Patientengruppen durchgeführt werden:

• GC empfangen;
• mit einer Vorgeschichte nicht-traumatischer Skelettfrakturen;
• über 65 Jahre alt.

Bei Patienten mit Risikofaktoren für Osteoporose, die GC erhalten, sollte die BMD jährlich bestimmt werden.

Die wichtigsten Medikamente zur Vorbeugung und Behandlung von Osteoporose, einschließlich Glukokortikoid-Osteoporose, sind Bisphosphonate. Bei Unverträglichkeit gegenüber Bisphosphonaten kann Strontium-Ranelagh eingesetzt werden. Calcitonin (200 IE/Tag) ist bei starken Schmerzen im Zusammenhang mit Kompressionsfrakturen der Wirbel angezeigt. Allen Patienten wird eine Kombinationstherapie mit Calcium (1,5 mg/Tag) und Cholecalciferol (Vitamin D) (800 IE/Tag) verschrieben.

Chirurgische Behandlung der rheumatoiden Arthritis

Die chirurgische Behandlung der rheumatoiden Arthritis gilt als wichtigste Methode zur Korrektur von Funktionsstörungen im Spätstadium der Erkrankung. Aufgrund der vielfältigen Möglichkeiten der medikamentösen Therapie ist eine Anwendung im Frühstadium der RA in den allermeisten Fällen ungeeignet. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung wird die Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung individuell bei der Indikationsstellung festgelegt.

Indikationen für eine Operation

• Nervenkompression aufgrund einer Synovitis oder Sehnenscheidenentzündung.
• Drohender oder eingetretener Sehnenriss.
• Atlantoaxiale Subluxation, begleitet vom Auftreten neurologischer Symptome.
• Deformationen, die die Durchführung einfacher Alltagsaktivitäten erschweren.
• Schwere Ankylose oder Luxation des Unterkiefers.
• Das Auftreten von Schleimbeutelentzündungen, die die Arbeitsfähigkeit des Patienten beeinträchtigen, sowie von Rheumaknoten, die zur Geschwürbildung neigen.

Relative Indikationen zur Operation.

• Arzneimittelresistente Synovitis, Tenosynovitis oder Schleimbeutelentzündung.
• Starke Schmerzen in den Gelenken.
• Deutliche Bewegungseinschränkung im Gelenk.
• Schwere Gelenkdeformation.

Die Endoprothetik ist die Hauptbehandlungsmethode bei Deformationen der Hüft- und Kniegelenke sowie der Fingergelenke. Synovektomien (in letzter Zeit vor allem an kleinen Gelenken durchgeführt) und Tenosynovektomien werden ebenfalls angewendet. Die arthroskopische Synovektomie wird immer häufiger eingesetzt, die Langzeitergebnisse sind jedoch noch nicht untersucht. Knochenresektionen und Arthroplastiken (vor allem an den Tischgelenken) werden durchgeführt. Arthrodesen können bei schweren Deformationen des Sprunggelenks, des ersten Metatarsophalangealgelenks und des Handgelenks die Methode der Wahl sein.

Was sollte ein Patient über die Behandlung von rheumatoider Arthritis wissen?

Rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung. Sie ist durch die Entwicklung einer erosiven Arthritis und systemischer Schäden an inneren Organen gekennzeichnet. Die Symptome sind in der Regel anhaltend und verschlimmern sich ohne Behandlung stetig.

Die medikamentöse Therapie gilt als wichtigste Behandlungsmethode für RA. Nur so kann die Entwicklung des Entzündungsprozesses verlangsamt und die Beweglichkeit der Gelenke erhalten werden. Andere Behandlungsmethoden wie Physiotherapie, Diät und Bewegungstherapie sind zweitrangig und können den Krankheitsverlauf nicht signifikant beeinflussen.

Die Behandlung von RA basiert auf der Verwendung von DMARDs. Dazu gehört eine Vielzahl von Arzneimitteln mit unterschiedlichen chemischen Strukturen und pharmakologischen Eigenschaften, wie beispielsweise Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin usw. Sie haben die Fähigkeit, Entzündungen und (oder) die pathologische Aktivierung des Immunsystems mehr oder weniger stark und durch verschiedene Mechanismen zu unterdrücken. Eine neue Methode zur Behandlung von RA ist der Einsatz sogenannter biologischer Wirkstoffe. Biologische Wirkstoffe (nicht zu verwechseln mit biologisch aktiven Zusatzstoffen) sind Proteinmoleküle, die selektiv auf einzelne Substanzen oder Zellgruppen wirken, die am Prozess chronischer Entzündungen beteiligt sind. Zu den biologischen Wirkstoffen gehören Infliximab, Rituximab und Adalimumab.

Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis beginnt üblicherweise mit Methotrexat oder Leflunomid. Biologische Wirkstoffe (Infliximab, Adalimumab und Rituximab) werden diesen Medikamenten üblicherweise hinzugefügt, wenn die Ionotherapie unwirksam ist. GCs können eine schnelle entzündungshemmende Wirkung haben. NSAR sind ein wichtiger Bestandteil der RA-Behandlung, da sie Schmerzen und Steifheit in den Gelenken lindern können. Die am häufigsten verwendeten sind Diclofenac, Nimesulid, Meloxicam, Ketoprofen und Celecoxib.

Die medikamentöse Behandlung von rheumatoider Arthritis kann zu sehr guten Ergebnissen führen, erfordert jedoch eine sorgfältige Überwachung. Die Überwachung sollte von einem qualifizierten Rheumatologen und dem Patienten selbst durchgeführt werden. Der Patient muss zu Beginn der Behandlung mindestens alle 3 Monate einen Arzt aufsuchen. Zusätzlich zur Untersuchung werden Blutuntersuchungen verordnet, jährlich wird eine Röntgenuntersuchung der Gelenke durchgeführt, um den Krankheitsverlauf zu beurteilen. Es ist notwendig, sich an die mit der Behandlung verbundenen Einschränkungen vor dem Hintergrund der Methotrexat- und Leflunomid-Therapie zu erinnern.

Ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit

Bei rheumatoider Arthritis mit mäßiger und hoher Aktivität kann eine vorübergehende Behinderung auftreten, die bis zum Auftreten der klinischen Wirkung der medikamentösen Behandlung anhält. In 50 % der Fälle verlieren Patienten aufgrund von Gelenkfunktionsstörungen in den ersten fünf Krankheitsjahren ihre Arbeitsfähigkeit und werden behindert. Bei einer Krankheitsdauer von mehr als 15 Jahren werden 80 % der Patienten in den Gruppen I und II als behindert eingestuft.

Durch eine frühzeitige aktive Behandlung der rheumatoiden Arthritis, einschließlich der Verwendung biologischer Wirkstoffe, können die Dauer der vorübergehenden Behinderung und die Zahl der behinderten Patienten erheblich verkürzt werden.

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Vorhersage

Und Ende des 20. Jahrhunderts verlor durchschnittlich etwa die Hälfte der Patienten in den ersten 10 Jahren ihre Arbeitsfähigkeit; im 15. Krankheitsjahr waren etwa 80 % der Patienten der Gruppen I und II behindert. Bei Patienten mit RA wurde im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung eine um 5-10 Jahre verringerte Lebenserwartung beobachtet. Die häufigsten Todesursachen waren Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Schlaganfall, akuter Myokardinfarkt), deren Auftreten mit der intensiven Entwicklung von Arteriosklerose und einer Thromboseneigung aufgrund einer chronischen Immunentzündung einhergeht. Tödliche Folgen aufgrund sekundärer Amyloidose wurden häufig beobachtet. Begleitinfektionen (Lungenentzündung, Weichteilvereiterung usw.)

Eine moderne aktive Behandlung ermöglicht es, insbesondere im Frühstadium der rheumatoiden Arthritis, die Ergebnisse bei der Aufrechterhaltung der Arbeitsfähigkeit deutlich zu verbessern, bei 40–50 % der Patienten eine klinische Remission zu erreichen und die Lebenserwartung auf das Bevölkerungsniveau zu steigern.

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