Rheumatoide Herzkrankheit

Die Prävalenz der rheumatoiden Arthritis in der Bevölkerung beträgt 0,5–1 %. Die Erkrankung tritt häufiger bei Frauen auf (das Verhältnis zu Männern beträgt 2:1–3:1). Die primäre Lokalisation der Autoimmunentzündung bei rheumatoider Arthritis ist die Synovialmembran der Gelenke, aber auch andere Organe, insbesondere das Herz-Kreislauf-System, sind häufig am pathologischen Prozess beteiligt. Klinisch evidente Herzschäden werden bei 2–15 % der Patienten diagnostiziert, laut Autopsieergebnissen bei 70–80 %.

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Symptome der rheumatoiden Herzerkrankung

In den allermeisten Fällen verläuft die rheumatoide Herzerkrankung asymptomatisch.

Eine Perikarditis mit klinischen Manifestationen wird in höchstens 2 % der Fälle beobachtet. Studien mit Echokardiographie, die ebenfalls an kleinen Stichproben von Patienten mit rheumatoider Arthritis durchgeführt wurden, zeigen, dass die Häufigkeit einer Perikarditis oder eines Perikardergusses zwischen 1 und 26 % liegt. In einer einzigen Studie mit transösophagealer Echokardiographie an 30 Patienten mit rheumatoider Arthritis wurde in 13 % der Fälle eine Perikarditis festgestellt (in der Kontrollgruppe nicht).

Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen der Wahrscheinlichkeit einer Perikarditis und dem Rheumafaktor-Spiegel, nodulären Läsionen und der BSG (über 55 mm/h). Bei einer akuten Perikarditis klagen die Patienten über Schmerzen hinter dem Brustbein, die in die linke Schulter, den Rücken und die Oberbauchgegend ausstrahlen. Die Schmerzen sind stark, langanhaltend, werden von Dyspnoe begleitet und verstärken sich in Rücken- oder Linksseitenlage. Ödeme der unteren Extremitäten können auftreten. Bei der Untersuchung werden Tachykardie und Perikardreiben, manchmal auch Vorhofflimmern (Vorhofflattern), beobachtet. Charakteristisch für das Perikardexsudat ist ein niedriger Glukosespiegel in Verbindung mit einem hohen Gehalt an Protein, LDH und Rheumafaktor. Gelegentlich können sich eine Herzbeuteltamponade und eine konstriktive Perikarditis entwickeln.

Eine rheumatoide Myokarditis wird selten diagnostiziert, obwohl sie laut Autopsiedaten ausländischer Studien in 25–30 % der Fälle diagnostiziert wird. Sie ist mit einer aktiven rheumatoiden Arthritis mit extraartikulären Manifestationen, hohem Rheumafaktortiter, antinukleären Antikörpern und Anzeichen einer systemischen Vaskulitis assoziiert. In seltenen Fällen ist eine Kardiomyopathie mit einer Amyloidinfiltration verbunden.

Klinische Anzeichen einer Myokarditis sind Rhythmus- und Reizleitungsstörungen, das Auftreten des dritten oder vierten Herztons, systolisches Herzgeräusch, unspezifische Veränderungen der ST-Strecke und der P-Welle während der Auskultation sowie fokale oder diffuse Veränderungen in der Myokardszintigraphie. Eine durch Echokardiographie festgestellte linksventrikuläre diastolische Dysfunktion kann eine Folge einer rheumatoiden Myokarditis sein.

Rheumatoide Herzfehler bei RA werden bei 2–10 % der Patienten diagnostiziert (nach Angaben der nach dem Akademiemitglied AI Nesterov benannten Abteilung für Fakultätstherapie der Russischen Staatlichen Medizinischen Universität – bei 7,1 % der Patienten).

Schäden an den Herzklappen bei rheumatoider Arthritis werden sowohl durch einen chronischen, rezidivierenden Entzündungsprozess als auch durch Granulomatose und/oder Vaskulitis verursacht. Herzfehler entwickeln sich häufig bei einem langfristigen (mehrjährigen) Verlauf einer erosiven RA mit hohem Rheumafaktor und extraartikulären Manifestationen. Gleichzeitig gehen rheumatoide Herzfehler in der Regel nicht mit schweren hämodynamischen Störungen und klinischen Manifestationen einher. Schwere Fehler werden selten beobachtet. Eine Mitralklappeninsuffizienz wird häufiger bei Patienten mit rheumatoiden Knoten festgestellt, was uns Überlegungen zum Zusammenhang zwischen Klappenschäden und der Schwere der systemischen Manifestationen der RA anstellt. Eine der Ursachen einer schweren Mitralklappeninsuffizienz ist eine Ruptur der Mitralkomplexstrukturen im Falle der Lokalisierung eines rheumatoiden Granuloms (Knotens) darin. Es gibt auch Hinweise darauf, dass die Aorteninsuffizienz bei RA im Vergleich zu Aortendefekten bei anderen Krankheiten durch einen progressiven Verlauf gekennzeichnet ist.

Diagnose der rheumatoiden Herzerkrankung

Die wichtigste diagnostische Methode bei rheumatoider Perikarditis ist die transthorakale Echokardiographie. Sie ermöglicht den Nachweis eines Perikardergusses und einer verminderten diastolischen Füllung während der Inspiration. Ergänzende Methoden sind die multispirale Computertomographie und die Magnetresonanztomographie (MRT); diese Untersuchungen können bei der Entscheidung über eine chirurgische Behandlung notwendig sein.

Bei Patienten mit RA können für eine Perikarditis charakteristische EKG-Veränderungen unspezifisch sein oder fehlen, es lassen sich jedoch klassische Anzeichen wie elektrischer Alternans und diffuse ST-Strecken-Hebungen erkennen.

Die wichtigste diagnostische Methode für rheumatoide Myokarditis ist die transthorakale Farbdopplersonographie. Sie ermöglicht die Diagnose einer diffusen oder knotigen Verdickung der Mitral- oder Aortenklappensegel und unterscheidet diese von echokardiographischen Anzeichen einer rheumatischen Valvulitis. Die tägliche Langzeit-EKG-Überwachung ermöglicht die Erkennung ventrikulärer und supraventrikulärer Extrasystolen sowie die Beurteilung ihrer klinischen Bedeutung.

Die ätiologische Interpretation von Herzfehlern bei RA bereitete schon immer große Schwierigkeiten. Buwaters schlug vor, drei Untergruppen in der Gruppe der Patienten mit Herzfehlern und chronischer Arthritis zu unterscheiden:

• eine Kombination aus zwei Krankheiten – rheumatische Herzkrankheit (RHD) und RA [„kombinierte Form von rheumatischem Fieber (RF) und RA“];
• echte rheumatoide Herzfehler;
• Postrheumatische Arthropathie nach Jaccoud.

Inländische Autoren haben eine weitere Variante der Krankheit beschrieben, die folgende Merkmale aufweist:

• das Auftreten von Episoden reversibler Arthritis im Kindes- und Jugendalter mit der Bildung von Herzfehlern in einigen Fällen, die dem Bild der RA entsprachen;
• die Hinzufügung nach einer langen „hellen“ Phase anhaltender chronischer Arthritis mit einem typischen Bild der RA, dem Vorhandensein extraartikulärer Manifestationen (meistens andere – interstitielle Lungenfibrose, Raynaud-Syndrom) und Seropositivität für Rheumafaktor.

Die Seltenheit dieser Variante der Krankheit und die Notwendigkeit einer jahrelangen sorgfältigen Überwachung der Symptome lassen jedoch keine Hoffnung auf schnelle Fortschritte beim Verständnis des entdeckten Phänomens in den kommenden Jahren zu. Dies ist enttäuschend, denn wie Akademiemitglied NA Mukhin schreibt: „Jeder Patient bereichert unser Verständnis der Krankheit um neue Details“, und er zitiert die Aussage von R. Vikhrov: „Seltene Krankheiten sind wichtig, weil sie nicht nur unsere Gefühle, sondern auch unseren Geist beeinflussen.“

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Behandlung von rheumatoider Herzerkrankung

Die Behandlung der rheumatoiden Herzerkrankung erfolgt nach allgemein anerkannten Standards mit der obligatorischen Verschreibung einer krankheitsmodifizierenden Therapie (Methotrexat, Deflunomid usw.) zur Kontrolle der RA-Aktivität. Eine exsudative Perikarditis ist eine Indikation für die Verschreibung einer Kurzzeittherapie mit Glukokortikoiden. In manchen Fällen kann eine Perikardpunktion erforderlich sein.

Prognose der rheumatoiden Herzerkrankung

Den begrenzten verfügbaren Daten zufolge hat das Vorliegen einer rheumatoiden Herzerkrankung keinen signifikanten Einfluss auf die Prognose von Patienten mit RA.