Radiologische Diagnose der Osteochondrose

In den letzten Jahren hat die Bedeutung von Röntgenuntersuchungen bei Osteochondrose der Wirbelsäule deutlich zugenommen. Sie dienen in erster Linie dazu, mögliche Sekundäreffekte von Veränderungen im Wirbelsegment auf Rückenmark, Wurzeln und Gefäße abzuklären und primäre Knochenveränderungen und Läsionen unterschiedlicher Ätiologie (Entwicklungsanomalien, Tumoren usw.) auszuschließen. Gleichzeitig ergeben sich bei der Analyse von Röntgendaten oft gewisse Schwierigkeiten bei ihrer korrekten Interpretation, bei der konkreten Korrelation von Art und Ausmaß der Röntgenbefunde und den klinischen Manifestationen. Dafür gibt es hauptsächlich zwei Gründe. Erstens werden Veränderungen im Knochen-Bandapparat des spinalen PDS, die durch Degeneration der Bandscheibe entstehen, oft erst mit dem Auftreten klinischer Symptome röntgenologisch untersuchbar. Zweitens gehen degenerativ-dystrophische Veränderungen der Wirbelsäule, die auf Röntgenbildern klar definiert sind, bei weitem nicht immer mit einer entsprechenden klinischen Pathologie einher oder treten mit minimalen klinischen Manifestationen auf. Von entscheidender Bedeutung sind dabei die radiologischen Zeichen einer Osteochondrose, die bestimmte neurologische oder vaskuläre Erkrankungen hervorrufen.

Bei der Analyse von Röntgenbildern sollte zunächst der Ort der stärksten Manifestation der Osteochondrose in der Wirbelsäule berücksichtigt werden. Werden beispielsweise radiologische Anzeichen einer Osteochondrose nur an den vorderen oder vorderen Seitenflächen der Wirbelkörper festgestellt, sind keine Auswirkungen auf die Nervenformationen zu erwarten. Im Gegenteil, bei Veränderungen an den hinteren und hinteren Seiten der Wirbelsäule können klinische Symptome auftreten.

In der Brustwirbelsäule kommt es aufgrund der physiologischen Kyphose und der damit verbundenen Kraftverteilung in der Regel zur Osteophytenbildung in den anterolateralen Anteilen der Wirbelsäule und verursacht keine Schmerzen.

Eine ausgeprägte Lordose in der Hals- und Lendenwirbelsäule mit überwiegender Belastung der hinteren Abschnitte der Bandscheiben führt zu einer häufigeren Protrusion der Bandscheiben nach hinten und hinten seitlich mit der anschließenden Bildung von hinteren und hinten seitlichen Hernien und Osteophyten, die oft die eine oder andere klinische Symptomatik verursachen.

Zu beachten ist, dass Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule zwingend den Bereich der Schädelbasis und der ersten beiden Brustwirbel zeigen müssen. Im Bereich C7-Th _ist häufig der Nachweis von Halsrippen und hypertrophierten Querfortsätzen der Wirbelkörper von klinischer Bedeutung.

Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule sollten das Kreuzbein, die Iliosakralgelenke und die Beckenschaufeln umfassen.

Der Verlauf und die Richtung der Röntgenuntersuchung des Patienten hängen vom Krankheitsbild ab. Es ist lediglich wichtig, die Röntgenuntersuchungen in einigen Fällen im Stehen und Sitzen durchzuführen, da dies die Untersuchung unter physiologischer Belastung ermöglicht.

Auf der seitlichen Röntgenaufnahme sind folgende Anzeichen erkennbar.

Verengung des Zwischenwirbelraums zwischen den Wirbeln, was auf eine Verringerung der Höhe der Bandscheibe infolge der Auflösung, Resorption oder Extrusion ihrer degenerierten Massen hinweist.

ACHTUNG! Eine ausgeprägte Verengung des Zwischenwirbelraums ist ein Spätsymptom der Osteochondrose.

Die klinische Bedeutung der Höhenabnahme des Zwischenwirbelraums, auch ohne posteriorlaterale Hernien oder Osteophyten, kann auf die Verschiebung der schrägen Gelenkfortsätze des Wirbelgelenks zurückzuführen sein, sodass die Fortsätze der darunterliegenden Wirbel in die Zwischenwirbelöffnungen gedrückt werden, die sich sowohl kraniokaudal als auch schräg verengen. Auch eine leichte Verschiebung der benachbarten Wirbelkörper zueinander ist möglich. Dies geht häufig mit der Entwicklung degenerativ-dystrophischer Veränderungen der kleinen Gelenke – Spondyloarthrose – und reaktiver Veränderungen des gelben Bandes mit sekundären Auswirkungen auf das Rückenmark einher.

• In schweren Fällen von Osteochondrose kommt es zu einer Sklerose des subchondralen Knochengewebes, die sich im Röntgenbild als marginale Sklerose der Wirbelkörper zeigt. Dieses radiologische Symptom der Osteochondrose hat keine eigenständige klinische Bedeutung und kann lediglich ein Hinweis auf das Vorliegen eines degenerativ-dystrophischen Prozesses sein.
• Auch knorpelige Wirbelkörperhernien (Schmorl-Knoten) haben keine klinische Bedeutung. Sie entstehen häufig im Alter an der Brust- und Lendenwirbelsäule, seltener an der Halswirbelsäule.
• Von klinischer Bedeutung ist der Nachweis posteriorer oder posterolateraler Osteophyten, die häufig die Ursache einer Kompression des Rückenmarks oder der Rückenwurzeln sind, insbesondere im zervikalen Bereich, wo wegen der relativen Enge des Wirbelkanals und der Zwischenwirbellöcher schon ein kleiner Osteophyt oder eine dorsale Bandscheibenvorwölbung das Rückenmark oder die Rückenwurzeln beeinträchtigen kann. Es ist eindeutig erwiesen, dass in der Halswirbelsäule posteriore und posterolaterale Osteophyten häufiger eine Kompression verursachen als Bandscheibenvorfälle. Im lumbalen Bereich ist eine Kompression der Cauda-equina-Wurzeln häufiger auf eine posteriore Bandscheibenvorwölbung oder einen Prolaps zurückzuführen. Bekanntlich ist der Wirbelkanal hier weiter als in der Halswirbelsäule, und unter dem Einfluss schwerer Lasten besteht bei einer degenerierten Bandscheibe offenbar ein höheres Risiko für einen schnellen posterioren Prolaps.
• Auch vordere Osteophyten sind nachweisbar und die Reaktion des vorderen Längsbandes in Form seiner Verkalkung ist sichtbar.

Auf den Frontalröntgenbildern:

1. In der Brust- und Lendenwirbelsäule finden sich Osteophyten auch an den Seitenflächen der Wirbelkörper, oft mehrfach. Die klinische Bedeutung der ersteren ist minimal und weist lediglich auf einen degenerativen Prozess auf dieser Ebene hin. Das Verhältnis der lateralen Osteophyten zu den vorderen Teilen des Wirbelkörpers verringert ihre klinische Bedeutung stark (NS Kosinskaya);
2. In der Halswirbelsäule wird am häufigsten eine ungedeckte Arthrose festgestellt, die eines der frühen Anzeichen einer Osteochondrose ist und oft im Anfangsstadium festgestellt wird, wenn nur eine funktionelle Röntgenuntersuchung das Vorhandensein von Veränderungen an den Bandscheiben bestätigt. Dies ist auf die erhöhte Belastung im Bereich der Lushka-Gelenke zurückzuführen. Radiologisch festgestellte Manifestationen einer ungedeckten Arthrose betreffen häufig auch die Wirbelarterie und den Wirbelnerv.

• Von besonderer klinischer Bedeutung ist der Nachweis einer Wirbelkörperverschiebung, die das Rückenmark und die Wurzeln auch ohne posterolaterale Osteophyten oder Hernien beeinträchtigen kann. Es ist zu beachten, dass eine Wirbelverschiebung im Lendenbereich auch ohne Osteochondrose mit Anomalien in der Wirbelentwicklung, statischen Veränderungen usw. auftreten kann. Darüber hinaus kann sich eine Osteochondrose der Wirbelsäule häufig sekundär entwickeln.
• Die Glättung der Lordose in der Hals- und Lendenwirbelsäule im mittleren und höheren Lebensalter, insbesondere deren Aufrichtung auf der Ebene einzelner Segmente, ist ein frühes Symptom einer Osteochondrose.
• Eine Winkelkyphose der Hals- oder Lendenwirbelsäule in der physiologischen Position des Patienten ist immer ein Hinweis auf das Vorliegen einer Pathologie der Bandscheibe.
• Arthrose der kleinen Wirbelsäulengelenke (Spondyloarthrose) wird meist auf gleicher Ebene wie degenerativ-dystrophische Veränderungen der Bandscheiben festgestellt. Gleichzeitig gibt es keinen Zufall im Ausmaß der Schädigung der Zwischenwirbelgelenke und Bandscheiben (IL Tager); manchmal sind bei ausgeprägter Osteochondrose die Symptome einer Spondyloarthrose gering, oft fehlen sie
  und umgekehrt.

Die Spondyloarthrose ist gekennzeichnet durch Veränderungen in der Form neu gebildeter Osteophyten, eine Verengung des Gelenkspalts, eine Vergrößerung seiner Länge und das Vorhandensein einer Sklerose der subchondralen Knochenschicht. Häufig bilden sich Neoarthrose mit der Basis der Bögen, Pommer-Knoten in Form kleiner Defekte in den Endplatten mit klaren Konturen und einer sklerotischen Reaktion in der Umgebung.

Die klinische Bedeutung der Spondyloarthrose liegt darin, dass sie fast immer reaktive Veränderungen des gelben Bandes und eine Verengung des Wirbelkanals mit Auswirkungen auf das Rückenmark verursacht. Veränderungen der Gelenkfortsätze der Wirbel führen zudem zu einer Verkleinerung der anterior-posterioren Zwischenwirbelöffnungen mit Auswirkungen auf die Nervenwurzeln; auch die bei der Spondyloarthrose gebildeten Osteophyten können diese direkt beeinflussen. Letzteres kann auch die Wirbelarterien beeinträchtigen.

• Das Foramen intervertebrale kann bei Osteochondrose durch Konvergenz der Wirbelkörper, posterolaterale Osteophyten, Osteophyten bei uncovertebraler Arthrose der Halswirbelsäule und Spondyloarthrose verengt sein. In der Lendenwirbelsäule ist das Foramen intervertebrale häufig durch einen posterolateralen Bandscheibenvorfall verengt. Eine Verengung des Foramen intervertebrale in der Halswirbelsäule direkt durch einen Bandscheibenvorfall ist selten, da die Bänder der uncovertebralen Gelenke die Fortbewegung behindern.

Typische Merkmale im Röntgenbild einer deformierenden Spondylose sind:

1. Systemische Läsion – Osteophyten entwickeln sich an mehreren Wirbeln (erkennbar auf Gesichtsröntgenaufnahmen). Große Osteophyten, die sich nur an einem Wirbel entwickeln, deuten auf eine rein degenerative oder statisch-degenerative Deformation hin und kommen häufiger bei posttraumatischer Spondylose vor.
2. Störung und Ungleichmäßigkeit der Läsion. Bei der deformierenden Spondylose haben Osteophyten an verschiedenen Wirbeln unterschiedliche Größen.
3. Schädigung beider Wirbelhälften (kaudal und kranial). Osteophyten entwickeln sich sowohl in Richtung der kranialen als auch der kaudalen Bandscheibe. Dieses Merkmal ist auf Röntgenbildern oft nur in beiden (direkten und lateralen) Projektionen erkennbar.
4. Die Wirbelfusion bei deformierender Spondylose entsteht durch die Fusion von Osteophyten. Diese Fusion erfolgt asymmetrisch und nicht unbedingt auf Bandscheibenhöhe. Oft bilden zwei aufeinander zuwachsende „Schnäbel“ eine Art Gelenk (Nichtarthrose der Osteophyten), an dem sich wiederum sekundäre Osteophyten entwickeln.
5. Bei „reinen“ Formen der deformierenden Spondylose ohne Kombination mit Osteochondrose sind die Bandscheiben (Zwischenwirbelräume) nicht verengt. Im Gegenteil, projektiv erscheinen die Zwischenwirbelräume sogar etwas erweitert und weisen ein deutlich ausgeprägtes Erscheinungsbild bikonvexer Linsen auf. Dies erklärt sich dadurch, dass die Wirbelkörper aufgrund von Knochenwachstum im Durchmesser vergrößert und im Bereich der Röntgen-„Winkel“ gestreckt sind.
6. Bei einer deformierenden Spondylose sind die Wirbelkörper in der Regel nicht porotisch. Das Fehlen einer Osteoporose erklärt sich zum Teil dadurch, dass die Wirbelsäule sozusagen von einer „Hülle“ aus Verknöcherungen umschlossen ist, und zum anderen dadurch, dass die Funktion der Wirbelsäule bis zur Ausbildung der Osteophytenfusion erhalten bleibt.

Variationen in der Wirbelsäulenstruktur sollten in erster Linie quantitative Abweichungen umfassen. Die Gesamtzahl der Wirbel beim Menschen variiert jedoch nur in geringen Grenzen und hauptsächlich im Kreuz- und Steißbeinbereich. Die sogenannten Übergangsbereiche sind am anfälligsten für solche Variationen: kraniozervikal, zervikothorakal, thorakal-lumbal und lumbosakral.

Dabei kommt es zu Formveränderungen (vor allem der Bögen und ihrer Fortsätze), die dem letzten Halswirbel die Form eines Brustwirbels verleihen (Entwicklung der Halsrippen). Ebenso kann der letzte Brustwirbel nur rudimentäre Rippen aufweisen, die sich kaum von den Querfortsätzen des 1. Lendenwirbels unterscheiden, oder der 1. Lendenwirbel kann ein Rippenrudiment aufweisen. Im lumbosakralen Übergangsbereich kann eine teilweise oder vollständige Transformation des letzten Wirbels zum Sakraltyp oder des 1. Sakralwirbels zum Lendenwirbeltyp beobachtet werden. Für solche Varianten werden folgende Begriffe verwendet: Dorsalisierung, Sakralisierung und Lumbalisierung.

Halsrippen. Es ist bekannt, dass fast 7 % aller Menschen Halsrippen haben, meist am 7. Halswirbel, und zwar häufiger beidseitig als einseitig. Es wird beobachtet, dass sich Halsrippen an mehreren Halswirbeln entwickeln, wenn auch recht selten.

Lumbosakrale Region. Von allen Regionen der Wirbelsäule ist die lumbosakrale Übergangsregion zweifellos die variabelste. Variationen zeigen sich hier in der Anzahl der Wirbel (statt der üblichen Anzahl von 5 können auch 4 und 6 vorkommen), der Form der Querfortsätze, vor allem der Lendenwirbel, im hinteren Teil der Wirbelbögen (nicht-fusionierte und fusionierte Varianten des 5. Lendenwirbels _und der Kreuzbeinwirbel) und schließlich in den Gelenkfortsätzen der Lendenwirbel und des 1. Kreuzbeins.

Gleichzeitig ist zu betonen, dass die Analyse von Anomalien und Varianten der Wirbelsäule auf Röntgenbildern umfassend sein sollte. So ist es beispielsweise unmöglich, nach der Feststellung einer Nichtfusion des Bogens des 1. Kreuzbeinwirbels den Zustand der Lendenwirbelkörper, Bandscheiben und Bogenfortsätze außer Acht zu lassen, erstens, weil die Bogenvarianten oft von Varianten der Fortsätze begleitet werden; zweitens, weil zusammen mit der Bogenvariante Veränderungen wie z. B. Osteochondrose, Arthrose der Zwischenwirbelgelenke usw. festgestellt werden können. Die Erfahrung zeigt, dass das Erkennen leicht erkennbarer, aber unbedeutender Varianten dazu führt, dass andere schwer erkennbare, aber klinisch wichtigere erworbene Veränderungen übersehen werden.

Bei schwerer, wiederkehrender und therapieresistenter Ischialgie, bei der Röntgenuntersuchungen Sakralisation, Spina bifida, Spondylolisthesis, Osteophyten oder rheumatische Veränderungen anzeigen, sollte nicht davon ausgegangen werden, dass diese die Ursache der Ischialgie sind. Intraspongy Bandscheibenvorfälle weisen auf die Möglichkeit einer allgemeinen Erkrankung der Bandscheiben hin.

Einige dieser kombinierten Anzeichen sind zufällig, während andere möglicherweise nur angeborene Anomalien betonen und dadurch die Stelle des geringsten Widerstands im Lendenwirbelsäulensegment anzeigen.

Eine Reihe von Autoren (Lascasas, Pison, Junghans) widmeten ihre ganze Aufmerksamkeit dem Winkel, den der L4-Wirbel bzw. L5 mit dem Kreuzbein bildet.

Der Sakrovertebralwinkel überschreitet 118° nicht. Der Junghans-Winkel, der durch die Mittelachse der Wirbelkörper L5-S1 bestimmt wird, ist bei 143° geöffnet, und die Wirbel-Sakral-Diskus ist bei 20° geöffnet.

Kraniozervikale Grenze. Im Bereich der Übergangsregion zwischen Schädel und Hals werden verschiedene Arten von Anomalien und Varianten beobachtet, darunter: a) Assimilation des Atlas und b) „Manifestation“ des Atlas.

Bei der Assimilation verschmilzt der erste Halswirbel mit dem Hinterhauptbein im Bereich beider oder einer Massa lateralis. Eine Fusion der Atlasbögen kann auch bei teilweise freien Massa lateralis beobachtet werden. Im Zuge der Assimilation finden sich häufig Rissbildungen im hinteren Atlasbogen, sehr selten im vorderen (VA Dyachenko). Der umgekehrte Fall ist die „Manifestation des Atlas“, d. h. das Auftreten ungewöhnlicher Vorwölbungen entlang der Ränder des Foramen occipitalis, die einem rudimentären Atlas ähneln. Diese Variante hat keine praktische Bedeutung.

Anomalien und Varianten der Gelenkfortsätze der Wirbelsäule lassen sich im Wesentlichen auf folgende Punkte reduzieren.

• Die variable Position der Gelenkfacette in Bezug auf die Sagittalebene des Körpers bezeichnete Putti als „Tropismusanomalien“ der Gelenkfacetten. Beispielsweise liegen die Gelenkfacetten der Lendenwirbel normalerweise in einer Ebene nahe der Sagittalebene, bei „Tropismusanomalien“ hingegen befinden sich die Facetten auf einer oder beiden Seiten eher in einer frontalen Ebene. Das umgekehrte Verhältnis ist in den Gelenken zwischen L5 und S1 zu beobachten, wo sich die Facetten normalerweise in der Frontalebene befinden.

Unter „Tropismus“ versteht man eine morphologische Variante der Lendenwirbelsäule, bei der die Ebene des Zwischenwirbelgelenks rechts asymmetrisch zur Ebene des Zwischenwirbelgelenks links liegt.

Tropismusphänomene werden am häufigsten in der lumbosakralen Wirbelsäule beobachtet. Unvollkommen konstruierte Zwischenwirbelgelenke mit zusätzlichen Traumata oder statischen Überlastungen der Wirbelsäule können als Ort für die Entwicklung einer deformierenden Arthrose dienen und Schmerzen in der Lendenwirbelsäule verursachen.

• Rotation der Längsachse der Facette relativ zur Längsachse des Körpers.
• Anomalie in der Größe des Gelenkfortsatzes oder nur der Gelenkfacette.
• Keilbeingelenk.
• Eine Querfissur unterteilt den Fortsatz in Basis und Spitze (akzessorischer Ossifikationskern).
• Fehlen von Gelenkfortsätzen.
• Spondylose.
• Hypoplastische Gelenkverbindungen des Übergangswirbels mit dem Kreuzbein. Es ist zu beachten, dass alle beschriebenen isolierten Anomalien und Varianten der Gelenkfortsätze des Kreuzbeins hauptsächlich die Lendenwirbelsäule betreffen.

Übergangsgrenze des Kreuzbeins

Das Kreuzbein besteht in der Regel aus fünf Wirbeln, die vier Paare von Kreuzbeinöffnungen enthalten. Am unteren Ende des Kreuzbeins befinden sich besondere Buchten, die bei entsprechender Nähe des ersten Steißbeinwirbels das fünfte Öffnungspaar bilden; somit umfasst das Kreuzbein einen weiteren Wirbel.

Meistens sind der erste und der zweite Steißbeinwirbel durch ein Gelenk miteinander verbunden, und der erste Steißbeinwirbel und der letzte Kreuzbeinwirbel können knöchern miteinander verbunden sein. Auf Röntgenbildern lässt sich oft die knöcherne Verwachsung zwischen dem letzten Kreuzbeinwirbel und dem ersten Steißbeinwirbel feststellen.

Durch Röntgenuntersuchungen konnten die folgenden morphologischen Formen des Steißbeins (IL Tager) identifiziert werden: a) perfekt; b) einseitig assimiliert; c) beidseitig assimiliert.

Klinische Klassifikation lumbaler Wirbelverschiebungen

Versatztyp	Stabilität des Wirbelsäulensegments	Kompressionsneurologisches Syndrom	Behandlungstaktiken
A	Stabile Verschiebung	Keine oder mäßig	Konservative Behandlung
IN	Stabile Verschiebung	Ausgedrückt	Dekompression des Spinalkanals
MIT	Instabile Voreingenommenheit	Keine oder mäßig	Stabilisierung
D	Instabile Voreingenommenheit	Ausgedrückt	Dekompression und Stabilisierung

Die perfekte Form des Steißbeins ist hauptsächlich durch das Vorhandensein eines separaten ersten Steißbeinwirbels mit Hörnern und Querfortsätzen sowie separater, kleiner werdender anderer Wirbel gekennzeichnet. In diesem Fall können die letzten Wirbel deformiert und miteinander verschmolzen sein.

Einseitige Assimilation – wenn der 1. Steißbeinwirbel nur auf einer Seite die Form eines Kreuzbeinwirbels angenommen hat, ist er nur auf einer Seite mit dem Kreuzbein verschmolzen, wobei auf der Seite der Verschmelzung die fünfte Kreuzbeinöffnung gebildet wird. Es werden verschiedene Verschmelzungsgrade beobachtet: entweder eine vollständige Knochenverschmelzung mit vollständigem Knochenverschluss der Kreuzbeinöffnung und mit der Bildung der seitlichen Teile des Steißbeinwirbels wie der Unterkante des Kreuzbeins, oder die seitlichen Teile des Steißbeinwirbels grenzen an den seitlichen Teil des Kreuzbeins, sind jedoch durch einen mehrere Millimeter großen Spalt, einen linearen Spalt oder sogar die Spur eines Spalts voneinander getrennt.

Bei bilateraler Assimilation geht der 1. Steißbeinwirbel vollständig in das Kreuzbein über und bildet das fünfte Paar Kreuzbeinöffnungen. Das Steißbein besteht in diesem Fall aus einem oder zwei Wirbeln in Form ovaler Fragmente. In diesen Fällen werden auch unterschiedliche Assimilationsgrade beobachtet: Neben der vollständigen Knochenfusion gibt es Formen des Steißbeins, bei denen die seitlichen Teile des 1. Steißbeinwirbels noch nicht vollständig mit dem Kreuzbein verschmolzen sind und durch einen schmalen Spalt oder sogar dessen Spur getrennt sind.

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Verschiebung der Wirbel

Die Spondylolisthesis wurde von GI Turner (1926) klinisch, radiologisch und experimentell untersucht. Es ist bekannt, dass die Verschiebung eines Wirbels nicht ohne eine Störung seiner Fixierung in der Bandscheibe erfolgen kann. Im Wesentlichen sollte jede Verschiebung als „Lockerung“ der Bandscheibe und die Spondylolisthesis als „Erkrankung der Bandscheibe“ betrachtet werden. Man unterscheidet drei Grade der Spondylolisthesis:

• 1. Grad – der verschobene Wirbel ist mäßig nach vorne gerutscht, die Oberfläche des 1. Kreuzbeinwirbels ist teilweise freigelegt;
• 2. Grad – erhebliche Freilegung der Oberseite des Kreuzbeins, der 5. Wirbel ist stark nach vorne geneigt;
• 3. Grad – die gesamte obere Facette des Kreuzbeins ist freigelegt;
• 4. Grad – der Wirbel ist ins Becken verlagert.

Seit den ersten Untersuchungen zur Spondylolisthesis wurden zahlreiche Versuche unternommen, sie zu systematisieren. Die am weitesten verbreitete Klassifikation war die von Meyerding (1932), der anhand der Spondylographie vier Grade der Wirbelverschiebung unterschied. Eine Verschiebung bis zum j-Anteil des Wirbels entsprach Grad I, von j bis S Grad II, von S bis s Grad III und von s und weiter Grad IV. Junge und Kuhl (1956) schlugen vor, Meyerdings Klassifikation um Grad V zu erweitern – die vollständige Verschiebung des Wirbels relativ zum darunterliegenden. Newman, Wiltse und Macnab (1976) schlugen eine Klassifikation basierend auf dem ätiopathogenetischen Faktor (dysplastische spondylolytische degenerative traumatisch-pathologische Spondylolisthesis) vor.

Die von VV Dotsenko et al. (2002) vorgeschlagene klinische Klassifikation der Spondylolisthesis kann als Ergänzung zu den bestehenden radiologischen und ätiopathogenetischen Klassifikationen dienen.

Stabiler Offset:

• Hexenschuss fehlt oder ist nicht dauerhaft;
• die Aktivität des Patienten ist leicht reduziert oder normal;
• es besteht keine Notwendigkeit, Schmerzmittel einzunehmen;
• der Patient benötigt keine externe Ruhigstellung;
• Es gibt keine radiologischen Anzeichen einer Instabilität.

Instabile Vorspannung:

• ständiger Hexenschuss;
• die Aktivität des Patienten ist reduziert;
• schwere Drogenabhängigkeit;
• Notwendigkeit einer externen Immobilisierung;
• radiologische Anzeichen einer Instabilität.

Kompressionsneurologisches Syndrom (mittelschwer):

• intermittierendes radikuläres Syndrom, das einer konservativen Behandlung zugänglich ist;
• es gibt keine Anzeichen für einen „Verlust“ der Wurzelfunktion;
• die Aktivität des Patienten ist normal oder leicht eingeschränkt.

Kompressionsneurologisches Syndrom (ausgesprochen):

• anhaltende Radikulopathie auf Höhe des verschobenen Wirbels, die einer konservativen Behandlung nicht zugänglich ist;
• zunehmendes Syndrom des „Funktionsverlusts“ der Wurzel oder Wurzeln;
• die Aktivität des Patienten ist reduziert.

Spondylolyse ist ein Spalt im Wirbelbogen zwischen den Gelenkfortsätzen und nicht an der Verbindung des Bogens mit dem Wirbelkörper, wie manche Autoren fälschlicherweise interpretieren (normalerweise befindet sich bis zum Alter von 8 Jahren eine Knorpelschicht zwischen den Wirbelkörpern und -bögen). Spondylolytische Spalten befinden sich, wie Beobachtungen von VA Dyachenko zeigen, direkt unter der Gelenkfacette des oberen Gelenkfortsatzes und verlaufen meist quer-schräg – von innen und oben, nach außen und unten. In anderen Fällen verläuft der Spalt quer über den Bogen unter der Basis des oberen Gelenkfortsatzes und seiner Facette. Die Oberflächen der Spalten haben eine ohrenförmige, dreieckige Gestalt; sie sind glatt, ohne Stacheln, die Oberflächen der Spalten sind meist symmetrisch, bilateral.

Eine Spondylolyse wird in den meisten Fällen nur in einem Wirbel, selten in zwei, festgestellt und kann in der radiologischen Praxis bei Patienten im Alter von 20–30 Jahren festgestellt werden.

Eine Spondylolisthesis in Kombination mit einer Spondylolyse tritt bei Männern 5-6 mal häufiger auf als bei Frauen und wird meist nach dem 30. Lebensjahr festgestellt.

Bei ausgeprägten Verschiebungsgraden wird die Diagnose einer Spondylolisthesis ersten Grades anhand einer klinischen Untersuchung gestellt: Der Rumpf ist im Lendenbereich verkürzt, die Rippen liegen nahe an den Beckenkämmen, der Dornfortsatz des 5. Lendenwirbels wird oberhalb des Kreuzbeins palpiert, oberhalb dessen eine tiefe Vertiefung festgestellt wird. Gleichzeitig behält das Kreuzbein eine vertikale Position bei. Querfalten der Haut (insbesondere bei Frauen) hängen über dem Bauch und im Lendenbereich. Die Spannung der langen Muskeln wird bestimmt. Bei verstärkter Lendenlordose ist der Rumpf leicht nach hinten geneigt. Laut VD Chaklin gehen die schwersten Formen der Spondylolisthesis auch mit einer Skoliose einher.

Bei schweren Fällen von Spondylolisthesis zeigt die klinische Untersuchung häufig eine verkürzte Taille mit Querfalten im Lendenbereich oberhalb der Beckenkämme. Diese Verkürzung ist nicht auf die Verschiebung der Wirbel zurückzuführen, sondern auf die Aufrichtung des Beckens, wodurch die Beckenkämme näher an die unteren Rippen heranrücken.

Bei einer Spondylolisthesis wird häufig eine verminderte Beweglichkeit der Wirbelsäule im unteren Lendenbereich festgestellt, was sowohl durch den Verlust des beweglichen Wirbelsäulensegments aufgrund einer Schädigung der Bandscheibe als auch durch eine Kontraktur der Lendenmuskulatur erklärt wird.

Neurologisch gesehen klagen Patienten über Schmerzen im Lendenbereich, die sich in Form einer lumbalen Radikulitis (Lumbago) oder Lumbosialgie äußern. Schmerzen treten manchmal plötzlich nach Überlastung oder plötzlichen Bewegungen auf.

Eine Pseudospondylolisthesis tritt in den meisten Fällen bei älteren, adipösen Frauen und deutlich seltener bei Männern (10:1) auf. Die Wirbelverschiebung ist moderat. In der Regel ist der vierte Lendenwirbel in Richtung V verschoben. Bei der klinischen Untersuchung fallen eine ausgeprägte Hyperlordose und eine Verspannung der Lendenmuskulatur auf.

ACHTUNG! Allein auf Grundlage klinischer Daten, ohne Röntgenuntersuchung, ist die Diagnose dieser Art von Spondylolisthesis praktisch unmöglich, ebenso wie dies bei leichten Formen der Spondylolisthesis nicht möglich ist.

Derzeit unterscheidet man zwischen:

• fixierte (funktionelle) Spondylolisthesis, d. h. eine solche Vorwärtsverschiebung des Wirbels, die durch das Vorhandensein eines Spondylolysespalts in Kombination mit Osteochondrose oder, bei fehlender Spondylolyse, durch eine Verlängerung des interartikulären Teils des Bogens in Kombination mit Osteochondrose „fixiert“ wird;
• fixierte oder nicht fixierte Spondylolisthesis, d. h. eine Osteochondrose der Wirbelsäule in Kombination mit einer lokalen deformierenden Arthrose des dieser Bandscheibe entsprechenden Gelenkpaares;
• funktionelle Verschiebung aufgrund einer vorhandenen Osteochondrose, jedoch ohne radiologisch erkennbare Deformation des Fußgewölbes und seiner Gelenke.

Die posteriore Verlagerung der Wirbel ist unter verschiedenen Namen bekannt – Retrospondylolisthesis, Retroposition. Die meisten Spezialisten betrachten eine degenerative Bandscheibenerkrankung als Ursache für die posteriore Verlagerung der Wirbel. Eine traumatische und entzündliche Ätiologie der Verlagerung ist nicht ausgeschlossen.

Beim Mechanismus der hinteren Verschiebungen schreibt Brocher einer erheblichen hinteren Zugkraft der gelben Bänder und des kräftigen Rückenstreckers, die Antagonisten des vorderen Längsbandes sind, die Hauptrolle zu.

Bei der klinischen Untersuchung gibt es keine objektiven Anzeichen, die eine posteriore Wirbelverschiebung erkennen lassen würden. Erst eine Röntgenuntersuchung ermöglicht eine endgültige Diagnose. Die Details solcher Verschiebungen sind in der posterioren Projektion nicht erkennbar; hierfür sind laterale Aufnahmen zwingend erforderlich, bei denen eine stufenförmige Verletzung der durch die dorsalen Wirbelkonturen gezogenen Linie im Bereich der Verschiebung festgestellt wird.

Im Gegensatz zur „Pseudospondylolisthesis“ wird bei posterioren Verschiebungen keine Arthrose in den Bogengelenken festgestellt. Posteriore Verschiebungen der Wirbel sind eine schwere Form pathologischer Verschiebungen und führen zum höchsten Prozentsatz an Behinderungen.

Posteriore Verschiebungen treten am häufigsten im Bereich der II-III Lendenwirbel auf. Die funktionelle Röntgenaufnahme ist von unschätzbarem Wert, da sie es ermöglicht, nicht nur das Vorhandensein einer posterioren Verschiebung, sondern auch den Grad der „Lockerheit“ im entsprechenden Wirbelsäulen-PDS objektiv zu dokumentieren.

Folglich können, wie bei vorderen Verschiebungen, auch hintere Verschiebungen in jeder Höhe der Lendenwirbelsäule auftreten, wobei das Verhältnis zwischen der Statik der Wirbelsäule und dem Ausmaß der hinteren Verschiebungen im Gegensatz zur „Pseudospondylolisthesis“ umgekehrt ist. So sind bei einer Hyperlordose die unteren Lendenwirbel nach vorne und die oberen nach hinten verlagert; bei einer Hypolordose sind die Verhältnisse umgekehrt. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass das Ausmaß der Wirbelverschiebung und die Verschiebungsrichtung (vorwärts oder rückwärts) vollständig von der Statik der thorakolumbalen Wirbelsäule abhängen.

Röntgenuntersuchungen zeigen, dass die Verschiebung der Wirbel nach hinten in der Übergangszone der Kypholordose erfolgt: Hier liegt der Punkt der größten vertikalen Belastung in den hinteren Bandscheibenabschnitten, in denen aufgrund längerer Kompression degenerative Veränderungen (Osteochondrose) auftreten. Da die Bandscheiben und Wirbel in der Übergangszone jedoch so angeordnet sind, dass ihre ventralen Abschnitte höher liegen als die dorsalen, kann das Gleiten der Wirbel in dieser Höhe naturgemäß nur nach hinten erfolgen. Dies gilt sowohl für Hyper- als auch für Hypolordose.

Aus der Sicht des Gleitmechanismus ist außerdem zu beachten, dass die Gelenkfortsätze aufgrund ihrer Stellung in einem bestimmten Winkel zum Rücken der Rückwärtsverschiebung des Wirbels keinen Widerstand leisten können. Diese wird noch verstärkt durch die ständige Zugkraft, die der Wirbel bei Streckbewegungen durch die gelben Bänder erfährt.

Bei der Beurteilung des Vorliegens einer posterioren Verschiebung sollte die Möglichkeit einer sogenannten falschen Retroposition berücksichtigt werden. In solchen Fällen handelt es sich um eine Vergrößerung der anterior-posterioren Größe des Wirbels im Verhältnis zum darunterliegenden Wirbel. Eine solche Vergrößerung kann wiederum als wahr (z. B. nach Konsolidierung einer Kompressionsfraktur, bei Morbus Paget, Hämangiom usw.) oder falsch – aufgrund marginaler posteriorer Osteophyten – beobachtet werden.

ACHTUNG! Falsche Retropositionen können ein ausgeprägtes neurologisches Syndrom verursachen, da sie immer mit degenerativen Veränderungen der Bandscheibe einhergehen.

Klinische und radiologische Beobachtungen ermöglichen es uns, zwei weitere Gruppen von Wirbelverschiebungen zu unterscheiden: Leiter- und kombinierte Verschiebungen.

Bei der Skalenusspondylolisthesis werden zwei (ggf. auch mehr) Wirbel gleichzeitig in eine Richtung – nach vorne oder nach hinten – verschoben.

Kombinierte Verschiebungen sind durch die gleichzeitige Verschiebung zweier Wirbel in entgegengesetzte Richtungen gekennzeichnet.

Die Diagnose einer Osteochondrose basiert auf dem Vorhandensein mehrerer der oben genannten radiologischen Symptome. In der Klinik empfiehlt es sich, für eine umfassende Beurteilung der festgestellten radiologischen Veränderungen die folgenden Kriterien zu verwenden.

Kriterien für Störungen der Dämpfungsfunktion der Bandscheibe: Verengung des Zwischenwirbelraums, Verdichtung der Wirbelkörperendplatten, Vorhandensein von vorderen oder hinteren Wucherungen (Osteophyten), Schiefstellung der Wirbelkörper im Bereich des vorderen Randbereichs, Verkalkung des Faserrings, Entwicklung von Arthrose und Neoarthrose. Ein sehr pathognomonisches Zeichen der Osteochondrose an der Halswirbelsäule ist eine Veränderung der Processus uncinatus, deren Deformation und die Bildung einer unkupvertebralen Arthrose.

Kriterien, die die Beeinträchtigung der motorischen Funktion des Wirbelsegments widerspiegeln und bei Funktionstests am deutlichsten erkennbar und spezifiziert werden: pathologische Beweglichkeit oder Immobilität („Blockade“) eines oder mehrerer Segmente. Anzeichen einer Fixierung auf Röntgenbildern sind die Begradigung physiologischer Krümmungen oder lokale Winkelkyphose, Lordose, Skoliose, Verschiebung der Dornfortsätze und in fortgeschrittenen Fällen die Konvergenz der Querfortsätze der Wirbelkörper, lokale „Blockade“ (Symptom einer „Strebe“) sowie Verkalkungsbereiche der dreieckigen Bandscheibe, die mit der Spitze in den Zwischenwirbelraum zeigen. Anzeichen von Immobilität werden häufig in Kombination mit Anzeichen von Hypermobilität im PDS festgestellt (Pseudospondylolisthesis, Subluxation nach Kovacs usw.).

Zur Beurteilung der Stadien und des Schweregrades einer Osteochondrose kann die Zeker-Klassifikation empfohlen werden:

• Stadium 1 – geringfügige Veränderungen der Lordose in einem oder mehreren Segmenten;
• Stadium 2 – mäßige Veränderungen: Aufrichtung der Lordose, leichte Verdickung der Bandscheibe, mäßig ausgeprägte vordere und hintere Exostosen bzw. Deformation der Processus uncinatus in der Halswirbelsäule;
• Stadium 3 – ausgeprägte Veränderungen, d. h. dasselbe, aber mit einer deutlichen Verengung der Zwischenwirbelöffnungen;
• Stadium 4 – deutlich ausgeprägte Osteochondrose mit Verengung der Zwischenwirbelöffnungen und des Wirbelkanals, massive, nach hinten – in Richtung Wirbelkanal – gerichtete Exostosen.

ACHTUNG! Nicht immer müssen radiologisch nachgewiesene Knochenveränderungen der Wirbelsäule Ursache klinischer Symptome sein.

In der klinischen Praxis von Radiologen, Neurologen, orthopädischen Traumatologen, Rheumatologen und anderen Spezialisten, die mit dieser Patientengruppe arbeiten, kommt es häufig zu Diskrepanzen zwischen den radiologischen Symptomen einer Wirbelsäulenschädigung und der Schwere der klinischen Manifestationen.