Sarkoidose: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Sarkoidose (Synonyme: Benier-Beck-Schaumann-Krankheit, benigne Sarkoidose, Morbus Beck) ist eine systemische Erkrankung unbekannter Ätiologie, die verschiedenste Organe und Gewebe betrifft und deren pathomorphologische Grundlage ein Epithelzellgranulom ohne Anzeichen einer käsigen Nekrose ist.

Die Krankheit Sarkoidose wurde erstmals vom norwegischen Dermatologen Beck (1899) beschrieben.

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Was verursacht Sarkoidose?

Die Ursachen und die Pathogenese der Sarkoidose sind unklar. Jahrzehntelang dominierte die Theorie des tuberkulösen Ursprungs der Sarkoidose, d. h. man glaubte, Sarkoidose sei eine Sonderform der tuberkulösen Infektion. Genetische Faktoren spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Erkrankung, wie die höhere Konkordanz eineiiger Zwillinge im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen, die ungleiche Assoziation der Sarkoidose mit einigen Gewebekompatibilitätsantigenen (z. B. HLA-B8, DR3) in Populationen und rassische Unterschiede in der Morbidität zeigen.

Das Vorkommen familiärer Fälle sowie die Beteiligung mono- und heterozygoter Zwillinge bestätigen die genetische Veranlagung zur granulomatösen Entzündung. Einige Autoren glauben, dass ein Ungleichgewicht des Immunsystems eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer Sarkoidose spielt.

Fasst man alle Ansichten zur Ätiologie und Pathogenese der Sarkoidose zusammen, kann man zu dem Schluss kommen, dass es sich um ein polyätiologisches Syndrom handelt.

Histopathologie der Sarkoidose

Alle Formen der Sarkoidose zeigen ähnliche Veränderungen. In den mittleren und tiefen Anteilen der Dermis finden sich Granulome aus epitheloiden Histiozyten mit einer Beimischung von Lymphozyten, einzelnen Riesenzellen vom Langhans-Typ oder Fremdkörpern. Im Gegensatz zur Tuberkulose fehlt meist eine käsige Nekrose. Im Stadium der Remission werden die granulomatösen Inseln durch Bindegewebe ersetzt.

Pathomorphologie der Sarkoidose

Typischerweise finden sich zahlreiche gleichmäßig aufgebaute, scharf begrenzte Granulome, die hauptsächlich aus histiozytären Elementen bestehen. Nekrose ist nicht charakteristisch. Im Zentrum einzelner Granulome sind Riesenzellen vom Pirogov-Langhans-Typ zu sehen; auch Fremdkörperzellen sind anzutreffen. Kristalloide Einschlüsse und Schaumann-Asteroidenkörper werden häufig im Zytoplasma dieser Zellen gefunden; sie sind jedoch nicht spezifisch für Sarkoidose. Der periphere Randbereich lymphatischer Elemente ist in diesem Stadium klein oder fehlt vollständig. Typisch für diese Granulome ist das Vorhandensein konzentrisch angeordneter Kollagenfasern um sie herum, die mit Pikrofuchsin rot gefärbt sind und eine schwache PAS-positive Reaktion ergeben. Die Imprägnierung mit Silbernitrat unter Verwendung der Fuga-Methode zeigt Retikulinfasern sowohl um das Granulom herum als auch in ihm. Im Stadium der fibrösen Veränderungen vermischen sich die Granulomzellen mit fibroblastischen Elementen, und die Retikulinfasern verwandeln sich in Kollagenfasern.

Bei der Beck-Schaumann-Sarkoidose befinden sich die Epithelzellen im oberen Drittel der Dermis, näher an der Epidermis, während sie bei der Darier-Roussy-Sarkoidose hauptsächlich in der subkutanen Fettschicht lokalisiert sind. Lupus pernio unterscheidet sich von der Beck-Schaumann-Sarkoidose lediglich durch das Vorhandensein stark erweiterter Kapillaren im oberen Teil der Dermis. Bei der erythrodermischen Form besteht das Infiltrat aus kleinen Herden epitheloider Zellen und einer bestimmten Anzahl von Histiozyten und Lymphozyten, die sich um die oberflächlichen Kapillaren herum befinden.

Sarkoidose sollte vom tuberkulösen Lupus unterschieden werden, der ebenfalls Tuberkel mit epitheloider Struktur aufweist. Bei Vorhandensein von käsigen Granulomen und einer signifikanten Anzahl lymphatischer Elemente ist es sehr schwierig, Sarkoidose von Tuberkulose zu unterscheiden. Bei Tuberkulose haftet das granulomatöse Infiltrat jedoch eng an der Epidermis und zerstört sie häufig, während bei Sarkoidose das Infiltrat durch einen Streifen unveränderten Kollagens von der Epidermis getrennt ist. Bei Sarkoidose haben Granulome in der Regel sehr wenige lymphatische Zellen, Nekrose fehlt oder ist sehr schwach ausgeprägt, die Epidermis ist von normaler Dicke oder atrophisch. Beim tuberkulösen Lupus wird häufig eine Akanthose beobachtet, manchmal Ulzerationen mit pseudoepitheliomatöser Hyperplasie. Die bakteriologische Untersuchung ist von großer Bedeutung. Es ist schwierig, Sarkoidose von der tuberkuloiden Form der Lepra zu unterscheiden, da Mykobakterien der Lepra nur in 7 % der Fälle nachgewiesen werden. Granulome bei Lepra befinden sich jedoch hauptsächlich um und entlang der Hautnerven. Infolgedessen haben sie eine unregelmäßige Form, und in ihrem Zentrum ist oft eine Nekrose sichtbar.

Die Histogenese ist unklar. Derzeit gilt Sarkoidose als polyätiologische Erkrankung, hauptsächlich immunpathologischer Genese. Die Anzahl der T-Lymphozyten nimmt ab, ein Ungleichgewicht in ihren Hauptpopulationen; eine verminderte Reaktion der T-Zellen auf Mitogene; abgeschwächte Reaktionen der Überempfindlichkeit vom verzögerten Typ; eine Zunahme der Anzahl und Hyperaktivierung von B-Lymphozyten mit unspezifischer polyklonaler Hypergammaglobulinämie, ein erhöhter Spiegel zirkulierender Antikörper, insbesondere bei Vorliegen eines Erythema nodosum. Im Stadium der Granulombildung dominieren T-Helfer mit einer relativen Zunahme der Anzahl zirkulierender T-Suppressoren.

Bei der Entwicklung des Sarkoidgranuloms der Haut unterscheiden K. A. Makarova und N. A. Shapiro (1973) drei Stadien: hyperplastisches, granulomatöses und das Stadium der faserig-hyalinösen Veränderungen. Im hyperplastischen Stadium kommt es zur Proliferation von Zellen des mononukleären Makrophagensystems, unter denen dann epitheloide Elemente erscheinen. Die sich bildenden Granulome sind in der Regel noch nicht klar definiert. Mehrkernige Zellen fehlen in diesem Stadium des Prozesses meist. Man geht davon aus, dass das hyperplastische und das granulomatöse Stadium Ausdruck einer zunehmenden Anspannung der zellulären Immunität sind, während faserig-hyalinöse Veränderungen ein morphologisches Zeichen für den Beginn der Phase der immunologischen Erschöpfung darstellen. Elektronenmikroskopische Untersuchungen zeigten, dass runde Zellen an der Peripherie des Granuloms, die als Lymphozyten gelten, Lysosomen besitzen, die saure Phosphatase und andere lysosomale Enzyme enthalten. Sie sind Blutmonozyten, die später epitheloide Zellen bilden. Es gibt keine Hinweise auf Bakterienfragmente in Epitheloidzellen, obwohl diese elektronendichte und elektronenleichte Lysosomen, mehrere autophagische Vakuolen und einen Komplex von Residualkörpern enthalten. Riesenzellen werden aus Epitheloidzellen gebildet, Schaumann-Körper aus restlichen Lysosomengelen. Schaumann-Körper bestehen aus Kollagenklumpen mit einer typischen Periodizität (64 bis 70 nm). Dies liegt daran, dass Kollagen zwischen Epitheloidzellen zum Zeitpunkt der Bildung von Riesenkörperchen aus ihnen erscheint. Immunmorphologische Untersuchungen zeigten in einigen Fällen Ablagerungen von IgM im Bereich der dermoepidermalen Grenze und in den Wänden der Blutgefäße sowie IgG in den Granulomen selbst und in der umgebenden Dermis.

Symptome einer Sarkoidose

Weniger als 50% der Patienten haben Hautläsionen, sie können polymorph sein (wie Erythema nodosum, fleckig-erythematöse Läsionen), aber häufiger gibt es tuberkulöse Elemente unterschiedlicher Größe, deren Besonderheit die Grundlage für die Unterscheidung solcher klinischen Varianten wie Becks kutanes Sarkoid, Broca-Pautriers Angiolupoides, Besnier-Tennessons Lupus erythematodes und Darier-Roussys subkutane Sarkoide ist. Becks Sarkoid kann sich in Form von kleintuberkulösen, einschließlich lichenoiden, großknotigen und diffus-plaqueartigen Ausschlägen manifestieren. In seltenen Fällen kann der Prozess die gesamte Haut einnehmen (erythrodermische Form der Sarkoidose). Die Farbe der Tuberkeln ist charakteristisch: zyanotisch, gelblich-braun, bei Diaskopie erscheinen gelblich-braune Flecken. Bei Lupus erythematodes mit Schüttelfrost von Besnier-Tennessee werden Veränderungen hauptsächlich an der Haut der Nase und den angrenzenden Wangenbereichen in Form von diffus-plaqueartigen Herden von bläulich-roter Farbe beobachtet; bei subkutaner Sarkoidose von Darier-Ruesi finden sich hypodermale Knoten, deren Haut darüber rosa-bläulich wird. Es gibt seltene (atypische) Varianten der Sarkoidose: erythematös (fleckig), erythrodermisch, lichenoid (klinisch ähnlich wie Lichen ruber planus), prurigoartig, warzig-papillomatös, anulal, figürlich (zirziniert), erosiv-ulzerativ. ulzerativ-gangränös, papulonekritisch, sklerodermieähnlich, posttraumatisch (vernarbend), elefanteniatisch, klinisch ähnlich der tuberkuloiden Form der Lepra, lupoide Nekrobiose, erythematös-squamös (Ichthyose- und Psoriasis-ähnlich), atrophisch, angiomatös usw., die einer großen Vielfalt von Dermatosen ähneln können, einschließlich solch einzigartiger klinischer Manifestationen wie Ekzemen.

Sarkoidose tritt häufiger bei Frauen auf und ist durch einen größeren klinischen Polymorphismus gekennzeichnet. Hautausschläge können unspezifisch oder spezifisch sein. Letztere werden durch histologische Untersuchung der betroffenen Haut erkannt.

Je nach Ausprägung der Dermatose unterscheidet man typische (kleinknotige, großknotige, diffus-infiltrative, noduläre Sarkoidose, Lupus Besnier-Tenesson) und atypische Formen der Sarkoidose.

Die kleinknotige Form ist die häufigste und zeichnet sich durch einen Ausschlag mit zahlreichen rosaroten Flecken aus, die sich mit der Zeit in stecknadelkopf- bis erbsengroße, halbkugelförmige Knötchen von dichter, elastischer Konsistenz und bräunlich-bläulicher Farbe verwandeln, mit klaren Grenzen und glatter Oberfläche, die sich über die umgebende Haut erheben. Die Elemente sind häufig im Gesicht und an den oberen Extremitäten lokalisiert. Die Diaskopie zeigt winzige gelblich-bräunliche Flecken („Flecken“ oder Staubphänomen). Bei Regression, Hyperpigmentierung oder oberflächlicher Atrophie bleiben Teleangiektasien anstelle der Knötchen zurück.

Die makronoduläre Form der Sarkoidose manifestiert sich als einzelne oder mehrere, scharf abgegrenzte und deutlich über das Niveau der umgebenden Haut hinausragende, halbkugelförmige flache Knoten von violett-brauner oder bläulich-brauner Farbe, die die Größe einer 10- bis 20-Kopeken-Münze oder mehr haben. Die Elemente haben eine dichte Konsistenz, eine glatte Oberfläche, sind manchmal mit Teleangiektasien bedeckt, große Knoten können ulzerieren. Während der Diaskopie wird ein staubiges Phänomen beobachtet.

Diffus-infiltratives Sarkoid ist am häufigsten im Gesicht lokalisiert, selten am Hals und auf der Kopfhaut. Es manifestiert sich durch die Entwicklung dichter, bräunlicher oder bräunlich-blauer Plaques mit glatter Oberfläche, die nicht scharf abgegrenzt ist und leicht über die Haut hinausragt. Die Oberfläche kann mit einem Netzwerk von Kapillaren bedeckt sein. Die Diaskopie zeigt eine gelblich-braune Farbe (das "Flecken"-Symptom).

Broca-Pottier-Angiolupoide entwickeln sich meist an Nase, Wangen und sehr selten auch an anderen Körperstellen. Zu Beginn der Erkrankung erscheinen runde, schmerzlose Flecken von der Größe einer Bohne oder einer Münze, mittelgroß, rot oder purpurrot. Allmählich verwandeln sie sich in leicht hervortretende, abgerundete Plaques mit klaren Grenzen, die eine braune oder rostige Tönung mit glatter Oberfläche annehmen. Selten ist eine leichte Verdichtung des Flecks durch Palpation spürbar, und bei der Diaskopie sind bräunliche Punkte zu sehen (das „Apfelgelee“-Symptom). Manchmal sind Teleangiektasien auf der Oberfläche der Elemente sichtbar. Die Plaques bleiben lange bestehen.

Lupus erythematodes besnier-Tenneson. Kleine erythematöse, infiltrierte Läsionen treten auf der Haut von Wangen, Nase, Kinn, Fingerrücken und Stirn auf. Durch Wachstum und Verschmelzung von Elementen bilden sich purpurrote Knoten oder Plaques mit relativ klaren Grenzen. Es kommt zu vergrößerten Öffnungen der Talgdrüsen und Haarfollikel. In der kalten Jahreszeit verschlimmert sich der Prozess. Einige Patienten haben Läsionen der Lunge, der Knochen, der Gelenke und vergrößerte Lymphknoten. Bei der Diaskopie zeigen sich gelbliche Punkte.

Das noduläre Sarkoid (subkutanes Derrieu-Roussy-Sarkoid) ist klinisch durch die Bildung subkutaner Knoten mit einem Durchmesser von 1 bis 3 cm auf der Haut von Rumpf, Oberschenkeln und Unterbauch gekennzeichnet. Sie sind in der Regel gering, schmerzlos, beweglich und bilden beim Verschmelzen große, an Orangenschalen erinnernde Plaque-Infiltrate. Die Haut über den Knoten ist normal oder leicht bläulich gefärbt, während die Haut über den Läsionen mattrosa ist.

Atypische Formen der Sarkoidose. In der klinischen Praxis treten verschiedene atypische Formen auf: ulzerativ, makulopapulös, psoriasiform, ichthyosiform, sklerodermieartig, scofulodermieartig, paillomatös, angiomatös, ähnlich wie Basaliom, Lupus erythematodes usw.

Bei Patienten mit Sarkoidose kommt es zu Schäden an verschiedenen Organen und Systemen. In diesem Zusammenhang wird den Patienten empfohlen, sich einer Röntgen- und Tomographieuntersuchung der Brust, der Knochen sowie einer augenärztlichen Untersuchung zu unterziehen.

Zu den unspezifischen Hautveränderungen bei Sarkoidose gehört ein noduläres Erythem, das sich klinisch in Form dichter rosaroter Knoten manifestiert und am häufigsten an der Vorderseite des Schienbeins lokalisiert ist. In diesem Fall leiden die Patienten unter Fieber, Knochenschmerzen, Uveitis, erhöhter BSG und bilateraler Hiluslymphadenopathie.

Differentialdiagnose

Die Krankheit muss von tuberkulösem Lupus, Retikulose der Haut, eosinophilem Granulom des Gesichts, Lichen ruber planus und tuberkulöser Leishmaniose der Haut unterschieden werden.

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Behandlung von Sarkoidose

Empfohlen wird eine Monotherapie oder Kombinationstherapie mit folgenden Wirkstoffen: Kortikosteroide (Prednisolon 30–40 mg täglich über mehrere Monate), Malariamittel (Delagyl, Resoquin), Zytostatika (Prospidin, Cyclophosphamid). Eine gute Wirkung wird bei der Anwendung von Cyclosporin A, Thalidomid usw. beobachtet. Bei akuten unspezifischen Läsionen wird keine spezifische Behandlung durchgeführt, da in den meisten Fällen eine spontane Genesung eintritt. Es ist ratsam, Patienten in Kurorte mit Mineralquellen zu schicken.