Schmerzen im unteren Rücken

In der einheimischen Literatur wird der Begriff „Lumbago“ manchmal für Schmerzen im unteren Rückenbereich verwendet, „Lumbosischialgie“ für Schmerzen im Lendenbereich und in den Beinen und „lumbosakrale Radikulitis“ (Radikulopathie) bei Anzeichen einer Schädigung der Lendenwurzeln.

Darüber hinaus kann man häufig auf den Begriff „Dorsalgie“ oder „Dorsopathie“ stoßen, wenn Schmerzen in einem beliebigen Bereich des Rückens lokalisiert sind, mit Ausnahme des Hals-Schulter-Bereichs oder einer Kombination mehrerer schmerzhafter Bereiche des Rückens. In diesem Fall definiert der Begriff „Dorsopathie“ ein Schmerzsyndrom im Rumpf und in den Gliedmaßen nicht-viszeraler Ätiologie, das mit degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule verbunden ist.

Unter dem Begriff „Schmerzen im unteren Rückenbereich“ versteht man Schmerzen, Muskelverspannungen oder -steifheit, die im Rückenbereich zwischen dem 12. Rippenpaar und den Gesäßfalten lokalisiert sind, mit oder ohne Ausstrahlung in die unteren Gliedmaßen.

Was verursacht Schmerzen im unteren Rücken?

Schmerzen im unteren Rückenbereich als klinische Manifestation treten bei fast hundert Krankheiten auf, und vielleicht gibt es aus diesem Grund keine allgemein anerkannte Klassifizierung von Schmerzempfindungen in dieser Lokalisation. Die Quelle von Schmerzimpulsen in diesem Bereich können fast alle anatomischen Strukturen der lumbosakralen Region, der Bauchhöhle und der Beckenorgane sein.

Basierend auf pathophysiologischen Mechanismen werden folgende Arten von Schmerzen im unteren Rücken unterschieden.

• Nozizeptive Schmerzen im unteren Rückenbereich treten auf, wenn Schmerzrezeptoren – Nozizeptoren – aufgrund einer Schädigung des Gewebes, in dem sie sich befinden, erregt werden. Dementsprechend hängt die Intensität nozizeptiver Schmerzempfindungen in der Regel vom Grad der Gewebeschädigung und der Dauer der Einwirkung des schädigenden Faktors ab, und ihre Dauer hängt von den Eigenschaften der Heilungsprozesse ab. Schmerzen im unteren Rückenbereich können auch bei einer Schädigung oder Funktionsstörung der Strukturen des zentralen Nervensystems und/oder des peripheren Nervensystems auftreten, die an der Weiterleitung und Analyse von Schmerzsignalen beteiligt sind, d. h. bei einer Schädigung der Nervenfasern an irgendeinem Punkt vom primären afferenten Reizleitungssystem bis zu den kortikalen Strukturen des zentralen Nervensystems. Sie bleiben bestehen oder treten nach der Heilung der geschädigten Gewebestrukturen auf, sind also fast immer chronisch und haben keine Schutzfunktionen.
• Neuropathische Schmerzen sind Schmerzen im unteren Rücken, die auftreten, wenn periphere Strukturen des Nervensystems geschädigt sind. Zentrale Schmerzen treten auf, wenn Strukturen des zentralen Nervensystems geschädigt sind. Manchmal werden neuropathische Rückenschmerzen in radikuläre (Radikulopathie) und nicht-radikuläre (Ischiasnervneuropathie, lumbosacrale Plexopathie) Schmerzen unterteilt.
• Psychogene und somatoforme Schmerzen im unteren Rückenbereich treten unabhängig von somatischen, viszeralen oder neurologischen Schäden auf und werden hauptsächlich durch psychologische Faktoren bestimmt.

Das in unserem Land am weitesten verbreitete Schema ist die Einteilung von Schmerzen im unteren Rücken in zwei Kategorien: primäre und sekundäre.

Primäre Rückenschmerzen sind ein Schmerzsyndrom im Rücken, das durch degenerative und funktionelle Veränderungen im Gewebe des Bewegungsapparates (Facettengelenke, Bandscheiben, Faszien, Muskeln, Sehnen, Bänder) mit möglicher Beteiligung benachbarter Strukturen (Wurzeln, Nerven) verursacht wird. Die Hauptursachen für das primäre Rückenschmerzsyndrom sind mechanische Faktoren, die bei 90-95 % der Patienten festgestellt werden: Funktionsstörung des Muskel-Band-Apparats; Spondylose (in der ausländischen Literatur ein Synonym für Osteochondrose der Wirbelsäule); Bandscheibenvorfall.

Sekundäre Schmerzen im unteren Rückenbereich können folgende Ursachen haben:

• angeborene Anomalien (Lumbalisation, Spina bifida usw.);
• Verletzungen (Wirbelfrakturen, Bandscheibenvorfälle usw.);
• Arthritis (Morbus Bechterew, reaktive Arthritis, rheumatoide Arthritis usw.);
• andere Erkrankungen der Wirbelsäule (Tumoren, Infektionen, Stoffwechselstörungen usw.);
• Projektionsschmerzen bei Erkrankungen der inneren Organe (Magen, Bauchspeicheldrüse, Darm, Bauchaorta usw.);
• Erkrankungen der Urogenitalorgane.

Andererseits hat A. M. Wayne die Ursachen in zwei große Gruppen unterteilt: vertebrogene und nicht-vertebrogene.

Zu den vertebrogenen Ursachen von Schmerzen im unteren Rückenbereich zählen in absteigender Reihenfolge der Häufigkeit:

• Prolaps oder Vorwölbung der Bandscheibe;
• Spondylose;
• Osteophyten;
• Sakralisierung, Lumbalisierung;
• Facettensyndrom;
• Spondylitis ankylosans;
• Spinalkanalstenose;
• Instabilität des Wirbelbewegungssegments;
• Wirbelfrakturen;
• Osteoporose (aufgrund von Knochenbrüchen);
• Tumoren;
• Funktionsstörungen.

Zu den nicht-vertebrogenen Ursachen zählen:

• myofasziales Schmerzsyndrom:
• psychogener Schmerz;
• reflektierte Schmerzen im unteren Rücken aufgrund von Erkrankungen der inneren Organe (Herz, Lunge, Magen-Darm-Trakt, Urogenitalorgane);
• epiduraler Abszess;
• metastasierte Tumoren;
• Syringomyelie;
• retroperitoneale Tumoren.

Basierend auf der Dauer werden Schmerzen im unteren Rückenbereich wie folgt unterteilt:

• akut (bis zu 12 Wochen);
• chronisch (über 12 Wochen).

Folgendes fällt gesondert auf:

• wiederkehrende Schmerzen im unteren Rücken, die in Abständen von mindestens 6 Monaten nach dem Ende der vorherigen Exazerbation auftreten;
• Verschlimmerung chronischer Schmerzen im unteren Rückenbereich, wenn der angegebene Zeitraum weniger als 6 Monate beträgt.

Je nach Spezifität werden Schmerzen im unteren Rückenbereich wie folgt unterteilt:

• spezifisch;
• unspezifisch.

In diesem Fall handelt es sich bei unspezifischen Rückenschmerzen meist um so akute Schmerzen, dass eine genaue Diagnose nicht möglich ist und auch nicht angestrebt werden muss. Von spezifischen Rückenschmerzen spricht man hingegen, wenn die Schmerzempfindungen ein Symptom einer bestimmten nosologischen Form sind und oft die zukünftige Gesundheit und/oder sogar das Leben des Patienten bedrohen.

Epidemiologie

Schmerzen im unteren Rückenbereich gehören zu den häufigsten Beschwerden von Patienten in der allgemeinmedizinischen Praxis. Laut einer Reihe von Forschern stehen 24,9 % der aktiven Anfragen nach ambulanter Behandlung von Menschen im erwerbsfähigen Alter mit dieser Erkrankung in Zusammenhang. Das besondere Interesse an Rückenschmerzen beruht vor allem auf ihrer weiten Verbreitung: Mindestens 80 % der erwachsenen Weltbevölkerung leiden mindestens einmal in ihrem Leben unter diesen Schmerzen; etwa 1 % der Bevölkerung ist chronisch behindert und doppelt so viele sind aufgrund dieses Syndroms vorübergehend behindert. Gleichzeitig stellen mehr als 50 % der Patienten bei Schmerzen eine Verringerung der Arbeitsfähigkeit fest. Die vollständige Behinderung der Patienten - hauptsächlich Menschen im erwerbsfähigen Alter - führt wiederum zu erheblichen materiellen Verlusten und Kosten für Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation und infolgedessen zu erheblichen Gesundheitskosten und negativen Auswirkungen auf die Volkswirtschaft.

Bislang gibt es nur wenige epidemiologische Studien zu Rückenschmerzen, die meist organisierte Gruppen betrafen. So ergab eine Studie unter Arbeitern und Angestellten eines mittelgroßen Maschinenbauwerks in den Jahren 1994–1995, dass 48 % der Befragten im Laufe ihres Lebens über Rückenschmerzen klagten, 31,5 % im letzten Jahr und 11,5 % zum Zeitpunkt der Befragung. Dabei gab es keine nennenswerten Unterschiede zwischen Männern und Frauen. Besonders häufig traten Rückenschmerzen bei Arbeitern im Kraftverkehr (2001) und in einem Hüttenwerk (2004) auf: 43,8 % bzw. 64,8 %. Rückenschmerzen betreffen nicht nur die erwachsene Bevölkerung, sondern treten auch bei 7–39 % der Jugendlichen auf.

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Wie äußern sich Schmerzen im unteren Rücken?

Schmerzen im unteren Rückenbereich unterscheiden sich in ihren Merkmalen kaum von anderen Schmerzarten, abgesehen von ihrer Lokalisation. Die Art der Schmerzen wird in der Regel durch die Organe oder Gewebe bestimmt, deren Pathologie oder Schädigung zu ihrem Auftreten geführt hat, durch neurologische Störungen sowie durch den psycho-emotionalen Zustand des Patienten.

Klinisch müssen drei Arten von Rückenschmerzen unterschieden werden:

• lokal:
• projiziert;
• reflektiert.

Lokale Schmerzen treten an der Stelle der Gewebeschädigung (Haut, Muskeln, Faszien, Sehnen und Knochen) auf. Sie sind in der Regel diffus und dauerhaft. Am häufigsten handelt es sich dabei um muskuloskelettale Schmerzsyndrome, darunter:

• Muskeltonus-Syndrom;
• myofasziales Schmerzsyndrom;
• Arthropathie-Syndrom:
• segmentales Instabilitätssyndrom der Wirbelsäule.

Muskeltonisches Syndrom

Es tritt in der Regel nach längerer und isometrischer Muskelspannung aufgrund eines bestimmten motorischen Stereotyps, Kälteeinwirkung oder einer Pathologie der inneren Organe auf. Ein längerer Muskelkrampf wiederum führt zum Auftreten und zur Verstärkung von Schmerzen, was die spastische Reaktion verstärkt, was wiederum die Schmerzen weiter verstärkt usw., d. h. der sogenannte „Teufelskreis“ wird in Gang gesetzt. Am häufigsten tritt das Muskeltonus-Syndrom in den Muskeln auf, die die Wirbelsäule aufrichten, im Piriformis- und Gluteus medius-Muskel.

Myofasziales Schmerzsyndrom

Es ist gekennzeichnet durch lokale, unspezifische Muskelschmerzen, die durch das Auftreten von Herden erhöhter Reizbarkeit (Triggerpunkte) im Muskel verursacht werden und nicht mit einer Schädigung der Wirbelsäule selbst verbunden sind. Seine Ursachen können neben angeborenen Skelettanomalien und anhaltender Muskelverspannung in antiphysiologischen Positionen, Trauma oder direkte Kompression der Muskeln, deren Überlastung und Dehnung sowie Pathologien der inneren Organe oder psychische Faktoren sein. Das klinische Merkmal des Syndroms ist, wie bereits erwähnt, das Vorhandensein von Triggerpunkten, die Zonen lokaler Muskelverdichtung entsprechen – Bereiche im Muskel, deren Palpation Schmerzen in einem druckfernen Bereich hervorruft. Triggerpunkte können durch eine „unvorbereitete“ Bewegung, eine leichte Verletzung in diesem Bereich oder andere äußere und innere Einflüsse aktiviert werden. Es wird vermutet, dass die Bildung dieser Punkte auf eine sekundäre Hyperalgesie vor dem Hintergrund einer zentralen Sensibilisierung zurückzuführen ist. Bei der Entstehung von Triggerpunkten ist eine Schädigung peripherer Nervenstämme nicht ausgeschlossen, da eine anatomische Nähe zwischen diesen myofaszialen Punkten und peripheren Nervenstämmen festgestellt wurde.

Zur Diagnose des Syndroms werden folgende Kriterien verwendet.

Hauptkriterien (alle fünf müssen vorhanden sein):

• Beschwerden über regionale Schmerzen im unteren Rücken;
• tastbares „straffes“ Band im Muskel;
• ein Bereich erhöhter Empfindlichkeit innerhalb der „straffen“ Schnur;
• charakteristisches Muster reflektierter Schmerzen oder Empfindungsstörungen (Parästhesien);
• Einschränkung des Bewegungsbereichs.

Nebenkriterien (eines von drei ist ausreichend):

• Reproduzierbarkeit von Schmerzempfindungen oder Gefühlsstörungen bei der Stimulation (Palpation) von Triggerpunkten;
• lokale Kontraktion beim Abtasten des Triggerpunkts durch sie während der Injektion in den betreffenden Muskel;
• Linderung von Schmerzen durch Muskelzerrungen, therapeutische Blockade oder Dry Needling.

Ein klassisches Beispiel für ein myofasziales Schmerzsyndrom ist das Piriformis-Syndrom.

Arthropathisches Syndrom

Die Schmerzquelle bei diesem Syndrom sind die Facettengelenke oder Iliosakralgelenke. Normalerweise ist dieser Schmerz mechanischer Natur (er verstärkt sich bei Anstrengung, nimmt in Ruhe ab, seine Intensität nimmt gegen Abend zu), besonders verstärkt er sich durch Rotation und Streckung der Wirbelsäule, was zu lokalisierten Schmerzen im Bereich des betroffenen Gelenks führt. Schmerzen im unteren Rücken können in die Leistengegend, das Steißbein und die Außenseite des Oberschenkels ausstrahlen. Eine positive Wirkung erzielen Blockaden mit einem Lokalanästhetikum in der Projektion des Gelenks. Manchmal (in etwa bis zu 10 % der Fälle) sind arthropathische Schmerzen im unteren Rücken entzündlicher Natur, insbesondere bei Vorliegen einer Spondyloarthritis. In solchen Fällen klagen die Patienten neben „verschwommenen“ Schmerzen im Lendenbereich über eingeschränkte Bewegung und Steifheit im Lendenbereich, die morgens stärker ausgeprägt sind.

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Segmentales Instabilitätssyndrom der Wirbelsäule

Rückenschmerzen bei diesem Syndrom entstehen durch die Verschiebung eines Wirbelkörpers relativ zur Wirbelsäulenachse. Sie treten auf oder verstärken sich bei längerer statischer Belastung der Wirbelsäule, insbesondere im Stehen, und haben oft eine emotionale Färbung, die vom Patienten als „Müdigkeit im unteren Rücken“ definiert wird. Häufig treten diese Rückenschmerzen bei Menschen mit Hypermobilitätssyndrom und bei Frauen mittleren Alters mit Anzeichen mäßiger Adipositas auf. Bei segmentaler Instabilität der Wirbelsäule ist die Beugung in der Regel nicht eingeschränkt, die Streckung jedoch erschwert, sodass Patienten oft auf die Hilfe ihrer Hände zurückgreifen und „selbst hochklettern“.

Reflektierter Schmerz ist ein Schmerz im unteren Rücken, der bei einer Schädigung (Pathologie) der inneren Organe (viszeral somatogen) auftritt und in der Bauchhöhle, im kleinen Becken und manchmal in der Brust lokalisiert ist. Patienten spüren diesen Schmerz im unteren Rücken in den Bereichen, die denselben Abschnitt des Rückenmarks innervieren wie das betroffene Organ, beispielsweise in der Lendengegend bei einem Geschwür der hinteren Magenwand, einem dissezierenden Aneurysma der Bauchaorta, einer Pankreatitis usw.

Projizierte Schmerzen sind weit verbreitet oder genau lokalisiert und werden aufgrund ihres Entstehungsmechanismus als neuropathisch eingestuft. Sie treten auf, wenn die Nervenstrukturen, die Impulse an die Schmerzzentren des Gehirns weiterleiten, geschädigt sind (z. B. Phantomschmerzen, Schmerzen in Körperregionen, die durch den komprimierten Nerv innerviert werden). Radikuläre Schmerzen im unteren Rücken sind eine Art von projizierten Schmerzen, meist stechender Natur. Sie können dumpf und stechend sein, aber Bewegungen, die die Reizung der Wurzeln verstärken, verstärken den Schmerz deutlich: Er wird stechend und schneidend. Fast immer strahlen radikuläre Schmerzen im unteren Rücken von der Wirbelsäule in einen Teil der unteren Extremität aus, meist unterhalb des Kniegelenks. Vorbeugen des Körpers oder Anheben der gestreckten Beine sowie andere provozierende Faktoren (Husten, Niesen), die zu einem Anstieg des intravertebralen Drucks und einer Verschiebung der Wurzeln führen, verstärken radikuläre Schmerzen im unteren Rücken.

Unter den projizierten Schmerzen ist die Kompressionsradikulopathie von besonderer Bedeutung - ein Schmerzsyndrom im lumbosakralen Bereich mit Ausstrahlung in das Bein (eine Folge der Kompression der Nervenwurzeln durch einen Bandscheibenvorfall oder einen engen Wirbelkanal). Solche Schmerzen im unteren Rücken, die durch eine Kompression der lumbosakralen Wurzeln verursacht werden, weisen eine Reihe von Merkmalen auf. Neben der ausgeprägten emotionalen Färbung, die für neuropathische Schmerzen charakteristisch ist (Brennen, Stechen, Schießen, Krabbeln usw.), ist sie immer mit neurologischen Symptomen in Bereichen verbunden, die überwiegend von der betroffenen Wurzel innerviert werden: Sensibilitätsstörungen (Hypalgesie), eine Abnahme (Verlust) der entsprechenden Reflexe und die Entwicklung einer Schwäche der "Indikator"-Muskeln. Gleichzeitig tritt der Schmerz, wenn die Kompression der Wurzel auf Höhe des entsprechenden Foramen intervertebrale auftritt, nicht nur beim Gehen oder Bewegen auf, sondern bleibt auch in Ruhe bestehen, verstärkt sich nicht beim Husten oder Niesen und ist monoton.

Manchmal kommt es aufgrund degenerativer Veränderungen der Knochenstrukturen und Weichteile der Wurzelkanäle zu einer Verengung des Spinalkanals (laterale Stenose). Die häufigsten Ursachen für diesen Prozess sind eine Hypertrophie des gelben Bandes, der Facettengelenke, hintere Osteophyten und eine Spondylolisthesis. Da die L5-Wurzel am häufigsten betroffen ist, gilt eine neurogene (kaudogene) Claudicatio intermittens mit klinischen Manifestationen in Form von Schmerzen in einem oder beiden Beinen beim Gehen, lokalisiert oberhalb oder unterhalb des Kniegelenks oder in der gesamten unteren Extremität und manchmal einem Schwäche- oder Schweregefühl in den Beinen als charakteristisch für diese Pathologie. Fast immer lassen sich eine Abnahme der Sehnenreflexe und eine Zunahme der Paresen feststellen. Charakteristisch ist eine Abnahme der beim Vorwärtsbeugen aufgetretenen Schmerzen, und eine Einschränkung der Streckung der Lendenwirbelsäule bei normalem Beugebereich ist diagnostisch wichtig.

Wie werden Schmerzen im unteren Rücken diagnostiziert?

Manchmal muss die Kompressionsradikulopathie vom Morbus Bechterew unterschieden werden, der sich ebenfalls durch Schmerzen im Gesäß äußern kann, die sich bis zur Oberschenkelrückseite ausbreiten und die Bewegung im unteren Rücken einschränken. Wie bereits erwähnt, werden Schmerzen im unteren Rücken in spezifische und unspezifische Schmerzen unterteilt.

Unspezifische Rückenschmerzen sind in der Regel lokaler Natur, d. h. sie können vom Patienten selbst eindeutig definiert werden. Dauerhaft sind sie meist (bis zu 90 %) akut oder subakut. Das allgemeine Wohlbefinden der Patienten kann nur bei ausgeprägter Schmerzintensität leiden, hauptsächlich aufgrund einer Verschlechterung des psycho-emotionalen Zustands.

In der überwiegenden Mehrheit der Fälle werden akute Rückenschmerzen durch Erkrankungen des Bewegungsapparats verursacht und sind ein gutartiger, von selbst limitierender Zustand, der keine speziellen Labor- oder instrumentellen Diagnosemaßnahmen erfordert. In der Regel haben solche Patienten eine gute Prognose: In über 90 % der Fälle wird innerhalb von 6 Wochen eine vollständige Genesung festgestellt. Es sollte jedoch besonders betont werden, dass das Syndrom der Rückenschmerzen, wie oben gezeigt, viele Ursachen hat - sowohl schwerwiegende, die Gesundheit des Patienten bedrohende als auch vorübergehende, funktionelle, nach deren Verschwinden (Beseitigung) die Person praktisch wieder gesund wird. Daher ist es bereits beim ersten Besuch des Patienten notwendig, Anzeichen zu identifizieren, die auf das Vorhandensein sowohl einer nicht-vertebrogenen (dh pathogenetisch nicht mit einer Schädigung der Wirbelsäule verbundenen) als auch einer vertebrogenen "schweren" Pathologie hinweisen, die akute Rückenschmerzen verursacht hat. Zu den vertebrogenen „schwerwiegenden“ Ursachen von Rückenschmerzen zählen bösartige Neubildungen (einschließlich Metastasen) der Wirbelsäule, entzündliche (Spondylarthropathien, einschließlich AS) und infektiöse Läsionen (Osteomyelitis, Epiduralabszess, Tuberkulose) sowie Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper aufgrund von Osteoporose. Nicht-vertebrogene Schmerzsyndrome können durch Erkrankungen der inneren Organe (gynäkologische, renale und andere retroperitoneale Pathologien), Herpes Zoster, Sarkoidose, Vaskulitis usw. verursacht werden. Obwohl die Inzidenz „schwerwiegender“ Ursachen für akute Rückenschmerzen beim ersten Arztbesuch weniger als 1 % beträgt, sollten sich alle Patienten einer Untersuchung unterziehen, um eine mögliche schwerwiegende, lebensbedrohliche Erkrankung festzustellen. Derzeit umfasst diese Gruppe von Krankheiten:

• onkologische Erkrankungen (einschließlich Anamnese);
• Wirbelfrakturen;
• Infektionen (einschließlich Tuberkulose);
• Bauchaortenaneurysma;
• Cauda-equina-Syndrom.

Um diese pathologischen Zustände zu vermuten, muss bei der klinischen Untersuchung auf Fieber, lokale Schmerzen und erhöhte lokale Temperatur im paravertebralen Bereich geachtet werden, die charakteristisch für eine infektiöse Läsion der Wirbelsäule sind. Das Risiko ist bei Patienten erhöht, die eine immunsuppressive Therapie erhalten, intravenöse Infusionen erhalten, an einer HIV-Infektion leiden oder drogenabhängig sind. Auf das Vorhandensein eines primären oder metastasierten Tumors können unerklärlicher Gewichtsverlust, eine Vorgeschichte bösartiger Neubildungen jeglicher Lokalisation, anhaltende Schmerzen in Ruhe und Nacht sowie ein Alter des Patienten über 50 Jahre hinweisen. Kompressionsfrakturen der Wirbelsäule treten am häufigsten als Folge eines Traumas, unter der Anwendung von Glukokortikosteroiden und bei Patienten über 50 Jahren auf. Bei pulsierenden Formationen im Bauchraum, Anzeichen atherosklerotischer Gefäßläsionen und anhaltenden Schmerzen im unteren Rücken in der Nacht und in Ruhe besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass der Patient ein Bauchaortenaneurysma entwickelt hat. Klagt der Patient über eine Schwäche der Beinmuskulatur und eine verminderte Sensibilität im Anogenitalbereich („Reiteranästhesie“) sowie Beckenbeschwerden, muss eine Kompression der Strukturen des Pferdeschwanzes vermutet werden.

Die Folge von Neoplasien beträgt weniger als 1 % (0,2–0,3 %) aller akuten Schmerzempfindungen, während etwa 80 % der Patienten mit bösartigen Tumoren über 50 Jahre alt sind. Das Vorhandensein eines Tumors in der Anamnese ist ein hochspezifischer Faktor der neoplastischen Ätiologie von Schmerzempfindungen, der zunächst ausgeschlossen werden muss. Weitere wichtige Anzeichen, die den Tumorcharakter von Schmerzen im unteren Rücken vermuten lassen:

• unerklärlicher Gewichtsverlust (mehr als 5 kg in 6 Monaten):
• keine Besserung innerhalb eines Monats konservativer Behandlung;
• Dauer des starken Schmerzsyndroms mehr als einen Monat.

Bei Patienten unter 50 Jahren ohne Krebsvorgeschichte und unerklärlichem Gewichtsverlust, denen eine konservative Therapie über 4–6 Wochen geholfen hat, kann eine Krebserkrankung als Ursache der Rückenschmerzen mit nahezu 100%iger Sicherheit ausgeschlossen werden.

Fieber mit akuten Schmerzempfindungen wird mit einer Häufigkeit von weniger als 2 % festgestellt. Die Wahrscheinlichkeit einer infektiösen Natur des Schmerzsyndroms steigt, wenn:

• jüngste Vorgeschichte intravenöser Manipulation (einschließlich Drogenabhängigkeit);
• an Infektionen der Harnwege, der Lunge oder der Haut leiden.

Die Sensitivität des Fiebersyndroms für Infektionen im Rückenbereich reicht von 27 % bei tuberkulöser Osteomyelitis bis zu 83 % bei Epiduralabszessen. Eine erhöhte Sensibilität und Spannung im Lendenbereich während der Perkussion wurde bei bakteriellen Infektionen mit 86 % nachgewiesen, wobei die Spezifität dieses Tests 60 % nicht übersteigt.

Das Cauda-equina-Syndrom ist eine sehr seltene Erkrankung, deren Häufigkeit weniger als 4 pro 10.000 Patienten mit Rückenschmerzen beträgt. Die häufigsten klinischen Syndrome sind:

• Harnfunktionsstörungen, Schwäche der Beinmuskulatur;
• verminderte Sensibilität im Anogenitalbereich („Sattel-Anästhesie“).

Wenn sie nicht vorhanden sind, verringert sich die Wahrscheinlichkeit dieses Syndroms auf weniger als 1 von 10.000 Patienten mit Kreuzschmerzen.

Eine Wirbelkompressionsfraktur kann bei Patienten mit Schmerzen vermutet werden, die kürzlich eine schwere Wirbelsäulenverletzung erlitten haben, an Osteoporose leiden oder über 70 Jahre alt sind. Es ist zu beachten, dass die meisten Patienten mit einer osteoporotischen Fraktur keine Rückenverletzung in der Anamnese haben.

Die häufigste Form des Gefäßaneurysmas ist das Bauchaortenaneurysma. Die Inzidenz bei Autopsien beträgt 1–3 %, und es tritt bei Männern fünfmal häufiger auf als bei Frauen. Ein Schmerzsyndrom kann ein Anzeichen für ein Aneurysmawachstum sein und vor einem drohenden Aortenriss warnen. Schmerzen im unteren Rückenbereich mit einem Aneurysma treten häufig in Ruhe auf, und der Schmerz selbst kann sich auf die Vorder- und Seitenflächen des Bauches ausbreiten; zusätzlich kann dort eine pulsierende Formation ertastet werden.

Bei zunehmender Muskelschwäche in den Gliedmaßen sollte der Patient umgehend einen Neurochirurgen aufsuchen, da dieses Symptom auf einen schweren Bandscheibenvorfall hinweisen kann. In diesem Fall führt eine rechtzeitige operative Behandlung zu einem günstigeren Ausgang.

Nachfolgend sind Anzeichen einer ernsthaften Erkrankung aufgeführt, die in der englischsprachigen Literatur als „Red Flags“ bezeichnet werden und auf eine mögliche sekundäre Natur der Schmerzen im unteren Rücken hinweisen.

Anamnestische Daten:

• bösartige Tumore, unerklärlicher Gewichtsverlust:
• Immunsuppression, einschließlich Langzeitanwendung von Glukokortikoiden;
• intravenöse Drogenabhängigkeit;
• Harnwegsinfektionen;
• Schmerzen, die sich verstärken oder durch Ruhe nicht nachlassen;
• Fieber oder Allgemeinsymptome:
• Koagulopathie-Thrombozytopenie, Einnahme von Antikoagulanzien (Möglichkeit der Entwicklung eines retroperitonealen, epiduralen Hämatoms usw.);
• ein älterer Patient mit neu aufgetretenen Schmerzen im unteren Rücken;
• Stoffwechselerkrankungen der Knochen (z. B. Osteoporose):
• erhebliches Trauma (ein Sturz aus großer Höhe oder eine schwere Prellung bei einem jungen Patienten, ein Sturz aus stehender Höhe oder das Heben eines schweren Gegenstands bei einem älteren Patienten mit wahrscheinlicher Osteoporose).

Aktueller Status:

• Alter unter 20 oder über 50 Jahre;
• das Vorhandensein von Schmerzen im unteren Rücken, die sich nachts beim Liegen auf dem Rücken verstärken und in keiner Position nachlassen;
• Verdacht auf ein Cauda-equina-Syndrom oder eine Rückenmarkskompression (Störungen beim Wasserlassen und Stuhlgang, Sensibilitätsstörungen im Dammbereich und Bewegungseinschränkungen in den Beinen);
• andere fortschreitende neurologische Pathologie.

Körperliche Untersuchung und Laborbefunde:

• pulsierende Bildung in der Bauchhöhle;
• Fieber:
• neurologische Störungen, die nicht in das Bild einer normalen Radikulopathie passen und im Laufe eines Monats persistieren (zunehmen):
• Verspannungen, Steifheit der Wirbelsäule;
• erhöhte BSG- und CRP-Werte, unerklärliche Anämie.

Ein Bild, das nicht in die Vorstellung eines gutartigen mechanischen Schmerzes im unteren Rückenbereich passt.

Fehlen jeglicher positiver Wirkung der allgemein anerkannten konservativen Behandlung des Patienten innerhalb eines Monats.

Unter Berücksichtigung des oben Gesagten kann der Algorithmus zur diagnostischen Suche und Behandlung eines Patienten mit Schmerzen wie folgt dargestellt werden.

• Untersuchung des Patienten unter Berücksichtigung der klinischen Krankheitszeichen und mit besonderem Augenmerk auf das Vorhandensein von „Gefahrenzeichen“.
• Liegen keine „Anzeichen einer Gefahr“ vor, wird dem Patienten eine symptomatische Schmerztherapie verordnet.
• Zur Erkennung von „Anzeichen einer Bedrohung“ sind weitere Labor- und Instrumentenuntersuchungen sowie Konsultationen mit Spezialisten erforderlich.
• Wenn bei einer zusätzlichen Untersuchung keine Anzeichen von Erkrankungen festgestellt werden, die den Zustand des Patienten bedrohen, wird eine unspezifische Schmerztherapie verordnet.
• Wenn ein potenziell gefährlicher Zustand festgestellt wird, werden spezifische therapeutische, neurologische, rheumatologische oder chirurgische Maßnahmen verordnet.

Es sei noch einmal betont, dass nach international anerkannten Standards, wenn der Patient keine „Anzeichen einer Gefahr“ aufweist, keine Labor- und Instrumentenuntersuchungen, darunter nicht einmal eine Röntgenaufnahme der Wirbelsäule, erforderlich sind.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Wenn bei einem Patienten mit Schmerzen im unteren Rückenbereich „Anzeichen einer Bedrohung“ festgestellt werden, muss er sich je nach Art der vermuteten Erkrankung weiteren Untersuchungen unterziehen und von Spezialisten beobachtet werden.

Wie behandelt man Schmerzen im unteren Rücken?

Die Behandlung von Schmerzen im unteren Rückenbereich kann in zwei Kategorien unterteilt werden.

• Die erste Methode wird bei Vorliegen einer potenziell gefährlichen Pathologie angewendet und sollte nur von Spezialisten durchgeführt werden.
• Die zweite Methode, wenn unspezifische Schmerzen im unteren Rückenbereich ohne „Anzeichen einer Gefahr“ vorliegen, kann von Therapeuten und Allgemeinmedizinern durchgeführt werden und sollte darauf abzielen, das Schmerzsyndrom so schnell wie möglich zu lindern.

NSAR sind die am häufigsten verschriebenen Medikamente zur Linderung von Rückenschmerzen. Es ist jedoch zu betonen, dass es keine Belege dafür gibt, dass ein NSAR eindeutig wirksamer ist als andere, und dass es keine ausreichenden Belege dafür gibt, dass sie bei der Behandlung chronischer Rückenschmerzen wirksam sind.

Ein weiterer Aspekt ist die Anwendung von Muskelrelaxantien. Diese Medikamente werden als unterstützende Analgetika (Co-Analgetika) klassifiziert. Ihr Einsatz ist bei schmerzhaften myofaszialen Syndromen und Spastiken unterschiedlicher Genese, insbesondere bei akuten Schmerzen, gerechtfertigt. Darüber hinaus ermöglichen sie bei myofaszialen Syndromen eine Reduzierung der NSAR-Dosis und das Erreichen des gewünschten therapeutischen Effekts in kürzerer Zeit. Bei chronischen Rückenschmerzen ist die Wirksamkeit der Verschreibung von Muskelrelaxantien nicht belegt. Zu dieser Medikamentengruppe gehören vor allem zentral wirkende Medikamente – Tizanidin, Tolperison und Baclofen.

Es ist auch zu beachten, dass fast alle Arten physikalischer Interventionen, einschließlich der Elektrotherapie, als fragwürdig gelten und ihre klinische Wirksamkeit zur Schmerzlinderung nicht nachgewiesen ist. Die einzige Ausnahme ist therapeutisches Training, das die Genesung bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen deutlich beschleunigt und Rückfällen vorbeugt.

Die Verschreibung von Bettruhe bei akuten Rückenschmerzen ist schädlich. Es ist notwendig, den Patienten davon zu überzeugen, dass die Aufrechterhaltung täglicher körperlicher Aktivität ungefährlich ist, und ihm zu raten, so schnell wie möglich wieder zu arbeiten. Die einzige Ausnahme bilden Patienten mit Kompressionsradikulopathie, bei denen in der akuten Phase eine maximale Entlastung der lumbosakralen Wirbelsäule erforderlich ist. Dies ist durch Bettruhe (für 1-2 Tage) und die gleichzeitige Verschreibung von Diuretika mit vasoaktiven Medikamenten zusätzlich zur Analgetikatherapie zur Reduzierung von Schwellungen und Verbesserung der Mikrozirkulation leichter zu erreichen.

Weiteres Management

Unkomplizierte Schmerzen im unteren Rückenbereich sind in der Regel ein relativ harmloser pathologischer Prozess, der mit herkömmlichen Schmerzmitteln leicht gelindert werden kann und keine zusätzlichen Labor- oder instrumentellen Untersuchungsmethoden erfordert. Diese Patienten sollten von Therapeuten oder Allgemeinmedizinern überwacht werden.

ICD-10-Code

Bei Rückenschmerzen handelt es sich um ein Symptom und nicht um eine Diagnose. Aufgrund der hohen Prävalenz und der häufigen Unmöglichkeit, eine spezifische nosologische Schmerzursache festzustellen, wurden sie in die ICD-10 als Registrierungskategorie M54.5 „Rückenschmerzen“ aufgenommen.