Schwangerschaft und Blutkrankheiten

Hämoblastosen

Unter dem Begriff „Hämoblastosen“ werden zahlreiche Tumoren zusammengefasst, die sich aus blutbildenden Zellen und Organen bilden. Dazu zählen Leukämien (akute und chronische), Lymphogranulomatose und Non-Hodgkin-Lymphome.

Akute lymphatische Leukämie und akute myeloblastische Leukämie sind Tumoren des blutbildenden Gewebes, die durch die Infiltration des Knochenmarks durch unreife Blastenzellen ohne Tendenz zur Differenzierung in Blutzellen gekennzeichnet sind.

Bei Schwangeren sind sie sehr selten. Manchmal kommt es bei Patientinnen mit akuter lymphatischer Leukämie, die im Kindesalter erkrankten und dank der Behandlung eine Remission erreichten, zu einer Schwangerschaft. Akute Myeloleukämia betrifft hauptsächlich Erwachsene, daher ist diese Form der Erkrankung bei Schwangeren etwas häufiger, obwohl sie im Allgemeinen ebenfalls selten ist. Manchmal manifestiert sich Leukämie erstmals während der Schwangerschaft.

Die Ätiologie ist unbekannt. Die Krankheit beruht auf Genmutationen, die wahrscheinlich durch ionisierende Strahlung, chemische Giftstoffe, Viren oder Erbanlagen verursacht werden.

Die Diagnose basiert auf der zytomorphologischen Untersuchung von Blutausstrichen und Knochenmarkaspiration.

Schwangerschaft und Geburt verschlimmern in der Regel den Verlauf einer Leukämie und können bei Patientinnen mit längerer Remission einen Rückfall auslösen. Eine deutliche Verschlechterung des Zustands, häufig auch der Tod der Mutter, tritt am häufigsten nach der Geburt auf. Leukämie beeinträchtigt den Schwangerschaftsverlauf. Die Häufigkeit von Spontanaborten, Frühgeburten, intrauteriner Wachstumsverzögerung und perinataler Mortalität ist deutlich erhöht. Der Tod des Fötus ist in der Regel mit dem Tod der Mutter verbunden. Generell ist die Prognose für den Schwangerschaftsverlauf für die Mutter ungünstig.

Die Taktik des Schwangerschaftsmanagements bei akuter Leukämie ist noch nicht endgültig geklärt. Unserer Meinung nach sollte eine Schwangerschaft sowohl frühzeitig als auch spät abgebrochen werden. Nur wenn die Krankheit nach 28 Wochen erkannt wird, ist eine Verlängerung der Schwangerschaft bis zur Lebensfähigkeit des Fötus gerechtfertigt. Eine Chemotherapie der Grunderkrankung während der Schwangerschaft halten wir für inakzeptabel.

Es gibt einen anderen Standpunkt, wonach eine Chemotherapie während der Schwangerschaft, mit Ausnahme des 1. Trimesters, verschrieben werden sollte.

Schwangerschaftsabbruch und Geburt sollten konservativ erfolgen, unter sorgfältiger Vorbeugung von Blutungen und eitrig-entzündlichen Komplikationen.

Chronische Leukämien sind Knochenmarkstumoren mit Differenzierung reifer Blutzellen.

Die chronische myeloische Leukämie ist durch abwechselnde Remissionen und Exazerbationen in Form von Blastenkrisen gekennzeichnet. Ein spezifischer Marker der Erkrankung ist das sogenannte Philadelphia-Chromosom, das in allen Leukämiezellen vorkommt.

Eine Schwangerschaft ist kontraindiziert: Es kommt häufig zu spontanen Schwangerschaftsabbrüchen, Frühgeburten und perinataler Mortalität.

Eine spezifische Behandlung mit Busulfan ist bei Schwangeren kontraindiziert. Wenn eine möglichst frühzeitige Verschreibung erforderlich ist, muss die Schwangerschaft abgebrochen werden. Abwartende Taktiken und eine sorgfältige Überwachung sind nur bei anhaltender Remission der Erkrankung sowie in den späten Stadien der Schwangerschaft möglich, wenn die Lebensfähigkeit des Fötus bereits gefährdet ist.

Die Art der Entbindung richtet sich nach dem Zustand der Milz: Bei Patientinnen mit Splenomegalie (in den allermeisten Fällen) sollte ein Kaiserschnitt durchgeführt werden, bei einer kleinen Milz ist eine Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal möglich.

In allen Fällen einer Hämoblastose ist das Stillen kontraindiziert.

Lymphogranulomatose (Morbus Hodgkin)

Lymphogranulomatose (Morbus Hodgkin) ist eine extramedulläre Hämoblastose, die die Lymphknoten und das lymphatische Gewebe innerer Organe befällt. Sie tritt meist bei Menschen im gebärfähigen Alter auf. Bei Schwangeren kommt sie deutlich häufiger vor als Leukämie.

Die Ätiologie und Pathogenese sind noch nicht vollständig geklärt. In den Lymphknoten bilden sich Granulome, die riesige (bis zu 80 µm Durchmesser) multinukleäre Beresowski-Sternberg-Zellen und spezifische große mononukleäre Hodgkin-Zellen enthalten. Die Immunität ist beeinträchtigt, vor allem die zelluläre Verbindung.

Die internationale Klassifikation der Lymphogranulomatose basiert auf der Anzahl und Lage der betroffenen Lymphknoten sowie dem Vorhandensein allgemeiner klinischer Symptome:

• Stadium I – Schädigung eines Lymphknotens oder einer Gruppe von Lymphknoten; 
• Stadium II – Schädigung von mehr als einer Gruppe von Lymphknoten auf einer Seite des Zwerchfells;
• Stadium III – Schädigung der Lymphknoten auf beiden Seiten des Zwerchfells oder der supradiaphragmatischen Lymphknoten und der Milz;
• Stadium IV – Schädigung der Lymphknoten der inneren Organe (Leber, Nieren, Lunge usw.) und des Knochenmarks.

In jedem Stadium wird eine Untergruppe A (es gibt keine allgemeinen Manifestationen der Krankheit) oder B (es kommt zu einem Anstieg der Körpertemperatur, Nachtschweiß, einer Abnahme des Körpergewichts um 10 % oder mehr über sechs Monate) unterschieden.

Die Diagnose basiert auf der histologischen Untersuchung von Biopsien der betroffenen Lymphknoten mit der Identifizierung pathognomonischer Beresowski-Sternberg-Zellen.

Eine Schwangerschaft hat auf den Verlauf der Lymphogranulomatose kaum Einfluss, ebenso wie diese kaum Einfluss auf deren Verlauf hat.

Angesichts der Dringlichkeit eines möglichst frühen Beginns einer spezifischen Behandlung (Bestrahlung oder Chemotherapie) ist eine Schwangerschaft jedoch nur bei stabiler Remission (oder sogar Heilung) der Erkrankung zulässig. Beim primären Nachweis einer Lymphogranulomatose oder deren Rückfall ist ein Schwangerschaftsabbruch sowohl vor der 12. Woche als auch in späteren Stadien indiziert. Wird die Erkrankung nach 22 Wochen festgestellt, kann vor dem Hintergrund eines zufriedenstellenden Allgemeinzustands der Frau die Schwangerschaft verlängert werden, indem der Behandlungsbeginn auf die postpartale Phase verschoben wird. Unabhängig vom Stadium und Zeitraum (Remission oder Rückfall) der Erkrankung sollte die Stillzeit unterbrochen werden.

Die Geburt erfolgt durch den natürlichen Geburtskanal.

Kinder von Frauen mit Lymphogranulomatose werden gesund geboren und entwickeln sich anschließend normal.

Thrombozytopenie

Bei einer Thrombozytopenie handelt es sich um eine Abnahme der Anzahl der Blutplättchen im peripheren Blut unter 150*10 ⁹ /l aufgrund einer eingeschränkten Produktion oder eines erhöhten Abbaus von Blutplättchen.

In den allermeisten Fällen ist die Thrombozytopenie erworben und wird durch einen Autoimmunprozess, den Einfluss bestimmter Medikamente (Thiaziddiuretika, Östrogene, Heparin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Antitumormittel) oder Ethanol, massive Bluttransfusionen und künstliche Kreislauferkrankungen verursacht. Etwa 3–5 % der gesunden Frauen erleiden während der Schwangerschaft eine mäßige Thrombozytopenie (Schwangerschaftsthrombozytopenie), die in der Regel keine schwerwiegenden Komplikationen bei Mutter und Fötus verursacht.

Von größter klinischer Bedeutung ist die chronische idiopathische thrombozytopenische Purpura, eine Autoimmunerkrankung, die am häufigsten bei Frauen im gebärfähigen Alter auftritt.

Die Prävalenz bei schwangeren Frauen beträgt 0,01–0,02 %.

Ätiologie und Pathogenese beruhen auf der Produktion von Thrombozytenaggregationshemmern im Körper, die durch Bindung an Thrombozyten deren Ausscheidung aus dem Blut und deren Zerstörung durch Milzmakrophagen erleichtern. Die Diagnose basiert auf der Anamnese (Entwicklung der Erkrankung vor der Schwangerschaft) und dem Ausschluss anderer Ursachen, die zur Entwicklung einer Thrombozytopenie führen können. Häufig werden Thrombozytenaggregationshemmer sowie Antikörper gegen Cardiolipin nachgewiesen.

Eine Schwangerschaft hat wenig Einfluss auf den Verlauf einer idiopathischen Thrombozytopenie, obwohl Fälle einer Verschlimmerung der Erkrankung während der Schwangerschaft nicht selten sind. Am häufigsten tritt eine Verschlimmerung in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft auf. Lebensbedrohliche Blutungen werden in der Regel nicht beobachtet. Sehr häufig kommt es während der Schwangerschaft zu einer vollständigen klinischen und hämatologischen Remission.

Thrombozytenaggregationshemmer können die Plazenta passieren und beim Fötus eine Thrombozytopenie verursachen. Es konnte jedoch kein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Thrombozyten im Blut der Mutter, dem Gehalt an Thrombozytenaggregationshemmern und dem Grad der Thrombozytopenie beim Fötus und Neugeborenen nachgewiesen werden. Die perinatale Mortalität bei idiopathischer Thrombozytopenie ist deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung, ihre Ursachen sind jedoch nicht immer mit hämorrhagischen Komplikationen verbunden.

Die idiopathische thrombozytopenische Purpura stellt keine Kontraindikation für eine Schwangerschaft dar, und ihre Verschlimmerung erfordert in keinem Fall einen Schwangerschaftsabbruch oder eine vorzeitige Entbindung. Im Gegenteil, eine Verschlimmerung der Erkrankung sollte als Kontraindikation für aktive Eingriffe, einschließlich der Geburtseinleitung, angesehen werden.

Die Taktik des Schwangerschaftsmanagements besteht aus sorgfältiger dynamischer klinischer und labortechnischer Beobachtung, Behandlung, Abwarten des spontanen Wehenbeginns und dem Bemühen, das Baby durch den natürlichen Geburtskanal zur Welt zu bringen. Liegt kein hämorrhagisches Syndrom (Petechien, Blutergüsse auf der Haut, Nasen- oder Zahnfleischbluten etc.) vor und beträgt die Thrombozytenzahl im peripheren Blut mehr als 50-10 ⁹ /l, wird keine spezielle pränatale Vorbereitung durchgeführt.

Behandlung. Das Vorhandensein von hämorrhagischen Manifestationen oder eine Abnahme des Thrombozytenspiegels auf weniger als 50* 10 ⁹ /l (auch bei völliger Abwesenheit von Blutungen) erfordert die Verabreichung von Kortikosteroiden.

Prednisolon per os wird üblicherweise in einer Dosis von 50–60 mg/Tag verschrieben. Nachdem die Thrombozytenzahl auf 150*109 ^/ l angestiegen ist, wird die Prednisolon-Dosis schrittweise auf eine Erhaltungsdosis (10–20 mg/Tag) reduziert. Eine Splenektomie während der Schwangerschaft wird sehr selten und nur dann durchgeführt, wenn eine Glukokortikoidtherapie unwirksam ist. Bei lebensbedrohlichen Blutungen wird ein Thrombozytenkonzentrat verabreicht. Zur Vorbeugung von Blutungen werden Aminocapronsäure, gefrorenes Frischplasma (Antihämophilieplasma) und Natriumetamsylat eingesetzt. Die prophylaktische Gabe von Thrombozytenkonzentrat ist in seltenen Fällen angezeigt, wenn bis zur Entbindung kein signifikanter Anstieg der Thrombozytenzahl im Blut erreicht werden kann. Die Entscheidung trifft im Einzelfall ein Hämatologe.

Thrombozytopathien

Die Thrombozytopathie ist eine Hämostasestörung, die durch eine qualitative Minderwertigkeit oder Funktionsstörung der Thrombozyten mit normaler oder leicht reduzierter Anzahl verursacht wird. Die Merkmale der Thrombozytopathie sind eine stabile Störung der Thrombozyteneigenschaften, eine Diskrepanz zwischen dem Schweregrad des hämorrhagischen Syndroms und der Thrombozytenanzahl im peripheren Blut sowie eine häufige Kombination mit anderen erblichen Defekten.

Man unterscheidet zwischen angeborener (hereditärer) und erworbener Thrombozytopagie. Zu ersteren zählen disaggregative Formen der Pathologie, Mangel oder verminderte Verfügbarkeit von Faktor III (ohne signifikante Störung der Thrombozytenadhäsion und -aggregation), komplexe Thrombozytenfunktionsstörungen in Kombination mit anderen angeborenen Anomalien. Erworbene (symptomatische) Thrombozytopathie wird bei Hämoblastosen, _B12 -Mangelanämie, Urämie, DIC-Syndrom und Fibrinolyseaktivierung, Leberzirrhose oder chronischer Hepatitis usw. beobachtet.

Normalerweise verläuft die Schwangerschaft gut, die Geburt kann jedoch durch Blutungen erschwert werden.

Die Diagnose basiert auf der Untersuchung der Adhäsions- und Aggregationseigenschaften der Blutplättchen, der Freisetzungsreaktion intraplättchenartiger Substanzen, der Anzahl und morphologischen Eigenschaften der Blutplättchen sowie der Thromboplastinaktivität.

Die Behandlung erfolgt symptomatisch. Zum Einsatz kommen Aminocapronsäure, ATP, Magnesiumsulfat und Riboxin. Bei lebensbedrohlichen Blutungen ist Thrombozytenkonzentrat das Mittel der Wahl (um eine Isosensibilisierung der Patientin zu vermeiden, sollte der Spender nach dem HLA-System ausgewählt werden). Kann die Blutung nicht gestillt werden, wird eine Uterusexstirpation durchgeführt.