Verlust des Sehvermögens

Die Fovea ist der einzige Teil des Auges mit einer Sehschärfe von 6/6. Bei einer Schädigung kommt es in den meisten Fällen zu einem Verlust des Sehvermögens.

• In solchen Fällen wartet der Patient immer auf eine Antwort auf die Frage: „Bin ich blind?“
• Jeder dieser Patienten benötigt die Aufmerksamkeit eines Spezialisten, es sei denn, die Ursache des Sehverlusts ist Migräne.
• Bestimmen Sie in solchen Fällen unbedingt die BSG, da sich dadurch eine Arteriitis temporalis feststellen lässt und die Sehkraft des anderen Auges erhalten werden kann.

Intermittierende Blindheit (Amaurosis fugax) ist ein vorübergehender Verlust des Sehvermögens. In solchen Fällen beschreibt der Patient, dass es ihm so vorkommt, als sei ein Vorhang vor seinen Augen gefallen. Bei der Arteriitis temporalis geht dies manchmal einem irreversiblen Sehverlust voraus. Ursache kann auch eine Embolie der entsprechenden Arterie sein, sodass eine korrekte Diagnose das Sehvermögen retten kann.

Die Hauptursachen für Sehverlust:

Ischämische Optikusneuropathie. Ist der Blutfluss in den Ziliararterien gestört (Verschluss durch entzündliche Infiltration oder Arteriosklerose), kommt es zu einer Schädigung des Sehnervs. Fundoskopisch zeigt sich eine blasse und geschwollene Papille.

Temporalarteriitis (Riesenarteriitis). Die Diagnose dieser Erkrankung ist wichtig, da ein hohes Risiko für den Verlust des Sehvermögens des anderen Auges besteht, wenn nicht rechtzeitig mit der Behandlung begonnen wird. Die Erkrankung kann mit allgemeiner Schwäche, plötzlichen, vorübergehenden Schmerzen beim Kauen (Claudicatio intermittens) und einer Empfindlichkeit beim Abtasten der Kopfhaut im Bereich der Schläfenarterien (bei der Überprüfung ihrer Pulsation) einhergehen. Diese Erkrankung tritt häufig in Kombination mit rheumatischer Polymyalgie auf. Die BSG kann 40 mm/h überschreiten, was den Verdacht auf diese Erkrankung nahelegt; eine Biopsie der Schläfenarterie kann zudem ein falsch-negatives Ergebnis liefern, wenn ein Abschnitt einer nicht betroffenen Arterie in die Biopsie einbezogen wird. In solchen Fällen sollte umgehend Prednisolon in einer Dosierung von 80 mg/Tag oral verschrieben werden. Eine schrittweise Reduktion der Steroiddosis mit Stabilisierung des Krankheitsbildes und sinkender BSG kann länger als ein Jahr dauern.

Arteriosklerotische ischämische Optikusneuropathie. Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes mellitus können diese Erkrankung begünstigen, und sie kann bereits bei relativ jungen Menschen auftreten. Eine entsprechende Behandlung trägt dazu bei, das Sehvermögen des anderen Auges zu erhalten.

Verschluss der zentralen Netzhautarterie. In diesem Fall nimmt das Auge kein Licht wahr und es liegt ein afferenter Pupillendefekt vor. Die Netzhaut ist sehr blass (fast weiß), aber in der Makula ist ein kirschroter Punkt zu sehen. Die Papille ist geschwollen. Ein Verschluss der Arterie entsteht meist durch einen Thrombus oder Embolus (in solchen Fällen ist eine Auskultation der Halsschlagadern zur Geräuscherkennung erforderlich). Ich kann versuchen, fest auf den Augapfel zu drücken, um die Arterie zu verdrängen. Hält der Verschluss jedoch länger als eine Stunde an, kommt es zu einer Atrophie des Sehnervs mit anschließender Erblindung. Ist ein Ast der Netzhautarterie verschlossen, betreffen Netzhaut- und Sehveränderungen dementsprechend nur den Bereich der Netzhaut, in dem die Blutversorgung unterbrochen ist.

Glaskörperblutung. Dies ist eine besonders häufige Ursache für Sehverlust bei Patienten mit Diabetes mellitus, bei denen sich neue Gefäße bilden. Eine solche Blutung kann auch bei hämorrhagischer Diathese mit Netzhautablösung auftreten. Bei einer ausreichend großen Blutung und Sehverlust verschwindet der rote Reflex, und die Netzhaut ist nicht mehr sichtbar. Glaskörperblutungen resorbieren sich spontan, daher ist die Behandlung der Blutung selbst abwartend, sollte aber grundsätzlich auf die Ursachen abzielen, die sie verursacht haben (z. B. Photokoagulation neu gebildeter Gefäße). Kleine Blutextravasate führen zur Bildung von Schwebekörpern im Glaskörper, die das Sehvermögen möglicherweise nicht wesentlich beeinträchtigen.

Zentralvenenverschluss der Netzhaut. Die Inzidenz dieser Erkrankung steigt mit dem Alter. Sie ist häufiger als der Zentralarterienverschluss der Netzhaut. Prädisponierende Faktoren sind chronisches Glaukom, Arteriosklerose, Hypertonie und Polyzythämie. Ist die gesamte Zentralvene der Netzhaut thrombosiert, kommt es zu einem plötzlichen Sehverlust, und die Sehschärfe sinkt bis auf das „Fingerzählen“. Der Augenhintergrund wirkt wie ein „Sonnenuntergang vor dem Sturm“, er ist hyperämisch, die Venen sind stark gekrümmt, mit Blutungen entlang ihres Verlaufs. Die Langzeitprognose ist variabel, eine Besserung ist in Zeiträumen von 6 Monaten bis 1 Jahr möglich, hauptsächlich das periphere Sehen verbessert sich, während das Makulasehen beeinträchtigt bleibt. Die Bildung neuer Gefäße kann mit einem hohen Risiko einer Blutung ins Auge beginnen (in 10–15 % der Fälle). Sind nur die Äste der Zentralvene betroffen, lassen sich Veränderungen des Augenhintergrunds nur im entsprechenden Quadranten nachweisen. Eine spezifische Behandlung gibt es nicht.

Sehverlust auf einem Auge kann durch Netzhautablösung, akutes Glaukom (schmerzhaft) und Migräne auftreten. Schlaganfallpatienten klagen manchmal über Blindheit auf einem Auge, doch die Gesichtsfelduntersuchung zeigt in solchen Fällen meist eine homonyme Hemianopsie. Plötzliche Erblindung auf beiden Augen ist äußerst selten, beispielsweise bei einer Cytomegalievirus-Infektion bei AIDS-Patienten.

Subakuter Sehverlust

Eine Optikusneuritis ist eine Entzündung des Sehnervs. Ein einseitiger Sehverlust tritt für Stunden oder Tage auf. Die Farbwahrnehmung ist beeinträchtigt: Rot erscheint weniger rot; Augenbewegungen können schmerzhaft sein. In der Pupille findet sich ein afferenter Defekt. Die Papille kann ödematös sein (Papillitis), es sei denn, die Entzündung ist zentraler lokalisiert (dann spricht man von einer Retrobulbärneuritis). Es gibt praktisch keine Behandlung, aber junge Menschen erholen sich in der Regel, obwohl einige dieser Patienten später an Multipler Sklerose erkranken.

Allmählicher Verlust des Sehvermögens

Mögliche Ursachen für einen schleichenden Sehverlust auf einem Auge können eine Aderhautentzündung, eine sich ausbreitende Netzhautablösung oder ein Aderhautmelanom sein. Tritt der Sehverlust auf beiden Augen auf (meist asymmetrisch), sind häufig Katarakte, chronisches Glaukom, diabetische und hypertensive Retinopathie, senile Makuladegeneration oder Sehnervenatrophie die Ursachen.

Choroiditis (Chorioretinitis). Die Choroidea ist Teil der Gefäßhülle des Augapfels. (Zur Choroidea gehören neben der Aderhaut auch die Iris und der Ziliarkörper.) Daher wirken sich entzündliche Prozesse der Uvea auch auf die Aderhaut aus. Die Netzhaut kann von Mikroorganismen befallen werden, was in der Regel granulosmatöse Reaktionen auslöst (die vom Retinoblastom unterschieden werden müssen). Toxoplasmose und Toxokarose sind derzeit häufiger als Tuberkulose. Auch Sarkoidose kann eine solche Reaktion auslösen. Untersuchung des Patienten: Röntgen-Thorax, Mantoux-Test, serologische Untersuchungen, Kveim-Test. In der akuten Phase kann das Sehen verschwommen und unklar sein; erhabene weißlich-graue Flecken können auf der Netzhaut sichtbar sein, der Glaskörper kann getrübt sein und Zellen in der vorderen Augenkammer können gefunden werden. Später bildet sich eine chorioretinale Narbe (ein weißer Fleck mit Pigmentierung). Dies geht mit keinerlei Symptomen einher, es sei denn, der Bereich der Makula ist in den Prozess involviert. Die Behandlung ist ätiologisch.

Malignes Melanom der Aderhaut. Dies ist der häufigste bösartige Tumor des Auges. Zunächst erscheinen grau-schwarze Flecken am Augenhintergrund, die mit zunehmendem Wachstum zur Netzhautablösung führen. Der Tumor breitet sich hämatogen oder durch lokale Invasion der Augenhöhle aus. Die Behandlung besteht in der Enukleation des betroffenen Augapfels, in manchen Fällen ist jedoch auch eine lokale Behandlung möglich.

Senile Makuladegeneration. Sie ist die häufigste Ursache für registrierte Blindheit in Großbritannien. Die senile Makuladegeneration beginnt bei älteren Menschen, die über eine Verschlechterung des zentralen Sehvermögens klagen. Es kommt zu einem Verlust der Sehschärfe, das Gesichtsfeld ist jedoch nicht beeinträchtigt. Die Papille ist normal, jedoch finden sich Pigmente, geringes Exsudat und Blutungen in der Makula. In manchen Fällen ist die Makula durch eine große Menge Exsudat geschwollen und angehoben – dies wird als diskoide Degeneration bezeichnet. In den meisten Fällen gibt es keine wirksame Behandlung. Manchmal wird jedoch eine Lasertherapie eingesetzt. Der Einsatz adjuvanter Maßnahmen kann eine symptomatische Linderung bringen.

Tabakamblyopie. Dabei handelt es sich um eine Atrophie des Sehnervs aufgrund von Rauchen bzw. einer Zyanidvergiftung. Dies führt zu einem allmählichen Verlust des zentralen Sehvermögens. Ein frühes und anhaltendes Symptom ist der Verlust der Fähigkeit, zwischen Rot und Grün zu unterscheiden.

Sehnervenatrophie. Die Papille erscheint blass, doch der Grad der Blässe entspricht nicht immer einem Sehverlust. Eine Sehnervenatrophie kann durch erhöhten Augeninnendruck (Glaukom), Netzhautschäden (Choroiditis, Retinitis pigmentosa, zerebromakuläre Degeneration) oder Ischämie (Netzhautarterienverschluss) verursacht werden. Neben Tabakkonsum können auch toxische Substanzen wie Methanol, Blei, Arsen, Chinin und Schwefelkohlenstoff eine Sehnervenatrophie auslösen. Weitere Ursachen sind Lebersche Optikusatrophie, Multiple Sklerose, Syphilis und äußerer Druck auf den Nerv (intraorbitale oder intrakranielle Tumoren, Morbus Paget im Schädel).