Sequestrektomie

Die Sequestrektomie ist eine Form der Nekrektomie, bei der im Wesentlichen ein Sequester – ein Stück abgestorbenes Gewebe (z. B. ein nekrotisches Knochensegment bei Osteomyelitis) – entfernt wird. Die Sequestrektomie wird durchgeführt, nachdem sich der Sequester vollständig vom normalen Gewebe gelöst hat und sich eine Sequesterkapsel gebildet hat. [ 1 ]

Meistens handelt es sich bei der Sequestrektomie nicht um einen eigenständigen Eingriff, sondern um einen Bestandteil einer größeren Operation zur Beseitigung des primären pathologischen Prozesses (beispielsweise bei chronischer Osteomyelitis).

Hinweise für das Verfahren

In den meisten Fällen wird eine Sequestrektomie bei chronischen eitrig-nekrotischen Knochenläsionen durchgeführt, beispielsweise bei chronischer Osteomyelitis, wenn die Bildung von Fistelgängen, Sequestrierungen, falschen Gelenken und Hohlräumen beobachtet wird. Eine Operation ist angezeigt, wenn häufige Rezidive auftreten, eine Malignität des betroffenen Bereichs auftritt oder sich aufgrund eines chronischen Infektionsherdes andere pathologische Prozesse entwickeln. [ 2 ]

Eine Sequestrektomie kann in jedem Stadium einer Osteomyelitis (sowohl akut als auch chronisch) angezeigt sein, wenn eine irreversible Knochenzerstörung auftritt.

Weitere mögliche Indikationen für eine Sequestrektomie sind:

• Ulzerative Prozesse, die sich vor dem Hintergrund eines fortgeschrittenen Stadiums der Osteomyelitis entwickeln;
• Bildung von Fisteln, Pusteln als Folge innerer Infektionsprozesse mit akutem Verlauf;
• Bösartige Tumore, die sich auf das Knochengewebe ausbreiten und zur Knochenzerstörung führen;
• Funktionsstörung der inneren Organe, die auf eine anhaltende Intoxikation aufgrund einer Osteomyelitis zurückzuführen ist.

Vorbereitung

Die Sequestrektomie erfordert wie jeder andere Eingriff besondere vorbereitende Maßnahmen. Es wird eine vorläufige Diagnostik durchgeführt, die Folgendes umfassen kann:

• Konsultationen mit einem Zahnarzt, HNO-Arzt, Kiefer- oder Thoraxchirurgen, Vertebrologen, Orthopäden (je nach Lage des pathologischen Fokus);
• Röntgenuntersuchung des betroffenen Bereichs in 2-3 Projektionen und bei fehlenden Informationen Anschluss einer Magnetresonanztomographie oder Computertomographie;
• Fistulographie mit Injektion von Kontrastmittel in die Fistel.

Wenn während der Sequestrektomie eine Vollnarkose durchgeführt werden soll, dann zusätzlich Verabreichung:

• Eine Konsultation mit einem Therapeuten, einem Anästhesisten;
• Elektrokardiographie;
• Allgemeine klinische Blut- und Urintests;
• Blutchemie, Koagulogramm;
• Tests zur Identifizierung des Infektionserregers.

Je nach individueller Indikation können auch andere diagnostische Verfahren zum Einsatz kommen.

Die präoperative Vorbereitung auf eine Sequestrektomie kann therapeutische Maßnahmen umfassen:

• Hemmung des Entzündungsprozesses im Bereich des pathologischen Herdes (antiseptische Spülung, Behandlung von Fistelgängen und Hohlräumen mit proteolytischen Enzymen);
• Hautdesinfektion im Bereich des vorgesehenen Operationsfeldes;
• Stärkung der immunbiologischen Aktivität des Organismus;
• Normalisierung der Funktion lebenswichtiger Systeme.

Eine radikale Operation ist die wichtigste Voraussetzung für die Behandlung von Sequesterungen. Sie kann sowohl eine Sequestrektomie als auch eine Fistelentfernung, eine Knochentrepanation mit Öffnung des osteomyelitischen Sequesterkastens, die Entfernung abgestorbener Granulationen und eitriger Wände bis ins gesunde Gewebe sowie eine wiederholte Sanierung der Kaverne mit Antiseptika umfassen. [ 3 ]

Technik Sequestrektomien

Zu den möglichen chirurgischen Eingriffen bei chronischer Osteomyelitis zählen die folgenden:

• Knochenresektion;
• Osteoperforation;
• Sequestrektomie.

Die Sequestrektomie bei Osteomyelitis wird wiederum in folgende Varianten unterteilt:

• Sequestrektomie mit Osteoperforation;
• Sequestrektomie mit Blutgerinnseltransplantation (proximal oder distal);
• Sequestrektomie mit Knochentransplantation.

Knochenkavitätentransplantationen sind mit autologem, heterogenem, homogenem Gewebe oder alloplastischem Material möglich.

Eine Hohlraum-Knochenfüllung wird durchgeführt:

• Mit implantierbaren Füllungen (Schwamm, poröse Materialien);
• Blutgerinnsel mit Antibiotika (Anwendung bei kleinen Hohlräumen möglich);
• Muskellappen, Muskelfetzen, Knorpel, Knochen oder Knochensplitter.

Bei Patienten mit posttraumatischer chronischer Osteomyelitis und komplizierter Pseudarthrose wird die Sequestrektomie durch eine Pseudogelenkresektion mit weiterer Knochenreposition ergänzt. [ 4 ]

Die Operation wird in der Regel vor dem Hintergrund einer längeren Therapie durchgeführt, die die Beseitigung eitriger Entzündungen und die Wiederherstellung beeinträchtigter motorischer Funktionen beinhaltet. Die Sequestrektomie wird nach folgenden Grundsätzen durchgeführt:

• Um den Austritt von eitrigem Inhalt zu gewährleisten;
• Gewebeexzision, die eine qualitative Entfernung des Sequesters ermöglicht, ohne ihn zu beschädigen;
• Exzision der Fistelgänge;
• Erhaltung des neu gebildeten normalen Knochengewebes, um Knochenregenerationsprozesse sicherzustellen.

Die Sequestrektomie wird unter Vollnarkose oder örtlicher Betäubung durchgeführt. Der Schnitt kann entweder durch den Fistelkanal oder an einer anderen geeigneten Stelle im Bereich gesunden Gewebes erfolgen. Zur Klärung der Lokalisation des Sequesters und der eitrig-entzündlichen Herde werden Röntgen- und Fistelaufnahmen herangezogen.

Der Chirurg präpariert Haut, Unterhautfettgewebe, Faszie und Muskeln, legt anschließend die Knochenhaut frei und entfernt die oberflächlichen Herde mit. Bei tieferliegenden Herden führt der Arzt eine Präparation und Ablösung der Knochenhaut durch.

Nachdem der Chirurg alle abgestorbenen Gewebe entfernt hat, vernäht er die Wunde und legt einen Katheter zum Waschen und Drainieren mit Antiseptika und antibakteriellen Medikamenten an. Die Wunde wird verbunden und gegebenenfalls mit einem Verband aus Gips oder Kunststoff ruhiggestellt. Nach einiger Zeit kann, falls angezeigt, eine Knochentransplantation durchgeführt werden.

Eine Sequestrektomie bei Kieferosteomyelitis wird häufig in Verbindung mit einem radikalen Eingriff an der Kieferhöhle durchgeführt. Bei Befall des Kieferkörpers und des Unterkieferastes wird eine extraorale Sequestrektomie durchgeführt:

• Wir beginnen mit der Leitungsanästhesie.
• Die Unterkieferränder werden von außen durchtrennt (ein Schnitt etwa 2 cm unterhalb des Unterkieferrandes und ein weiterer Schnitt parallel dazu);
• Mit einem speziellen Löffel das betroffene Knochengewebe entfernen;
• Bei großen Sequestrierungen werden diese abschnittsweise abgetrennt und schrittweise entfernt;
• Der entstandene Hohlraum wird mit einem Biomaterial verschlossen, das die Bildung von neuem Knochengewebe aktiviert;
• Nähen Sie das Gewebe schichtweise;
• Mit Antiseptika behandelt.

In manchen Fällen wird vor dem Nähen ein Katheter gelegt, um die Wunde zu spülen und zu entleeren. Ist eine Ruhigstellung des Kiefers erforderlich, wird ein Verband angelegt.

Eine Unterkiefersequestrektomie kann auch mit intraoralem Zugang durchgeführt werden:

• Nach der Narkose löst der Chirurg einen trapezförmigen Schleimhaut-Adkostal-Lappen vom Kiefer im Mund des Patienten ab;
• Der Sequester wird mit einem speziellen Löffel herausgekratzt;
• Entfernen Sie die Granulate;
• Der gebildete Hohlraum wird mit einem Biomaterial gefüllt, das die Knochengewebebildung aktiviert und antiseptische und antibakterielle Eigenschaften besitzt;
• Das Gewebe wird vernäht.

Die Pankreassequestrektomie wird durch eine Laparotomie der oberen Mittellinie durchgeführt, seltener wird eine linksseitige schräge oder transversale Inzision verwendet. Während der Öffnung der Bauchhöhle und des Omentums in der Projektionszone der Bauchspeicheldrüse werden nekrotische Bereiche erkannt, die mit einem sterilen Sondentampon oder Finger leicht von den angrenzenden entzündlich veränderten Geweben getrennt werden können. Die Wahrscheinlichkeit einer Blutung ist minimal, außer in Fällen, in denen das Sequester mit den Gefäßen der Milz verbunden ist. [ 5 ]

In späteren Stadien des pathologischen Prozesses kann eine dichte fibröse Kapsel nachgewiesen werden: Ihre Vorderwand wird präpariert und Sequester unterschiedlicher Größe werden extrahiert. Die Kapselhöhle wird mit einer antiseptischen Lösung gespült und alle verfügbaren Taschen und Kompartimente mithilfe eines thermoplastischen Schlauchs sowie eines Drainage- und Porolone-Systems drainiert. In den ersten 24 Stunden nach der Sequestrektomie wird eine aktive Aspiration durchgeführt, gefolgt von einer Dialyse. Der optimale Drainageauslass befindet sich im Lendenbereich.

Bei der spinalen Sequestrektomie wird ausschließlich der Sequester (Bandscheibenvorfall) entfernt. Dies ist weniger traumatisch; bei 50 % der Patienten kann es jedoch zu einem Rezidiv an dieser Stelle kommen. Die Operation wird in der Regel in mehreren Schritten durchgeführt:

• Zuerst wird der Sequester selbst entfernt;
• Anschließend werden die Reste der zerstörten Bandscheibe entfernt;
• Sie führen Rekonstruktionen (plastische Chirurgie) durch.

Die ideale Option ist die Durchführung einer nachfolgenden Prothese, um die zerstörte Bandscheibe durch ein neues Implantat aus modernen Materialien zu ersetzen. In einigen Fällen ist jedoch eine Spondylose erforderlich – die Fusion benachbarter Wirbel zu einem monolithischen Segment.

Bei der Lungensequestrektomie wird in der Regel der Lappen (meist der Unterlappen) entfernt, der die krankhafte Sequesterstelle enthält. Je nach Alter und Gewicht des Patienten wird eine Standard-Endotrachealbeatmung oder eine Einzellungenbeatmung durchgeführt. Der Patient liegt auf dem Rücken, mit einer erhöhten Seite auf der Eingriffsseite. Der Umfang der Operation richtet sich nach der anatomischen Variation des Defekts. [ 6 ]

Sequestrektomie bei Kindern

Chronische destruktive Osteomyelitis im Kindesalter erfordert eine komplexe Behandlung. Es werden konservative Maßnahmen verordnet (Desensibilisierung, Tonikatherapie, Antibiotikatherapie, Immuntherapie, Vitamine und Physiotherapie). In solchen Fällen ist ein chirurgischer Eingriff – eine Sequestrektomie – erforderlich:

• Vorhandensein großer, frei liegender Sequestrierungen ohne Tendenz zur Selbstresorption;
• Erkennung nicht lebensfähiger Rudimente bleibender Zähne;
• Erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Amyloidose der inneren Organe.

Die Sequestrektomie im Kindesalter wird frühestens 8-12 Wochen nach Beginn des pathologischen Prozesses durchgeführt. Wichtig: Bei Patienten mit chronischer Poliomyelitis sollte Folgendes entfernt werden:

• Alle Zähne, die die „Grundursache“ darstellen;
• Bleibende Zähne mit mehreren Wurzeln, die Teil des Sequesters sind;
• Mehrwurzelige Zähne, die im betroffenen Bereich lokalisiert sind.

Bleibende einwurzelige Zähne mit lebensfähigem Zahnmark bleiben manchmal erhalten; in manchen Fällen ist eine Trepanation und Füllung erforderlich.

Die Notwendigkeit einer Sequestrektomie bei Kindern hängt maßgeblich von der Dauer des pathologischen Prozesses ab. Im Anfangsstadium kann das Problem durch rechtzeitige Antibiotikatherapie, entzündungshemmende und physiotherapeutische Maßnahmen sowie die Entfernung betroffener Zähne behoben werden. Im Frühstadium sind Impfungen, Physiotherapie und Enzymtherapie wirksam.

Ein langwieriger Prozess erfordert einen chirurgischen Eingriff, der die Entfernung überschüssiger Knochenwucherungen, betroffener Zahnanlagen, Knochenmodellierung usw. umfasst.

Ästhetische Deformitäten und funktionelle Störungen (z. B. Probleme beim Öffnen des Mundes) stellen weitere Indikationen für eine Operation dar. Bei ästhetischen Störungen wird die Knochenmodellierung nach dem 13.–14. Lebensjahr bzw. nach Abschluss des Knochenwachstums durchgeführt.

Kontraindikationen für das Verfahren

Als wichtigste Kontraindikationen für eine Sequestrektomie gelten:

• Dekompensierte Zustände, schwere Pathologien, die einen sicheren Betrieb verhindern (einschließlich Herzinfarkt, akute zerebrale Durchblutungsstörung usw.);
• Chronische Erkrankungen, die während einer Operation erneut auftreten oder Komplikationen verursachen können;
• Immunschwächezustände im aktiven Stadium, ein starker Abfall der Immunität.

Zu den relativen Kontraindikationen für eine Sequestrektomie können gehören:

• Asthma bronchiale, unzureichende Atemfunktion;
• Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck, Krampfadern;
• Akute Hepatitis, Leberzirrhose;
• Ausgeprägte Anämie, Blutgerinnungsstörungen, Leukämie;
• Diabetes;
• Hohes Maß an Fettleibigkeit.

Konsequenzen nach dem Eingriff

Die möglichen Folgen hängen überwiegend mit dem chronischen osteomyelitischen Prozess im Körper zusammen:

• Narbenbildung, Muskelkontrakturen;
• Krümmung, Verkürzung der Gliedmaßen;
• Ausbreitung osteomyelitischer Läsionen auf die Epiphysen- und Metaphysenabschnitte langer Röhrenknochen, auf die nächstgelegenen Gelenke mit der Entwicklung eines reaktiven Entzündungsprozesses und der Zerstörung von Gelenkknochensegmenten;
• Ankylose, Zerstörung der Gelenkoberfläche;
• Entwicklung eitrig-nekrotischer Prozesse, pathologische Knochenbrüche.

Osteomyelitis gehört zu einer Gruppe von Erkrankungen, die nicht nur in der Rückfallphase gefährlich sind: Auch nach der Behandlung können sie zur Entwicklung von Nebenwirkungen führen.

Mögliche Komplikationen nach der Sequestrektomie:

• Postoperative Wundeiterung;
• Blutung;
• Nahtdivergenz.

Eitrig-entzündliche Prozesse im Bereich der Sequestrektomie können mit einer unvollständigen Entfernung nekrotischen Gewebes, einer Verletzung der aseptischen Regeln beim Nähen, einer unsachgemäßen Behandlung der postoperativen Phase (zufällige Beschädigung der Nähte, körperliche Belastung, unsachgemäße Wundversorgung usw.) und dem Vorhandensein anderer Probleme im Körper (Fettleibigkeit, Diabetes mellitus) verbunden sein.

Wird der Kiefer nicht rechtzeitig isoliert, kann sich die Infektion auf Gesicht und Hals ausbreiten. In solchen Fällen können sich Meningitis, orbitale Läsionen und eine generalisierte Infektion mit Sepsis entwickeln.

Pflege nach dem Eingriff

Das Hauptziel der Rehabilitationsmaßnahmen nach einer Sequestrektomie ist die Beschleunigung der Heilung und die Verhinderung der Entwicklung von Komplikationen (einschließlich Kontrakturen, Entzündungen, Muskelatrophie). Die Rehabilitation sollte unter Aufsicht des behandelnden Arztes erfolgen.

Unmittelbar nach dem Eingriff beginnt die frühe Erholungsphase. Sie dauert meist drei Tage (bis zur Entfernung der postoperativen Drainage).

Während dieser Zeit können folgende Medikamente eingenommen werden:

• Schmerzmittel;
• Antibakterielle Mittel;
• Allgemeine Stärkungsmittel.

Bei Bedarf können Kompressionsunterwäsche, elastische Bandagen, Schienen oder Orthesen empfohlen werden. In der ersten Zeit ist es wichtig, die motorische Aktivität zu kontrollieren und, falls es sich um eine Gliedmaße handelt, diese hoch zu lagern. Die Belastung der betroffenen Knochen und Gelenke sollte so gering wie möglich gehalten werden.

In der frühen Erholungsphase sind einfache Übungen obligatorisch, die der Patient in liegender oder halbsitzender Position durchführt. Die Übungen werden vom Arzt ausgewählt. Bei starken Schmerzen, Rötungen oder Schwellungen während des Trainings ist es notwendig, die Bewegungstherapie abzubrechen und einen Arzt aufzusuchen.

Die frühe Heilungsphase dauert manchmal 5-7 Tage. 2-3 Tage nach der Sequestrektomie beginnen Sie unter Aufsicht eines Spezialisten mit der Belastung. Bei Bedarf werden Sitzungen mit einer speziellen Drainagemassage verordnet.

Wichtig: Nach einer Sequestrektomie sollte die Wunde sorgfältig gepflegt, trocken und steril gehalten werden. Bei Wasserbehandlungen sollte der Patient Schutzausrüstung tragen, um das Eindringen von Feuchtigkeit in die Wunde zu verhindern.

Die Nähte werden meist am 7.–8. Tag nach der Sequestrektomie entfernt. Die Pflaster werden am vierten Tag entfernt.

Besonderes Augenmerk wird auch auf die Ernährung gelegt. Dem Patienten wird empfohlen, die Ernährung mit Proteinprodukten, Omega-3-Fettsäuren und Schwefel anzureichern. Das Menü sollte Meeresfrüchte (Fisch, Algen), Honig, Eier, Milch- und Sauermilchprodukte, Trockenfrüchte, Erkältungen und Gelee enthalten. Eine solche Ernährung verbessert den Zustand der Muskulatur und beschleunigt die allgemeine Genesung.

Referenzen

Die Sequestrektomie ist eine relativ radikale Behandlungsoption. Sie ist wirksam, wenn osteomyelitische Hohlräume, Sequestrationen und Granulationen entfernt werden müssen. Die Bewertungen der Operation sind überwiegend positiv, insbesondere wenn der Eingriff aufgrund häufiger Rezidive, starker Schmerzen, Intoxikationen und Funktionsstörungen der betroffenen Gelenke durchgeführt wurde.

Um die Prognose nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zu verbessern, sollten einfache Regeln befolgt werden:

• Vermeiden Sie kontrastierende Wasserbehandlungen und plötzliche Temperaturänderungen;
• Halten Sie die Haut im Bereich der postoperativen Wunde trocken;
• Bei Schwellungen, Knoten im Nahtbereich, Ausfluss, Fieber ist es wichtig, sofort einen Arzt aufzusuchen.

In manchen Fällen ist eine radikale Sequestrektomie nicht möglich (z. B. aufgrund der Lokalisation des pathologischen Prozesses), sodass die verbleibenden infektiösen Mikroherde eine erneute Sequestrierung provozieren können. In einer solchen Situation wird eine intensive Antibiotikatherapie und gegebenenfalls eine zweite Operation durchgeführt.

Verwendete Literatur

Timofeev AA Handbuch zur Kieferchirurgie und chirurgischen Zahnheilkunde, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. GRUNDLAGEN DER KIEFERCHIRURGIE. Eitrig-entzündliche Erkrankungen. Band 2, 2011