Sjögren-Syndrom

Das Sjögren-Syndrom ist eine relativ häufige Autoimmunerkrankung des Bindegewebes, die vorwiegend Frauen mittleren Alters betrifft und bei etwa 30 % der Patienten mit Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis, SLE, Sklerodermie, Vaskulitis, Mischkollagenose, Hashimoto-Thyreoiditis, primärer biliärer Zirrhose und Autoimmunhepatitis auftritt. Genetische Determinanten der Erkrankung wurden identifiziert (insbesondere HLA-DR3-Antigene bei Kaukasiern mit primärem Sjögren-Syndrom).

Das Sjögren-Syndrom kann primär oder sekundär sein und durch andere Autoimmunerkrankungen verursacht werden. Gleichzeitig kann sich vor dem Hintergrund des Sjögren-Syndroms eine Arthritis entwickeln, die der rheumatoiden Arthritis ähnelt, sowie eine Schädigung verschiedener exokriner Drüsen und anderer Organe. Spezifische Symptome des Sjögren-Syndroms: Schädigungen der Augen, der Mundhöhle und der Speicheldrüsen, der Nachweis von Autoantikörpern und die Ergebnisse der histopathologischen Untersuchung bilden die Grundlage für die Erkennung der Krankheit. Die Behandlung ist symptomatisch.

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Ursachen des Sjögren-Syndroms

Es kommt zu einer Infiltration des Parenchyms der Speichel-, Tränen- und anderer exokriner Drüsen durch CD4 ⁺ T-Lymphozyten mit einer geringen Anzahl von B-Lymphozyten. T-Lymphozyten produzieren entzündliche Zytokine (einschließlich Interleukin-2, Gamma-Interferon). Zellen der Speicheldrüsengänge können ebenfalls Zytokine produzieren, die die Ausführungsgänge schädigen. Eine Atrophie des Tränendrüsenepithels führt zu Trockenheit der Hornhaut und Bindehaut (sikkatierte Keratokonjunktivitis). Lymphozytäre Infiltration und Proliferation von Parotisgangzellen führen zu einer Verengung ihres Lumens und in einigen Fällen zur Bildung kompakter Zellstrukturen, sogenannter Myoepithelinseln. Trockenheit, Atrophie der Schleimhaut und der Submukosa des Gastrointestinaltrakts und deren diffuse Infiltration mit Plasmazellen und Lymphozyten können zur Entwicklung entsprechender Symptome (zB Dysphagie) führen.

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Symptome des Sjögren-Syndroms

Häufig betrifft diese Krankheit zuerst die Augen und die Mundhöhle; manchmal sind diese Symptome des Sjögren-Syndroms die einzigen. In schweren Fällen entwickeln sich schwere Schäden an der Hornhaut mit Ablösung von Fragmenten ihres Epithels (Keratitis filiformis), was zu einer Verschlechterung des Sehvermögens führen kann. Verminderter Speichelfluss (Xerostomie) führt zu Kau- und Schluckstörungen, sekundärer Candida-Infektion, Zahnschäden und der Bildung von Speichelsteinen. Darüber hinaus können solche Symptome des Sjögren-Syndroms auftreten wie: verminderte Fähigkeit, Geruch und Geschmack wahrzunehmen. Auch trockene Haut, Schleimhäute von Nase, Kehlkopf, Rachen, Bronchien und Vagina können sich entwickeln. Trockene Atemwege können zur Entwicklung von Husten und Lungeninfektionen führen. Auch die Entwicklung von Alopezie wird beobachtet. Ein Drittel der Patienten hat eine vergrößerte Ohrspeicheldrüse, die normalerweise eine dichte Konsistenz, eine gleichmäßige Kontur hat und etwas schmerzhaft ist. Bei chronischer Mumps lassen die Schmerzen in der Ohrspeicheldrüse nach.

Bei etwa einem Drittel der Patienten entwickelt sich eine Arthritis, die der bei Patienten mit rheumatoider Arthritis beobachteten ähnelt.

Weitere Symptome des Sjögren-Syndroms können auftreten: generalisierte Lymphadenopathie, Raynaud-Syndrom, Beteiligung des Lungenparenchyms (häufig, aber nur selten schwerwiegend), Vaskulitis (selten mit Beteiligung der peripheren Nerven und des ZNS oder mit Entwicklung von Hautausschlägen, einschließlich Purpura), Glomerulonephritis oder multiple Mononeuritis. Sind die Nieren betroffen, können tubuläre Azidose, Konzentrationsstörungen, interstitielle Nephritis und Nierensteine auftreten. Patienten mit Sjögren-Syndrom haben ein 40-mal höheres Auftreten von malignen Pseudolymphomen, darunter Non-Hodgkin-Lymphome und Morbus Waldenström, als gesunde Personen. Dieser Umstand erfordert eine sorgfältige Überwachung dieser Erkrankungen. Auch chronische Erkrankungen des hepatobiliären Systems, Pankreatitis (das Gewebe des exokrinen Teils der Bauchspeicheldrüse ähnelt den Speicheldrüsen) und fibrinöse Perikarditis können auftreten.

Diagnose des Sjögren-Syndroms

Ein Sjögren-Syndrom sollte bei Patienten mit Exkoriationen, trockenen Augen und Mund, vergrößerten Speicheldrüsen, Purpura und tubulärer Azidose vermutet werden. Solche Patienten benötigen zusätzliche Untersuchungen, einschließlich der Untersuchung der Augen, Speicheldrüsen und serologischer Tests. Die Diagnose basiert auf sechs Kriterien: Veränderungen an Augen, Mund, Veränderungen in der ophthalmologischen Untersuchung, Schädigung der Speicheldrüsen, Vorhandensein von Autoantikörpern und charakteristischen histologischen Veränderungen. Die Diagnose ist wahrscheinlich, wenn drei oder mehr Kriterien (einschließlich objektiver) erfüllt sind, und zuverlässig, wenn vier oder mehr Kriterien erfüllt sind.

Anzeichen einer Xerophthalmie sind trockene Augen über mindestens drei Monate oder die mindestens dreimal tägliche Anwendung künstlicher Tränen. Trockene Augen können auch durch eine Spaltlampenuntersuchung bestätigt werden. Xerostomie wird durch vergrößerte Speicheldrüsen, tägliche Episoden von Mundtrockenheit über mindestens drei Monate und den täglichen Flüssigkeitsbedarf zum Schlucken diagnostiziert.

Der Schirmer-Test dient zur Beurteilung des Schweregrads trockener Augen. Er misst die Menge der Tränenflüssigkeit, die innerhalb von 5 Minuten nach der Reizung abgesondert wird, indem ein Filterpapierstreifen unter das Unterlid gelegt wird. Bei jungen Menschen beträgt die Länge des angefeuchteten Streifenabschnitts normalerweise 15 mm. Bei den meisten Patienten mit Sjögren-Syndrom liegt dieser Wert unter 5 mm, obwohl etwa 15 % falsch positive und weitere 15 % falsch negative Ergebnisse aufweisen können. Ein hochspezifischer Test ist die Färbung der Augen nach dem Einträufeln von Augentropfen mit einer Lösung aus Bengalrosa oder Lissamingrün. Bei der Untersuchung unter einer Spaltlampe stützt eine fluoreszierende Tränenfilmaufreißzeit von weniger als 10 Sekunden diese Diagnose.

Eine Beteiligung der Speicheldrüsen wird durch eine ungewöhnlich geringe Speichelproduktion (weniger als 1,5 ml über 15 Minuten) bestätigt, die durch direkte Aufzeichnung, Sialographie oder Speicheldrüsenszintigraphie festgestellt wird, obwohl diese Untersuchungen seltener durchgeführt werden.

Serologische Kriterien haben eine begrenzte Sensitivität und Spezifität und umfassen Antikörper gegen das Sjögren-Syndrom-Antigen (Ro/SS-A) oder gegen nukleäre Antigene (bezeichnet als La oder SS-B), antinukleäre Antikörper oder Antikörper gegen Gammaglobulin. Bei über 70 % der Patienten ist Rheumafaktor im Serum nachweisbar, 70 % haben eine erhöhte BSG, 33 % haben Anämie und über 25 % eine Leukopenie.

Bei unklarer Diagnose ist eine Biopsie der kleinen Speicheldrüsen der Mundschleimhaut notwendig. Histologisch zeigen sich große Lymphozytenansammlungen mit Atrophie des Azinusgewebes.

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Behandlung des Sjögren-Syndroms

Eine pathogenetische Behandlung des Sjögren-Syndroms wurde bisher nicht entwickelt. Bei trockenen Augen sollten spezielle Augentropfen verwendet werden – künstliche Tränen, die rezeptfrei erhältlich sind und viermal täglich oder nach Bedarf geträufelt werden. Bei trockener Haut und Vagina werden Gleitmittel verwendet.

Bei trockener Mundschleimhaut ist es sinnvoll, über den Tag verteilt regelmäßig kleine Schlucke Flüssigkeit zu trinken, zuckerfreien Kaugummi zu kauen und künstlichen Speichelersatz mit Carboxymethylcellulose in Form von Mundspülungen zu verwenden. Außerdem sollten Medikamente, die den Speichelfluss reduzieren (Antihistaminika, Antidepressiva, Anticholinergika), ausgeschlossen werden. Gründliche Mundhygiene und regelmäßige Zahnarztbesuche sind notwendig. Entstehende Steine sollten sofort entfernt werden, ohne das Speicheldrüsengewebe zu schädigen. Schmerzen, die durch eine plötzliche Vergrößerung der Speicheldrüse verursacht werden, werden am besten durch warme Kompressen und Schmerzmittel gelindert. Die Behandlung des Sjögren-Syndroms mit Pilocarpin (oral 5 mg 3-4 mal täglich) oder Cevimelinhydrochlorid (30 mg) kann den Speichelfluss anregen, diese Medikamente sind jedoch bei Bronchospasmen und Engwinkelglaukom kontraindiziert.

In einigen Fällen, wenn Anzeichen einer Bindegewebsbeteiligung auftreten (z. B. bei schwerer Vaskulitis oder Beteiligung innerer Organe), erfolgt die Behandlung des Sjögren-Syndroms mit Glukokortikoiden (z. B. Prednisolon, 1 mg/kg p.o. einmal täglich) oder Cyclophosphamid (5 mg/kg p.o. einmal täglich). Arthralgien sprechen gut auf die Behandlung mit Hydroxychloroquin (200–400 mg p.o. einmal täglich) an.

Wie ist die Prognose beim Sjögren-Syndrom?

Das Sjögren-Syndrom ist eine chronische Erkrankung. Der Tod kann durch eine Lungeninfektion und häufiger durch Nierenversagen oder Lymphome eintreten. Die Kombination mit anderen Bindegewebserkrankungen verschlechtert die Prognose.