Spinalanästhesie

Die Spinalanästhesie kann bei vielen Operationen unterhalb des Bauchnabels die Methode der Wahl sein, wie z. B. Hernienoperationen, gynäkologische und urologische Operationen, Damm- oder Genitaleingriffe. Alle Operationen an den unteren Extremitäten können unter Spinalanästhesie durchgeführt werden. Die einzige Ausnahme kann eine Amputation sein, da die Anwesenheit des Patienten bei einer solchen Operation als schweres psychisches Trauma angesehen wird. In einer solchen Situation ist eine Kombination aus Spinalanästhesie und Oberflächenanästhesie möglich. Eine Spinalanästhesie ist besonders vorteilhaft bei älteren Patienten mit chronischen bronchoobstruktiven Erkrankungen, Diabetes mellitus, Leber-, Nieren- und endokrinen Erkrankungen. Eine die Anästhesie begleitende Vasodilatation kann bei vielen Patienten mit mittelschwerer Herzinsuffizienz eine günstige Wirkung haben, mit Ausnahme von Patienten mit vorherrschender Stenose der Herzklappen oder schwerer arterieller Hypertonie. Eine Spinalanästhesie kann bei Traumapatienten angewendet werden, sofern das zirkulierende Blutvolumen ausreichend wiederhergestellt wird. In der Geburtshilfe ist es ein ideales Mittel zur anästhetischen Unterstützung bei der manuellen Entfernung von Plazentaresten, sofern keine Hypovolämie vorliegt. Seine Anwendung zur Schmerzlinderung bei Kaiserschnitten bietet sowohl für die Mutter als auch für das Kind gewisse Vorteile.

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Spinalanästhesie: Indikationen

Eine Spinalanästhesie ist angezeigt bei Operationen unterhalb des Nabels (z. B. Hernienoperationen), gynäkologischen und urologischen Operationen sowie allen Eingriffen am Damm, den Genitalien und den unteren Extremitäten.

Punktionsniveau

Bei der Spinalanästhesie wird eine geringe Menge eines Lokalanästhetikums direkt in die Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit gespritzt. Die Punktion erfolgt auf Höhe der Lendenwirbelsäule unterhalb des Rückenmarksendes L2.

Wahrzeichen:

Die Linie, die die Spitzen der Beckenkämme verbindet, entspricht der Grenze zwischen L3 und L4. Die Stärke der Spinalanästhesie hängt von der Dosis, dem spezifischen Gewicht der Lösung und der Position des Patienten ab.

Anatomie

Das Rückenmark endet bei Erwachsenen normalerweise auf Höhe von L2 und bei Kindern auf L3. Eine Punktion der Dura mater oberhalb dieser Höhe ist mit einem geringen Risiko einer Rückenmarksverletzung verbunden. Ein wichtiger Orientierungspunkt ist die Linie, die die Spitzen der Beckenkamm verbindet und auf Höhe von L4 – L5 verläuft. Die anatomischen Strukturen, die die Nadel durchdringt, bevor sie Liquor cerebrospinalis gewinnt, sind die Haut, das Unterhautgewebe, das Ligamentum supraspinale, das Ligamentum interspinale, das Ligamentum yellow, die Dura mater und die Arachnoidea. Das in den Subarachnoidalraum injizierte Lokalanästhetikum vermischt sich mit der Liquor cerebrospinalis und verursacht rasch eine Blockade der Nervenwurzeln, die es erreichen kann. Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums im Spinalraum wird von mehreren Faktoren beeinflusst – dem spezifischen Gewicht oder der Barizität des Lokalanästhetikums, der Position des Patienten, der Konzentration und dem Volumen der injizierten Lösung, der Punktionstiefe und der Injektionsgeschwindigkeit.

Präoperative Vorbereitung. Eine hohe Spinalanästhesie verursacht erhebliche physiologische Veränderungen, vor allem im Kreislaufsystem, was eine angemessene Überwachung und präoperative Vorbereitung erforderlich macht. Der Patient sollte im Vorfeld mit der Technik der bevorstehenden Spinalanästhesie vertraut gemacht werden. Es ist wichtig zu erklären, dass die Spinalanästhesie die Schmerzleitung blockiert und gleichzeitig ein gewisses Maß an taktiler Sensibilität im entsprechenden Bereich aufrechterhalten wird, was keine Beschwerden verursachen sollte. Der Patient sollte auf das Auftreten motorischer und sensorischer Blockaden in den unteren Extremitäten vorbereitet sein. Bei Auftreten von Schmerzen ist ein Übergang zur Vollnarkose möglich. Eine spezifische Prämedikation ist in der Regel nicht erforderlich.

Bei Angstzuständen kann die Verschreibung von Benzodiazepinen (Diazepam in einer Dosierung von 5–10 mg per os) am Vorabend der Operation ausreichend sein. Auch die Anwendung von Medikamenten anderer pharmakologischer Gruppen, insbesondere Narkotika, ist möglich. Die Verschreibung von Anticholinergika (Atropin, Scopolamin) ist in der Regel nicht erforderlich.

Alle Patienten, die sich einer Spinalanästhesie unterziehen, benötigen einen guten intravenösen Zugang. Großlumige intravenöse Katheter gewährleisten eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr vor Einleitung der Narkose. Die benötigte Flüssigkeitsmenge richtet sich nach Alter und Ausmaß der Blockade. Bei allen Patienten mit hoher Spinalanästhesie kann eine Infusion von mindestens 1000 ml verabreicht werden. Bei einem Kaiserschnitt werden ca. 1500 ml benötigt.

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Wie wird eine Spinalanästhesie durchgeführt?

Eine Lumbalpunktion lässt sich leichter mit maximaler Beugung der Lendenwirbelsäule durchführen, indem der Patient auf dem Operationstisch sitzt und einen Hocker der erforderlichen Höhe unter seine Füße stellt. Die Unterarme auf die Oberschenkel gestützt, kann der Patient diese Position lange Zeit ohne Anstrengung halten. Für zusätzlichen Komfort kann ein Nackenrolle oder Kissen geeigneter Größe auf die Knie gelegt werden. Eine Lumbalpunktion kann auch in Seitenlage mit maximaler Beugung der Beine an den Knie- und Hüftgelenken („Kopf-an-Knie“) durchgeführt werden, was eine maximale Divergenz der Dornfortsätze gewährleistet und den Zugang zur Punktionsstelle erleichtert. Für den Komfort des Patienten und des Anästhesisten kann die Hilfe eines Assistenten erforderlich sein. Die sitzende Position ist für adipöse Patienten vorzuziehen, die liegende Position für Patienten mit psychischen Störungen oder tiefer Sedierung. Darüber hinaus sollten die Folgen einer raschen Entwicklung von Hypotonie oder kardiodepressiven Vagusreflexen bei einem Patienten in sitzender Position berücksichtigt werden. Der Anästhesist, der die Blockade durchführt, nimmt eine sitzende Position ein, um eine stabile Position während der Blockade zu gewährleisten.

Welche Geräte werden bei der Spinalanästhesie verwendet?

• ein Satz steriler Windeln und Mullbinden;
• Lumbalpunktionsnadel mit einem Durchmesser von 24–29 Gauge;
• 5-ml-Spritze zur Injektion eines Anästhetikums in den Wirbelkanal;
• 2-ml-Spritze zur Hautinfiltration an der Nadeleinstichstelle;
• ein Satz Nadeln zur Anästhesieentnahme und Hautinfiltration;
• eine Reihe antiseptischer Lösungen zur Hautbehandlung (Chlorhexidin, Alkohol);
• sterile Mulltupfer zur Hautbehandlung;
• Heftpflaster zum Fixieren des Verbandes an der Einstichstelle;
• Lokalanästhesielösung zur intrathekalen Verabreichung.

Voraussetzung ist, dass eine für die intrathekale Verabreichung geeignete Lokalanästhesielösung in Einzeldosisbehältnissen abgefüllt ist. Bei Ampullen mit mehreren Dosen werden Konservierungsmittel zugesetzt, die bei Injektion in die Zerebrospinalflüssigkeit zu Rückenmarksschäden führen können.

• ein Sicherheitsset mit Geräten und Medikamenten für eine Vollnarkose;
• eine Reihe von Geräten und Medikamenten zur Durchführung einer Herz-Lungen-Wiederbelebung.

Lumbalpunktionstechnik

Die Rückenhaut des Patienten wird mit einem Antiseptikum (Ethanol) behandelt. Der Vorgang wird mehrmals wiederholt, wobei die Gazekugel gewechselt wird, um eine ausreichend große Fläche zu behandeln.

Nach dem Trocknen des Antiseptikums wird ein geeigneter Interspinalraum lokalisiert. Bei Patienten mit ausgeprägter Fettgewebsschicht kann die Palpation erheblichen Aufwand erfordern. An der Injektionsstelle wird zur Schmerzlinderung eine kleine Menge Lokalanästhetikum mit einer 2-ml-Spritze und einer dünnen Nadel subkutan injiziert. Anschließend wird mit einer Nadel mit Mandrin zur Anästhesie die infiltrierte Haut punktiert und die Nadel streng entlang der Mittellinie zwischen den Dornfortsätzen mit leichter Neigung (5–10°) vorgeschoben; im mittleren Brustbereich kann der Nadelwinkel 50–60° betragen. Die Nadel wird bis zum Ligamentum luteum vorgeschoben, wobei beim Durchtritt ein erhöhter Widerstand spürbar ist; nach Erreichen des Epiduralraums tritt ein Gefühl des Versagens auf, das sich beim Durchtritt durch die Dura mater wiederholen kann. Befindet sich die Nadelspitze in der richtigen Position, sollte nach dem Entfernen des Mandrins Liquor austreten. Wenn die Nadel am Knochen anliegt, ziehen Sie sie 1 cm hoch, achten Sie darauf, dass sie sich auf der Mittellinie befindet, und versuchen Sie, sie durch Vergrößerung des Neigungswinkels in der vertikalen Ebene zu durchdringen. Bei Verwendung einer dünnen Nadel (24–25 Gauge) müssen 20–30 Sekunden gewartet werden, bis die Zerebrospinalflüssigkeit austritt. Wenn keine Zerebrospinalflüssigkeit austritt, führen Sie den Mandrin an seiner ursprünglichen Stelle ein und führen Sie die Nadel etwas tiefer ein.

Nach der Entnahme der Zerebrospinalflüssigkeit wird, ohne die Nadel zu verschieben, eine Spritze mit einem Lokalanästhetikum befestigt. Fixieren Sie die Nadel am besten, indem Sie die Nadelhalterung zwischen Daumen und Zeigefinger der freien Hand halten und den Handrücken fest auf dem Rücken des Patienten ablegen. Verbinden Sie die Nadelhalterung fest mit der Spritze; die hyperbare Lösung hat eine hohe Viskosität und erfordert hohen Druck, um sie durch eine dünne Nadel zu injizieren. Saugen Sie eine kleine Menge Zerebrospinalflüssigkeit an, um sicherzustellen, dass die Nadel in der richtigen Position ist, und injizieren Sie dann langsam die Lokalanästhesielösung. Entfernen Sie nach Abschluss der Injektion Nadel, Führungsdraht und Spritze als Einheit und befestigen Sie einen sterilen Verband mit Klebeband an der Injektionsstelle.

Eine Lumbalpunktion kann von zwei Zugängen aus durchgeführt werden: median und paramedian.

Der oben beschriebene mediale Zugang ist die Methode der Wahl, da er die Projektion der Nadel in nur zwei anatomischen Ebenen ermöglicht. In diesem Fall liegen relativ schlecht durchblutete anatomische Strukturen im Weg. In Fällen, in denen sich das Vorschieben der Nadel entlang der Mittellinie als schwierig erweist, ist der paramediane Zugang eine mögliche Alternative. Er erfordert weniger Mitarbeit des Patienten und eine tiefe Beugung der Wirbelsäule im Lendenbereich.

Beim paramedianen Ansatz wird die Nadel an einem Punkt etwa 1 cm lateral der Mittellinie und 1 cm unterhalb des tastbaren unteren Rands der Spitze des Dornfortsatzes des oberen Wirbels eingeführt. Vor dem Einführen der Nadel oder des Führungsdrahts werden die Haut und das darunterliegende Gewebe durch Infiltration betäubt. Die Nadel wird in einem Winkel von etwa 10–15° zur sagittalen und horizontalen Ebene eingeführt, wie in Abbildung 17 gezeigt. Die häufigsten Fehler bestehen darin, die Nadel zu weit von der Mittellinie entfernt einzuführen und sie zu stark nach kranial abzuwinkeln. Wenn Sie jedoch auf Knochen stoßen, ist es ratsam, die Nadel leicht zurückzuziehen und ihren Winkel nach kranial etwas zu vergrößern. Wird dann in einer tieferen Ebene erneut Knochen berührt, wird der Winkel der Nadel erneut leicht vergrößert, um den oberen Rand des Bogens des darunterliegenden Wirbels zu umgehen.

Wie beim medianen Zugang kann beim Durchdringen des Ligamentum flavum und der Dura mater ein charakteristisches Gefühl auftreten. Aufgrund der schrägen Position der Nadel treten diese jedoch in größerer Tiefe auf. Nach der Entnahme von Liquor cerebrospinalis wird die Spinalanästhesie analog zum medianen Zugang durchgeführt.

Auswahl eines Lokalanästhetikums

Theoretisch kann jedes Lokalanästhetikum verwendet werden, um einen Eingriff wie eine Spinalanästhesie durchzuführen. Nach ihrer Wirkdauer nach der Verabreichung in den Wirbelkanal können alle Anästhetika in zwei Gruppen unterteilt werden: mit kurzer Wirkdauer von 1–1,5 Stunden (Lidocain, Mepivacain, Chloroprocain) und mittlerer Wirkdauer von 1,5–3 Stunden (Bupivacain, Ropivacain). Die Wirkdauer hängt von der Gesamtdosis ab. Außerdem werden die bei der Spinalanästhesie verwendeten Medikamente nach ihrer spezifischen Dichte im Verhältnis zur Zerebrospinalflüssigkeit unterteilt. Sie können hyperbar sein, d. h. eine höhere spezifische Dichte als die Zerebrospinalflüssigkeit haben, isobar oder hypobar. Da die spezifische Dichte der Zerebrospinalflüssigkeit nicht hoch ist – etwa 1,003 bei 37 °C – ist es unmöglich, eine Lösung herzustellen, die wesentlich leichter wäre. Daher werden in der Praxis häufiger iso- und hyperbare Lösungen verwendet. Hyperbare Lösungen werden durch Zugabe von 5–9 % Glukose hergestellt, was ein spezifisches Gewicht von 1,020–1,030 ergibt. Sie unterliegen der Schwerkraft und vermischen sich weniger gut mit der Zerebrospinalflüssigkeit. Isobare und hyperbare Lösungen ermöglichen eine zuverlässige, reproduzierbare Blockade. Die Verwendung einer hyperbaren Lösung und anschließende Positionsänderung des Patienten macht die Spinalanästhesie besser kontrollierbar. In der Praxis werden am häufigsten folgende Medikamente eingesetzt:

Lidocain ist als 5%ige Lösung erhältlich. Eine hyperbare Lösung wird in 7,5%iger Glucoselösung hergestellt; die Dosis beträgt 1–3 ml. Eine 2/4 isobare Lösung in einem Volumen von 3–6 ml wird ebenfalls verwendet. Die Zugabe von 0,2 ml Adrenalin 1:1000 zu Lidocain kann dessen Wirkdauer verlängern. In jüngster Zeit sind Bedenken hinsichtlich der Sicherheit von 5%igem Lidocain, insbesondere seiner Neurotoxizität, aufgekommen. Bupivacain wird als 0,5%ige hyperbare Lösung in 8%iger Glucoselösung (Dosis 2–4 ml) und 0,5%ige isobare Lösung sowie als 0,75%ige hyperbare Lösung in 8,25%iger Glucoselösung (Dosis 1–3 ml) verwendet.

Da das Anästhetikum bei der Spinalanästhesie ausschließlich in der Lendenwirbelsäule verabreicht wird, wird die Ausdehnung der Blockade stärker von der Menge der injizierten Lösung, ihrer Konzentration, ihrem spezifischen Gewicht und der Position des Patienten nach der Injektion bestimmt als von der Höhe des Zwischenwirbelraums, in dem die Punktion durchgeführt wird. Große Mengen konzentrierten Anästhetikums verursachen eine tiefe, großflächige Blockade. Nach der Verabreichung einer kleinen Menge hyperbarer Lösung kann, sofern der Patient einige Zeit in sitzender Position bleibt, eine klassische „Ischiasblockade“ erreicht werden, die sich nur auf die sakralen Wirbelsäulensegmente ausbreitet.

Die Injektionsgeschwindigkeit hat wenig Einfluss auf die endgültige Verteilung des Blocks. Eine langsame Injektion führt zu einer vorhersehbareren Verteilung des Anästhetikums, während eine schnelle Injektion zusätzliche Strömungen in der Zerebrospinalflüssigkeit erzeugt, die zu unvorhersehbaren Ergebnissen führen können. Darüber hinaus führt erhöhter intraabdominaler Druck aus verschiedenen Gründen (Schwangerschaft, Aszites usw.) zu einer Ausdehnung der Epiduralvenen, einer Kompression des Duralsacks und einer Verringerung des Zerebrospinalflüssigkeitsvolumens, während die gleiche Menge Lokalanästhetikum eine stärkere Spinalanästhesie bewirkt. Unabhängig von der Position des Patienten zum Zeitpunkt der Punktion und der anfänglichen Höhe des Blocks kann sich die Verteilung des Blocks in den nächsten 20 Minuten nach der Injektion der hyperbaren Lösung mit der Körperposition des Patienten verändern.

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Dynamik der Blockade

In vielen Fällen können Patienten ihre Empfindungen nicht genau beschreiben, daher ist es sinnvoll, sich auf objektive Anzeichen zu verlassen. Kann der Patient sein Bein nicht von der Liegefläche heben, erstreckt sich die Blockade mindestens bis in die mittleren Lendenwirbel. Die Sensibilität sollte nicht mit einer spitzen Nadel untersucht werden, da dies zu blutenden Wunden führen kann. Besser ist es, den Verlust der Temperatursensibilität mit einem mit Alkohol oder Äther angefeuchteten Tupfer festzustellen. Beurteilen Sie das Kältegefühl an Arm und Brust, wo die Sensibilität nicht beeinträchtigt ist. Untersuchen Sie anschließend die Hautoberfläche von Bein und Bauch. Lassen Sie den Patienten angeben, ab welchem Grad er bei Berührung Kälte verspürt. Fällt es dem Patienten schwer, eine eindeutige Antwort zu geben, kann die Schmerzempfindlichkeit durch leichtes Einklemmen der Haut mit einer Gefäßklemme getestet werden. Diese Methode erleichtert die Beurteilung des Blockadegrads. Die taktile Sensibilität sollte nicht beurteilt werden. Patient und Chirurgen sollten darauf hingewiesen werden, dass bei einer erfolgreichen Blockade das Berührungsgefühl bestehen bleiben kann, die Schmerzempfindlichkeit jedoch ausbleibt.

Wenn der Patient 10 Minuten nach Verabreichung der Lokalanästhesielösung immer noch über die volle Muskelkraft der unteren Extremitäten und ein normales Gefühl verfügt, ist die Blockade fehlgeschlagen. Dies liegt höchstwahrscheinlich daran, dass die Anästhesielösung nicht intrathekal verabreicht wurde. Versuchen Sie es erneut.

Bei einseitiger Blockade oder unzureichender Blockadehöhe auf einer Seite sollte der Patient bei Verwendung einer hyperbaren Lösung einige Minuten auf die Seite mit unzureichender Blockade gelegt und das Kopfende des Tisches abgesenkt werden. Bei Verwendung einer isobaren Lösung sollte der Patient auf die zu blockierende Seite gelegt werden (jede Drehung des Patienten in den ersten 10–20 Minuten nach der Verabreichung des Lokalanästhetikums trägt zur Erhöhung der Blockadehöhe bei).

Ist der Blockadegrad nicht ausreichend (bei Verwendung einer hypertonen Lösung), legen Sie den Patienten auf den Rücken und senken Sie das Kopfende des Tisches ab, damit die Anästhesielösung die Lendenwirbelsäule umgehen kann. Sie können die Lendenlordose abflachen, indem Sie den Patienten bitten, die Beine an den Knien anzuwinkeln. Bei Verwendung einer isobaren Lösung drehen Sie den Patienten um 360 Grad (auf die Seite, dann auf den Bauch, auf die andere Seite und erneut auf den Rücken).

Ist der Block zu hoch, kann der Patient über Atemnot und/oder Kribbeln in den Händen klagen. Das Kopfende der Liege nicht anheben.

Wenn Übelkeit oder Erbrechen auftreten, die Anzeichen von Bluthochdruck oder arterieller Hypotonie sein können, messen Sie Ihren Blutdruck und handeln Sie entsprechend dem Ergebnis.

Atmung, Puls und Blutdruck müssen sorgfältig überwacht werden. Sobald sich die Blockade entwickelt, kann der Blutdruck auf ein kritisches Niveau abfallen, insbesondere bei älteren Patienten und Patienten mit Hypovolämie.

Klinische Anzeichen einer Hypotonie sind Blässe, kalter Schweiß, Übelkeit, Erbrechen, Angst und allgemeine Schwäche. Eine leichte Hypotonie ist durchaus akzeptabel, wenn der systolische Blutdruck bei jungen, fitten Menschen auf 80–90 mmHg und bei älteren Menschen auf 100 mmHg sinkt und der Patient gesund aussieht, sich wohlfühlt und ausreichend atmet. Auch Bradykardie kann auftreten, insbesondere bei Eingriffen am Darm oder an der Gebärmutter. Wenn sich der Patient wohlfühlt und der Blutdruck in akzeptablen Grenzen gehalten wird, ist die Gabe von Atropin nicht erforderlich. Bei Herzfrequenz unter 50 Schlägen pro Minute oder Hypotonie werden 300–600 µg Atropin intravenös verabreicht. Reicht dies nicht aus, kann Ephedrin eingesetzt werden.

In manchen Fällen kann es zu Schüttelfrost kommen. Beruhigen Sie den Patienten in diesem Fall und geben Sie ihm Sauerstoff über eine Maske. Die Sauerstoffinhalation über eine Gesichtsmaske mit 2–4 l/min ist bei der Spinalanästhesie üblich, insbesondere bei Sedierung.

Eine Operation löst beim Patienten stets eine Stressreaktion aus, selbst wenn Schmerzempfindungen durch eine erfolgreiche Spinalanästhesie vollständig blockiert sind. Die meisten Patienten benötigen eine zusätzliche Sedierung. Das optimale Niveau ist nicht leicht zu bestimmen, da eine zu tiefe Sedierung zu Hypoventilation, Hypoxie oder unerkanntem Aufstoßen von Mageninhalt führen kann. In der Regel sollte der sedierte Patient leicht erweckbar sein und die Fähigkeit zur verbalen Kommunikation behalten. Bei unzureichender Spinalanästhesie ist der gezielte Einsatz von Allgemeinanästhetika und die Überwachung der Atemwege deutlich besser als der Einsatz hoher Dosen von Benzodiazepinen und Opiaten.

In der frühen postoperativen Phase benötigt der Patient, wie bei einer Vollnarkose, eine ständige sorgfältige Überwachung seiner Vitalfunktionen. Er sollte auf eine Station verlegt werden, auf der eine Überwachung möglich ist und geschultes medizinisches Personal ständig anwesend ist, um im Falle von Komplikationen Notfallversorgung zu leisten. Dies kann der Aufwachraum oder die Intensivstation sein. Bei Hypotonie sollte die Pflegekraft das Fußende des Bettes anheben, Sauerstoff verabreichen, die intravenöse Infusionsrate erhöhen und den behandelnden Arzt hinzuziehen. Die zusätzliche Einführung von Vasosprings und eine Erhöhung des verabreichten Flüssigkeitsvolumens können erforderlich sein. Der Patient sollte mit der Dauer der Blockade vertraut gemacht und eindeutig angewiesen werden, nicht zu versuchen aufzustehen, bis seine Muskelkraft vollständig wiederhergestellt ist.

Spinalanästhesie für Kaiserschnitt

Derzeit ist die Spinalanästhesie weltweit als Methode der Wahl bei Kaiserschnitten anerkannt. Sie hat gegenüber der Vollnarkose bei Kaiserschnitten erhebliche Vorteile und ist einfach, schnell durchzuführen und zuverlässig. Sie ist frei von schwerwiegenden Komplikationen, die die Hauptursachen für anästhesiologische Mortalität in der Geburtshilfe darstellen, wie Aspiration von Mageninhalt mit Entwicklung des Mendelson-Syndroms und Schwierigkeiten bei der Trachealintubation, die mit Hypoxie einhergehen. Die weite Verbreitung der Regionalanästhesie erklärt sich auch dadurch, dass das berechnete Risiko-Risiko-Verhältnis für tödliche Komplikationen bei Vollnarkose und Regionalanästhesie 17:1 beträgt. In Großbritannien ist vor dem Hintergrund eines Anstiegs der Todesfälle von 20 Fällen pro 1 Million Kaiserschnitte in den Jahren 1979–1984 auf 32 in den Jahren 1985–1990 ein Rückgang bei den unter Spinalanästhesie operierten Fällen von 8,6 auf 1,9 Fälle zu verzeichnen. Darüber hinaus wirkt sich die Spinalanästhesie im Vergleich zur Vollnarkose günstiger auf den Zustand von Neugeborenen aus. Kinder, die unter Spinalanästhesie geboren werden, erhalten keine Beruhigungsmittel über die Plazenta und sind weniger anfällig für Atemdepressionen. Die Beurteilung des Zustands von Neugeborenen auf der Apgar-Skala nach einem Kaiserschnitt unter Regionalanästhesie ist deutlich höher als nach Operationen unter Vollnarkose. Gleichzeitig gibt es eine Reihe objektiver Schwierigkeiten. Eine Spinalanästhesie ist bei einer schwangeren Frau technisch schwieriger durchzuführen, da die vergrößerte Gebärmutter eine Beugung der Lendenwirbelsäule verhindert. Wenn die Wehen bereits begonnen haben, kann die Frau während der Wehen nicht aufrecht sitzen. Bis zur Verwendung ausreichend dünner (25 Gauge) Nadeln bei der Spinalanästhesie war die Häufigkeit von Kopfschmerzen nach der Punktion inakzeptabel hoch. Eine Spinalanästhesie sollte während eines Kaiserschnitts nur mit ausreichender Erfahrung des Anästhesisten durchgeführt werden.

Wenn keine Hypovolämie aufgrund einer Blutung vorliegt, kann die Spinalanästhesie eine einfache und sichere Methode zur Schmerzlinderung bei der manuellen Entfernung von Plazentaresten aus der Gebärmutterhöhle sein, ohne dass es dabei zu einer Entspannung der Gebärmutter kommt.

Auswahl eines Lokalanästhetikums

Obwohl das Lokalanästhetikum Lidocain in der Republik weiterhin aktiv verwendet wird, wird es aufgrund des hohen Differenzierungsgrades der Blockade allmählich durch Bupivacain und Ropivacain ersetzt, d. h. wenn die Konzentration des letzteren abnimmt, nimmt die motorische Blockade ab, während ein hohes Maß an Analgesie aufrechterhalten wird.

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Blockadetechnik

Technisch gesehen unterscheidet sich die Spinalanästhesie bei Schwangeren nicht von der in der allgemeinen chirurgischen Praxis, erfordert jedoch die Berücksichtigung einer Reihe von Faktoren. Üblicherweise wird bei Schwangeren vor dieser Anästhesie eine Infusionsvorlast mit kristalloiden Lösungen in einem Volumen von mindestens 1500 ml oder 500-1000 ml Hydroxyethylstärkepräparaten empfohlen. Nach deren Infusion sind das zirkulierende Blutvolumen und das Herzzeitvolumen höher, die Inzidenz einer arteriellen Hypotonie geringer und die Zeit zur Erzeugung einer Vorlast deutlich kürzer, was in Notfallsituationen wichtig ist.

Obwohl eine Spinalanästhesie bei mittelschwerer Präeklampsie nicht kontraindiziert ist, sollte beachtet werden, dass Präeklampsie häufig mit einer Gerinnungsinsuffizienz und relativer Hypovolämie einhergeht. Darüber hinaus besteht immer das Risiko plötzlicher Krampfanfälle, weshalb die Vorbereitung einer Reihe von Antikonvulsiva (Diazepam, Thiopental) im Voraus erforderlich ist.

Die günstigsten Punktionsintervalle sind L2-L3. Um einen Kaiserschnitt zu gewährleisten, sollte die Blockhöhe die Höhe von Th6 (die Höhe der Brustbeinbasis) erreichen. In den meisten Fällen ist die Verabreichung von Lokalanästhetika in den folgenden Mengen ausreichend; die Verwendung von hyperbaren Lösungen ist vorzuziehen: 2,0–2,5 ml 0,5%ige hyperbare Bupivacainlösung oder 2,0–2,5 ml 0,5%ige isobare Bupivacainlösung oder 1,4–1,6 ml 5%ige hyperbare Lidocainlösung oder 2,0–2,5 ml isobare Lidocainlösung mit Adrenalinzusatz (0,2 ml Lösung, 1:1000 verdünnt).

Obligatorische Überwachung der folgenden Parameter: BPsys, BPdias, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Sa02, fetale Herzaktivität und Uteruskontraktionen.

Position der schwangeren Patientin

Eine schwangere Patientin sollte niemals in Rückenlage liegen, da die große Gebärmutter unter der Schwerkraft die untere Hohlvene und in geringerem Maße auch die Aorta komprimieren kann, was zu gefährlicher Hypotonie führen kann. Es ist notwendig, eine ausreichende seitliche Neigung sicherzustellen, die durch Kippen des Operationstisches oder durch Unterlegen eines Kissens auf der rechten Seite erreicht werden kann. Dadurch wird die Gebärmutter nach links gekippt und die untere Hohlvene nicht komprimiert.

Wie in jedem anderen Fall sollte der Patientin während einer Operation unter Spinalanästhesie Sauerstoff über eine Gesichtsmaske verabreicht werden. Entwickelt sich trotz Infusionsvorlast eine Hypotonie, können Vasopressoren eingesetzt werden. Ephedrin ist das Mittel der Wahl, da es keine Spasmen der Uterusgefäße verursacht. Steht es nicht zur Verfügung, können andere Vasopressoren eingesetzt werden, da Hypotonie den Fötus ernsthaft schädigen kann. Nach der Entbindung ist Syntocinon unter den Oxytocin-Medikamenten vorzuziehen, da es weniger Erbrechen verursacht als Ergometrin.

Komplikationen nach Spinalanästhesie

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Infektion

Dies kommt äußerst selten vor, vorausgesetzt, dass die Regeln der Asepsis strikt eingehalten werden.

Hypotonie

Es ist das Ergebnis einer Vasodilatation und einer funktionellen Verringerung des effektiven zirkulierenden Blutvolumens. Eine mütterliche Hypotonie kann zu einer Verschlechterung der Blutversorgung des Myometriums, einer Schwächung der Wehentätigkeit und einer intrauterinen Hypoxie des Fötus führen, was die sofortige Umsetzung einer Reihe von Maßnahmen erfordert:

1. Überprüfen Sie die Angemessenheit der Gebärmutterverlagerung nach links (seitliche Neigung des Operationstisches nach links oder ein Kissen unter der rechten Gesäßhälfte, die minimale seitliche Neigung sollte mindestens 12–15° betragen).
2. Alle Patienten, die eine Hypotonie entwickeln, sollten über eine Gesichtsmaske Sauerstoff erhalten, bis der Blutdruck wiederhergestellt ist. Um den venösen Rückfluss zu erhöhen, sollten die Beine hochgelagert werden, indem die Unterseite des Operationstisches angehoben wird. Das Kippen des gesamten Operationstisches kann den venösen Rückfluss ebenfalls erhöhen, führt jedoch dazu, dass sich das hyperbare Lokalanästhetikum im Wirbelkanal ausbreitet, wodurch die Blockade verstärkt und die Hypotonie verschlimmert wird. Bei Verwendung einer isobaren Lösung hat das Kippen des Tisches keinen signifikanten Einfluss auf die Höhe der Blockade.
3. Erhöhen Sie die Rate der intravenösen Flüssigkeitsverabreichung auf das Maximum, bis der Blutdruck wieder auf einem akzeptablen Niveau ist.
4. Bei einem starken Blutdruckabfall und fehlender Reaktion auf die Infusionsbelastung Ephedrin intravenös verabreichen, was eine Verengung der peripheren Gefäße verursacht und aufgrund der Häufigkeit und Kraft der Myokardkontraktionen ein erhöhtes Herzzeitvolumen bewirkt, ohne den Blutfluss in der Plazenta zu verringern. Der Inhalt der Ampulle (25 mg) wird mit Kochsalzlösung auf 10 ml verdünnen und in Fraktionen von 1–2 ml (2,5–5 mg) verabreichen, wobei die Wirkung auf den Blutdruck im Vordergrund steht. Es kann in eine Flasche mit einem Infusionsmedium gegeben werden, wobei seine Wirkung durch die Infusionsrate reguliert wird, oder intramuskulär verabreicht werden, was jedoch die Entwicklung des i-Effekts verlangsamt. Eine fraktionierte Gabe von Adrenalin (50 µg) oder eine Infusion von Noradrenalin in entsprechenden Dosen ist möglich. Bei anhaltender Hypotonie sollten sofort Vasopressoren eingesetzt werden, bei Bradykardie sollte Atropin verabreicht werden.

Kopfschmerzen nach Spinalanästhesie

Eine der typischen Komplikationen einer Spinalanästhesie sind postpunktionelle Kopfschmerzen. Sie entwickeln sich innerhalb weniger Stunden nach der Operation und können länger als eine Woche anhalten. Sie sind meist im Hinterkopfbereich lokalisiert und können von einer Steifheit der Nackenmuskulatur begleitet sein. Sie gehen oft mit Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Lichtscheu einher. Es wird angenommen, dass ihre Ursache im Austreten von Liquor cerebrospinalis durch die Punktionsstelle in der Dura mater liegt, was zu Spannungen der Hirnhäute und Schmerzen führt. Es wird angenommen, dass Nadeln mit kleinem Durchmesser (25 G oder mehr) und einer Spitze, die einem angespitzten Bleistift ähnelt, ein Loch mit kleinerem Durchmesser in die Dura mater bohren und so die Häufigkeit von Kopfschmerzen im Vergleich zu herkömmlichen Nadeln mit Schneidespitze reduzieren können.

Patienten, die nach einem Eingriff wie einer Spinalanästhesie unter Kopfschmerzen leiden, bevorzugen es, liegen zu bleiben. Früher ging man davon aus, dass der Patient nach einer Spinalanästhesie 24 Stunden im Bett bleiben sollte, um Kopfschmerzen vorzubeugen. Neuerdings geht man davon aus, dass dies nicht notwendig ist; der Patient kann aufstehen, sofern keine chirurgischen Hindernisse vorliegen.

Die Flüssigkeitszufuhr sollte nicht eingeschränkt werden. Bei Bedarf kann intravenös Flüssigkeit zugeführt werden, um eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr sicherzustellen. Einfache Schmerzmittel wie Paracetamol, Aspirin oder Codein können hilfreich sein, ebenso wie alle Maßnahmen, die den intraabdominalen und damit epiduralen Druck erhöhen (Umkehrung in den Magen). Migränemittel können ebenso wirksam sein wie koffeinhaltige Getränke (Kaffee, Cola usw.).

Harnverhalt kann auftreten, da die sakralen autonomen Nervenfasern nach einer Spinalanästhesie zu den Fasern gehören, die ihre Funktion zuletzt wiedererlangen. Eine Überfüllung und schmerzhafte Überdehnung der Blase kann eine Blasenkatheterisierung erforderlich machen.

Ein totaler Block entwickelt sich rasch und kann zum Tod führen, wenn er nicht rechtzeitig erkannt und keine Reanimationsmaßnahmen eingeleitet werden. Eine Spinalanästhesie wird durch diesen Zustand relativ selten kompliziert und ist häufiger die Folge einer fehlerhaften intrathekalen Verabreichung eines Anästhetikums. Klinische Manifestationen eines totalen Blocks sind Gefühlsverlust oder Schwäche in den Armen, Atembeschwerden und Bewusstlosigkeit. Der Algorithmus für die Notfallversorgung umfasst:

1. Maßnahmen zur kardiopulmonalen Wiederbelebung.
2. Tracheale Intubation und künstliche Beatmung mit 100 % Sauerstoff.
3. Behandlung von Hypotonie und Bradykardie mit intravenöser Flüssigkeitszufuhr, Atropin und Vasopressoren. Erfolgt die Behandlung nicht rechtzeitig, kann die Kombination aus Hypoxie, Bradykardie und Hypotonie schnell zu einem Herzstillstand führen.
4. Künstliche Beatmung. Diese sollte so lange fortgesetzt werden, bis sich die Blockade auflöst und der Patient das erforderliche Minutenventilationsvolumen selbstständig erreichen kann. Die hierfür benötigte Zeit hängt von der verabreichten Lokalanästhesie und der Dosierung ab.

Spinalanästhesie: Folgen

Die Nadel scheint korrekt positioniert zu sein, es tritt jedoch keine Zerebrospinalflüssigkeit aus. Warten Sie mindestens 30 Sekunden und versuchen Sie dann, die Nadel um 90 Grad zu drehen und wieder einzusetzen. Sollte keine Zerebrospinalflüssigkeit austreten, setzen Sie eine leere 2-ml-Spritze auf und injizieren Sie 0,5–1 ml Luft, um sicherzustellen, dass die Nadel nicht verstopft ist. Ziehen Sie die Nadel anschließend langsam zurück, während Sie den Inhalt kontinuierlich mit der Spritze aspirieren. Beenden Sie die Injektion, sobald Zerebrospinalflüssigkeit in der Spritze erscheint.

Blut wird aus der Nadel entnommen. Warten Sie kurz, bis das Blut verdünnt ist und Liquor austritt – alles ist in Ordnung. Wenn reines Blut austritt, befindet sich die Nadelspitze höchstwahrscheinlich in der Epiduralvene und sollte etwas weiter vorgeschoben werden, um die Dura mater zu erreichen.

Der Patient klagt über einen stechenden Schmerz im Bein. Durch eine seitliche Verlagerung der Nadel liegt die Nadelspitze an der Nervenwurzel an.

Ziehen Sie die Nadel heraus und ändern Sie ihre Richtung medialer im Verhältnis zur beschädigten Seite.

Egal wohin die Nadel geführt wird, sie trifft den Knochen. Achten Sie auf die korrekte Position des Patienten, die maximale Beugung der Wirbelsäule im Lendenbereich und die Mittellinie des Einstichpunkts. Bei Unsicherheiten fragen Sie den Patienten, auf welcher Seite er den Einstich spürt. Bei älteren Patienten, die ihren Rücken nicht ausreichend beugen können oder deren Interspinalband stark verkalkt ist, kann alternativ der paramediane Zugang gewählt werden. Führen Sie die Nadel dazu 0,5–1 cm lateral der Mittellinie auf Höhe des oberen Randes des darunterliegenden Dornfortsatzes ein und führen Sie sie nach kranial und medial. Trifft die Nadel beim Vorschieben den Knochen, handelt es sich höchstwahrscheinlich um den Wirbelbogen. Versuchen Sie, den Epiduralraum zu erreichen, indem Sie sich schrittweise am Knochen entlang bewegen, und punktieren Sie die Dura mater durch diesen. Bei dieser Technik empfiehlt es sich, zunächst die Muskeln zu betäuben, durch die die Nadel eingeführt wird.

Der Patient klagt über Schmerzen nach der Spinalanästhesie und beim Einführen der Nadel. Höchstwahrscheinlich durchdringt die Nadel die Muskeln auf einer Seite des Ligamentum interspinale. Ziehen Sie die Nadel und ändern Sie ihre Richtung medialer als die schmerzende Seite, sodass die Nadel in der Mittellinie liegt, oder injizieren Sie zur Schmerzlinderung eine kleine Menge Lokalanästhetikum.