Späte kutane Porphyrie: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Porphyria cutanea tarda ist eine relativ häufige Erkrankung, die vorwiegend die Haut betrifft. Eisenionen spielen eine Schlüsselrolle in der Pathogenese dieser Porphyrieform. Klinische Symptome sind Sprödigkeit und Brüchigkeit der Haut sowie die Bildung von Blasen an sonnenexponierten Hautpartien oder Blutergüssen. Bei Patienten mit dieser Porphyrieform ist eine Zunahme von Lebererkrankungen zu beobachten. Auslösende Faktoren sind übermäßige Sonneneinstrahlung, Alkoholkonsum, Östrogene, eine frühere Hepatitis-C-Infektion und möglicherweise eine HIV-Infektion. Eisen- und östrogenfreie Medikamente sind jedoch ungefährlich. Die Diagnose basiert auf Plasmafluoreszenz oder dem Nachweis von Porphyrinen in Urin- und Stuhluntersuchungen. Die Behandlung umfasst die Senkung des Eisengehalts im Blut durch Aderlass, die Gabe von Chloroquin und die Erhöhung der Porphyrinausscheidung durch Hydrochloroquin. Zur Vorbeugung werden die Patienten angewiesen, direkte Sonneneinstrahlung auf die Haut sowie Alkohol und eisenhaltige Medikamente zu meiden.

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Ursachen der späten Porphyria cutanea

Porphyria cutanea tarda (PCT) entsteht durch einen genetischen Mangel an Uroporphyrinogen-Decarboxylase. Porphyrine reichern sich in der Leber an und werden zur Haut transportiert, wo sie eine erhöhte Lichtempfindlichkeit verursachen. Ein 50%iger Rückgang der UPGD-Aktivität bei heterozygoten Patienten reicht nicht aus, um klinische Symptome einer PCT zu verursachen. Für das Auftreten von Symptomen müssen andere Faktoren, die die Enzymaktivität stören, vorhanden sein. Eisen spielt eine Schlüsselrolle, wahrscheinlich durch die Bildung von Sauerstoffradikalen, die die UPGD durch Sauerstoffanreicherung ihres Substrats hemmen; Hämochromatose ist daher ein signifikanter Risikofaktor. Alkohol, Östrogen und chronische Virusinfektionen beeinflussen wahrscheinlich ebenfalls die pathogenetischen Wege dieser Porphyrieform, indem sie die Eisenionenaktivität in der Leber erhöhen. Verschiedene Medikamente, die eine akute Porphyrie auslösen können, sind keine Auslöser einer PCT.

Lebererkrankungen treten bei Porphyria cutanea tarda häufig auf und sind eine Folge der partiellen Ansammlung von Porphyrin, der Entwicklung einer infektiösen Hepatitis C, einer begleitenden Hämosiderose oder von Alkoholmissbrauch. Eine Leberzirrhose tritt bei weniger als 35 % der Patienten auf, ein hepatozelluläres Karzinom bei 7–24 % (häufiger bei Männern mittleren Alters).

Die beiden bekannten Formen der Erkrankung, Typ 1 und Typ 2, haben einen ähnlichen Beginn, einen ähnlichen schnellen Verlauf, dieselben Symptome und dieselbe Behandlung. Es gibt auch andere, weniger häufige Formen. Ihre Inzidenz liegt bei etwa 1/10.000.

Bei der sporadischen Porphyria cutanea tarda Typ 1 beschränkt sich der Decarboxylasemangel auf die Leber. Dieser Typ tritt in der Regel im mittleren Lebensalter oder später klinisch in Erscheinung.

Bei der Porphyria cutanea tarda Typ 2 (familiär) ist der sich entwickelnde Decarboxylasemangel erblich bedingt und wird autosomal-dominant mit eingeschränkter Penetranz vererbt. Der Mangel entwickelt sich in allen Zellen, einschließlich der roten Blutkörperchen. Seine klinischen Manifestationen treten früher auf als bei Typ 1, manchmal bereits im Kindesalter.

Sekundäre PCT-ähnliche Zustände (Pseudoporphyrie) können bei der Anwendung bestimmter photosensibilisierender Medikamente (z. B. Furosemid, Tetrazykline, Pentansäure, Sulfonamide, einige NSAR) auftreten. Wegen der schlechten renalen Ausscheidung von Porphyrinen werden manche Patienten auf chronische Hämodialyse gesetzt und entwickeln Hautveränderungen, die einer Porphyria cutanea tarda (Pseudoporphyrie bei terminaler Niereninsuffizienz) ähneln.

Symptome der späten Porphyria cutanea

Die Haut der Patienten wird dünner und spröder, vor allem in sonnenexponierten Bereichen. Die erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut nimmt ab: Nicht immer treten bei Sonneneinstrahlung typische Symptome auf.

Pemphigus entwickelt sich spontan oder nach einem geringfügigen Trauma. Begleitende Hauterosionen und Ulzerationen können durch Sekundärinfektionen kompliziert werden; sie heilen langsam ab und hinterlassen atrophische Narben. Sonnenexposition führt manchmal zu Erythem, Ödem und Juckreiz. Es kann sich eine Bindehauthyperämie entwickeln, die übrigen Schleimhäute bleiben jedoch intakt. Es können hypo- oder hyperpigmentierte Bereiche auftreten, ebenso wie eine Gesichtshypertrichose und pseudosklerodermoidale Veränderungen.

Diagnose von Porphyria cutanea tarda

In manchen Fällen entwickeln ansonsten gesunde Personen eine Ausdünnung und Brüchigkeit der Haut sowie einen vesikulären Ausschlag, die auf eine PCT hindeuten. Daher ist die Differentialdiagnose einer akuten Porphyrie mit kutanen Symptomen (Porphyrie variegata (VP) und hereditäre Koproporphyrie (HCP)) äußerst wichtig, da die Anwendung porphyrinogener Medikamente bei Patienten mit VP und HCP die Entwicklung neuroviszeraler Symptome verursachen kann. Bereits festgestellte neurologische, psychosomatische oder abdominale Symptome unbekannter Ätiologie können auf eine akute Porphyrie hinweisen. Auch die Vorgeschichte des Patienten mit der Einnahme von Chemikalien, die Symptome einer Pseudoporphyrie auslösen können, sollte berücksichtigt werden.

Obwohl alle Porphyrien, die Hautläsionen verursachen, erhöhte Porphyrinspiegel im Plasma aufweisen, sprechen erhöhte Uroporphyrin- und Heptacarboxylporphyrinwerte im Urin sowie erhöhte Isokoproporphyrinwerte im Stuhl für eine PCT. Die Urinwerte des Porphyrinvorläufers Porphobilinogen (PBG) und üblicherweise der 5-Aminolävulinsäure (ALA) sind bei einer PCT normal. Die UPGD-Aktivität der roten Blutkörperchen ist bei einer PCT Typ 1 ebenfalls normal, bei Typ 2 jedoch erhöht.

Da für diese Pathologie die gleichzeitige Entwicklung einer infektiösen Hepatitis C charakteristisch ist und die klinischen Symptome einer Hepatitis geglättet oder nicht festgestellt werden, ist die Bestimmung von Serummarkern für Hepatitis C erforderlich (siehe S. 292).

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Behandlung und Vorbeugung von Porphyria cutanea tarda

Zwei verschiedene Therapieansätze sind möglich: die Verringerung der Eisenspeicher im Körper und die Erhöhung der Porphyrinausscheidung. Diese beiden Behandlungsansätze können kombiniert werden.

Eisenentzug durch Aderlass und Blutabnahme ist in der Regel wirksam. Der Patient verliert alle zwei Wochen etwa 0,5 Liter Blut. Sobald der Serumeisenspiegel leicht unter den Normalwert fällt, wird der Aderlass beendet. In der Regel sind nur 5–6 Behandlungen erforderlich. Die Porphyrinwerte im Urin und Plasma sinken im Verlauf der Behandlung allmählich, gefolgt von einem parallelen Abfall des Serumeisens. Die Haut normalisiert sich schließlich wieder. Nach einer Remission ist ein weiterer Aderlass nur bei einem Rückfall der Krankheit notwendig.

Niedrige Dosen von Chloroquin und Hydrochloroquin (100–125 mg p.o. zweimal wöchentlich) helfen, überschüssige Porphyrine aus der Leber zu entfernen, indem sie die Ausscheidung erhöhen. Hohe Dosen können vorübergehende Leberschäden und eine Verschlechterung der Porphyrie verursachen. Nach Erreichen einer Remission wird die Therapie beendet.

Die Anwendung von Chloroquin und Hydrochloroquin ist bei schwerer Nierenerkrankung nicht wirksam. Eine Aderlassuntersuchung ist in diesem Fall in der Regel kontraindiziert, da sich eine sekundäre Anämie entwickelt. Rekombinantes Erythropoietin mobilisiert jedoch überschüssiges Eisen und reduziert den Schweregrad der Anämie, was ausreicht, um die Aderlassuntersuchung weiterhin als Behandlungsmethode einzusetzen.

Patienten sollten Sonneneinstrahlung meiden; wählen Sie Hüte und Kleidung mit besseren Sonnenschutzeigenschaften und verwenden Sie Sonnenschutzmittel mit Zink oder Titan (Titanoxid). Herkömmliche Schutzfolien, die nur UV-Strahlen blockieren, sind unwirksam, aber UV-absorbierende Schutzfolien mit Dibenzylmethan können Patienten bis zu einem gewissen Grad schützen. Alkohol sollte strikt vermieden werden, die Östrogentherapie kann jedoch nach Abklingen der Krankheit erfolgreich wieder aufgenommen werden.