Spannungsangina: Diagnose

Die Diagnose Angina pectoris wird durch das Auftreten typischer Brustbeschwerden nahegelegt, die bei körperlicher Anstrengung zunehmen und in Ruhe nachlassen. Patienten mit Brustbeschwerden, die länger als 20 Minuten anhalten oder in Ruhe auftreten, sowie Patienten mit Synkope oder Herzstillstand werden als Patienten mit akutem Koronarsyndrom eingestuft. Brustbeschwerden können auch durch gastrointestinale Störungen (z. B. gastroösophagealer Reflux, Ösophagusspasmus, Dyspepsie), Rippenknorpelentzündung, Angstzustände, Panikattacken, Hyperventilation und verschiedene Herzerkrankungen (z. B. Perikarditis, Mitralklappenprolaps, supraventrikuläre Tachykardie, Vorhofflimmern) verursacht werden, selbst wenn der Koronarblutfluss unverändert ist.

Untersuchung. Bei charakteristischen Symptomen wird ein EKG verordnet. Da Angina-pectoris-Symptome in Ruhe schnell abklingen, ist ein EKG während eines Anfalls, mit Ausnahme eines Belastungstests, nur sehr selten möglich. Wird während eines Anfalls ein EKG durchgeführt, können Veränderungen beobachtet werden, die für eine vorübergehende Ischämie charakteristisch sind: Segmentdepression (eine typische Veränderung), Segmentanhebung über die Isolinie, Abnahme der Höhe der I-Welle, Störungen der intraventrikulären Überleitung oder der Überleitung entlang des His-Bündels sowie die Entwicklung von Arrhythmien (meist ventrikuläre Extrasystole). Zwischen den Anfällen liegen die EKG-Daten (und in der Regel die LV-Funktion) in Ruhe bei etwa 30 % der Patienten mit typischer Angina-Anamnese im Normbereich, selbst bei einer Dreigefäßerkrankung. In den übrigen 70 % der Fälle spiegelt das EKG einen Myokardinfarkt in der Anamnese, das Vorhandensein einer Hypertrophie oder unspezifische Veränderungen des Segments, der T-Welle (ST-T), wider. Veränderungen der Ruhe-EKG-Daten (ohne zusätzliche Untersuchung) bestätigen oder widerlegen die Diagnose nicht.

Zu den genaueren Tests gehören Belastungstests mit EKG oder Myokardbildgebung (z. B. Echokardiographie, Radionuklidbildgebung) und Koronarangiographie. Diese Tests sind erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen, den Schweregrad der Erkrankung einzuschätzen, das angemessene Maß an körperlicher Aktivität für den Patienten zu bestimmen und die Prognose einzuschätzen.

Zunächst werden nichtinvasive Untersuchungen verordnet. Die zuverlässigsten Verfahren zur Diagnose einer koronaren Herzkrankheit sind die Stress-Echokardiographie und die Myokardperfusions-Photonen-Emissions-Computertomographie (PET). Diese Untersuchungen sind jedoch teurer als ein einfaches Belastungs-EKG.

Wenn der Patient ein normales Ruhe-EKG hat und Belastungen verträgt, wird ein Belastungs-EKG durchgeführt. Bei Männern mit angina-ähnlichen Brustbeschwerden hat ein Belastungs-EKG eine Spezifität von 70% und eine Sensitivität von 90%. Die Sensitivität bei Frauen ist ähnlich, aber die Spezifität geringer, besonders bei Frauen unter 55 Jahren (< 70%). Allerdings haben Frauen häufiger als Männer Auffälligkeiten im Ruhe-EKG, wenn keine koronare Herzkrankheit vorliegt (32% vs. 23%). Obwohl die Sensitivität hoch ist, kann ein Belastungs-EKG eine ernste koronare Herzkrankheit übersehen (selbst bei einer Erkrankung des linken Hauptstamms oder einer Dreigefäßerkrankung). Bei Patienten mit atypischen Symptomen schließt ein negatives Belastungs-EKG in der Regel Angina pectoris und koronare Herzkrankheit aus; ein positives Ergebnis kann auf das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Myokardischämie hinweisen und erfordert weitere Tests.

Bei veränderten Ruhe-EKG-Daten treten im Belastungs-EKG häufig falsch-positive Segmentveränderungen auf. In diesem Fall ist eine Myokardvisualisierung vor dem Hintergrund eines Belastungstests erforderlich. Belastungstests mit physikalischer oder pharmakologischer (mit Dobutamin oder Dipyridamol) Belastung können eingesetzt werden. Die Wahl der Visualisierungsoption hängt von den technischen Fähigkeiten und der Erfahrung des Experten ab. Visualisierungsmethoden helfen, die LV-Funktion und die Reaktion auf Stress zu beurteilen, Ischämiebereiche, Infarkt und lebensfähiges Gewebe zu identifizieren und den gefährdeten Bereich und das Volumen des Myokards zu bestimmen. Die Stress-Echokardiographie ermöglicht auch die Feststellung einer durch Ischämie verursachten Mitralklappeninsuffizienz.

Die Koronarangiographie ist das Standardverfahren zur Diagnose ischämischer Herzerkrankungen, ist aber nicht immer zur Diagnosebestätigung notwendig. Diese Untersuchung dient primär der Beurteilung des Schweregrads der koronaren Herzkrankheit und der Lokalisation von Läsionen, wenn eine Revaskularisierung möglich ist (perkutane Angioplastie (PCA) oder Koronararterien-Bypass (CABG)). Eine Angiographie kann auch eingesetzt werden, wenn Kenntnisse der Koronaranatomie erforderlich sind, um die Arbeitsfähigkeit und Änderungen des Lebensstils (z. B. Arbeitsaufgabe oder Sport) zu bestimmen. Eine Durchblutungsbehinderung gilt als physiologisch signifikant, wenn der Lumendurchmesser um mehr als 70 % reduziert ist. Diese Reduktion korreliert direkt mit dem Vorliegen einer Angina pectoris, wenn kein arterieller Spasmus oder eine Thrombose vorliegt.

Intravaskulärer Ultraschall visualisiert die Struktur der Koronararterien. Bei der Angiographie wird eine Ultraschallsonde an der Spitze eines Katheters in die Koronararterie eingeführt. Diese Untersuchung liefert mehr Informationen über die Anatomie der Koronararterien als andere Methoden. Intravaskulärer Ultraschall wird eingesetzt, wenn die Art der Arterienverletzung unklar ist oder der Schweregrad der Erkrankung nicht mit den Symptomen übereinstimmt. Bei einer Angioplastie gewährleistet er die optimale Platzierung eines Stents.

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