Tourette-Syndrom - Was ist da los?

Pathogenese des Tourette-Syndroms

Genetik

Es wird angenommen, dass das Tourette-Syndrom als monogene, autosomal-dominante Erkrankung mit hoher (aber nicht vollständiger) Penetranz und variabler Expressivität des pathologischen Gens vererbt wird, was sich in der Entwicklung nicht nur des Tourette-Syndroms, sondern möglicherweise auch von Zwangsstörungen, chronischen Tics (XT) und vorübergehenden Tics (TT) äußert. Genetische Analysen zeigen, dass XT (und möglicherweise TT) eine Manifestation desselben genetischen Defekts wie das Tourette-Syndrom sein können. Eine Studie an Zwillingen hat gezeigt, dass die Konkordanzrate bei eineiigen Paaren (77-100 % für alle Tic-Varianten) höher ist als bei zweieiigen Paaren (23 %). Gleichzeitig wird bei eineiigen Zwillingen eine signifikante Diskordanz im Schweregrad der Tics beobachtet. Derzeit wird eine genetische Kopplungsanalyse durchgeführt, um die chromosomale Lokalisation des möglichen Tourette-Syndrom-Gens zu identifizieren.

Funktionsstörung der Basalganglien

Man geht davon aus, dass die Basalganglien primär am Krankheitsgeschehen des Tourette-Syndroms beteiligt sind. Bewegungsstörungen wie Morbus Parkinson und Chorea Huntington gehen mit Funktionsstörungen der Basalganglien einher. Immer mehr Daten aus bildgebenden Verfahren weisen auf strukturelle oder funktionelle Veränderungen der Basalganglien bei Patienten mit Tourette-Syndrom hin. So war beispielsweise das Volumen der Basalganglien (insbesondere des Nucleus lentiformis, der die Bewegung reguliert) auf der linken Seite bei Patienten mit Tourette-Syndrom etwas geringer als in der Kontrollgruppe. Zudem fehlt bei vielen Patienten mit Tourette-Syndrom die normalerweise festgestellte Asymmetrie der Basalganglien oder ist umgekehrt. Eine andere Studie ergab eine signifikante Abnahme der Aktivität der Basalganglien auf der rechten Seite bei 5 von 6 Patienten mit Tourette-Syndrom, jedoch bei keinem der gesunden Kontrollpersonen. Eine Studie mit 50 Patienten mit Tourette-Syndrom ergab eine Hypoperfusion im linken Nucleus caudatus, im anterioren cingulären Kortex und im dorsolateralen präfrontalen Kortex auf der linken Seite.

In einer quantitativen MRT-Studie an eineiigen Paaren mit unterschiedlicher Tic-Schwere wiesen Zwillinge mit schwererer Erkrankung eine relative Volumenabnahme des rechten Nucleus caudatus und des linken Seitenventrikels auf. Auch das Fehlen einer normalen Asymmetrie der Seitenventrikel wurde festgestellt. Das Volumen anderer Gehirnstrukturen und der Grad ihrer Asymmetrie unterschieden sich nicht zwischen den Zwillingspaaren, aber bei allen Zwillingen mit übereinstimmender Händigkeit fehlte die normale Asymmetrie der Nucleus caudatus. In einer Studie an eineiigen Paaren mit unterschiedlicher Schwere des Tourette-Syndroms war der Bindungsgrad des Radiopharmakons Iodobenamid, das Dopamin-D2-Rezeptoren blockiert, im Nucleus caudatus von Zwillingen mit schwereren Symptomen signifikant höher als bei Zwillingen mit leichten Symptomen. Dies ermöglichte uns die Annahme, dass die Schwere der Tics von der Überempfindlichkeit der Dopamin-D2-Rezeptoren abhängt. Andererseits weisen ähnliche Studien an Zwillingen auf die Bedeutung von Umweltfaktoren hin, die die phänotypische Ausprägung des Tourette-Syndroms beeinflussen.

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Neurochemische Hypothesen

Die Rolle dopaminerger Dysfunktion in der Pathogenese des Tourette-Syndroms wird durch die Linderung der Symptome unter dem Einfluss von Dopaminrezeptorblockern und ihre Verstärkung unter dem Einfluss von Substanzen, die die Aktivität zentraler monoaminerger Systeme steigern (L-DOPA, Psychostimulanzien), unterstützt. Postmortem-Studien weisen auf eine Zunahme entweder der dopaminergen Neuronen selbst oder der präsynaptischen Dopamin-Wiederaufnahmezonen im Nucleus caudatus und Putamen hin. Diese Ergebnisse werden durch eine Studie gestützt, die eine 37%ige Zunahme der Akkumulation eines Liganden ergab, der spezifisch an den präsynaptischen Dopamintransporter im Striatum bindet. Ein weiteres Ergebnis, das ebenfalls die Beteiligung dopaminerger Systeme bestätigt, ist eine Abnahme des Homovanillinsäurespiegels im Liquor cerebrospinalis, was auf eine Abnahme der Dopaminzirkulation im ZNS hinweisen kann.

Die therapeutische Wirkung von α2-adrenergen Rezeptoragonisten und andere neurochemische Studien legen eine mögliche Funktionsstörung noradrenerger Systeme nahe. Kinder und Erwachsene mit Tourette-Syndrom zeigen als Reaktion auf Clonidin eine abgeflachte Wachstumshormonsekretionskurve. Patienten mit Tourette-Syndrom weisen zudem erhöhte NA-Konzentrationen und die Konzentration seines Hauptmetaboliten 3-Methoxy-4-hydroxyphenylglykol (MHPG) im Liquor auf, verglichen mit Kontrollgruppen und Patienten mit Zwangsstörungen. Zudem waren die Plasmaspiegel des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) vor und nach der Lumbalpunktion sowie die NA-Ausscheidung im Urin bei Patienten mit Tourette-Syndrom höher als normal. Die NA-Konzentrationen im Urin korrelierten mit dem Schweregrad der Tics.

Wissenschaftler haben im Liquor von Patienten mit Tourette-Syndrom signifikant höhere Konzentrationen des Corticotropin-Releasing-Faktors (CRF) festgestellt – im Vergleich zur Norm und ähnlichen Indikatoren bei Patienten mit Zwangsstörungen. Die Wechselwirkung zwischen CRF und NA bei der Entwicklung einer Stressreaktion könnte die Zunahme von Tics bei erhöhter Angst und Stress erklären.

Die Beteiligung des Opioidsystems an der Pathogenese des Tourette-Syndroms ist durch eine Schädigung endogener Opioidprojektionen vom Striatum zum Pallidum und zur Substantia nigra möglich. Diese Meinung wird durch Daten gestützt, die auf die Expression von Dynorphin (einem endogenen Opioid) durch GAM-erge Projektionsneuronen des Striatums sowie auf die Möglichkeit der Induktion des Prodynorphin-Gens durch D1-ähnliche Dopaminrezeptoren hinweisen. Andererseits steht das für Präproenkephalin kodierende Gen unter dem tonisch-hemmenden Einfluss von Dopamin-D1-Rezeptoren. Bei Patienten mit Tourette-Syndrom wurden Veränderungen des Dynorphin-Gehalts festgestellt. Auch andere Neurotransmittersysteme sind an der Pathogenese des Tourette-Syndroms beteiligt: serotonerge, cholinerge sowie exzitatorische und inhibitorische Bahnen mit Aminosäuremediatoren.

Exogene Faktoren

Eine Studie an eineiigen Zwillingen mit unterschiedlich ausgeprägten Tourette-Syndrom-Symptomen zeigte, dass der Zwilling mit den schwereren Symptomen ein geringeres Geburtsgewicht hatte als der Zwilling mit den milderen Symptomen. Andere exogene Faktoren, insbesondere solche in der Perinatalperiode (einschließlich toxischer Substanzen, mütterlicher Medikamente, mütterlicher Stress), sowie Überhitzung, Kokain, Psychostimulanzien oder anabole Steroide können ebenfalls die phänotypische Ausprägung des Tourette-Syndroms beeinflussen. Infektionen, insbesondere beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, können ebenfalls eine Rolle spielen.

Einige Wissenschaftler glauben, dass die autoimmune neuropsychiatrische Erkrankung eine Teilform der Chorea Sydenham sein könnte, die sich äußerlich als Tourette-Syndrom manifestiert. Zu den Merkmalen dieser Erkrankung gehören: plötzlicher Krankheitsbeginn mit der Entwicklung von Zwangssymptomen, übermäßigen Bewegungen und/oder Hyperaktivität, ein wellenförmiger Verlauf mit abwechselnden Exazerbationen und Remissionen sowie anamnestische oder klinische Anzeichen einer kürzlich durchgemachten Streptokokkeninfektion der oberen Atemwege. Während der akuten Phase können neurologische Untersuchungen Muskelhypotonie, Dysarthrie und choreiforme Bewegungen aufdecken. Beobachtungen haben bei Patienten mit Tourette-Syndrom erhöhte Konzentrationen antineuronaler Antikörper gegen den Nucleus caudatus ergeben, was mit Husbys Entdeckung erhöhter Konzentrationen antineuronaler Antikörper bei Chorea Sydenham übereinstimmt. Neuere Studien haben gezeigt, dass einige Patienten mit Zwangsstörungen und Tics, die in der Kindheit begannen, einen B-Zell-Marker aufweisen, der zuvor bei Rheuma gefunden wurde.

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