Thromboembolie

Das thromboembolische Syndrom ist ein Symptomkomplex, der sich bei akuter Thrombusbildung in Blut- und Lymphgefäßen oder beim Eindringen eines Embolus (Blutgerinnsel, Lymphe, Luft) in diese entwickelt und zur Entwicklung von Infarkten (Schlaganfällen, wenn das Gehirn oder das Rückenmark betroffen ist) und Gangrän führt.

Thromboembolien betreffen die Gefäße des Gehirns, der Lunge, des Darms, des Herzens und der Extremitäten. Dieser Artikel behandelt ausschließlich arterielle Thromboembolien.

Zerebrale Thromboembolie

Arterielle Thromboembolien der Hirngefäße werden am häufigsten beobachtet, hauptsächlich bei älteren Menschen vor dem Hintergrund von Arteriosklerose, Bluthochdruck, können aber auch bei jungen Menschen vor dem Hintergrund von Herzfehlern, Vaskulitis, obliterierender Endarteriitis usw. auftreten.

Eine Thrombose kann zu jeder Tageszeit auftreten, wird aber am häufigsten während des Schlafs oder unmittelbar danach beobachtet. Allgemeine zerebrale Symptome sind nicht ausgeprägt oder fehlen ganz; das Bewusstsein bleibt in den meisten Fällen erhalten, es treten jedoch Verwirrtheit, erhöhte Schläfrigkeit und Desorientierung auf. Fokale neurologische Symptome entwickeln sich langsam über mehrere Stunden oder sogar Tage. Ihre Ausprägung hängt vom Becken des betroffenen Gefäßes, dem Ausmaß des Schlaganfalls und dem Zustand des Kollateralkreislaufs ab. In allen Fällen bildet sich jedoch ein meningeales Syndrom oder ein pontozerebelläres Syndrom. Hirntumore ergeben das gleiche Bild, daher sollten die Patienten in neurochirurgischen Abteilungen stationär behandelt werden. Eine Thrombose der Nebenhöhlen der Dura mater kann sich entwickeln, häufiger bei eitriger Mittelohrentzündung, Mastoiditis, Augenerkrankungen, Weichteilerkrankungen des Gesichts und Sepsis. In diesem Fall entwickelt sich vor dem Hintergrund eines ausgeprägten lokalen eitrigen Prozesses, eines Intoxikationssyndroms, die Klinik des meningealen Syndroms.

Taktik: Patienten mit zerebraler Thromboembolie werden zur Behandlung der zugrundeliegenden Ursache in Abteilungen entsprechend der primären Pathologie stationär aufgenommen, in der postoperativen Phase werden sie jedoch auf der Intensivstation behandelt, wobei ein Neurologe an der Behandlung beteiligt ist.

Lungenembolie

Bei einer Lungenembolie handelt es sich um einen akuten Verschluss des Lungenstamms oder von Lungenarterienästen durch einen Thrombus, der sich in den Venen des Körper- oder Lungenkreislaufs gebildet hat.

Primäre Thrombusbildungen in den Lungenarterien sind äußerst selten. In 75–95 % der Fälle liegt die Thrombusquelle im System der unteren Hohlvene (hauptsächlich im Ileokavalsegment), in 5–25 % der Fälle stammen die Thromben aus den Herzhöhlen und in 0,5–2 % der Fälle aus dem System der oberen Hohlvene. Eine besondere Gefahr stellen stromlinienförmige, schwebende Thromben dar, die an einem Ende lose mit der Venenwand verbunden sind. Sie lösen sich bei Anstrengung, Husten, körperlicher Anstrengung usw. Das klinische Bild entwickelt sich plötzlich und schnell. Wenn kein fulminanter Tod eintritt, was bei einer Thromboembolie großer Äste oder einer bilateralen Thromboembolie der Lungenarterie der Fall ist, ist das klinische Bild variabel. hängt von der Prävalenz der Embolie und dem Zustand des Patienten vor der Thromboembolie ab, aber in allen Fällen treten in verschiedenen Variationen und entsprechend den dominanten Manifestationen folgende Symptome auf: Atemversagenssyndrom, Hypoxie, Hypertonie des Lungenkreislaufs, Bewusstseinsstörungen wie hypoxisches Koma.

Thromboembolien kleiner Äste der Lungenarterie verlaufen mehr oder weniger dynamisch, wenn sich der Prozess über mehrere Stunden oder sogar Tage entwickelt. Die Krankheit beginnt mit dem Auftreten von Schmerzen hinter dem Brustbein, ähnlich einer Angina pectoris, die jedoch keine charakteristische Ausstrahlung aufweisen und mit der Atmung verbunden sind (Verstärkung beim Einatmen). Gleichzeitig entwickelt sich Dyspnoe mit bis zu 30-60 Atemzügen pro Minute, erfordert jedoch im Gegensatz zum Lungenherz keine vertikale oder halbsitzende Position. Hämoptyse tritt häufig auf. Tachypnoe führt zu einer Hyperventilation der Lunge mit der Entwicklung einer Hypoxämie (Sauerstoffspannung im arteriellen Blut in Höhe von 70 mm Hg, gleichzeitig entsteht jedoch aufgrund der Auswaschung von Kohlendioxid eine respiratorische Alkalose, erst anschließend entwickelt sich eine Azidose. Der arterielle Blutdruck ist anhaltend niedrig; Tachykardie, Herzrhythmusstörungen. Bei schwerer Hypotonie können Oligurie, Proteinurie und Mikrohämaturie auftreten. Mit der Entwicklung eines Lungeninfarkts entwickelt sich häufig eine Hämopleuritis.

Diese Patienten haben die Möglichkeit, instrumentelle und Laboruntersuchungen durchzuführen. Ein charakteristisches Merkmal ist das Vorhandensein von Hyperkoagulation. Röntgenaufnahmen zeigen eine Ausdehnung und Deformation der Lungenwurzel, eine hohe Position der Zwerchfellkuppel und Einschränkung ihrer Beweglichkeit, eine Erschöpfung des Lungenmusters und eine erhöhte Transparenz in dem vom Blutfluss ausgeschlossenen Bereich (Symptom einer Oligämie). Mit der Entwicklung des Lungeninfarkts ist eine Abnahme der Pneumatisierung des Lungenbereichs festzustellen, es treten Infiltrationsherde auf, eine intensive Verdunkelung einer runden, dreieckigen, konischen Form mit der Spitze zur Lungenwurzel ist möglich. Die Radionuklidforschung mit Jod-131-Albuminat auf Szintigrammen zeigt Bereiche mit Verlust der Akkumulation des Arzneimittels in den Kapillaren. Die Angiopulmonographie hat ein größeres diagnostisches Potenzial, ist aber nicht immer möglich.

Taktik: Die Notfallversorgung von Patienten mit Lungenembolie umfasst eine Krankenhauseinweisung oder Verlegung auf die Intensivstation unter Einbeziehung eines Thoraxchirurgen oder Herzchirurgen in die Behandlung.

Thromboembolie der Arterien der Extremitäten

Eine Thromboembolie tritt auf, wenn ein Blutgerinnsel oder ein anderes Substrat (ein Stück Klappe, ein verlorener Katheter usw.) aus den proximalen Teilen des Arteriensystems – der linken Herzhöhle, der Aorta, der Beckenarterie – in eine periphere Arterie gelangt. Die häufigste Ursache sind Herzfehler, insbesondere eine Mitralstenose. Am häufigsten bildet sich ein Thrombus in der Bifurkationszone der Aorta und der Arterien (Femoral- und Poplitealarterien). Der Eintritt eines primären Embolus, manchmal recht klein, führt zu distalen und proximalen Gefäßspasmen und dem Wachstum eines auf- und absteigenden Thrombus, den sogenannten „Schwänzen“.

Das klinische Bild hängt vom Grad des Gefäßverschlusses und der Durchblutung der Extremität ab. Eine Thromboembolie in Höhe der Aorta geht mit beidseitigen Extremitätenschäden einher und tritt als Leriche-Syndrom auf. Eine Thromboembolie in Höhe der Beckenarterie geht mit einseitigen Extremitätenschäden einher, wobei Ischämie und fehlende Pulsation in der gesamten Extremität, einschließlich der Arteria femoralis communis auf dieser Seite, beobachtet werden. Bei einer Thromboembolie des unteren Gliedmaßenbereichs wird der Grad durch das Fehlen von Pulsation in den Extremitätensegmenten, aber... durch ihr Vorhandensein in der Arteria femoralis communis bestimmt. Abhängig vom Zustand der Blutversorgung der Extremität werden drei Grade von Durchblutungsstörungen und Ischämie der Extremität unterschieden.

• 1. Grad – relative Kompensation der Blutversorgung – ist gekennzeichnet durch ein relativ schnelles Verschwinden der Schmerzen, Wiederherstellung der Sensibilität und Funktion der Extremität, normale Hautfarbe, Kapillarpulsation (bestimmt durch Kapillaroskopie).
• 2. Grad - Unterkompensation der Blutversorgung - wird durch die maximale Spannung des kollateralen Blutflusses gewährleistet, wodurch die Lebenserhaltung der Weichteile auf einem kritischen Niveau gehalten wird. begleitet von starkem Schmerzsyndrom, Schwellung der Extremität, Blässe der Haut, Temperaturabfall, Empfindlichkeit, Kapillarpulsation, aber aktive und passive Bewegungen bleiben erhalten. Jede Verletzung des kollateralen Blutflusses kann jederzeit zu einer Dekompensation der Blutversorgung führen.
• 3. Grad - Dekompensation der Blutversorgung - das Ergebnis hängt von der Dauer der Ischämie ab. Es gibt 3 Phasen im Verlauf der absoluten Ischämie:
  • reversible Veränderungen (innerhalb von 2–3 Stunden) – manifestiert durch stechende Schmerzen in den distalen Teilen der Extremität, die schnell verschwinden, ausgeprägte wachsartige Blässe der Haut, Fehlen jeglicher Art von Sensibilität und aktiven Bewegungen bei erhaltenen passiven Bewegungen, Fehlen von Kapillar- und Rumpfpulsation;
  • zunehmende irreversible Veränderungen der Weichteile (bis zu 6 Stunden ab dem Zeitpunkt der Okklusion) – Gelenksteifheit kommt zum oben beschriebenen Krankheitsbild hinzu;
  • irreversible Veränderungen, d. h. biologischer Tod von Weichteilen – es kommt zu einer Muskelkontraktur der Extremität, auf der Haut treten braune Flecken auf, die auf den Beginn einer Gangrän hinweisen.

Taktik: Ideal wäre eine sofortige stationäre Aufnahme in ein gefäßchirurgisches Zentrum, was aber aus Zeitgründen nur selten möglich ist; stationäre Aufnahme auf der Intensivstation zur Antikoagulanzien- und Thrombozytenaggregationshemmung mit Hinzuziehung eines Gefäßchirurgen zur Klärung der Frage der Thrombektomie.

Thromboembolie der Mesenterialarterie

Es kommt selten vor, dass die Diagnose vor einer Operation gestellt wird, und zwar sehr selten, da es klinisch mit plötzlich auftretenden starken Bauchschmerzen und dem Vorhandensein von Peritonealsymptomen einhergeht. Solche Patienten werden in der Regel mit der Diagnose einer Peritonitis oder eines perforierten Magengeschwürs eingeliefert und einer Notoperation unterzogen. Eine Thromboembolie ist ein Operationsbefund.