Lungenembolie (TELA) - Behandlung

Bei einer Lungenembolie (LE) handelt es sich um den Verschluss des Hauptstamms der Lungenarterie oder ihrer Äste unterschiedlichen Kalibers durch einen Thrombus, der sich zunächst in den Venen des Körperkreislaufs oder in den rechten Herzhöhlen gebildet hat und durch den Blutstrom in das Gefäßbett der Lunge verschleppt wurde.

Präklinische Notfallversorgung

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anästhesie

Folgendes wird intravenös per Jetstream in 10–15 ml isotonischer Natriumchloridlösung verabreicht:

• 1–2 ml 0,005 % Fentanyllösung (hat eine analgetische Wirkung) mit 2 ml 0,25 % Droperidollösung (hat eine neuroleptische Wirkung) – Methode der Neuroleptanalgesie; bei einem systolischen Blutdruck unter 100 mmHg wird 1 ml Droperidol verabreicht;
• 1–2 ml 2%ige Promedollösung oder 1 ml 1%ige Morphinlösung oder 3 ml 50%ige Analginlösung mit 1 ml 2%iger Promedollösung.

Vor der Verabreichung von Analgin muss festgestellt werden, ob der Patient es in der Vergangenheit vertragen hat.

Die Anästhesie verhindert die Entwicklung eines Reflexschmerzschocks. Morphin bewirkt neben der analgetischen Wirkung eine Erhöhung der Atemtiefe und eine Verringerung der Atemfrequenz; dadurch wird die für eine Lungenembolie charakteristische Dyspnoe reduziert. Droperidol wirkt sich positiv auf die Mikrozirkulation aus, reduziert Spasmen der Lungenarterien und Arteriolen und beruhigt die Patienten.

[ 4 ], [ 5 ]

Intravenöse Verabreichung von Heparin

Es werden 10.000–15.000 IE Heparin in 10 ml isotonischer Natriumchloridlösung verabreicht.

Heparin hemmt Blutgerinnungsfaktoren (Thrombin, Faktoren IX, X, XI, II) und verstärkt die Wirkung von Antithrombin III. Neben der gerinnungshemmenden Wirkung verhindert Heparin eine sekundäre Thrombose der Lungenarterie distal und proximal des Embolus, lindert Krämpfe der Lungenarteriolen und Bronchiolen, die durch die Wirkung von Thrombozytenserotonin und Histamin verursacht werden, verringert die Thrombozytenaggregation und verhindert die Ausbreitung des venösen thrombotischen Prozesses, der die Ursache der Lungenembolie ist.

Heparin verhindert außerdem die Bildung von Fibrin, was besonders wichtig ist, da Venenthromben zu einem großen Teil aus Fibrinfäden und den darin eingeschlossenen roten Blutkörperchen bestehen.

Intravenöse Verabreichung von Euphyllin

10 ml einer 2,4%igen Euphyllinlösung in 10–20 ml isotonischer Natriumchloridlösung werden intravenös sehr langsam (über 5 Minuten) verabreicht. Liegt der systolische Blutdruck unter 100 mmHg, wird Euphyllin nicht verabreicht.

Die intravenöse Infusion von Euphyllin lindert Bronchospasmen, senkt die pulmonale Hypertonie und stoppt Spasmen der Lungenarterie.

Den Zusammenbruch stoppen

400 ml Rheopolyglucin werden intravenös mit einer Geschwindigkeit von 20–25 ml pro Minute verabreicht (die hohe Verabreichungsgeschwindigkeit ist auf eine schwere Hypotonie zurückzuführen).

Rheopolyglucin (Rheomacrodex) ist eine 10%ige Lösung von niedermolekularem Dextran. Es reduziert die Adhäsions- und Aggregationsfunktion der Thrombozyten, erhöht das zirkulierende Blutvolumen und erhöht den arteriellen Blutdruck. Die Gabe von Rheopolyglucin ist bei Patienten mit hohem CVP kontraindiziert.

2 ml einer 0,2%igen Noradrenalinlösung in 250 ml isotonischer Natriumchloridlösung werden intravenös per Tropf mit einer Anfangsgeschwindigkeit von 40–50 Tropfen pro Minute verabreicht (die Geschwindigkeit wird anschließend auf 10–20 Tropfen pro Minute reduziert) oder 0,5 mg Angiotensinamid in 250 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung (die Verabreichungsgeschwindigkeit ist dieselbe).

Norepinephrin und Angiotensinamid erhöhen den arteriellen Blutdruck, indem sie einen Krampf der Arterien und Arteriolen verursachen (d. h. den peripheren Widerstand erhöhen). Norepinephrin erhöht außerdem das Herzzeitvolumen.

Bei anhaltender arterieller Hypotonie werden 60–90 mg Prednisolon intravenös verabreicht.

Wenn es die Umstände erlauben, ist die intravenöse Gabe von Dopamin anstelle von Noradrenalin besser, da es bei einer Gabe von 5–17 µg/kg pro Minute das Herzzeitvolumen erhöht und die zerebrale und koronare Durchblutung nicht verschlechtert. Bei anhaltendem Kollaps wird die Gaberate erhöht.

[ 6 ], [ 7 ]

Notfallversorgung bei der Entwicklung lebensbedrohlicher Syndrome

Bei schwerem akutem Atemversagen werden eine endotracheale Intubation und künstliche Beatmung mit einem beliebigen Handgerät durchgeführt. Ist eine künstliche Beatmung nicht möglich, kommt eine inhalative Sauerstofftherapie zum Einsatz.

Bei klinischem Tod wird eine indirekte Herzmassage durchgeführt, die künstliche Beatmung fortgesetzt, ist eine künstliche Beatmung nicht möglich, wird eine Mund-zu-Mund-Beatmung durchgeführt.

Während der Herzmassage dehnt der im rechten Ventrikel erzeugte Druck die elastische Wand der Lungenarterie und ein Teil des Blutes gelangt unter Umgehung des zentral gelegenen Embolus in das distale Gefäßbett der Lunge, was zu einer teilweisen Wiederherstellung des Lungenblutflusses führt.

Gleichzeitig kann eine indirekte Herzmassage aufgrund der Möglichkeit einer Fragmentierung großer Thromben und einer verstärkten Embolisation unwirksam sein.

Bei einer Embolie des Hauptstamms oder der Hauptäste der Lungenarterie tritt der klinische Tod fast sofort ein und die Hilfe beginnt sofort mit Wiederbelebungstechniken – Herzmassage und Mund-zu-Mund-Beatmung. In dieser Situation ist die klinische Wiederbelebung jedoch in der Regel wirkungslos.

Bei Auftreten von Herzrhythmusstörungen wird je nach Art der Rhythmusstörung eine antiarrhythmische Therapie durchgeführt.

Bei ventrikulärer paroxysmaler Tachykardie und häufigen ventrikulären Extrasystolen wird Lidocain intravenös per Jetstream verabreicht – 80–120 mg (4–6 ml einer 2%igen Lösung) in 10 ml isotonischer Natriumchloridlösung, nach 30 Minuten – weitere 40 mg (dh 2 ml einer 1%igen Lösung).

Bei supraventrikulärer Tachykardie und supraventrikulären Extrasystolen werden 2–4 ml einer 0,25%igen Isoptinlösung (Finoptin) in 10 ml isotonischer Natriumchloridlösung intravenös verabreicht. Isoptin wird schnell unter Kontrolle des arteriellen Blutdrucks verabreicht.

Bei supraventrikulärer Tachykardie, supraventrikulärer oder ventrikulärer Extrasystole sowie ventrikulärer paroxysmaler Tachykardie kann Cordaron verwendet werden – 6 ml einer 5%igen Lösung in 10–20 ml isotonischer Natriumchloridlösung langsam intravenös.

Nach Abklingen des Schmerzsyndroms, des akuten Atemversagens und des Kollapses wird der Patient umgehend in die Intensiv- und Reanimationsabteilung eingeliefert. Der Transport erfolgt auf einer Trage mit leicht angehobenem Kopfende.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Bereitstellung stationärer Pflege

Auf der Intensivstation wird eine Katheterisierung der Vena subclavia durchgeführt, da Thrombolytika und andere Mittel in die Vene infundiert werden müssen und der zentrale Venendruck gemessen werden muss.

In einigen Fällen ist es möglich, durch eine einfache Punktion eine intravenöse Verabreichung von Medikamenten in die Kubitalvene zu etablieren.

Thrombolytische Therapie

Die Thrombolysetherapie ist die tragende Säule der Behandlung und sollte sofort eingeleitet werden.

Eine thrombolytische Therapie ist wirksam, wenn sie innerhalb der ersten 4–6 Stunden nach Krankheitsbeginn angewendet wird. Sie ist vor allem bei massiven Thromboembolien, d. h. dem Verschluss großer Lungenarterienäste, indiziert. Wird eine thrombolytische Therapie erst 4–6 Stunden nach Krankheitsbeginn verordnet, ist ihre Wirksamkeit fraglich.

Nach den von VS Savelyev et al. (1990) entwickelten Kriterien ist eine Thrombolysetherapie bei einem Perfusionsdefizit von 30 – 59 %, einem angiographischen Index von 16 – 17 Punkten nach Miller, einem systolischen und enddiastolischen Druck im rechten Ventrikel von 40 – 59 bzw. 10 – 15 mmHg und einem mittleren Druck im Truncus pulmonalis von 25 – 34 mmHg angezeigt. Bei geringerem Perfusionsdefizit und niedrigerem Druck im rechten Ventrikel und Truncus pulmonalis ist eine Antikoagulanzientherapie ausreichend. Eine Thrombolysetherapie ist nicht sinnvoll bei einem Perfusionsdefizit von über 60 %, einem angiographischen Index von über 27 Punkten nach Miller, einem systolischen und enddiastolischen Druck im rechten Ventrikel von über 60 und 15 mmHg. Dementsprechend übersteigt der mittlere Druck im Truncus pulmonalis 35 mmHg.

Die notwendigen Voraussetzungen für die thrombolytische Therapie einer Lungenembolie sind:

• zuverlässige Bestätigung der Diagnose (positive Ergebnisse der Angiographie oder sehr wahrscheinliche Ergebnisse der Ventilations-Perfusions-Lungenszintigraphie);
• die Möglichkeit einer Laborüberwachung der Angemessenheit der Behandlung;
• ein klares Verständnis der Art möglicher Komplikationen einer thrombolytischen Therapie und der Möglichkeiten zu ihrer Beseitigung.

Eine thrombolytische Therapie ist in folgenden Situationen kontraindiziert:

• frühe (bis zu 10 Tage) Perioden nach einer Verletzung oder Operation;
• Begleiterkrankungen, die das Risiko für hämorrhagische Komplikationen erhöhen (Magengeschwür in der akuten Phase, nicht korrigierte arterielle Hypertonie, kürzlich aufgetretener Schlaganfall usw.);
• bei Verwendung von Streptoidase oder ihren acylierten Komplexen mit Plasminogen oder Streptodecase - kürzlich aufgetretene (bis zu 6 Monate zurückliegende) Streptokokkeninfektionen oder Behandlung mit Arzneimitteln, die aus den Abfallprodukten von beta-hämolysierenden Streptokokken gewonnen werden;
• aktiver Tuberkuloseprozess;
• Krampfadern der Speiseröhre;
• anfängliche Hypokoagulation;
• hämorrhagische Diathese jeglicher Ätiologie.

Eine wichtige Rolle bei der Auflösung des Thrombus spielt Plasmin, eine der Serinproteasen. Plasmin entsteht aus der inaktiven Vorstufe des Plasminogens, dem Beta-Globulin mit einem Molekulargewicht von 92.000 Dalton, das hauptsächlich in der Leber synthetisiert wird.

Die Konzentration von Plasminogen im Blut (1,5–2 μmol/l) übersteigt den für die physiologische Fibrinolyse erforderlichen Wert deutlich.

Die Umwandlung des Plasminogen-Proenzyms in aktives Plasmin erfolgt unter dem Einfluss verschiedener Plasminogen-Aktivatoren, unter denen je nach Herkunft folgende drei Gruppen unterschieden werden:

• innere (humorale) Plasminogenaktivatoren, die als Vorstufen im Blut vorhanden sind (Gerinnungsfaktor XII, Präkallikrein);
• externe (Gewebe-)Plasminogenaktivatoren, die von Endothelzellen in das Gefäßlumen sezerniert oder aus geschädigtem Gewebe freigesetzt werden;
• exogene Plasminogenaktivatoren, die zu therapeutischen Zwecken ins Blut eingeführt werden (z. B. Streptokinase, Urokinase und andere Medikamente).

Der Hauptmechanismus der Plasminogenaktivierung ist die Sekretion eines potenten Gewebeplasminogenaktivators durch Endothelzellen.

Spezifische Plasminogenaktivator-Hemmer und Plasmin-Hemmer sind ständig im menschlichen Blut vorhanden.

Somit hängt die fibrinolytische Wirkung von Plasmin von seiner Beziehung zu Plasminogenaktivator-Inhibitoren und Plasmininhibitoren ab.

Im Blut zirkulierendes freies Plasmin baut Fibrin, Fibrinogen sowie die Faktoren V und VIII ab.

Es gibt zwei Möglichkeiten, die fibrinolytische Aktivität des Blutes bei einer Lungenembolie zu steigern:

• die Einführung von Plasminogenaktivatoren, die die Bildung von Plasmin aus endogenem Plasminogen verstärken;
• durch die Einführung von in vitro aktiviertem Plasmin, wodurch dessen Gehalt im Blut erhöht wird.

Plasminogenaktivatoren

Streptokinase (Cneptokinase, Celiase, Avelizin, Kabikinase) ist ein indirekter Plasminogenaktivator, der aus einer Kultur von beta-hämolysierendem Streptococcus C gewonnen wird.

Streptokinase bildet mit Plasminogen einen Komplex, dessen Molekül Informationsveränderungen erfährt, die zur Freilegung des aktiven Zentrums führen. Der Streptokinase-Plasminogen-Komplex spielt die Rolle eines Enzyms bei der Umwandlung von endogenem Plasminogen in Plasmin. Das entstehende Plasmin bewirkt eine enzymatische Zerstörung von Fibrin sowohl durch Exothrombolyse (Auflösung des Thrombus von außen) als auch durch Endothrombolyse, die mit dem Eindringen von Streptokinase in den Thrombus und der Aktivierung von Plasminogen auf der Oberfläche der Fibrinfäden verbunden ist.

Durch die Zerstörung des Fibrinnetzwerkes kommt es zur Auflösung der Bestandteile des Thrombus und zu dessen Zerfall in kleine Fragmente, die entweder vom Blutstrom abtransportiert oder durch Plasmin aufgelöst werden.

Streptokinase und andere Thrombolytika blockieren die Thrombozyten- und Erythrozytenaggregation, senken die Blutviskosität und bewirken eine Bronchodilatation durch im Blut zirkulierende Fibrinabbauprodukte. Thrombolytika verbessern die Kontraktilität des Myokards (Fibrinabbauprodukte haben eine direkt inotrope Wirkung).

Streptokinase-Behandlungsmethode

1.000.000–1.500.000 IE Streptokinase werden in 100–200 ml isotonischer Natriumchloridlösung gelöst und über 1–2 Stunden intravenös verabreicht. Um allergischen Reaktionen vorzubeugen, wird empfohlen, vor oder zusammen mit Streptokinase 60–120 mg Prednisolon intravenös zu verabreichen.

Es gibt eine zweite Methode der Streptokinase-Behandlung, die als rationaler gilt. Zunächst werden 250.000 IE intravenös verabreicht (dies gewährleistet die Neutralisierung der im Blut zirkulierenden Antistreptokokken-Antikörper bei den meisten Patienten, die in der jüngeren Vergangenheit keine Streptokokkeninfektion hatten). Um allergischen Komplikationen vorzubeugen, wird vor der Streptokinase-Gabe Prednisolon in einer Dosis von 60–90 mg verabreicht. Liegen keine ausgeprägten allergischen Reaktionen vor (starker Anstieg der Körpertemperatur, anhaltender Schüttelfrost, Urtikaria, Bronchospasmus), wird die Streptokinase-Gabe in einer Dosis von 100.000 IE/h fortgesetzt. Die Dauer der Streptokinase-Gabe hängt vom klinischen Effekt ab und beträgt 12–24 Stunden.

Vor Beginn der Streptokinase-Behandlung ist es ratsam, die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT), die Prothrombinzeit, die Thrombinzeit (TT), die Plasmafibrinogenkonzentration, die Anzahl der roten Blutkörperchen, die Thrombozytenzahl, den Hämoglobingehalt und den Hämatokrit zu bestimmen und einen Toleranztest für Streptokinase durchzuführen, dessen Ergebnisse zur Beurteilung der Reaktion des hämostatischen Systems auf die Verabreichung von Streptokinase verwendet werden können.

Ein erneuter Labortest wird 3–4 Stunden nach der Verabreichung von Streptokinase durchgeführt. Das Verabreichungsschema kann als optimal angesehen werden, wenn die Fibrinogenkonzentration im Blutplasma auf 1,5–1 g/l sinkt und die TT im Vergleich zur Norm (30 s) um das Zweifache ansteigt. Bei einer stärkeren Abnahme der Fibrinogenkonzentration und einer Verlängerung der TT sollte die Streptokinase-Dosis reduziert, im umgekehrten Fall erhöht werden.

Die Anpassung der Streptokinase-Dosis hängt auch von den Ergebnissen des Streptokinase-Toleranztests ab. Bei normaler Streptokinase-Toleranz deuten hohe Fibrinogenspiegel im Plasma (über 1,5 g/l) und eine weniger als zweifache Verlängerung der TT auf einen Überschuss an Streptokinase-Plasminogen-Komplexen und einen Mangel an ungebundenem Plasminogen hin. In diesem Fall ist eine Reduzierung der Streptokinase-Dosis um 25–50 % erforderlich. Eine mehr als fünffache Änderung der TT weist auf eine geringe Menge an Streptokinase-Plasminogen-Komplexen und einen Überschuss an ungebundenem Plasminogen hin, das unter Entwicklung einer Hyperplasminämie in Plasmin umgewandelt wird. In dieser Situation ist eine Erhöhung der Streptokinase-Dosis um das Zweifache (bis zu 200.000 U/h) erforderlich.

Bei hoher anfänglicher Streptokinasetoleranz und unzureichender Verlängerung der TT während der Thrombolysetherapie ist eine Erhöhung der Streptokinasedosis erforderlich.

Wenn ein Streptokinase-Toleranztest nicht durchgeführt werden kann, kann die Streptokinase-Dosis basierend auf den Ergebnissen der Bestimmung der Euglobulinlyse (ein Merkmal der Fibrinolyse), der Plasminogenkonzentration, des Alpha2-Antiplasmins (ein indirekter Indikator der Plasminaktivität) und der D-Dimere (Produkte der Fibrinproteolyse durch Plasmin) angepasst werden.

Eine weniger als zweifache Erhöhung der Euglobulinlyse und eine erhöhte Konzentration von Fibrinogen/Fibrinabbauprodukten (weniger als 100 μg/ml) sind Anzeichen einer unzureichenden thrombolytischen Wirkung. Ein deutlicher Rückgang der Fibrinogenkonzentration mit einem hohen Gehalt an Fibrinogenabbauprodukten und niedrigen D-Dimeren weist auf das Überwiegen der Fibrinogenolyse gegenüber der Fibrinolyse und ein hohes Risiko für hämorrhagische Komplikationen hin.

Streptokinase wird aus Bakterien gewonnen und hat daher antigene Eigenschaften. Aufgrund häufiger Streptokokkeninfektionen enthält menschliches Blut stets Antikörper gegen Streptokinase. Der Antikörpertiter gegen Streptokinase steigt innerhalb weniger Tage nach der Verabreichung rapide an und erreicht nach einigen Wochen einen Höhepunkt. Dieser kann 1000-mal höher sein als der Ausgangswert; erst nach 6 Monaten kehren die Antikörpertiter gegen Streptokinase auf die Ausgangswerte (vor der Verabreichung) zurück. Daher kann die wiederholte Verabreichung von Streptokinase innerhalb von 6 Monaten nach der Behandlung gefährlich sein.

Nebenwirkungen der Streptokinase: Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Übelkeit, Schmerzen im Lendenbereich.

Streptodecase ist eine auf wasserlöslichem Dextran immobilisierte Streptokinase. Das Medikament hat eine verlängerte Wirkung. Die Halbwertszeit von Streptodecase beträgt 80 Stunden, was eine einmalige Bolusgabe ermöglicht. Die allmähliche Freisetzung des Enzyms aus dem Komplex mit Dextran führt zu einer signifikanten Erhöhung der fibrinolytischen Aktivität des Blutes über 3–14 Tage, ohne dass die Plasmakonzentrationen von Fibrinogen und anderen Faktoren des Blutgerinnungssystems merklich abnehmen.

Behandlungsmethode mit Stretodecase

Die Gesamtdosis von Streptodecase beträgt 3.000.000 Einheiten. Zunächst werden 1.000.000–1.500.000 Einheiten des Arzneimittels in 10 ml isotonischer Natriumchloridlösung verdünnt und intravenös als Bolus von 300.000 Einheiten (3 ml Lösung) verabreicht. Wenn keine Nebenwirkungen auftreten, werden die restlichen 2.700.000 Einheiten des Arzneimittels, verdünnt in 20–40 ml isotonischer Natriumchloridlösung, nach 1 Stunde über 5–10 Minuten verabreicht. Eine wiederholte Verabreichung von Streptodecase ist frühestens nach 3 Monaten möglich.

Derzeit wird Streptodecase-2 hergestellt, das wirksamer ist als Streptodecase.

Urokinase ist ein Enzym, das Plasminogen direkt in Plasmin umwandelt. Es wurde erstmals im menschlichen Urin entdeckt und kommt auch im Blut vor. Es wird aus einer Kultur menschlicher embryonaler Nierenzellen gewonnen.

Urokinase wird intravenös per Jetstream in einer Dosis von 2.000.000 E über 10–15 Minuten verabreicht (gelöst in 20 ml isotonischer Natriumchloridlösung). 1.500.000 E können als Bolus verabreicht werden, anschließend 1.000.000 E als Infusion über 1 Stunde.

Die gängigste Methode zur Verabreichung von Urokinase ist die folgende: 4400 U/kg Körpergewicht des Patienten werden während der ersten 15–30 Minuten intravenös verabreicht, danach wird die Verabreichung für 12–24 Stunden mit einer Dosis von 4400 U/kg/h fortgesetzt, wobei die Dosisanpassung auf Grundlage der Ergebnisse der Kontrollbestimmungen von TV und Fibrinogenkonzentration erfolgt. Allergische Reaktionen treten bei Urokinase deutlich seltener auf als bei Streptokinase.

Actilyse (Alteplase) ist ein rekombinanter Gewebeplasminogenaktivator, der mit dem menschlichen Gewebeplasminogenaktivator identisch ist, keine antigenen Eigenschaften besitzt und keine allergischen Reaktionen hervorruft. Das Medikament ist in Fläschchen mit 50 mg Plasminogenaktivator erhältlich. Zusätzlich ist ein Fläschchen mit Lösungsmittel enthalten. 100 mg werden intravenös über 2 Stunden verabreicht.

Prourokinase, ein rekombinant gewonnener Einzelketten-Urokinase-Plasminogenaktivator, wird 1–2 Stunden lang in einer Dosis von 40–70 mg intravenös verabreicht. Wenn die Thrombolysetherapie durch Blutungen kompliziert wird, muss die Verabreichung des Thrombolytikums abgebrochen und gefrorenes Frischplasma intravenös transfundiert werden. Außerdem muss der Fibrinolysehemmer Trasylol in einer Dosis von 50.000 Einheiten intravenös verabreicht werden.

Es wurde eine Technik zur Verabreichung von Thrombolytika in die Vena subclavia und die Pulmonalarterie entwickelt.

Verabreichung von aktiviertem Plasmin

Fibrinolysin (Plasmin) ist ein aus menschlichem Plasma isoliertes Plasminogen (Profibrinolysin), das in vitro durch Trypsin aktiviert wird. Die Fibrinolysinlösung wird unmittelbar vor der Verabreichung aus Pulver hergestellt, um einen Aktivitätsverlust während der Lagerung bei Raumtemperatur zu vermeiden.

Fibrinolysin wird intravenös verabreicht – 80.000–100.000 E in 300–400 ml isotonischer Natriumchloridlösung, wobei der Lösung Heparin zugesetzt wird – 10.000 E pro 20.000 E Fibrinolysin. Die Infusionsrate beträgt 16–20 Tropfen pro Minute.

Exogenes Plasmin (Fibrinolysin) wirkt langsam und ist bei der Auflösung arterieller Thromben nicht wirksam genug. Darüber hinaus verursacht es häufig pyrogene und allergische Reaktionen, weshalb es heute nur noch selten eingesetzt wird.

Während einer Thrombolysetherapie besteht aufgrund des hohen Plasminogenverbrauchs in den frühen Stadien nach Beendigung der Thrombolyse das Risiko thrombolytischer Komplikationen. Eine Heparintherapie ist zur Vorbeugung der Thrombusbildung angezeigt. Es ist sehr wichtig, den Zeitpunkt des Beginns der Heparintherapie nach Beendigung der Thrombolyse zu bestimmen.

Ein zu früher Beginn der Heparintherapie verschlimmert die Hypokoagulation, die durch Fibrinogen/Fibrinabbauprodukte verursacht wird, die infolge der Thrombolytika-Anwendung entstehen. Eine Verzögerung der Heparintherapie erhöht das Risiko einer erneuten Thrombose.

Anders als beim Herzinfarkt wird bei der Lungenembolie Heparin nicht zusammen mit Thrombolytika verabreicht.

Die Heparintherapie kann begonnen werden, wenn nach Abschluss der Thrombolyse die Fibrinogenkonzentration nicht unter 1 g/l (normal 2–4 g/l) liegt und die TT maximal um das Zweifache verlängert ist. Normalerweise beginnt die Heparintherapie 3–4 Stunden nach Abschluss der Thrombolyse.

[ 15 ], [ 16 ]

Antikoagulanzientherapie

Die Heparinbehandlung beginnt sofort nach der Diagnose einer Lungenembolie (sofern keine Kontraindikationen vorliegen), falls keine thrombolytische Therapie begonnen wurde, oder 3–4 Stunden nach deren Abschluss. Eine angemessene Heparindosis wird individuell ausgewählt. Als optimale Dosis gilt diejenige, bei der sich die Blutgerinnungszeit und die APTT im Vergleich zu den Ausgangswerten um das Zweifache verlängern. Die gebräuchlichste Methode der Heparintherapie ist die folgende: 10.000 Einheiten Heparin werden sofort intravenös per Jetstream verabreicht, dann wird über 7–10 Tage mit einer konstanten intravenösen Infusion von 1.000–1.000 Einheiten Heparin pro Stunde begonnen. Rich (1994) empfiehlt, sofort 5.000–10.000 Einheiten Heparin per Jetstream intravenös zu verabreichen, dann eine konstante Infusion von 100–15 Einheiten/kg/min. Wenn die APTT mehr als 2–3 Mal höher ist als der Ausgangswert, wird die Heparininfusionsrate um 25 % reduziert.

Seltener erfolgt die Behandlung mit Heparin in Form von Injektionen unter die Bauchhaut, 5-10.000 IE 4-mal täglich.

Indirekte Antikoagulanzien (Antivitamin K) werden 4-5 Tage vor dem erwarteten Absetzen von Heparin verschrieben - Phenylin bis zu 0,2 g/Tag oder Pelentan bis zu 0,9 g/Tag. Die Angemessenheit der Dosis indirekter Antikoagulanzien wird durch Bestimmung der Prothrombinzeit kontrolliert. S. Rich (1996) empfiehlt, Warfarin 2 Tage lang in einer Dosis von 10 mg pro Tag einzunehmen, danach wird die Dosis in Abhängigkeit von der Prothrombinzeit angepasst (optimal ist eine Reduzierung auf 50 %). Mindestens 5 Tage lang sollte Warfarin mit Heparin kombiniert werden, da Warfarin zunächst den Protein-C-Spiegel senkt, was zu Thrombosen führen kann.

So erhält der Patient mit LE 4-5 Tage lang gleichzeitig Heparin-Injektionen und nimmt indirekte Antikoagulanzien ein. Die gleichzeitige Anwendung von Heparin und indirekten Antikoagulanzien beruht darauf, dass letztere zunächst den Spiegel der Proteine C und S (natürliche Gerinnungshemmer) senken, was zur Thrombose beitragen kann.

Die Mindestdauer der Therapie mit indirekten Antikoagulanzien beträgt 3 Monate, nach Rückfall einer Phlebothrombose oder Lungenthromboembolie 12 Monate. Nach wiederholten Rückfällen einer Thrombose der Hauptvenen der unteren Extremitäten und dem Versäumnis, eine chirurgische Prophylaxe einer Lungenembolie durchzuführen, wird eine lebenslange Antikoagulanzientherapie verordnet.

Aufgrund der Notwendigkeit einer Langzeitanwendung indirekter Antikoagulanzien ist es wichtig, ihre Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln zu berücksichtigen.

Bei Thromboembolien segmentaler und kleiner Äste der Pulmonalarterie kann man sich auf eine Antikoagulanzientherapie mit Heparin und Thrombozytenaggregationshemmern beschränken.

Ticlid wird verschrieben - 0,2 g 2-3 mal täglich, Trental - zunächst 0,2 g 3 mal täglich (2 Tabletten 3 mal täglich) nach den Mahlzeiten, wenn die Wirkung erreicht ist (nach 1-2 Wochen), wird die Dosis auf 0,1 g 3 mal täglich reduziert. Bei der Einnahme von Trental sind Schwindel, Übelkeit und Rötung der Gesichtshaut möglich.

Acetylsalicylsäure (Aspirin) wird auch als Thrombozytenaggregationshemmer in kleinen Dosen – 150 mg pro Tag – verwendet (solche Dosen hemmen die Produktion von Prostaglandin-Thromboxan und reduzieren die Thrombozytenaggregation). Die Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern dauert 3 Monate.

Durch die Verhinderung einer sekundären, anhaltenden Thrombose im Lungenarteriensystem fördert eine solche Behandlung die Wiederherstellung des Lungenblutflusses unter dem Einfluss der endogenen Fibrinolyse.

[ 17 ], [ 18 ]

Linderung von Schmerzen und Kollaps

Die Durchführung erfolgt analog zur präklinischen Phase, allerdings wird zusätzlich zur intravenösen Rheopolyglucin-Infusion eine intravenöse Dopamin-Tropfinfusion zur Bekämpfung des Kollapses eingesetzt.

Dopamin (Dopamin) – stimuliert myokardiale PP-Rezeptoren sowie vaskuläre Alpha-Rezeptoren. Abhängig von der Infusionsrate und Dosis hat das Medikament eine überwiegend kardiotonische oder vasokonstriktive Wirkung. Bei einem starken Abfall des arteriellen Drucks wird Dopamin intravenös durch Tropf verabreicht, wobei die Infusionsrate allmählich von 10 auf 17–20 µg / kg pro Minute erhöht wird.

Methode der Dopaminverabreichung. 4 ml (160 mg) des Arzneimittels werden in 400 ml Rheopolyglucin gelöst. Somit enthält 1 ml der resultierenden Lösung 400 µg Dopamin und 1 Tropfen 20 µg. Bei einem Körpergewicht des Patienten von 70 kg entspricht die Infusionsrate von 10 µg/kg pro Minute 700 µg pro Minute, also 35 Tropfen pro Minute. Die Infusionsrate von 70 Tropfen pro Minute entspricht 20 µg/kg pro Minute.

Daher ist es durch Anpassung der Anzahl der Tropfen pro Minute möglich, die in die Vene gelangende Dopamindosis je nach Blutdruckniveau zu regulieren.

Bei einer Infusionsrate von 5–15 µg/kg pro Minute hat das Medikament eine überwiegend kardiotonische Wirkung.

[ 19 ], [ 20 ]

Drucksenkung im Lungenkreislauf

Zur Drucksenkung im Lungenkreislauf werden intravenöse Injektionen von Papaverinhydrochlorid oder No-Shpa (2 ml alle 4 Stunden) empfohlen. Die Medikamente senken den Druck in der Lungenarterie und reduzieren Spasmen in den Lungenarterien und Bronchien. Da jedoch auch der Druck im systemischen Kreislauf gesenkt werden kann, erfolgt die Behandlung mit Papaverin (No-Shpa) unter Kontrolle des arteriellen Drucks in der Arteria brachialis. Es ist auch zu beachten, dass bei hohen Papaverin-Dosen eine Blasenparese auftreten kann.

Die höchste parenterale Tagesdosis von Papaverin beträgt 600 mg, also 15 ml einer 2%igen Lösung.

Zusätzlich wird Euphyllin intravenös verabreicht – 10 ml einer 2,4%igen Lösung pro 200 ml isotonischer Natriumchloridlösung. Euphyllin senkt den Druck in der Lungenarterie und bewirkt eine bronchodilatierende Wirkung. Die Verabreichung von Euphyllin erfolgt unter Kontrolle des arteriellen Blutdrucks. Liegt der systolische arterielle Blutdruck unter 100 mmHg, sollte die Verabreichung von Euphyllin vermieden werden.

Langzeit-Sauerstofftherapie

Die Inhalation von befeuchtetem Sauerstoff über Nasenkatheter ist der wichtigste Bestandteil der Therapie im stationären Stadium.

Antibiotikatherapie

Bei der Entwicklung einer Infarktpneumonie wird eine Antibiotikatherapie verordnet.

Chirurgische Behandlung

Eine Notfall-Embolektomie ist unbedingt angezeigt bei einer Thromboembolie des Truncus pulmonalis oder seiner Hauptäste mit extrem schwerer Lungendurchblutungsstörung, begleitet von ausgeprägten hämodynamischen Störungen: anhaltende systemische Hypotonie, Hypertonie des Lungenkreislaufs (systolischer Druck im rechten Ventrikel von 60 mmHg und höher, enddiastolisch – 15 mmHg).

Bei einer konservativen Therapie ist die Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten sehr gering, 75 % dieser Patienten sterben im akuten Stadium der Erkrankung.

Die optimale chirurgische Behandlungsmethode ist die Embolektomie unter künstlichem Kreislauf. Die Operation beginnt mit einer zusätzlichen venoarteriellen Perfusion, die durch Katheterisierung der Oberschenkelarterien durchgeführt wird.

Wenn keine Voraussetzungen für den Notfallanschluss eines künstlichen Kreislaufsystems vorliegen, kann die Embolektomie unter vorübergehendem Verschluss der Hohlvene oder ohne Unterbrechung der Blutzirkulation durch eine der Hauptpulmonalarterien (mit einseitiger Lokalisation von Thromboembolien) durchgeführt werden. Auch eine Katheter- und endovaskuläre Embolektomie wird angewendet.

GP Shorokh und AA Baeshko (1994) weisen auf die Notwendigkeit einer Individualisierung der Behandlungstaktik bei Lungenembolien in Abhängigkeit von der Perfusionsszintigraphie der Lunge hin. Diese Methode basiert auf der künstlichen Mikroembolisierung des peripheren Gefäßbetts der Lunge durch intravenöse Verabreichung eines Radiopharmakons (Albumin-Makroaggregat gebunden an 131I, 99mTc) und anschließender Registrierung der externen Strahlung im Brustbereich mit einer Szintillations-Gammakamera oder einem Szintillations-Gammascanner.

Eine thrombolytische Therapie ist bei Patienten mit einem Perfusionsdefizit von über 50 % indiziert. Der ausgeprägteste Effekt wird bei nicht-okklusiven Läsionen der Lappen- und Segmentarterien erzielt. Patienten mit gleichem Obstruktionsvolumen, aber instabiler Hämodynamik und angiographisch nachgewiesenen Läsionen der Hauptäste der Pulmonalarterie sollten sich einer Embolektomie unterziehen.

Bei Patienten mit einem Perfusionsdefizit von weniger als 50 % ist eine Antikoagulanzientherapie angezeigt.