Ultraschallzeichen der Nieren- und Harnleiterpathologie

Nicht visualisierbare Niere

Ist eine Niere nicht darstellbar, wiederholen Sie die Untersuchung. Passen Sie die Sensibilität an, um das Leber- und Milzparenchym deutlich darzustellen und in verschiedenen Projektionen zu scannen. Bestimmen Sie die Größe der dargestellten Niere. Eine Nierenhypertrophie tritt (in jedem Alter) mehrere Monate nach der Entfernung der anderen Niere oder deren Funktionsausfall auf. Ist nur eine große Niere vorhanden und wird die zweite selbst bei sorgfältigster Untersuchung nicht erkannt, ist es möglich, dass der Patient nur eine Niere hat.

Wenn eine Niere nicht erkannt wird, beachten Sie Folgendes:

1. Möglicherweise wurde die Niere entfernt. Überprüfen Sie die Krankengeschichte des Patienten und achten Sie auf Narben auf der Haut des Patienten.
2. Die Niere kann dystopisch sein. Untersuchen Sie den Nierenbereich sowie den gesamten Bauchraum einschließlich des Beckens. Wenn die Niere nicht gefunden wird, führen Sie eine Röntgenaufnahme der Brustorgane durch. Möglicherweise ist auch eine intravenöse Urographie erforderlich.
3. Wird eine große, aber normale Niere nachgewiesen, ohne dass zuvor ein chirurgischer Eingriff durchgeführt wurde, ist eine angeborene Agenesie der anderen Niere sehr wahrscheinlich. Ist eine Niere zwar sichtbar, aber nicht vergrößert, deutet die fehlende Visualisierung der zweiten Niere auf eine chronische Erkrankung hin.
4. Wenn eine große, aber verlagerte Niere vorhanden ist, kann es sich um eine Entwicklungsanomalie handeln.
5. Dass beide Nieren nicht sichtbar sind, kann auf Veränderungen der Echogenität der Nieren infolge einer chronischen Nierenparenchymerkrankung zurückzuführen sein.
6. Eine Niere mit einer Dicke von weniger als 2 cm und einer Länge von weniger als 4 cm ist schlecht darstellbar. Lokalisieren Sie die Nierengefäße und den Harnleiter. Dies kann bei der Lokalisierung der Niere hilfreich sein, insbesondere bei einem erweiterten Harnleiter.

Eine Beckenniere kann im Ultraschallbild mit einer tubo-ovariellen Raumforderung oder einem gastrointestinalen Tumor verwechselt werden. Die Lage der Niere lässt sich durch eine intravenöse Urographie bestätigen.

Große Niere

Bilaterale Erweiterung

1. Sind beide Nieren vergrößert, weisen sie jedoch eine normale Form, eine normale, erhöhte oder verringerte Echogenität und eine homogene Echostruktur auf, sollten folgende mögliche Ursachen in Betracht gezogen werden:
   • Akute oder subakute Glomerulonephritis oder schwere Pyelonephritis.
   • Amyloidose (häufiger mit erhöhter Echogenität).
   • Nephrotisches Syndrom.
2. Bei glattkonturierten und diffus vergrößerten Nieren mit heterogener Struktur und erhöhter Echogenität müssen folgende mögliche Ursachen in Betracht gezogen werden:
   • Lymphom. Kann mehrere Bereiche mit geringer Echogenität erzeugen, insbesondere das Burkitt-Lymphom bei Kindern und Jugendlichen.
   • Metastasen.
   • Polyzystische Nierenerkrankung.

Einseitige Erhöhung

Ist eine Niere vergrößert, weist aber eine normale Echogenität auf, während die andere Niere klein ist oder fehlt, kann die Vergrößerung auf eine kompensatorische Hypertrophie zurückzuführen sein. Ist eine Niere nicht darstellbar, müssen eine gekreuzte Dystopie und andere Entwicklungsanomalien ausgeschlossen werden.

Die Nieren können aufgrund einer angeborenen Lobulation (Verdoppelung) mit zwei oder drei Harnleitern leicht vergrößert sein. Untersuchen Sie den Nierenhilus: Zwei oder mehr Gefäßstiele und Harnleiter sollten sichtbar sein. Eine intravenöse Urographie kann erforderlich sein.

Eine Niere ist vergrößert oder hat eine stärker lobuläre Struktur als normal

Die häufigste Ursache einer Nierenvergrößerung ist eine Hydronephrose, die sich im Echogramm als multiple, abgerundete zystische Zonen (Kelche) mit einer breiten, zentral gelegenen zystischen Struktur darstellt (die Breite des Nierenbeckens beträgt normalerweise nicht mehr als 1 cm). Schnitte in der Frontalebene zeigen die Verbindung zwischen den Kelchen und dem Becken. Bei multizystischen Nieren ist eine solche Verbindung nicht nachweisbar.

Vergleichen Sie bei der Messung des Nierenbeckens immer die beiden Nieren. Liegt der größte Teil des Nierenbeckens außerhalb des Nierenparenchyms, kann dies eine normale Variante sein. Bei einem vergrößerten Nierenbecken ist die normale Echostruktur aufgrund der dichten Füllung des Beckens mit Flüssigkeit beeinträchtigt.

Eine Vergrößerung des Nierenbeckens kann bei Hyperhydratation mit erhöhter Diurese oder bei Blasenüberlauf auftreten. Die Nierenkelche sind normal. Bitten Sie den Patienten, zu urinieren und die Untersuchung zu wiederholen.

Eine Erweiterung des Nierenbeckens kann während einer normalen Schwangerschaft auftreten und bedeutet nicht unbedingt entzündliche Veränderungen. Überprüfen Sie den Urin auf Infektionen und die Gebärmutter auf eine Schwangerschaft.

Vergrößertes Nierenbecken

Eine Nierenbeckenerweiterung ist eine Indikation zur Untersuchung der Harnleiter und der Blase sowie der übrigen Niere, um die Ursachen der Obstruktion zu ermitteln. Kann die Ursache der Dilatation nicht identifiziert werden, ist eine Ausscheidungsurographie erforderlich. Normale, konkav geformte Nierenkelche können mit zunehmendem Grad der Obstruktion eine konvexe oder abgerundete Form annehmen. Dementsprechend dünner wird das Nierenparenchym.

Um den Grad der Hydronephrose zu bestimmen, messen Sie die Größe des Nierenbeckens bei leerer Blase. Ist das Becken dicker als 1 cm, ist keine Ausdehnung der Kelche festzustellen, es liegen erste Anzeichen einer Hydronephrose vor. Bei einer Erweiterung der Kelche liegt eine mäßige Hydronephrose vor; bei einer Abnahme der Parenchymdicke ist eine ausgeprägte Hydronephrose zu beobachten.

Eine Hydronephrose kann durch eine angeborene Stenose des Nierenbeckenabgangs, eine Stenose des Harnleiters (z. B. bei Schistosomiasis) oder das Vorhandensein von Steinen oder durch eine äußere Kompression des Harnleiters durch retroperitoneale Formationen oder Formationen in der Bauchhöhle verursacht werden.

Nierenzysten

Wenn im Ultraschall mehrere echofreie, klar abgegrenzte Bereiche in der gesamten Niere sichtbar werden, kann eine polyzystische Nierenerkrankung vermutet werden. Die multizystische Nierenerkrankung ist in der Regel einseitig, während die angeborene polyzystische Nierenerkrankung fast immer beidseitig auftritt (obwohl die Zysten asymmetrisch sein können).

1. Einfache Zysten können einzeln oder multipel auftreten. In der Ultraschalluntersuchung zeigen Zysten eine abgerundete Form und eine glatte Kontur ohne innere Echostruktur, jedoch mit einer deutlichen Verstärkung der Rückwand. Solche Zysten sind meist einkammerig, bei multiplen Zysten variiert die Größe. Selten kommt es zu einer Infektion oder Blutung in der Zystenhöhle, und es entsteht eine innere Echostruktur. In diesem Fall oder bei Ungleichmäßigkeit der Zystenkontur ist eine zusätzliche Untersuchung erforderlich.
2. Parasitäre Zysten enthalten in der Regel Sediment und sind oft multilokulär oder septiert. Bei Verkalkung der Zyste erscheint die Wand als helle, echogene, konvexe Linie mit akustischer Abschattung. Parasitäre Zysten können multipel und bilateral auftreten. Scannen Sie die Leber auf weitere Zysten und führen Sie eine Röntgenaufnahme des Thorax durch.
3. Werden in der Niere mehrere Zysten nachgewiesen, ist diese meist vergrößert. Alveolarechinokokken können nachgewiesen werden. Bei Patienten unter 50 Jahren und ohne klinische Manifestationen sollte die zweite Niere auf polyzystische Erkrankungen untersucht werden: Angeborene Zysten sind echofrei und weisen keine parietale Verkalkung auf. Beide Nieren sind stets vergrößert.

Mehr als 70 % aller Nierenzysten sind Ausdruck einer gutartigen Zystenerkrankung. Diese Zysten treten häufig bei Menschen über 50 Jahren auf und können beidseitig auftreten. Sie verursachen selten klinische Symptome.

Nierentumoren

Mittels Ultraschall können gutartige Nierentumoren (mit Ausnahme von Nierenzysten) nicht zuverlässig von bösartigen Nierentumoren unterschieden werden und es ist nicht immer möglich, bösartige Tumoren von Nierenabszessen genau zu unterscheiden.

Es gibt zwei Ausnahmen von dieser Regel:

1. Im Frühstadium weist das renale Angiomyolipom pathognomonische sonografische Merkmale auf, die eine genaue Diagnose ermöglichen. Diese Tumoren können in jedem Alter auftreten und bilateral sein. Sonographisch stellt das Angiomyolipom eine klar abgegrenzte, echoreiche und homogene Struktur dar, die mit zunehmendem Tumorwachstum eine dorsale Verdichtung aufweist. Tumoren mit zentraler Nekrose weisen jedoch eine deutliche dorsale Kontrastverstärkung auf. In diesem Stadium ist eine Differenzialdiagnose mittels Ultraschall nicht möglich, aber die Röntgenaufnahme des Abdomens kann Fettgewebe im Tumor nachweisen, was bei anderen Tumorarten nahezu ungewöhnlich ist.
2. Wenn ein Nierentumor in die untere Hohlvene oder in das paranephrische Gewebe eindringt, handelt es sich zweifellos um einen bösartigen Tumor.

Solide Tumoren der Nieren

Nierentumoren können scharf abgegrenzt sein oder unklare Grenzen aufweisen und die Niere deformieren. Die Echogenität kann erhöht oder verringert sein. Im Frühstadium sind die meisten Tumoren homogen; bei Vorliegen einer zentralen Nekrose werden sie heterogen.

Es ist wichtig, zwischen normalen oder hypertrophen Bertin-Säulen und einem Nierentumor unterscheiden zu können. Die Echotextur der Rinde entspricht der der übrigen Niere; bei manchen Patienten kann die Differenzierung jedoch schwierig sein.

Formationen gemischter Echogenität mit heterogener Echostruktur

Die Differentialdiagnose bei heterogenen Tumoren kann sehr schwierig sein. Besteht jedoch eine Ausdehnung des Tumors über die Niere hinaus, besteht kein Zweifel an seiner Bösartigkeit. Bösartige Tumoren können sich nicht über die Niere hinaus ausdehnen. Sowohl Tumoren als auch Hämatome können durch Verkalkung Schallschatten verursachen.

Mit zunehmendem Tumorwachstum nekrotischt sein Zentrum, und es entsteht eine Struktur gemischter Echogenität mit ungleichmäßigem Umriss und einer großen Menge an innerer Suspension. Die Unterscheidung eines Tumors in diesem Stadium von einem Abszess oder Hämatom kann schwierig sein. Um in diesem Fall die korrekte Diagnose zu stellen, ist ein Vergleich des Ultraschallbildes mit den klinischen Daten notwendig. Tumoren können sich in die Nierenvene oder die untere Hohlvene ausbreiten und Thrombosen verursachen.

Bei Verdacht auf Nierenkrebs (in jedem Alter) sollten immer beide Nieren, die Leber und die untere Hohlvene untersucht werden. Führen Sie zusätzlich eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durch, um Metastasen auszuschließen.

Eine echogene Masse mit ungleichmäßigem, unterminiertem Umriss, die vor dem Hintergrund einer vergrößerten Niere eine Suspension enthält, kann ein bösartiger Tumor oder ein pyogener oder tuberkulöser Abszess sein. Klinische Daten helfen bei der Differenzierung dieser Erkrankungen.

Bei Kindern sind maligne Tumoren wie das Nephroblastom (Wilms-Tumor) gut gekapselt, können aber heterogen sein. Manche Tumoren weisen Verkalkungen auf, jedoch nicht entlang der Kapsel. Blutungen oder nekrotische Veränderungen können die Echogenität verändern. Manche Tumoren sind bilateral.

Kleine Niere

1. Eine kleine Niere mit normaler Echogenität kann die Folge einer Nierenarterienstenose oder eines Nierenarterienverschlusses oder einer angeborenen Hypoplasie sein.
2. Eine kleine Niere mit normaler Form oder eine hyperechogene Niere kann auf ein chronisches Nierenversagen hinweisen. Bei chronischem Versagen sind wahrscheinlich beide Nieren betroffen.
3. Eine kleine hyperechogene Niere mit unregelmäßigem, gezacktem Umriss und ungleichmäßiger Parenchymdicke (meist bilaterale Veränderungen, aber immer asymmetrisch) tritt häufig als Folge einer chronischen Pyelonephritis oder einer Infektionskrankheit wie Tuberkulose auf. Abszesse können Verkalkungen enthalten, die als hyperechogene Strukturen definiert werden.
4. Im Spätstadium einer Nierenvenenthrombose kann eine kleine, normal geformte, echoreiche Niere auftreten. Eine akute Nierenvenenthrombose führt in der Regel zu einer Vergrößerung der Niere mit nachfolgender Vernarbung. Auch eine chronisch obstruktive Nephropathie kann ähnliche Veränderungen in einer Niere hervorrufen, bei einer chronischen Glomerulonephritis sind die Veränderungen jedoch meist beidseitig.

Nierensteine (Calculi)

Nicht alle Steine sind im Röntgenbild der Harnwege sichtbar, ebenso wenig wie im Ultraschall. Wenn klinische Symptome auf das Vorhandensein eines Steins hinweisen, sollte bei allen Patienten mit negativem Ultraschallbefund eine intravenöse Urographie durchgeführt werden.

Verdacht auf Harnsteine, auffällige Urintests, aber negative Ultraschallergebnisse – intravenöse Urographie.

Steine sind am deutlichsten im Nierenbeckensystem sichtbar. Die Mindestgröße eines Steins, der mit einem herkömmlichen Ultraschallgerät mit einem 3,5-MHz-Transducer visualisiert werden kann, beträgt 3–4 mm Durchmesser. Kleinere Steine (2–3 mm) können mit einem 5-MHz-Transducer erkannt werden. Steine erscheinen als echoreiche Strukturen mit einem akustischen Schatten. Steine sollten in zwei verschiedenen Projektionen, longitudinal und transversal, visualisiert werden, um ihre genaue Lage zu bestimmen und Messungen vorzunehmen. Dies hilft, falsch-positive Diagnosen bei Verkalkungen im Nierenparenchym und anderen Geweben, wie beispielsweise dem Kelchhals, zu vermeiden, die durch die Bildung einer ähnlichen echoreichen Struktur mit Schatten Steine vortäuschen können.

Harnleitersteine sind im Ultraschall immer sehr schwer zu erkennen. Die Unsichtbarkeit eines Harnleitersteins bedeutet nicht, dass er nicht vorhanden ist.

Verletzung

1. Im akuten Stadium können durch die Echographie intra- oder pararenale echofreie Bereiche aufgrund von Blut (Hämatom) oder Urinextravasation sichtbar werden.
2. Bei der Bildung von Blutgerinnseln und Thromben treten echoreiche oder gemischte Strukturen mit anchogenen Einschlüssen auf (gemischte Echogenitätsformation(en). Bei Verletzungen sollte die gegenüberliegende Niere untersucht werden. Bedenken Sie jedoch, dass Ultraschall die Nierenfunktion nicht bestimmen kann.

Die Visualisierung einer Niere bedeutet nicht automatisch, dass sie funktionsfähig ist. Verwenden Sie intravenöse Urographie, Radionukliduntersuchungen oder Laboruntersuchungen, um die Nierenfunktion zu bestimmen. Bedenken Sie, dass Nierenschäden zu einem vorübergehenden Funktionsverlust führen können.

Perinephrische Flüssigkeitsansammlung

Blut, Eiter und Urin in der Nähe der Niere können durch Echographie nicht unterschieden werden. All dies erscheint als echofreie Zonen.

Retroperitoneale Formationen

Lymphome sind in der Regel paraaortische und aortokavale Läsionen. Bei geringer Sensibilität können sie flüssigkeitsgefüllt erscheinen. Eine solche Läsion kann zur Verlagerung der Niere führen.

Ein Psoasabszess oder Hämatom kann echofrei sein oder eine gemischte Echogenität aufweisen: Blutgerinnsel sind echoreich. Bei Vorhandensein von Gas können bestimmte Bereiche echoreich sein und einen Schallschatten erzeugen.

Nebennierenbildungen

Scannen Sie beide Nebennieren. Nebennierentumoren können primäre oder metastatische Tumoren, Abszesse oder Hämatome sein. Die meisten haben eine klare Abgrenzung, einige sind jedoch schlecht differenziert. Hämatome treten am häufigsten bei Neugeborenen auf.

Die Unfähigkeit, die Nebenniere sichtbar zu machen, schließt das Vorhandensein einer Pathologie darin nicht aus.

Harnleiter

Aufgrund der tiefen Lage der Harnleiter hinter dem Darm ist die Darstellung normaler Harnleiter mittels Ultraschall sehr schwierig. Bei einer Dilatation (z. B. bei einer Obstruktion durch Prostatavergrößerung, Harnröhrenstriktur oder vesikoureteralen Reflux) sind die Harnleiter, insbesondere in der Nähe von Niere oder Blase, besser darstellbar. Das mittlere Drittel des Harnleiters ist immer schwer darstellbar, obwohl die intravenöse Urographie deutlich aussagekräftiger ist. Bei einer Wandverdickung, beispielsweise bei Bilharziose (in manchen Fällen mit Verkalkung), sind die Harnleiter jedoch mittels Echographie gut darstellbar.

Das untere Drittel der Harnleiter kann beim Scannen durch eine gefüllte Blase visualisiert werden, wodurch ein ausreichendes akustisches Fenster entsteht.

Ultraschall ist keine zuverlässige Methode zum Erkennen von Harnleitersteinen oder -stenosen.

Differentialdiagnose von Nierenerkrankungen

Einzelne große Zyste

• Schließen Sie eine Riesenhydronephrose aus.

Unregelmäßigkeit der Nierenkontur (außer Lobulation)

• Seien Sie sich der Möglichkeit einer chronischen Pyelonephritis oder mehrerer Niereninfarkte bewusst.

Unebenheiten der Nierenkontur (geglättet)

• Normale Lobulation oder zystische Erkrankung (angeboren oder parasitär).

Nicht visualisierbare Niere

• Extopie oder Verschiebung.
• Chirurgischer Eingriff.
• Für die echographische Visualisierung zu klein.
• Tumorverschiebung.

Große Niere (normale Form)

• Hydronephrose.
• Zystische Erkrankung.
• Akute Nierenvenenthrombose.
• Kompensatorische Hypertrophie (die andere Niere fehlt oder ist geschrumpft).

Große Niere (asymmetrische Form)

• Tumor.
• Abszess.
• Parasitäre Zyste.
• Polyzystische Erkrankung bei Erwachsenen.

Kleine Niere

• Glomerulonephritis.
• Chronische Pyelonephritis.
• Infarkt oder chronische Nierenvenenthrombose.
• Angeborene Hypoplasie.

Perinephrische Flüssigkeit *

• Blut.
• Eiter.
• Urin.

*Ultraschall kann nicht zwischen diesen Flüssigkeitsarten unterscheiden.

Ist die Niere nicht sichtbar? Kontrollieren Sie immer die kontralaterale Niere und suchen Sie nach der Niere im Becken.