Ultraschallzeichen von Schulterverletzungen und -erkrankungen

Verletzungen der Rotatorenmanschette.

Wie bereits erwähnt, ist die Ultraschalluntersuchung eine hochsensitive Methode zur Beurteilung des Zustands der Rotatorenmanschette. Dabei geht es vor allem um die Erkennung traumatischer Verletzungen, die sich durch erhebliche Unterschiede sowohl in der Morphologie als auch im Schweregrad des Prozesses auszeichnen. Rotatorenmanschettenrisse können vollständig, partiell, längs und quer verlaufend sein. Akute Risse haben eine quer verlaufende Konfiguration, während chronische Risse typischerweise längs verlaufen und eine ovale oder dreieckige Form annehmen. Chronische Rotatorenmanschettenrisse treten meist bei älteren Menschen mit ausgeprägten degenerativ-dystrophischen Prozessen im Gelenk auf (siehe Impingement-Syndrom unten). Solche Risse können sogar asymptomatisch sein.

Am häufigsten sind die Sehnen des Musculus supraspinatus und des Musculus infraspinatus geschädigt, seltener der Musculus subscapularis. Bei Rupturen des Musculus subscapularis kommt es meist zu einer Luxation der Sehne des langen Bizepskopfes.

Es gibt viele Klassifikationen von Rotatorenmanschettenrissen. Die wichtigste Einteilung der Risse besteht darin, sie je nach Ausmaß der Schädigung in partielle und komplette Risse zu unterteilen. Komplette Risse wiederum werden in mehrere Gruppen unterteilt. Die erste Klassifikation basiert auf dem größten Abstand zwischen den gerissenen Enden der Sehnen. Bei kleinen Rissen beträgt die Diastase weniger als 1 cm, bei einer durchschnittlichen Länge von 1 bis 3 cm, bei großen mehr als 3 cm und bei massiven mehr als 5 cm. Die Klassifikation basierend auf dem Grad der Beteiligung der Sehnen der Muskeln, die die Rotatorenmanschette bilden, unterscheidet ebenfalls mehrere Verletzungsgruppen. Die erste Gruppe von Rissen umfasst alle partiellen (intra-trunki, intraartikulär, extraartikulär) oder kompletten Risse von weniger als 1 cm. Die zweite Gruppe – komplette Rupturen des Musculus supraspinatus. Die dritte – komplette Rupturen der Sehne von mehr als einem Muskel. Die vierte – massive Rupturen mit Osteoarthritis.

Die Klassifizierung gibt auch Auskunft über die Dauer der Verletzung. Es gibt akute Verletzungen – weniger als 6 Wochen, subakute Verletzungen – von 6 Wochen bis sechs Monaten, chronische Verletzungen – von 6 Monaten bis zu einem Jahr und alte Verletzungen – mehr als ein Jahr.

Klassifizierung von Rotatorenmanschettenrissen

Je nachdem, wie lange der Schaden zurückliegt		Länge der Ruptur (bei maximaler Diastase)		Anatomische Lokalisierung
Art der Lücke	Zeit seitder Trennung	Typ der Brandung	Spaltbreite	Gruppen	Länge
Scharf	Weniger als 6 Wochen	Klein	Weniger als 1 cm	1	Teilweise oder vollständig weniger als 1 cm
Subakut	Von 6 Wochen bis 6 Monaten	Durchschnitt	1-3 cm	2	Vollständige Rupturen des Musculus supraspinatus
Chronisch	Von 6 Monaten bis 1 Jahr	Groß	3-5 cm	3	Vollständige Sehnenrupturen von mehr als einer Muskelgruppe
Veraltet	Mehr als 1 Jahr	Massiv	Mehr als 5 cm	4	Massive Rupturen bei Arthrose

Kompletter Riss der Rotatorenmanschette.

Bei einer vollständigen Ruptur des Musculus supraspinatus zeigen sowohl Längs- als auch Queraufnahmen eine Verletzung der Konturintegrität. An der Rupturstelle des Musculus supraspinatus ist ein echoarmer oder echofreier Spalt mit ungleichmäßigen, unscharfen Konturen sichtbar. Infolge der Verletzung kommuniziert das Schultergelenk durch den entstandenen Sehnenspalt direkt mit der Bursa subacromial-subdeltoidea. Die Verbindung der Kortikalis des Humerus durch den Sehnenspalt mit der Bursa subacromial-subdeltoidea ist das Hauptsymptom einer vollständigen Ruptur.

Beim Scannen wird eine Volumenzunahme der subacromial-subdeltoiden Bursa sichtbar, die Tuberositas des Humerus wird an der Ansatzstelle des Deltamuskels freigelegt. Eine Atrophie des Deltamuskels entwickelt sich allmählich in Form einer Abnahme seiner Dicke, einer Heterogenität der Struktur und einer Ungleichmäßigkeit der Konturen. Es kann sich eine Hernie des Deltamuskels bilden, die wie eine tumorartige Formation von elastischer Konsistenz aussieht und bei Muskelspannung an Volumen abnimmt.

Teilriss der Rotatorenmanschette.

Bei diesen Rupturen ist nur ein Teil der Sehnenfasern der Rotatorenmanschette beschädigt. Es gibt verschiedene Arten von Teilrupturen der Rotatorenmanschette: intraartikulär, extraartikulär und intratrunkal. Ihre schematische Darstellung ist in den Abbildungen dargestellt. Bei einer Teilruptur des Musculus supraspinatus wird im Manschettenbereich ein kleiner hypo- oder echofreier Bereich mit ungleichmäßigen, klaren Konturen festgestellt. Intratrunkale Teilrupturen sind am häufigsten.

Sie lassen sich am einfachsten in einer orthogonalen Projektion visualisieren. Am seltensten sind extraartikuläre Rupturen, bei denen der Rupturbereich dem Musculus deltoideus zugewandt ist und mit der Bursa subdeltoidea-subacromialis kommuniziert.

Bei intraartikulären Rupturen liegt die Rupturhöhle der Gelenkhöhle zugewandt, ein Erguss ist in der Regel nicht zu beobachten. Eine weitere Rupturart ist die sogenannte Abrissruptur, bei der ein Riss der Knorpel- oder Kortikalisschicht des Oberarmknochens beobachtet wird.

In diesem Fall wird ein hyperechoisches lineares Fragment, umgeben von einem hypoechoischen Bereich, visualisiert. Bei wiederholter Schädigung des Musculus supraspinatus tritt ein Erguss in den Schleimbeuteln subdeltoideus und subacromialis im Schultereckgelenk auf. Es ist zu berücksichtigen, dass eine kräftige Muskelschicht den Erguss im Gelenk verdecken kann. Flüssigkeitsschwankungen lassen sich am besten entlang der Hinterkante des Musculus deltoideus oder seitlich der Achselhöhle feststellen.

Sonografische Kriterien für eine Rotatorenmanschettenruptur.

1. Fehlende Visualisierung der Rotatorenmanschette. Dies tritt bei großen Rissen auf, wenn die Manschette vom Tuberculum majus abreißt und sich unter den Akromialfortsatz zurückzieht. In solchen Fällen liegt der Deltamuskel am Oberarmkopf an, und es gibt kein Echosignal der Rotatorenmanschette zwischen Deltamuskel und Kopf.
2. Diskontinuität der Konturen. Tritt auf, wenn der Defekt an der Stelle der Rotatorenmanschettenruptur mit Flüssigkeit gefüllt ist. Im Vergleich zu einer gesunden Schulter besteht eine ausgeprägte Asymmetrie.
3. Das Auftreten echoreicher Zonen in der Projektion der Rotatorenmanschette. Dieses Zeichen ist nicht so zuverlässig wie die vorherigen. Echoreiche Zonen treten üblicherweise bei der Verdrängung von Rupturzonen durch Granulationsgewebe auf. Das Symptom sollte nur bei ausgeprägter Asymmetrie im Vergleich zur gegenüberliegenden Schulter als Zeichen einer Ruptur der Rotatorenmanschette gewertet werden.
4. Das Vorhandensein eines kleinen hypoechogenen Bandes im Bereich der Rotatorenmanschette deutet auf eine Ruptur des Musculus supraspinatus hin. Diese Veränderungen gehen häufig mit einer subacromialen und subdeltoiden Bursitis einher.

Impingement-Syndrom und Rotatorenmanschettenverletzungen.

Es ist wichtig zu bedenken, dass Rotatorenmanschettenrisse bei älteren Menschen nicht die Folge von Verletzungen sind, sondern häufig als Folge degenerativer Veränderungen des Gelenks und seiner Bestandteile auftreten. Infolge degenerativer Veränderungen tritt eine Protrusionstendinitis bis hin zu einer vollständigen degenerativen Ruptur der Rotatorenmanschette der Schulter auf. Dies kann von einer Schleimbeutelentzündung nicht nur des subacromialen, sondern auch des subdeltoiden Schleimbeutels begleitet sein. Die beliebtesten Lokalisationen dieser Veränderungen sind die Basis der Sehne des Musculus supraspinatus, der Musculus infraspinatus und das Tuberculum majus des Humerus. Alle diese Veränderungen können zur Entwicklung des sogenannten Impingement-Syndroms führen. Diese Erkrankung ist durch anhaltende degenerative Veränderungen des parakapsulären Gewebes des Schultergelenks gekennzeichnet und geht mit einer Reihe klinischer Manifestationen einher. Sie tritt oft in Verbindung mit starken Schmerzen auf und geht mit einer unterschiedlich starken Einschränkung des Bewegungsumfangs des Gelenks einher.

Ursachen für die Entstehung des Impingement-Syndroms sind: mikrotraumatische Kapselschäden, Traumata des Schultergelenks, kompliziert durch einen Riss der Rotatorenmanschette, sowie Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis und diabetische Arthropathie.

Es gibt 3 Stadien der Erkrankung, die in der Regel aufeinander folgen.

Stadium 1 (Schwellung und Blutung). Schmerzen treten nach körperlicher Anstrengung auf, typisch sind nächtliche Schmerzen. Tritt meist in jungen Jahren auf. In diesem Stadium wird das Symptom „Bogen“ oder „schmerzhafter Abduktionsbogen“ festgestellt, wenn Schmerzen innerhalb von 60–120 Grad aktiver Abduktion auftreten, wenn der schmerzende Arm abduziert wird. Dies deutet auf eine Kollision zwischen dem Tuberculum majus des Humerus, dem anterior-äußeren Rand des Acromions und dem Ligamentum coracoacromiale hin. Zwischen diesen Strukturen, an der Ansatzstelle der Rotatorenmanschette, kommt es zu einer Verletzung.

Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine ungleichmäßige Verdickung der Supraspinatussehne mit echoreichen Fibrosebereichen in der Gelenkkapsel. In der Projektion der Spitze des Akromialfortsatzes des Schulterblatts, an der Stelle der Befestigung der Supraspinatussehne am Tuberculum majus des Humerus, werden deren Verdickung und subacromiale Bursitis festgestellt.

Stadium zwei (Fibrose und Sehnenentzündung). Es treten schmerzhafte Erscheinungen im Schultergelenk auf, wobei aktive Bewegungen völlig fehlen. Tritt im Alter von 25 bis 40 Jahren auf. Es kommt zu degenerativen Veränderungen im Sehnen-Muskel- und Bänderkomplex des Schultergelenks. Dadurch nimmt die stabilisierende Funktion des Sehnenapparates ab.

Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine heterogene Struktur der Supraspinatussehne sowie das Auftreten mehrerer kleiner hyperechogener Einschlüsse. In der Fossa intertubercularis sind verdickte, ungleichmäßige Konturen des langen Bizepskopfes mit punktförmigen Verkalkungen und Ergüssen sichtbar.

Stadium 3 (Rotatorenmanschettenriss). Patienten leiden unter anhaltenden Schmerzen, Kontrakturen bei passiven Bewegungen und fast vollständigem Bewegungsverlust im Schultergelenk. Es tritt bei Menschen über 40 Jahren auf. Infolgedessen nimmt das Volumen der Schultergelenkhöhle deutlich ab, die Gelenkkapsel wird starr und schmerzhaft. Es entwickelt sich eine adhäsive Kapsulitis im periartikulären Gewebe und der Synovialmembran.

Bizepssehnenrisse.

Bizepssehnenrupturen treten beim Heben schwerer Gegenstände oder beim starken Strecken des am Ellenbogen gebeugten Arms auf. Am häufigsten treten Bizepssehnenrupturen ab dem 40. Lebensjahr auf. Prädisponierende Faktoren sind degenerative Veränderungen der Sehne. Die Hauptsymptome sind: stechender Schmerz, Knirschen im Moment der Verletzung, verminderte Beugekraft des Arms. Im oberen Schulterbereich befindet sich eine Vertiefung. Der gerissene Bereich zieht sich nach distal zusammen und wölbt sich unter der Haut. Es ist wichtig zu bedenken, dass die Beurteilung des Zustands des langen Bizepssehnenkopfes äußerst wichtig ist, da diese Informationen bei der Suche nach einem möglichen Rotatorenmanschettenriss helfen.

Teilrupturen. Bei Teilrupturen der Bizepssehne kommt es zu einem Erguss in der Synovialmembran, die Sehnenfasern sind zwar erkennbar, jedoch kommt es zu Diskontinuitäten und Ausfransungen an der Rupturstelle. Im Querscan ist die echoreiche Sehne von einem echoarmen Rand umgeben.

Vollständige Rupturen. Bei einer vollständigen Ruptur ist die Bizepssehne nicht sichtbar. Auf Echogrammen ist an der Rupturstelle ein echoarmer Bereich mit ungleichmäßiger Struktur und unklaren, ungleichmäßigen Konturen erkennbar. Durch die Vertiefung des Muskelgewebes bildet sich eine kleine Vertiefung (Rille). Im Längsschnitt sind der gerissene Teil der Sehne und der kontrahierte Muskel sichtbar. Im Energiemapping-Modus ist in diesem Bereich eine erhöhte Durchblutung zu erkennen.

In der Praxis handelt es sich bei traumatischen Verletzungen in der Regel um eine kombinierte Pathologie. Bei kombinierten Sehnenrupturen des Musculus supraspinatus und des Musculus subscapularis kommt es häufig zu einer Luxation und Subluxation der Bizepssehne. In solchen Fällen ist es notwendig, nach der Stelle der Verschiebung zu suchen, da die intertuberkuläre Rille leer ist. Am häufigsten ist die Bizepssehne in Richtung des Musculus subscapularis verlagert.

Frakturen des Oberarmknochens.

Klinisch ist die Unterscheidung zwischen akuten Rotatorenmanschettenverletzungen und Rotatorenmanschettenverletzungen bei Humeruskopffrakturen schwierig. Ultraschalluntersuchungen im Frakturbereich zeigen eine unebene, fragmentierte Knochenoberfläche. Häufig gehen Humeruskopffrakturen mit Rotatorenmanschettenverletzungen einher. Eine Ultraschallangiographie im Frühstadium der Frakturheilungszone zeigt meist eine ausgeprägte Hypervaskularisation. Gelegentlich können im Ultraschall der Fistelgang sowie Hohlräume nach der Osteosynthese des Humerus mit einer Metallplatte dargestellt werden.

Sehnenentzündung und Sehnenscheidenentzündung des Bizepsmuskels.

Eine Sehnenscheidenentzündung des Bizepsmuskels ist eine häufige Erkrankung beim Impingement-Syndrom. Sie kann jedoch auch mit einer Rotatorenmanschetten-Tendinitis kombiniert werden. Es liegt ein Erguss in der Synovialmembran der Bizepssehne vor, die Sehnenfasern sind vollständig durchzogen. Im transversalen Scan ist die echoreiche Sehne von einem echoarmen Rand umgeben. Bei einer chronischen Sehnenscheidenentzündung ist die Synovialmembran verdickt. Die Ultraschallangiographie zeigt in der Regel eine Zunahme der Vaskularisation.

Rotatorenmanschetten-Tendinitis und Tendinopathien.

Durch häufige Prellungen des Schultergelenks, Infektionen und Stoffwechselstörungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette können krankhafte Veränderungen auftreten, die sich in Sehnenentzündungen, dystrophischen Verkalkungen und mukoider Degeneration äußern.

Sehnenentzündung. Eine Sehnenentzündung ist typisch für junge Patienten, meist unter 30 Jahren. Die Ultraschalluntersuchung zeigt das Auftreten von echoarmen Bereichen unregelmäßiger Form mit ungleichmäßigen Konturen. Die Sehne ist verdickt, volumenmäßig vergrößert und in der Regel lokal. Eine Zunahme der Sehnendicke auf der betroffenen Seite um 2 mm im Vergleich zur Gegenseite kann auf eine Sehnenentzündung hinweisen. Die Ultraschallangiographie kann eine verstärkte Vaskularisierung zeigen, die eine Hyperämie der Weichteile widerspiegelt.

Kalkschulter. Eine Kalkschulter äußert sich durch starke Schmerzen. Bei der Ultraschalluntersuchung lassen sich zahlreiche kleine Verkalkungen in den Sehnen feststellen.

Mukoide Degeneration. Die mukoide Degeneration scheint dem hypoechogenen Erscheinungsbild von Rotatorenmanschettenrissen zugrunde zu liegen, die mit fortschreitenden degenerativen Prozessen in der Sehne auftreten.

Bei der Ultraschalluntersuchung erscheint die mukoide Degeneration zunächst als kleine echoarme Punktbereiche, die dann einen diffusen Charakter annehmen.

Es scheint ziemlich schwierig zu sein, zwischen degenerativen Prozessen in Sehnen zu unterscheiden, die durch fortschreitende entzündliche Veränderungen, altersbedingte Veränderungen oder systemische Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis verursacht werden.

Subakromial-subdeltoide Bursitis.

Die Bursa subacromialis ist der größte Schleimbeutel im Schultergelenk. Normalerweise nicht erkennbar, vergrößert sie sich bei pathologischen Veränderungen im Schultergelenk und liegt entlang der Kontur der Rotatorenmanschette unter dem Musculus deltoideus.

Ergüsse in den Gelenkbeuteln des Schultergelenks können auftreten: bei Rotatorenmanschettenrupturen, entzündlichen Erkrankungen des Schultergelenks, Synovitis, Metastasen. Bei traumatischer oder hämorrhagischer Bursitis weist der Inhalt eine heterogene Echostruktur auf.

Bei einer Hypertrophie der den Schleimbeutel auskleidenden Synovialmembran können verschiedene Wucherungen und eine ungleichmäßige Dicke der Schleimbeutelwände festgestellt werden.

In der akuten Phase zeigt die Ultraschallangiographie eine verstärkte Gefäßversorgung. Anschließend kann es zur Bildung von Verkalkungen im Inneren der Bursa kommen.

Rupturen des Schultereckgelenks.

Verletzungen des Schultereckgelenks können Rotatorenmanschettenrissen ähneln, da die Supraspinatussehne direkt unter diesem Gelenk verläuft. Patienten verspüren starke Schmerzen beim seitlichen Anheben des Arms. Man unterscheidet zwischen vollständigen und inkompletten Rupturen des Schultereckgelenks. Ein Riss eines Schultereckgelenkbandes führt zu einer unvollständigen Luxation des akromialen Endes des Schlüsselbeins, während ein Riss des korakoklavikulären Bandes ebenfalls eine vollständige Luxation zur Folge hat. Bei einer vollständigen Ruptur steht das Schlüsselbein nach oben, und sein äußeres Ende ist deutlich unter der Haut tastbar. Bei Bewegung der Schulter bleibt das Schlüsselbein bewegungslos. Bei einer inkompletten Luxation behält das Schlüsselbein seine Verbindung zum Schultereckgelenk, und das äußere Ende des Schlüsselbeins ist nicht tastbar. Durch Druck auf das Schlüsselbein lässt sich die Luxation recht leicht beheben, doch sobald der Druck nachlässt, tritt sie erneut auf. Dabei handelt es sich um das sogenannte „Leitsymptom“, das als sicheres Anzeichen für einen Riss des Schultereckgelenkbandes dient.

Echografisch manifestieren sich Rupturen des Acromioklavikulargelenks durch eine Vergrößerung des Abstands zwischen Schlüsselbein und Acromion des Schulterblatts im Vergleich zur Gegenseite. Liegen Schlüsselbein und Acromion normalerweise auf gleicher Höhe, so verschiebt sich das Schlüsselbein bei Rupturen nach oben, die Ebenengrenzen verändern sich. An der Rupturstelle ist ein echoarmer Bereich sichtbar – ein Hämatom, abgerissene Enden des verdickten Bandes sind sichtbar. Ein Riss der Fasern der darunterliegenden Bursa subacromialis geht mit dem Auftreten des „Geysir“-Symptoms einher.

Eine weitere typische Erkrankung dieses Gelenks ist die Osteoarthrose. Bei dieser Erkrankung wird die Gelenkkapsel aufgrund einer Synovitis gedehnt, es bilden sich einzelne Fragmente und „Gelenkmäuse“. Am distalen Ende des Schlüsselbeins kann eine Osteolyse beobachtet werden. Diese Veränderungen treten am häufigsten bei Kontaktsportlern und Gewichthebern auf. Sehr oft werden pathologische Veränderungen in diesem Gelenk von Spezialisten bei Ultraschalluntersuchungen übersehen, da sich die gesamte Aufmerksamkeit auf das Schultergelenk richtet.

Verletzungen des vorderen Labrums.

Bei traumatischen Verletzungen des Schultergelenks, die mit einem Riss der Gelenkkapsel im Schultergelenk einhergehen, tritt das sogenannte Bankart-Syndrom auf, das durch einen Riss des vorderen Gelenkpfannenlabrums gekennzeichnet ist. Das Vorhandensein eines Ergusses im Schultergelenk und die Dehnung der Kapsel ermöglichen eine Ultraschalluntersuchung mit einem konvexen Sensor, um einen Riss des Knorpelgewebes zu erkennen. Ein Bankart-Riss während einer Ultraschalluntersuchung geht mit einer Verletzung der Integrität der Konturen des vorderen Gelenkpfannenlabrums und dem Auftreten von Flüssigkeit in der Gelenkhöhle einher, was zu einer Verdickung und Ausbeulung der Kapsel führt.

Hintere Labrumverletzungen.

Betrifft die Schädigung das hintere Labrum des Glenohumeralgelenks, spricht man vom Hill-Sachs-Syndrom, wenn ein Knorpelriss und abgerissene Knochenfragmente des Humeruskopfes vorliegen. Analog zu Rupturen des vorderen Labrums zeigt die Ultraschalluntersuchung auch eine Verletzung der Konturintegrität des hinteren Labrums, das Auftreten von Flüssigkeit, eine Vorwölbung und Verdickung der Kapsel.

Rheumatoide Arthritis.

Degenerative Veränderungen und Sehnenrupturen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen lassen sich echografisch nicht von Veränderungen anderer Genese unterscheiden.

Rheumatoide Arthritis betrifft vor allem die Gelenkhöhle und den Schleimbeutel sowie die Gelenkfläche des Knochens in Form von Erosionen. Erosionen zeigen sich als kleine, unregelmäßig geformte Knochendefekte mit scharfen Kanten. Der Schleimbeutel subdeltoideus ist meist mit Flüssigkeit gefüllt. Sehr häufig ist bei dieser Erkrankung eine Muskelatrophie zu beobachten. Die intermuskulären Septen werden isoechoisch, und die Differenzierung der Muskelgruppen ist schwierig.

In der akuten Phase der Erkrankung ist eine Hypervaskularisierung in Weichteilen deutlich sichtbar, die in der Remissionsphase normalerweise nicht beobachtet wird.

Mittels Ultraschallangiographie ist eine dynamische Überwachung der Therapie der rheumatoiden Arthritis möglich.

Somit lässt sich festhalten, dass die Ultraschalluntersuchung eine wichtige Methode zur Visualisierung von Veränderungen im Schultergelenk darstellt.

Moderne Ultraschallverfahren ermöglichen den Einsatz sowohl zur Primärdiagnostik pathologischer Gelenkveränderungen als auch zur Therapieüberwachung. Die Einfachheit und Zuverlässigkeit der Ultraschallverfahren verschaffen ihnen gegenüber anderen instrumentellen Verfahren einen unbestrittenen Vorrang.