Ursachen und Pathogenese von Nasenbluten

Abhängig von den Ursachen des Auftretens werden Nasenbluten in posttraumatische (einschließlich chirurgischer Traumata) und spontane unterteilt. Spontanes Nasenbluten ist ein Symptom verschiedener pathologischer Zustände und Krankheiten, die sowohl lokaler als auch allgemeiner Natur sein können.

Ätiologische Faktoren allgemeiner Natur, die zum Auftreten von Nasenbluten führen, können in vier Gruppen eingeteilt werden, wobei mögliche Störungen von drei interagierenden funktionell-strukturellen Komponenten der Hämostase berücksichtigt werden: Gefäß-, Thrombozyten- und Gerinnungsfaktoren.

• Veränderungen der Gefäßwand der Nasenschleimhaut (Störung der Gefäßhämostase):
  • dystrophische Prozesse in der Schleimhaut der Nasenhöhle (atrophische Rhinitis, trockene vordere Rhinitis, Krümmung der Nasenscheidewand, Ozena, Perforation der Nasenscheidewand);
  • chronische spezifische Entzündung (Tuberkulose, Syphilis);
  • Tumoren der Nase und der Nasennebenhöhlen (gutartig: angiomatöser Polyp, kapilläres Hämangiom, kavernös; bösartig: Krebs, Sarkom; Borderline: Angiofibrom des Nasopharynx, invertiertes Papillom der Nase)
  • Anomalien in der Entwicklung der Gefäßwand (Mikroangiomatose, Krampfadern, hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie):
  • Wegener-Granulomatose,
• Verletzung der Gerinnungshämostase:
  • hereditäre Koagulopathien (Hämophilie, Von-Willebrand-Syndrom, Mangel an Faktoren IIV, VII, X, XIII, a/Hypo- und Dysfibrinogenämie; Protein-Z-Mangel);
  • erworbene Koagulopathien (Mangel an Vitamin-K-abhängigen Blutgerinnungsfaktoren aufgrund von myeloproliferativen Autoimmunerkrankungen, Lebererkrankungen, falscher Therapie mit Acenocoumarol, Acetylsalicylsäure, nichtsteroidalen Antirheumatika, Sulfonamiden, Antibiotika, Barbituraten usw.; DIC-Syndrom; erworbenes Von-Willebrand-Syndrom vor dem Hintergrund von systemischem Lupus erythematodes, Sklerodermie, myelo- und lymphoproliferativen Erkrankungen, Dysglobulinämie, soliden Tumoren; erworbener Mangel an Plasmafaktoren, die den intrinsischen Weg der Blutgerinnung bestimmen, vor dem Hintergrund von Infektions- und Autoimmunerkrankungen; Überdosierung direkter und indirekter Antikoagulanzien; Überdosierung von Protaminsulfat usw.).
• Verletzung der Thrombozytenhämostase:
  • Thrombozytopathie (angeboren, erblich und erworben);
  • Thrombozytopenie (angeboren, erblich und erworben).
• Kombinierte Verletzung verschiedener Zusammenhänge der Hämostase:
  • Erkrankungen, die mit erhöhtem Blutdruck und Schäden am Gefäßendothel einhergehen (Hypertonie, vorübergehende und symptomatische Hypertonie, Arteriosklerose);
  • Lebererkrankungen (toxische, infektiöse, parasitäre, Autoimmun-, Zirrhose-) und mechanischer Ikterus;
  • Nierenerkrankungen (akute Nephritis, Verschlimmerung einer chronischen Glomerulonephritis, Urämie);
  • Blutkrankheiten (akute und chronische Hämoblastosen, Polyzythämie usw.)
  • Infektionskrankheiten (Masern, Scharlach, Malaria, Rickettsiose, Adenovirusinfektion usw.).

Unter den lokalen Ursachen von Nasenbluten spielen Gefäßtumoren eine wichtige Rolle. Hämangiome (kapilläre und kavernöse) treten in der Nasenhöhle am Septum (hauptsächlich im Knorpelabschnitt), in den unteren und mittleren Nasenmuscheln und deutlich seltener im Bereich der Choanen und Nasennebenhöhlen auf. Die meisten Hämangiome gelten als „blutender Polyp“ des Nasenseptums.

Die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (Rendu-Osler-Krankheit) ist eine der Ursachen für wiederkehrendes Nasenbluten, das eine Art Marker dieser Krankheit darstellt. Sie beginnen meist vor dem 20. Lebensjahr, treten ohne erkennbaren Grund oder beim Naseputzen auf.

Das morphologische Substrat der Erkrankung ist eine Dysplasie der Gefäßwand mit einer starken Ausdünnung oder dem Fehlen der Muskelschicht und der elastischen Fasern.

Mit zunehmendem Alter nimmt die mesenchymale Dysplasie zu, was zur fortschreitenden Entwicklung einer Gefäßektasie beiträgt. Solche morphologischen Veränderungen stören die Kontraktilität der Gefäßwand und führen zum Auftreten spontaner wiederkehrender Blutungen vom angiomatösen Typ.

Teleangiektasien auf Haut und Schleimhäuten sind eines der auffälligsten Symptome der Rendu-Osler-Krankheit. Makroskopisch sehen sie aus wie dunkelrote Flecken von der Größe eines Hirsekorns bis zu einer Erbse, die leicht über die Oberfläche hinausragen und sich dicht anfühlen. Teleangiektasien sind an Armen und Händen (an den Handflächen, im Bereich der Nagelphalangen), an der Schleimhaut der Nasenhöhle, der Zunge und der Lippen lokalisiert.

Ganz typisch ist das Fehlen von Veränderungen im Blutgerinnungssystem, obwohl bei einer Reihe von Patienten eine lokale Fibrinolyse in der Teleangiektasienzone und Anzeichen einer chronischen hypochromen Anämie festgestellt werden können.

Erkrankungen, die durch erbliche, angeborene oder erworbene Störungen der Hämostase systemischer Natur gekennzeichnet sind, bilden eine Gruppe der hämorrhagischen Diathese.

Bei den hereditären Koagulopathien sind 83–90 % der Fälle auf verschiedene Arten von Faktor-VIII-Mangel (Hämophilie A – 68–78 %, von-Willebrand-Syndrom – 9–18 %) und 6–13 % der Fälle auf Faktor-IX-Mangel (Hämophilie B) zurückzuführen. Somit macht der Mangel an zwei Gerinnungsfaktoren (VIII und IX) 94–96 % aller hereditären Koagulopathien aus. Der Mangel an anderen Faktoren (XI, II, VII, X), Hypo- und Afibrinogenämie machen nur 4–6 % der Fälle aus und werden daher in der Untergruppe „Sonstige“ zusammengefasst.

In der Gruppe der erworbenen Koagulopathien überwiegen sekundäre Formen, die sich von den erblichen durch eine komplexere Pathogenese unterscheiden. Eine Reihe von Krankheiten und Syndromen ist durch die Entwicklung von zwei, drei oder mehr unabhängigen oder pathogenetisch verwandten Hämostasestörungen gekennzeichnet. Solche polysyndromalen Störungen treten häufig bei Leber-, Nierenerkrankungen und Leukämie auf. Wir haben diese Krankheiten als separate Untergruppe kombinierter Hämostasestörungen identifiziert. Gleichzeitig werden hämorrhagische Manifestationen bei einigen Koagulopathien durch sehr spezifische Mechanismen verursacht. Beispielsweise werden Nasenbluten bei Enteropathie und intestinaler Dysbakteriose der Arzneimittelgenese durch eine unzureichende Bildung von Vitamin K im Darm verursacht, was eine Verletzung der Synthese der Gerinnungsfaktoren VII, X, II, IX mit sich bringt. Ähnliche Störungen werden bei der kompetitiven Verdrängung von Vitamin K aus dem Stoffwechsel durch seine funktionellen Antagonisten – Acenocoumarol, Phenindion und andere indirekte Antikoagulanzien – beobachtet.

Ein komplexer Mangel an Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren tritt in zwei weiteren pathogenetischen Varianten auf: bei mechanischem Ikterus (beeinträchtigte Aufnahme von fettlöslichem Vitamin K aufgrund fehlender Galle im Darm) und bei Schädigung des Leberparenchyms (beeinträchtigte Synthese der Faktoren VII, X, II und IX in Hepatozyten). Bei diesen Formen sind jedoch auch andere Mechanismen an der Entstehung von Nasenbluten beteiligt (DIC-Syndrom, beeinträchtigte Faktoren V, IX, I und Fibrinolysehemmer, Auftreten pathologischer Proteine), sodass sie zur Untergruppe der kombinierten Hämostasestörungen gehören.

Das DIC-Syndrom ist eine der häufigsten und schwerwiegendsten Formen der Hämostase-Pathologie. Laut der zusammenfassenden Statistik großer multidisziplinärer klinischer Zentren stehen generalisierte Infektionen (bakteriell und viral), einschließlich Septikämie, die als akuter septischer Schock auftritt, an erster Stelle der Ursachen des DIC-Syndroms. Neben der Sepsis kann das DIC-Syndrom, das viele Auslöser hat, den Verlauf von akutem Nierenversagen, akuter intravaskulärer Hämolyse, bösartigen Tumoren (am häufigsten Lungen- und Prostatakrebs), Schwangerschafts- und Geburtspathologien sowie anderen pathologischen Zuständen und Krankheiten erschweren.

Bei der Klassifizierung der Ursachen von Nasenbluten gibt es vier Untergruppen von medikamenteninduzierten Hämostasestörungen. Einige Autoren halten es nicht für möglich, sie zu kombinieren, da die Pathogenese von durch verschiedene Medikamente verursachten Koagulopathien grundlegende Unterschiede aufweist. So blockiert eine Überdosis eines Antikoagulans mit scharfer Wirkung (Natriumheparin) fast alle Gerinnungsfaktoren, die zu den Serinproteinen gehören (XIIa, XIa, IXa, Ha); Medikamente mit Hapteneigenschaften (Chinidine, Sulfonamide, Aminosalicylsäure, Digitoxin, Rifampicin, Hydrochlorothiazid, Goldpräparate usw.) verursachen eine Immunthrombozytopenie; Salicylate, Pyrazolonderivate und ähnliche Medikamente induzieren die Entwicklung einer Thrombozytopathie; Indirekte Antikoagulanzien verdrängen Vitamin K kompetitiv aus dem Stoffwechsel. Es ist unmöglich, die signifikanten Unterschiede in der Pathogenese von medikamenteninduzierten Koagulopathien zu ignorieren, da dies durch die Notwendigkeit einer differenzierten pathogenetischen Behandlung bedingt ist.

Bei den Thrombozytenhämostasestörungen ist die Thrombozytopathie von besonderem Interesse. Nasenbluten ist hier die dominierende Blutungsart und in manchen Fällen das einzige Symptom. Im letzteren Fall ist die Diagnose der Erkrankung aufgrund fehlender Veränderungen in herkömmlichen Blutuntersuchungen und Koagulogrammen besonders schwierig. Die meisten Nasenbluten unklarer Ätiologie sind tatsächlich eine Manifestation einer Thrombozytopathie.

Thrombozytopathien werden in angeborene, hereditäre und erworbene Formen unterteilt. Hereditäre Formen werden nach Funktionsstörungen sowie morphologischen und biochemischen Thrombozytenstörungen gruppiert. Erworbene Thrombozytopathien treten bei Hypothyreose auf und entwickeln sich sowohl spontan als auch nach Strumektomie mit Hypoöstrogenismus. Sekundäre Thrombozytopathien können durch Hämoblastosen, myeloproliferative Erkrankungen, Vitamin-B12-Mangel, progressive Nieren- oder Leberinsuffizienz, paraproteinämische Hämoblastosen, massive Bluttransfusionen und das DIC-Syndrom verursacht werden. In diesen Fällen ist vor allem eine Abnahme der Aggregationsfunktion der Thrombozyten zu beobachten, die sich bei einigen Patienten in petechialen Blutungen an Haut und Schleimhäuten, Nasen- und Zahnfleischbluten äußert.

Die meisten erworbenen Formen der Thrombozytenpathologie zeichnen sich durch die Komplexität der Entstehung, die Heterogenität der Funktionsstörungen und die Kombination mit anderen Hämostasestörungen aus, weshalb sie in die Gruppe der kombinierten Störungen eingeordnet werden. Die „Hintergrund“-Hämostasestörung bei akuter Leukämie ist also eine hyporegenerative Thrombozytopenie, verbunden mit einer qualitativen Minderwertigkeit der Thrombozyten. In jedem Stadium der Entwicklung dieser Erkrankungen kann jedoch das DIC-Syndrom hinzukommen.

Nasenbluten bei Urämie wird durch qualitative Minderwertigkeit der Blutplättchen, Thrombozytopenie und dystrophische Veränderungen der Nasenschleimhaut verursacht, die durch die Freisetzung stickstoffhaltiger Stoffwechselprodukte entstehen. Beim nephritischen Syndrom werden Nasenbluten durch das DIC-Syndrom, einen Mangel an Gerinnungsfaktoren IX, VII oder II, der durch deren größeren Verlust mit dem Urin verursacht wird, sowie durch eine renale arterielle Hypertonie verursacht, die eine endotheliale Dysfunktion und eine erhöhte "Fragilität" kleiner Gefäße mit sich bringt.

Die Ermittlung der Ursache von Nasenbluten schafft die Grundlage für eine detaillierte Diagnose, die einen differenzierten Ansatz zur Behandlung dieser Pathologie bestimmt.

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Pathogenese von Nasenbluten

Die häufigste Ursache für Nasenbluten ist arterielle Hypertonie. Obwohl Nasenbluten bei dieser Patientengruppe vor allem in Zeiten erhöhten Blutdrucks auftritt, ist ihre unmittelbare Ursache nicht ein mechanischer Gefäßriss, sondern Störungen der Mikrozirkulation und der Gerinnungseigenschaften des Blutes, die zur Entwicklung einer lokalisierten intravaskulären Gerinnung führen. Das chronisch subkompensierte DIC-Syndrom und die endotheliale Dysfunktion sind integraler Bestandteil der Pathogenese der arteriellen Hypertonie. Bis zu einem gewissen Zeitpunkt befindet sich das Regulationssystem des Aggregatzustands des Blutes bei dieser Patientengruppe in einem fragilen Gleichgewichtszustand, der durch einen minimalen Reiz (Blutverlust, medizinische Manipulation, Stress, körperliche Aktivität, Einnahme bestimmter Medikamente) gestört werden kann. Liegen ein oder mehrere lokale „erlaubende“ Faktoren vor (Schädigung des Endothels, Erweiterung pathologisch veränderter Gefäße, Verlangsamung des Blutflusses oder Stase im Mikrozirkulationsbett, Eröffnung arteriovenöser Shunts, erhöhte Blutviskosität), entwickelt sich eine lokalisierte intravaskuläre Blutgerinnung mit Nekrose der Gefäßwand und hämorrhagischem Syndrom, das sich durch hämorrhagischen Schlaganfall, hämorrhagischen Myokardinfarkt oder Nasenbluten äußert.

Bei Thrombozytopenie und Thrombozytopathie ist das Auftreten von Nasenbluten auf Störungen der Gefäß-Thrombozyten-Hämostase zurückzuführen. Die angiotrophe Funktion der Thrombozyten gewährleistet eine normale Durchlässigkeit und Resistenz der Mikrogefäßwände. Thrombozytenmangel führt zu Endotheldystrophie, Störung der Thrombogenität, erhöhter Durchlässigkeit der Gefäßwand für Plasma und Erythrozyten, die sich in Petechien manifestiert. Bei schwerer Thrombozytopenie entwickelt sich ein hämorrhagisches Syndrom. Blutungen mit Störungen der Gefäß-Thrombozyten-Hämostase neigen zu Rezidiven, da der quantitative und qualitative Thrombozytenmangel sowohl die primäre Hämostase (Störung der Thrombozytenadhäsion und -aggregation, Abgabe von Plasmagerinnungsfaktoren und biologisch aktiven Substanzen an die Blutungsstelle) als auch die Retraktion des Blutgerinnsels stört, die für die Bildung eines vollwertigen Thrombus notwendig ist.

In der Pathogenese spontanen Nasenblutens spielen daher systemische Störungen der Gerinnung und Thrombozytenhämostase, Störungen der Mikrozirkulation in der Nasenschleimhaut, Veränderungen der Arthrobogenität des Endothels, eine Abnahme der kontraktilen Eigenschaften der Blutgefäße und eine Zunahme der Gefäßpermeabilität eine wichtige Rolle.