Technik der Fibroendoskopie bei Fremdkörpern

Methodik zur Durchführung der Fibroendoskopie mit Fremdkörpern. In jedem Fall ist es besser, für die Untersuchung ein Ösophagogastroduodenoskop mit Endoptik zu verwenden. Sie sollten kein neues Gerät verwenden, da Geräte beim Entfernen von Fremdkörpern häufig beschädigt werden. Wird nach einer Voruntersuchung mit einem Gerät mit Endoptik ein Fremdkörper im Zwölffingerdarm gefunden, wird ein Duodenoskop verwendet.

Bei Fremdkörpern in der Speiseröhre wird das Gerät nur unter Sichtkontrolle eingeführt. Die Untersuchung beginnt im Bereich des Oropharynx, der Zungenwurzel und der Birnenhöhlen – Fremdkörper bleiben dort oft stecken, und eine Röntgendiagnostik ist nicht effektiv. Die meisten Fremdkörper der Speiseröhre bleiben zwischen der I. und II. physiologischen Verengung stecken, was dem Lammer-Dreieck entspricht, wo sich ein physiologisches Divertikel bildet. Die Speiseröhrenwand ist hier nicht an der Peristaltik beteiligt, und Fremdkörper werden hier zurückgehalten. Wenn die Speiseröhre mit Luft gedehnt wird, sinken sie nach unten. Oft ist es möglich, das Gerät unter dem Fremdkörper hindurchzuführen. Fremdkörper haben oft ein ungewöhnliches Aussehen: Es befinden sich Fleischreste am Knochen, das Metall verdunkelt sich schnell und nimmt eine dunkle oder schwarze Farbe an. Fremdkörper sind oft mit Schleim und Speiseresten bedeckt, was die Diagnostik erschwert. Ist der Fremdkörper im Voraus bekannt, ist das gut, aber manchmal ist seine Natur äußerst schwierig zu bestimmen. Fremdkörper in der Speiseröhre sind in der Regel leicht zu diagnostizieren: Enges Lumen, Fremdkörper sind oft einzeln. Fremdkörper im Magen sind oft mehrere. Es ist notwendig, zu versuchen, Fremdkörper mit einem Wasserstrahl auszuspülen.

Anschließend werden die Fremdkörper mit einem Instrument sortiert – Fremdkörper befinden sich häufig in der großen Kurvatur. Die Diagnose von Fremdkörpern im Zwölffingerdarm ist schwierig. Fremdkörper mit scharfen Enden und Kanten bleiben hier hängen. Bei der Untersuchung des Zwölffingerdarms wird die „Wellentechnik“ angewendet. In der Regel ist es nicht möglich, Fremdkörper aus dem Dünndarm zu extrahieren.

Methoden der Fremdkörperextraktion

Entfernung von Fremdkörpern aus der Speiseröhre. Fremdkörper können mit starren und flexiblen Ösophagoskopen aus der Speiseröhre entfernt werden. Jedes Gerät hat seine eigenen Anwendungsgebiete. Bei großen Fremdkörpern, die mit kleinen Instrumenten, die durch den Instrumentenkanal des Fibroskops geführt werden, nicht zuverlässig erfasst werden können, werden starre Endoskope bevorzugt. Das Lumen eines starren Ösophagoskops ist recht groß und ermöglicht die Durchführung verschiedenster Instrumente der benötigten Größe.

Die Wahl des Endoskoptyps zur Entfernung eines Fremdkörpers hängt ab von:

1. die Art, Größe, Form und Struktur des Fremdkörpers;
2. seine Lokalisation und die aufgetretenen Komplikationen;
3. der Zustand und das Alter des Patienten;
4. Verfügbarkeit geeigneter Werkzeuge;
5. Erfahrung des Endoskopikers.

Modernste Designs flexibler Endoskope, spezielle Manipulatoren und eine detaillierte Untersuchungstechnik ermöglichen die Entfernung der meisten Fremdkörper aus der Speiseröhre während der Fibroösophagoskopie. Je nach Art des Fremdkörpers kommen unterschiedliche Techniken zum Einsatz. Die allgemeinen technischen Voraussetzungen für die Fremdkörperentfernung sind:

1. alle Manipulationen sollten unter ständiger visueller Kontrolle durchgeführt werden;
2. Es ist sicherer, einen Fremdkörper unter ständiger Luftzufuhr zu entfernen, um Falten zu glätten und das Lumen des Organs zu vergrößern.
3. Das Greifen eines Fremdkörpers muss fest sein und seine Entfernung muss reibungslos und ohne Gewaltanwendung erfolgen, insbesondere in Bereichen mit physiologischer Verengung und im Krikopharyngealbereich, wo die Wände der Speiseröhre leicht beschädigt werden können.
4. Nach der Entfernung des Fremdkörpers ist es notwendig, umgehend eine diagnostische Ösophagoskopie durchzuführen, um eine Schädigung der Speiseröhre auszuschließen und den Zustand der Speiseröhrenwände im Bereich der Fremdkörperlokalisation abzuklären.

Beim Entfernen scharfer Gegenstände (Nadeln, Stifte) treten erhebliche Schwierigkeiten auf: Bei ungenauen Bewegungen des Endoskops oder Greifinstruments können diese die Speiseröhrenwand durchdringen und aus dem Blickfeld verschwinden. Befindet sich der Fremdkörper so, dass er nicht aus der Speiseröhre entfernt werden kann, wird folgende Methode angewendet: Der Körper wird in den Magen eingeführt, gedreht und in einer vorteilhaften Position entfernt. Ein scharfer Gegenstand, der die Wand durchdrungen hat, wird mit einer Pinzette entfernt und mit einer Schlinge entfernt.

Um einen Knochen zu entfernen, greifen Sie ihn mit einem Instrument und ziehen Sie ihn zu sich hin. Wenn dies leicht gelingt, wird der Fremdkörper zusammen mit dem Endoskop entfernt. Wird während des Zugs ein elastischer Widerstand festgestellt, ist der Knochen fixiert: Bildet sich während des Zugs eine Falte, bettet sich der Knochen auf Höhe der Schleimhaut ein; bildet sich keine Falte, bettet sich der Knochen in die Muskelschicht ein. Man muss versuchen, die Wand von einer der Kanten wegzudrücken; fassen Sie dazu den Fremdkörper in der Nähe der Schleimhaut. Gelingt dies nicht, muss ein starres Endoskop eingeführt und der Knochen im Mittelteil zertrümmert werden. Fleischstücke in der Speiseröhre werden mit einer Schlinge gegriffen und versucht, sie durch Zug herauszuziehen. Rutschen sie in den Magen, werden sie nicht entfernt.

Die meisten Patienten können nach der Entfernung eines Fremdkörpers unter Beobachtung eines örtlichen Arztes stehen. Besteht aufgrund erfolgloser Versuche zur Fremdkörperentfernung der Verdacht auf eine Ösophagusperforation und ist eine Überwachung der Patienten erforderlich, sollten diese in die chirurgische Abteilung eingeliefert werden.

Die endoskopische Fremdkörperentfernung scheitert oft an der Nichtbeachtung technischer Methoden, dem Fehlen notwendiger Instrumente, der falschen Wahl des Endoskoptyps und der Anästhesieart usw. Die durchschnittliche Misserfolgsrate liegt zwischen 1 und 3,5 %. In diesen Fällen werden verschiedene Arten der Ösophagotomie zur Entfernung von Fremdkörpern eingesetzt.

Entfernung von Fremdkörpern aus Magen und Zwölffingerdarm. Vor der Entwicklung von Fibroskopen wurde die chirurgische Methode – Laparotomie und Gastrotomie – hauptsächlich zur Entfernung von Fremdkörpern im Magen oder Zwölffingerdarm eingesetzt. Die Entwicklung moderner Endoskope hat diese Situation radikal verändert. Derzeit ist die endoskopische Methode die wichtigste Methode zur Entfernung von Fremdkörpern, sowohl versehentlich verschluckten als auch in der Magenhöhle gebildeten.

Die meisten verschluckten kleinen Gegenstände werden auf natürlichem Wege ausgeschieden. Ein erheblicher Teil (bis zu 85 %) der in der Magenhöhle festsitzenden oder während der Operation zurückgebliebenen Fremdkörper (Seidenligaturen, „verlorene“ Drainagen, Metallklammern usw.) wird endoskopisch entfernt, und nur 12–15 % der Fremdkörper werden operativ entfernt. Eine Operation wird erst nach endoskopischer Diagnostik empfohlen, wenn die Entfernung des Fremdkörpers während der Endoskopie nicht möglich ist. Die häufigsten Misserfolge treten bei der endoskopischen Entfernung großer, nicht zerkleinerbarer Bezoare, flacher Fremdkörper (Glas, Platten) und großer Gegenstände auf, deren Entfernung zu Verletzungen von Kardia und Speiseröhre führen kann.

Der Erfolg der endoskopischen Fremdkörperentfernung aus dem Magen hängt maßgeblich von der Magenvorbereitung ab. Nahrung, Flüssigkeit und Schleim erschweren das Aufspüren und Festhalten eines Fremdkörpers mit einem Instrument. Befindet sich Mageninhalt im Magen, kann dieser in manchen Fällen durch eine Positionsänderung des Patienten aufgespürt werden. Besser ist jedoch eine Magenspülung durch vorsichtiges Absaugen des Mageninhalts. Das Greifen von Objekten ist bei Endoskopen mit zwei Manipulationskanälen deutlich einfacher. Dabei fixiert und hält ein Instrument den Fremdkörper, während das zweite ihn festhält. Am häufigsten werden Schlingen für die Polypektomie und Körbchen verwendet. Das aufgenommene Objekt wird unter ständiger Sichtkontrolle zur Linse des Endoskops gezogen und zusammen mit dieser entfernt. Scharfe Gegenstände müssen näher am stumpfen Ende gegriffen werden, um Verletzungen der Schleimhaut bei der Extraktion zu vermeiden. Dies wird auch dadurch erleichtert, dass das Objekt so nah wie möglich an das Endoskop herangeführt wird.

Kleine und scharfe Fremdkörper bleiben am häufigsten im Zwölffingerdarm stecken. Sie werden auf die gleiche Weise wie Fremdkörper aus dem Magen erfasst und entfernt.

Entfernung von Ligaturen.Moderne Endoskope ermöglichen es, einige Folgen früherer Operationen zu vermeiden. Nach einer Magenresektion, dem Nähen perforierter Ulzera oder dem Anlegen von biliodigestiven Bypass-Anastomosen verbleiben häufig Seidenligaturen im Lumen von Magen und Zwölffingerdarm, die verschiedene schmerzhafte Zustände verursachen. Außerdem führt das Entfernen der Ligaturen zum Stillstand der Entzündung in der Anastomosezone. Das Entfernen von Ligaturen ist ein technisch einfacher Eingriff, der ohne zusätzliche Anästhesiehilfen sowohl im Krankenhaus als auch ambulant durchgeführt werden kann. Die Ligaturen werden mit einer Biopsiezange oder einer Pinzette mit starkem Griff entfernt. Wenn die Ligatur die Form einer Schlaufe hat (normalerweise beim Anlegen einer fortlaufenden Zwirnnaht), fest mit dem Gewebe verbunden ist, sich nicht mit erheblicher Kraft löst und Zug darauf Schmerzen verursacht, sollte die Ligatur mit einer Schere oder einem Elektrokoagulator durchtrennt werden. Der Faden sollte vorsichtig, manchmal in mehreren Schritten, aus dem Gewebe gezogen werden. Nach dem Entfernen einer festsitzenden Ligatur kommt es fast immer zu mäßigen Blutungen, die in der Regel von selbst aufhören und keine weiteren medizinischen Eingriffe erfordern.

Entfernung des Abflusses aus den Gallengängen.Bei chirurgischen Eingriffen können Gummi- oder Kunststoffdrainagen im Lumen der Gallengänge verbleiben, die nach Erfüllung ihrer Funktion in der unmittelbaren postoperativen Phase später schwere Erkrankungen (mechanische Gelbsucht, eitrige Cholangitis, Papillitis, chronische Pankreatitis, schwere Duodenitis etc.) verursachen. Vor der Entwicklung der endoskopischen Methode wurden in solchen Fällen wiederholt chirurgische Eingriffe durchgeführt. Die Entfernung der „verlorenen“ Drainage mit einem Endoskop ist eine hochwirksame therapeutische Manipulation, die die chirurgische Methode zur Entfernung der Drainage aus den Gallengängen vollständig ersetzen sollte.

Bei der transpapillären Drainage sind deren Erfassung und Entfernung problemlos. Unter Sichtkontrolle wird eine Polypektomieschlinge auf das aus dem BDS herausragende Ende der Drainage gelegt und festgezogen. Die erfasste Drainage wird fest an das Endoskop gezogen, und durch Entfernen des Endoskops wird der Fremdkörper in das Lumen des Zwölffingerdarms und weiter in den Magen entfernt. Nachdem die Erfassungshöhe bestimmt und sichergestellt wurde, dass das vordere (erfasste) Ende des Drainageschlauchs die Speiseröhre nicht verletzt, wird das Endoskop zusammen mit der Drainage entfernt.

Nach der Entfernung der Drainage empfiehlt sich eine Revision des Zwölffingerdarms und gegebenenfalls der Gallengänge. Zur Revision der Gallengänge werden BDS-Katheterisierung und retrograde Cholangiographie eingesetzt.

Extraktion von Bezoaren. Kleine Bezoare sind in der Regel nicht fest mit der Magenschleimhaut verbunden; sie lassen sich leicht von ihren Entstehungsgebieten lösen und verdrängen. Dies ist mit Biopsiezangen und Extraktoren möglich. Ein Bezoar, der nicht größer als 1,5–2,0 cm ist, muss nicht extrahiert werden. Ist der Bezoar von dichter Konsistenz und lässt sich nicht mit einer Zange oder anderen Geräten (Körbchen) fassen, kann er im Magen belassen oder mit dem Endoskop in den Zwölffingerdarm verlagert werden. Wird der Bezoar nicht fixiert, löst er sich von selbst.

Große Bezoare mit einem Durchmesser von mehr als 5 cm können in der Regel nicht endoskopisch entfernt werden. Sie werden nach dem Zerkleinern in mehrere Stücke entfernt. Phyto- und Trichobezoare lassen sich am leichtesten zerstören. Hierzu werden Polypektomieschlingen verwendet, manchmal in Kombination mit Elektrothermokoagulation. Bezoare können mit einer kräftigen Pinzette zerstört werden, indem man nacheinander Stücke von ihnen abbeißt. Bezoarfragmente werden mit Schlingen, Greifkörbchen oder durch Einführen (meist kleiner) in den Zwölffingerdarm entfernt. Das Zerkleinern und Entfernen von Bezoaren ist ein langwieriger Vorgang, der sowohl vom Endoskopiker als auch vom Patienten viel Geduld erfordert.

Große Fragmente im Magen-Darm-Trakt können Komplikationen wie einen akuten Darmverschluss verursachen. Nach der Entfernung eines Bezoars aus dem Magen oder Zwölffingerdarm ist eine sorgfältige Untersuchung der Fixierungsstelle bis hin zur Durchführung einer gezielten Biopsie erforderlich.

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