Trauma: allgemeine Informationen

Die richtige Behandlung traumatischer Wunden fördert eine beschleunigte Heilung, minimiert das Risiko infektiöser Komplikationen und optimiert das kosmetische Ergebnis.

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Physiologie von Verletzungen

Der Heilungsprozess beginnt unmittelbar nach der Verletzung mit der Blutgerinnung und dem Beginn der Funktion der weißen Blutkörperchen; Neutrophile und Monozyten entfernen Fremdmaterial (einschließlich nicht lebensfähigem Gewebe) und Bakterien. Monozyten stimulieren zudem die Fibroblastenreplikation und -revaskularisierung. Fibroblasten lagern Kollagen ab, in der Regel 48 Stunden nach der Verletzung, mit einem Höhepunkt nach 7 Tagen. Die Kollagenablagerung ist im Wesentlichen bis zum Ende des ersten Monats abgeschlossen, die Kollagenfasern gewinnen jedoch langsamer an Festigkeit, da eine Vernetzung zwischen den Fasern notwendig ist. Die Zugfestigkeit einer postoperativen Narbe beträgt in der dritten Woche nur noch 20 %, im vierten Monat 60 % und erreicht gegen Ende des Jahres ihren Höhepunkt; die Narbenfestigkeit wird nie wieder die gleiche sein wie vor der Verletzung.

Kurz nach einer Verletzung wandern Epithelzellen von den Wundrändern ins Zentrum. Nach der chirurgischen Wundbehandlung (primäre Heilung) bilden Epithelzellen in den ersten 24–48 Stunden nach der Verletzung eine wirksame Schutzbarriere gegen Wasser und Bakterien und bilden innerhalb von 5 Tagen eine normale Epidermis. Bei nicht chirurgisch behandelten Wunden (sekundäre Heilung) verlangsamt sich die Epithelisierung proportional zur Größe des Defekts.

In der Haut wirken statische Kräfte, die durch die natürliche Elastizität der Haut selbst und der darunterliegenden Muskeln erzeugt werden. Da das Narbengewebe schwächer ist als die umgebende intakte Haut, dehnen diese Kräfte die Narbe, was selbst nach einem scheinbar adäquaten Wundverschluss kosmetisch manchmal inakzeptabel wird. Eine Narbenverbreiterung ist besonders wahrscheinlich, wenn die Dehnungskräfte senkrecht zu den Wundrändern wirken. Diese Tendenz (die die Festigkeit der Narbe bestimmt) ist bei einer frischen Wunde besonders gut zu beobachten: klaffende Wundränder unter senkrechter Spannung und entsprechend gute Adaption unter parallelen Kräften.

In den ersten 8 Wochen nach der Verletzung ist die Narbe rot. Nach einer allmählichen Kollagenumbildung schrumpft die Narbe und wird weißlich.

Manche Patienten entwickeln trotz allem eine hypertrophe, unansehnliche Narbe, die über die umgebende Haut hinausragt. Ein Keloid ist eine hypertrophe Narbe, die über die Ränder der ursprünglichen Wunde hinausragt.

Zu den Hauptfaktoren, die den Heilungsprozess negativ beeinflussen, zählen Gewebeischämie, Infektionen oder eine Kombination aus beiden. Sie können verschiedene Ursachen haben. Kreislaufstörungen bei verschiedenen Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, arterielle Insuffizienz), die Art der Verletzung (z. B. Crush-Syndrom, das die Mikrozirkulation schädigt) und Faktoren, die bei der Wundkorrektur auftreten, wie zu enge Nähte und möglicherweise die Anwendung von Vasokonstriktoren in Kombination mit Lokalanästhetika. Das Risiko von Kreislaufstörungen in den unteren Extremitäten ist in der Regel höher. Hämatome im Wundbereich, das Vorhandensein von Fremdkörpern (einschließlich Nahtmaterial), eine verspätete Behandlung (mehr als 6 Stunden bei einer unteren Extremität, mehr als 12–18 Stunden bei Gesicht und Kopfhaut) und eine erhebliche mikrobielle Kontamination begünstigen die Bakterienvermehrung. Quetschwunden sind in der Regel stark mit Mikroorganismen kontaminiert.

Inspektion

Der Arzt muss zunächst die schwersten Verletzungen identifizieren und stabilisieren, bevor er sich den Hautläsionen widmet, trotz ihres manchmal grausamen Erscheinungsbildes. Aktive Blutungen aus einer Wunde müssen vor der Untersuchung gestillt werden. Dies gelingt am besten durch direkten Druck auf die blutende Stelle und, wenn möglich, durch Hochlagern. Das Abklemmen blutender Gefäße mit Instrumenten sollte wegen der Gefahr einer Kompression benachbarter Nerven vermieden werden.

Anschließend wird die Wunde auf Schäden an angrenzenden Strukturen wie Nerven, Sehnen, Blutgefäßen und Knochen sowie auf Fremdkörper oder das Eindringen in Körperhöhlen (z. B. Bauch- und Brusthöhle) untersucht. Das Nichterkennen dieser Komplikationen ist der schwerwiegendste Fehler in der Wundversorgung.

Sensibilitätsverluste distal der Wunde deuten auf eine mögliche Nervenschädigung hin; die Wahrscheinlichkeit steigt durch Hautschäden entlang der großen Nervenstämme. Die Untersuchung sollte Sensibilität und Motorik umfassen. Die Bestimmung der Zwei-Punkt-Schwelle ist bei Hand- und Fingerverletzungen sinnvoll. Der Untersuchende berührt die Haut an zwei Punkten, beispielsweise mit einer aufgebogenen Büroklammer, verringert den Abstand zwischen den Punkten schrittweise und ermittelt so die Mindestdistanz, die der Patient wahrnehmen kann, ohne die Verletzung anzusehen. Die Norm variiert je nach Patient und Lokalisation an der Hand; die beste Kontrolle ist eine identische Zone am unverletzten Glied.

Jede Verletzung im Verlauf der Sehne deutet auf eine Verletzung hin. Vollständige Sehnenrupturen führen in der Regel zu einer Ruhedeformität (z. B. Fallfuß bei Achillessehnenruptur, Verlust der normalen Beugung bei Zehenbeugerverletzung) aufgrund eines Muskelungleichgewichts zwischen den Antagonistenmuskeln. Partielle Sehnenrupturen führen nicht zu einer Ruhedeformität; sie können sich lediglich als Schmerzen oder Funktionsverlust bei Belastungstests manifestieren oder bei der Wunduntersuchung entdeckt werden. Blasse Haut, verminderter Puls und möglicherweise eine verminderte Kapillarfüllung distal der Verletzung (alles im Vergleich zur unverletzten Seite) deuten auf eine mögliche schwere Gefäßverletzung hin.

Manchmal sind Knochenschäden möglich, insbesondere bei penetrierenden Traumata (z. B. Messerwunde, Biss) sowie in Bereichen, in denen sie sich in unmittelbarer Nähe der Haut befinden. Wenn der Schadensmechanismus oder die Wundstelle Zweifel aufkommen lassen, wird eine Übersichtsröntgenaufnahme durchgeführt, um eine Fraktur auszuschließen.

Je nach Verletzungsmechanismus können sich Fremdkörper in der Wunde befinden. Bei einer Glaswunde ist das Vorhandensein von Splittern sehr wahrscheinlich, während bei einer scharfen Metallwunde deren Partikel selten sind; das Verletzungsrisiko durch andere Gegenstände ist mittel. Beschwerden von Patienten über ein Fremdkörpergefühl sollten nicht ignoriert werden; diese Symptome sind recht spezifisch, wenn auch nicht sehr sensibel. Visuelle Untersuchungsmethoden werden für alle Wunden empfohlen, die mit Glas oder anderen Fremdkörpern in Zusammenhang stehen, wenn der Verletzungsmechanismus einen entsprechenden Verdacht nahelegt und eine vollständige Untersuchung der Wunde aus irgendeinem Grund nicht möglich ist. Bei Glas oder anorganischen Materialien (Steine, Metallsplitter) wird eine Übersichtsröntgenaufnahme durchgeführt; Glassplitter unter 1 mm können sichtbar sein. Organische Materialien (z. B. Holzspäne, Kunststoff) sind auf Röntgenbildern selten erkennbar (obwohl die Konturen großer Objekte durch ihre Verdrängung des umgebenden normalen Gewebes erkennbar sind). Weitere verwendete Techniken sind Elektroradiographie, Ultraschall, CT und MRT. Keine dieser Methoden ist hundertprozentig sensitiv, aber die CT bietet das beste Verhältnis zwischen Genauigkeit und Praktikabilität. In allen Fällen ist ein hoher Verdachtsindex und eine sorgfältige Untersuchung aller Wunden ratsam.

Ein Eindringen der Wunde in die Bauch- oder Brusthöhle sollte bei allen Wunden in Betracht gezogen werden, deren Boden für eine Inspektion nicht zugänglich ist und die in der Projektion der oben genannten Höhlen liegen. Auf keinen Fall sollte man versuchen, die Tiefe der Wunde mit einer Blindsonde zu bestimmen – das Sondieren ist diagnostisch nicht zuverlässig und kann zusätzliche Traumata verursachen. Ein Patient mit Verdacht auf eine penetrierende Brustwunde sollte sich zunächst einer Röntgenaufnahme unterziehen und diese nach 6-stündiger Beobachtung wiederholen. Jeder Pneumothorax, auch ein sich langsam entwickelnder, wird während dieser Zeit sichtbar. Bei Patienten mit Bauchwunden wird die Wundinspektion durch eine Lokalanästhesie erleichtert (die Wunde kann bei Bedarf horizontal gedehnt werden). Patienten mit Wunden, die die Faszie durchdringen, müssen zur dynamischen Beobachtung und Behandlung stationär aufgenommen werden; in einigen Fällen hilft eine CT, ein Hämoperitoneum zu identifizieren.