Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Verletzungen der Brust- und Lendenwirbel werden in einem Artikel behandelt, da sie hinsichtlich ihres Entstehungsmechanismus, ihres klinischen Verlaufs und ihrer Behandlungsfragen viele Gemeinsamkeiten aufweisen.

Dies gilt insbesondere für die Lendenwirbelsäule und die unteren Brustwirbel, wo Verletzungen am häufigsten auftreten.

Epidemiologie

Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule sind häufig. Laut Feldini-Tiannelli machen Brustwirbelfrakturen 33,7 % aller Wirbelsäulenfrakturen aus, während Lendenwirbelfrakturen 41,7 % ausmachen. Insgesamt machen Brust- und Lendenwirbelsäulenverletzungen 75,4 %, also mehr als drei Viertel aller Wirbelsäulenfrakturen, aus. Die Sterblichkeit durch Brust- und Lendenwirbelverletzungen ist jedoch deutlich geringer als durch Halswirbelverletzungen. So beträgt die Sterblichkeit durch Brustwirbelsäulenfrakturen 8,3 %, während Lendenwirbelfrakturen 6,2 % ausmachen. Mehrere Frakturen der Brust- und Lendenwirbel treten bei Tetanus auf. In den letzten Jahren wurden bei Schleudersitz-Piloten Wirbelsäulenfrakturen beobachtet. Unter den Verletzungen der Lenden- und Brustwirbelsäule sind isolierte Frakturen der Wirbelkörper am häufigsten, die laut ML Khavkin bei 61,6 % aller Wirbelsäulenverletzungen beobachtet wurden. Am seltensten sind isolierte Bögenfrakturen, die laut ZV Bazilevskaya 1,2 % ausmachen.

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Ursachen Verletzungen im Bereich der Brust- und Lendenwirbel.

Die häufigsten Gewalteinwirkungsmechanismen, die Schäden an der Lenden- und Brustwirbelsäule verursachen, sind Flexion, Flexionsrotation und Kompression. Extensionsgewaltmechanismen spielen bei der Entstehung von Schäden in diesen Wirbelsäulenregionen eine geringere Rolle.

Am häufigsten sind Frakturen der Wirbelkörper im Bereich der XI. und XII. Brustwirbel sowie der I. und II. Lendenwirbel lokalisiert – im beweglichsten Teil der Wirbelsäule, den Schulthes als „kritischen Punkt“ bezeichnete (die Lücke zwischen dem XII. Brustwirbel und dem I. Lendenwirbel).

Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule unterscheiden sich in verschiedenen Formen, die jeweils charakteristische klinische und radiologische Manifestationen aufweisen und durch einen speziellen Gewaltmechanismus verursacht werden. Wir haben die klinischen Formen von Verletzungen der Lenden- und Brustwirbelsäule in einer speziellen Klassifikation zusammengefasst, die dem Unfallchirurgen hilft, die Art der Verletzung richtig einzuschätzen und die rationellste Behandlungsmethode zu wählen. Wir werden im Folgenden näher auf diese Klassifikation eingehen.

Bei Verletzungen im Brust- und Lendenwirbelbereich bleibt die Einteilung aller Wirbelsäulenverletzungen in stabile und instabile Verletzungen von grundlegender Bedeutung.

Auch die Einteilung der Verletzungen der Lenden- und Brustwirbelsäule in komplizierte und unkomplizierte Verletzungen bleibt von grundlegender Bedeutung.

Bei der Behandlung verschiedener klinischer Formen von Wirbelsäulenverletzungen kommen sowohl nichtoperative als auch operative Behandlungsmethoden zum Einsatz. Grundlage hierfür ist die Wiederherstellung der anatomischen Form des beschädigten Wirbelsäulenabschnitts und dessen zuverlässige Ruhigstellung in der erreichten Korrekturposition bis zur Heilung der Verletzung. Die Einhaltung dieser beiden Grundvoraussetzungen trägt maßgeblich zu den Behandlungsergebnissen bei.

Der anatomische Aufbau der Brust- und Lendenwirbel ist identisch mit dem der mittleren und unteren Halswirbel. Jeder Brust- und Lendenwirbel besteht aus einem Körper, zwei Halbbögen, einem Dornfortsatz, zwei Querfortsätzen und vier Gelenkfortsätzen. Die wichtigsten anatomischen Unterschiede sind wie folgt. Die Körper der Brustwirbel sind etwas höher als der Körper des 7. Halswirbels. Ihre Höhe nimmt allmählich zu, je näher sie der Lendenwirbelregion liegen. Die Körper der unteren Brustwirbel ähneln in Größe und Form den Körpern der oberen Lendenwirbel. Die oberen und unteren Halbfacetten befinden sich auf der posteriorlateralen Oberfläche der Körper der Brustwirbel. Die untere Halbfacette des darüber liegenden Wirbels bildet zusammen mit der benachbarten oberen Halbfacette des darunter liegenden Wirbels eine vollständige Facette für die Artikulation mit dem Rippenkopf. Der Körper des ersten Brustwirbels besitzt nur eine vollständige Facette zur Artikulation mit der ersten Rippe. Folglich artikulieren die Köpfe der Rippen II–X mit den Körpern zweier benachbarter Wirbel und überlappen die Öffnung der Bandscheibe. Die Exartikulation des Rippenkopfes öffnet den Zugang zu den posteriorlateralen Anteilen der Bandscheibe und den benachbarten Wirbelkörpern. Die Körper der Brustwirbel XI–XII besitzen eine Facette zur Artikulation mit dem Rippenkopf.

Die Körper der Lendenwirbel sind massiver und bohnenförmig. Im Gegensatz zu den Brustwirbeln weisen ihre posterolateralen Flächen keine der oben genannten Facetten auf.

Je weiter kaudal die Brust- und Lendenwirbel liegen, desto massiver sind ihre Halbbögen. Die Halbbögen der unteren Lendenwirbel sind am massivsten und stärksten.

Die Dornfortsätze der Brustwirbel sind dreieckig geformt, enden spitz und sind nach kaudal gerichtet. Die Dornfortsätze der mittleren Brustwirbel sind ziegelartig angeordnet.

Die Dornfortsätze der Lendenwirbel sind am massivsten und gleichzeitig kürzer als die der Brustwirbel. Sie sind ziemlich breit, haben abgerundete Enden und stehen streng senkrecht zur Längsachse der Wirbelsäule.

Die Gelenkfortsätze der Brust- und unteren Lendenwirbel liegen in der Frontalebene. Die Gelenkfläche des oberen Gelenkfortsatzes zeigt nach hinten, die des unteren nach vorne.

Diese Anordnung der Gelenkfortsätze erlaubt keine Darstellung des Gelenkzwischenraums im anterioren Spondylogramm.
Im Gegensatz dazu sind die Gelenkfortsätze der oberen Lendenwirbel, ausgehend vom Halbbogen, nach hinten gerichtet und nahezu vertikal angeordnet. Ihre Gelenkflächen liegen in der Sagittalebene, weshalb der Gelenkzwischenraum der Lendenwirbel im anterioren Spondylogramm gut dargestellt ist. Am äußeren hinteren Rand des oberen Gelenkfortsatzes der Lendenwirbel befindet sich ein kleiner Mamillarfortsatz.

Die Querfortsätze der Brustwirbel sind nach außen und etwas nach hinten gerichtet und tragen eine Facette zur Artikulation mit dem Rippenhöcker. Die Querfortsätze der Lendenwirbel liegen vor den Gelenkfortsätzen, verlaufen seitlich und etwas nach hinten. Die meisten lumbalen Querfortsätze werden durch ein Rudiment der Rippe – den Rippenfortsatz – repräsentiert. Die Querfortsätze des ersten und fünften Lendenwirbels werden von der letzten Rippe und dem Beckenflügel bedeckt, wodurch Frakturen dieser Querfortsätze durch direkte Gewalteinwirkung vermieden werden.

Der Aufbau der Bandscheiben im Brust- und Lendenwirbelbereich ähnelt dem der Bandscheiben im Halswirbelbereich. Im Lendenwirbelbereich sind die Bandscheiben besonders massiv und kräftig.

Das Vorhandensein physiologischer Krümmungen in der Brust- und Lendenwirbelsäule führt dazu, dass der Nucleus pulposus der thorakalen Bandscheiben nach hinten und der der lumbalen Bandscheiben nach vorne verlagert ist. Dadurch verengen sich die ventralen Abschnitte der thorakalen Bandscheiben, während sich die der lumbalen Bandscheiben ausdehnen.

Die Spitze der physiologischen Brustkyphose liegt auf Höhe der Brustwirbel VI–VII. Mit zunehmendem Alter nimmt die physiologische Kyphose bei Frauen tendenziell zu. Die Spitze der physiologischen Lendenlordose ist der vierte Lendenwirbel. Mit zunehmendem Alter glättet sich die physiologische Lendenlordose bei Männern tendenziell. Die Behauptung von Ya. A. Rotenberg (1929, 1939), dass die Lendenlordose mit dem Alter zunimmt, ist falsch.

Laut Allhrook (1957) verläuft der Schwerpunkt des menschlichen Körpers von der ventralen Oberfläche des Körpers des vierten Lendenwirbels nach vorne. Nach demselben Autor ist der vierte Lendenwirbel der beweglichste.

Der Grad der Ausprägung der physiologischen Krümmungen der Brust- und Lendenwirbelsäule steht in direktem Zusammenhang mit bestimmten Konstitutionstypen des menschlichen Körpers und ist entscheidend für die Widerstandsfähigkeit der Wirbelsäule gegenüber traumatischer Gewalt.

Die innere Architektur der Wirbelkörper verleiht ihnen aufgrund ihrer Zweckmäßigkeit eine beträchtliche Festigkeit. Die Körper der Halswirbel sind am wenigsten widerstandsfähig gegen Gewalteinwirkung, die der Lendenwirbel am widerstandsfähigsten. Laut Messei'er brechen die Körper der Halswirbel bei einer Krafteinwirkung von 150–170 kg, die der Brustwirbel bei 200–400 kg und die der Lendenwirbel bei 400–425 kg.

Nachemsons Forschungen haben gezeigt, dass mit zunehmendem Alter aufgrund degenerativer Prozesse in der Wirbelsäule der intradiskale Druck deutlich abnimmt. Dies beeinflusst die Merkmale von Wirbelsäulenverletzungen bei älteren Menschen. Im Gegensatz dazu trägt ein hoher und insbesondere erhöhter intradiskaler Druck bei einem degenerativ veränderten Faserring zum Auftreten akuter Rupturen und Bandscheibenvorfälle bei.

Die Funktion der gelben Bänder in der Lendenwirbelsäule beschränkt sich nicht nur darauf, die Wirbelbögen relativ zueinander zu halten. Eine große Anzahl darin befindlicher elastischer Fasern entwickelt recht starke elastische Kräfte, die zum einen die Wirbelsäule nach Deformationen, die während der Bewegung der Wirbelsäule auftreten, in ihre normale Ausgangsposition zurückführen und zum anderen den posterior-lateralen Wänden des Wirbelkanals in verschiedenen Positionen der Wirbelsäule eine glatte Oberfläche verleihen. Letzterer Umstand ist ein sehr starker Schutzfaktor für den Inhalt des Wirbelkanals.

Von großer Bedeutung ist die Innervation einiger Strukturen der Lendenwirbelsäule und ihr Anteil an der Schmerzwahrnehmung aufgrund von Verletzungen und anderen pathologischen Zuständen der Wirbelsäule. Basierend auf den von Hirsch bereitgestellten Daten wurden empfindliche Nervenendigungen in den Bandscheiben, der Kapsel der Zwischenwirbelgelenke sowie in Band- und Faszienstrukturen gefunden. In diesen Strukturen wurden dünne freie Fasern sowie ungekapselte und gekapselte Komplexe von Nervenendigungen gefunden.

Die Kapsel der synovialen Zwischenwirbelgelenke wird durch eine Trias von Nervenendigungen interpretiert: freie Nervenendigungen, Komplexe aus ungekapselten und gekapselten Nervenendigungen. Im Gegensatz dazu wurden freie Nervenendigungen nur in den oberflächlichen Schichten des Faserrings unmittelbar neben dem hinteren Längsband gefunden. Der Nucleus pulposus enthält keine Nervenendigungen.

Bei Reizung der Kapsel der synovialen Zwischenwirbelgelenke und der hinteren Abschnitte des Faserrings mit einer 11%igen Kochsalzlösung entwickelte sich ein vollständiger klinischer Symptomkomplex von Lendenschmerzen.

Im gelben Band wurden freie Nervenendigungen in den äußersten Schichten der dorsalen Oberfläche der Bänder und nie in den tiefen Schichten dieses Bandes gefunden. Es liegen noch keine Daten über die Beziehung und Funktion dieser Nervensensorstrukturen vor. Es wird angenommen, dass freie Nervenendigungen mit der Schmerzwahrnehmung, komplexe ungekapselte Nervenendigungen mit der Position von Geweben und Gelenken und gekapselte Nervenendigungen mit der Druckwahrnehmung verbunden sind.

Röntgenanatomische Daten der Brust- und Lendenwirbelsäule sowie die differentialdiagnostische Interpretation von Spondylogrammen in Norm und Pathologie sind in speziellen Handbüchern und Monographien der letzten Jahre ausreichend detailliert beschrieben. Kenntnisse der Röntgenanatomie der Brust-, Brust-, Lenden- und Lumbosakralwirbelsäule ermöglichen es, die vorhandenen Röntgensymptome richtig einzuschätzen und schädigungsbedingte Veränderungen der Wirbelsäule zu identifizieren. In der Praxis beschränken wir uns leider oft auf nur zwei typische Projektionen, was die Möglichkeiten der Röntgenmethode zweifellos stark einschränkt. In den angegebenen Fällen ist eine umfassendere Röntgenuntersuchung in Form zusätzlicher Spezialprojektionen, funktioneller Spondylogramme, Kontrastspondylogramme und manchmal auch Tomographien erforderlich. Es ist zu beachten, dass eine funktionelle Spondylographie bei instabilen Wirbelsäulenverletzungen völlig inakzeptabel ist.

Zu den relativ seltenen Abweichungen von der Norm, die eine Schädigung einzelner Wirbelelemente vortäuschen können, zählen die folgenden: Ein angeborenes Fehlen der lumbalen Gelenkfortsätze ist recht selten. In der uns zugänglichen Literatur finden sich Berichte, denen zufolge Rowe 1950 zwei Präparate der lumbosakralen Wirbelsäule beschrieb, bei denen er ein angeborenes Fehlen der Gelenkfortsätze feststellte. Diese beiden Präparate befanden sich unter 1539 normalen Präparaten. Forrai beschrieb 1961 zwei Fälle von Fehlen des unteren Gelenkfortsatzes des dritten Lendenwirbels, die bei jungen Menschen mit Lendenschmerzen nach einer mittelschweren Verletzung beobachtet wurden. Keim und Keage (1967) schließlich beschrieben drei Fälle von einseitigem Fehlen des unteren Gelenkfortsatzes im Bereich des fünften Lenden- und ersten Kreuzbeinwirbels.

Normalerweise wurden diese Anomalien bei einer Spondylographie festgestellt, die bei Patienten durchgeführt wurde, die über Schmerzen nach einer Verletzung klagten.

Auch die sogenannte persistierende Apophysitis, die an den Lendenwirbeln beobachtet wird, wird häufig mit Gelenkfortsatzfrakturen verwechselt. Der klare, gleichmäßige und relativ breite Spalt, der für diese Anomalien charakteristisch ist, ermöglicht die Unterscheidung von einer Gelenkfortsatzfraktur. Im Gegensatz zur gängigen Auffassung, dass die persistierende Apophysitis eine Verletzung des normalen Verknöcherungsprozesses der Apophyse darstellt, betrachtet Reinliarat (1963) sie analog zu den akzessorischen Knochen von Fuß und Hand als Nebenknochen.

Das Baastrup-Syndrom oder die Baastrup -Krankheit, bei der in einigen Fällen eine Erleuchtungszone im Bereich des Dornfortsatzes beobachtet werden kann, kann auch mit einer Fraktur des Dornfortsatzes verwechselt werden. Die Gleichmäßigkeit dieser „Lücke“ und das Vorhandensein von Endplatten an den „Fragmenten“ des Dornfortsatzes ermöglichen eine korrekte Interpretation der festgestellten Veränderungen.

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Formen

Die bestehenden Klassifikationen von Verletzungen der Lenden- und Brustwirbelsäule decken alle klinischen Verletzungsformen ab. Gleichzeitig erscheint uns eine solche Klassifikation, die alle Verletzungsarten der Lenden-, Brust- und Übergangswirbelsäule abdeckt, sehr wichtig, nützlich und angemessen. Eine solche Klassifikation hilft nicht nur, die bestehende Verletzung schnell und korrekt zu diagnostizieren, sondern auch, im Einzelfall die rationellste und notwendigste Behandlungsmethode zu wählen.

Moderne Konzepte zu Wirbelsäulenverletzungen und die auf diesem Gebiet gesammelten Erkenntnisse erlauben es einem orthopädischen Traumatologen nicht, sich auf eine so allgemeine Diagnose wie „Wirbelsäulenfraktur“, „Kompressionsfraktur der Wirbelsäule“ oder „Fraktur-Luxation der Wirbelsäule“ usw. zu beschränken. Das Hinzufügen der Konzepte komplizierter und unkomplizierter Verletzungen zu den oben genannten Diagnosen ergibt kein vollständiges Bild der bestehenden Verletzung.

Die Klassifikation basiert auf drei Prinzipien: dem Stabilitäts- und Instabilitätsprinzip, dem anatomischen Prinzip der Schadenslokalisierung (vordere und hintere Wirbelsäulenabschnitte) und dem Prinzip des Interesses am Inhalt des Wirbelkanals. Die vorgeschlagene Klassifikation ist etwas umständlich, da sie alle bekannten klinischen Formen von Wirbelsäulenverletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule umfasst.

Klassifikation von Verletzungen der Lenden- und Brustwirbelsäule (nach Ya. L. Tsivyan)

Stabiler Schaden.

A. Hintere Wirbelsäule.

1. Isolierte Ruptur des Ligamentum supraspinale.
2. Isolierte Ruptur des Ligamentum interspinale.
3. Riss der Ligamente supraspinale und interspinale.
4. Isolierte Fraktur des/der Dornfortsatzes/Dornfortsätze mit Verschiebung.
5. Isolierte Fraktur des/der Dornfortsatzes/Dornfortsätze ohne Verschiebung.
6. Isolierte Fraktur des/der Querfortsatzes/Querfortsätze mit Verschiebung.
7. Isolierte Fraktur des/der Gelenkfortsatzes/Gelenkfortsätze ohne Verschiebung.
8. Isolierte Fraktur des/der Gelenkfortsatzes/Gelenkfortsätze mit Verschiebung.
9. Isolierte Fraktur des/der Bogens/Bögen ohne Verschiebung und ohne Beteiligung des Inhalts des Wirbelkanals.
10. Isolierte Fraktur des/der Bogens/Bögen ohne Verschiebung mit Beteiligung des Inhalts des Wirbelkanals.
11. Isolierte Fraktur des/der Bogens/Bögen mit Verschiebung und Beteiligung des Inhalts des Wirbelkanals.
12. Isolierte Fraktur des/der Bogens/Bögen mit Verschiebung und ohne Beteiligung des Inhalts des Wirbelkanals.

B. Vordere Wirbelsäule.

1. Kompressionskeilfraktur des/der Wirbelkörper(s) mit unterschiedlich starker Höhenreduktion ohne Beteiligung des Inhalts des Wirbelkanals.
2. Kompressionskeilfraktur des/der Wirbelkörper(s) mit unterschiedlich starker Höhenreduktion unter Beteiligung des Inhalts des Wirbelkanals.
3. Kompressionskeilfraktur des/der Wirbelkörper(s) mit Ausriss des kranioventralen Winkels ohne Beteiligung des Inhalts des Wirbelkanals.
4. Kompressionskeilfraktur des/der Wirbelkörper(s) mit Ausriss des kranioventralen Bereichs/Winkels unter Einbeziehung des Inhalts des Wirbelkanals.
5. Kompressionskeilfraktur des/der Wirbelkörper(s) mit Beschädigung der Endplatte.
6. Kompressionsfraktur des Wirbelkörpers ohne Beteiligung des Inhalts des Wirbelkanals oder der Wurzeln.
7. Kompressions-Trümmerbruch des Wirbelkörpers mit Beteiligung des Inhalts des Wirbelkanals oder der Wurzeln.
8. Vertikale Brüche der Körper.
9. Riss des Faserrings der Bandscheibe mit Prolaps des Nucleus pulposus nach vorne.
10. Riss des Faserrings der Bandscheibe mit seitlichem Vorfall des Nucleus pulposus.
11. Riss des Faserrings der Bandscheibe mit Prolaps des Nucleus pulposus nach hinten und außen.
12. Riss des Faserrings der Bandscheibe mit Prolaps des Nucleus pulposus nach hinten.
13. Ruptur (Nerolom) der Endplatte mit Prolaps des Nucleus pulposus in die Dicke des Wirbelkörpers (akuter Schmorl-Knoten).

Instabiler Schaden.

A. Verrenkungen.

1. Einseitige Subluxation.
2. Bilaterale Subluxation.
3. Einseitige Luxation.
4. Bilaterale Luxation.

B. Frakturen und Verrenkungen.

1. Ein Bruch des (meist darunterliegenden) Wirbelkörpers bzw. der Wirbelkörper in Kombination mit einer Verrenkung beider Gelenkfortsätze.
2. Verrenkung beider Gelenkfortsätze ohne Verschiebung des Wirbelkörpers mit einem Bruch, der durch die Substanz des Wirbelkörpers verläuft.
3. Luxation eines Gelenkfortsatzpaares mit einer durch die Bogenwurzel oder den interartikulären Teil des Bogens oder die Basis des Gelenkfortsatzes verlaufenden Frakturlinie, wobei die Frakturlinie in unterschiedlichen Variationen bis zur Bandscheibe oder zum Wirbelkörper reicht.
4. „Verrenkung“ des Wirbelkörpers – „traumatische Spondylolisthesis“.

Hinweis: Es gibt möglicherweise zwei Optionen:

• die Bruchlinie verläuft durch den Bereich der Wurzeln beider Halbbögen und dann nach vorne durch die Bandscheibe, mit oder ohne Bruch des Körpers des darunterliegenden Wirbels;
• Die Bruchlinie verläuft durch den interartikulären Teil beider Halbbögen und dann nach vorne durch die Bandscheibe, mit oder ohne Bruch des Körpers des darunterliegenden Wirbels.

Die erste Variante ist als stabile Verletzung einzustufen, da jedoch oft keine klare Abgrenzung zwischen beiden Varianten möglich ist, ist die Einstufung als instabile Verletzung angebracht.

Isolierte Rupturen des Ligamentum supraspinale

Laut Rissanen (1960) endet das aus drei Schichten bestehende Ligamentum supraspinale in 5 % der Fälle auf Höhe des Dornfortsatzes des 5. Lendenwirbels. Viel häufiger (in 73 % der Fälle) endet es auf Höhe des Dornfortsatzes des 4. Lendenwirbels und in 22 % der Fälle auf Höhe des Dornfortsatzes des 3. Lendenwirbels. Im unteren Teil des Lendenwirbelsegments fehlt das Ligamentum supraspinale und wird durch eine Sehnennaht der Wirbelsäulenmuskulatur ersetzt.

Mechanismus. Isolierte Rupturen des Ligamentum supraspinale treten bei jungen Menschen mit einer starken, plötzlichen und übermäßigen Beugung der Wirbelsäule im Lendenbereich auf. Viel seltener treten sie als Folge direkter Gewalteinwirkung in Form eines Schlags auf ein gedehntes Band mit erheblicher Beugung der Wirbelsäule auf.

Wesentlich häufiger kommt es bei instabilen Wirbelsäulenverletzungen zu einer isolierten Schädigung des Ligamentum supraspinale.

Betroffene klagen über plötzliche Schmerzen im Bereich der Ruptur, die sich bei Bewegung verstärken. Objektiv werden lokale Schwellungen und Schmerzen an der Verletzungsstelle beobachtet. Palpation und manchmal auch visuelle Beugung in Höhe der Ruptur zeigen eine Vergrößerung des Interspinalraums aufgrund der Divergenz der Dornfortsätze und der Retraktion der Weichteile. Anstelle eines starken, elastischen, gut konturierten Strangs, der für ein normales Band charakteristisch ist, dringen die untersuchenden Finger beim Palpieren frei in die Tiefe ein. Diese klinischen Daten reichen für eine korrekte Diagnose völlig aus. Radiologisch lässt sich im Profilspondylogramm eine Vergrößerung des Interspinalraums in Höhe der Verletzung feststellen.

Die konservative Behandlung besteht in der Schaffung einer Ruheposition für einen Zeitraum von 3–4 Wochen in leicht gestreckter Position. Diese Ruhe wird entweder dadurch erreicht, dass der Betroffene in Rückenlage ins Bett gelegt wird oder indem die Lendenwirbelsäule mit einem Gipskorsett in leicht gestreckter Position ruhiggestellt wird.

In neueren Fällen sollten 16–20 ml einer 1%igen Novocain-Lösung in die Stelle des Bänderrisses injiziert werden.

Die Heilung des Bandes an der Rissstelle endet mit der Ausbildung einer Narbe, die das gerissene Band gewissermaßen ersetzt.

Chirurgische Eingriffe werden deutlich seltener und häufiger bei alten, nicht rechtzeitig diagnostizierten und daher nicht behandelten Bänderrissen durchgeführt. Bei Schmerzen, die bei Personen mit übermäßiger Belastung dieses Wirbelsäulenabschnitts auftreten – bei Turnern und Sportlern – muss auf einen chirurgischen Eingriff zurückgegriffen werden.

Der Kern des chirurgischen Eingriffs (der normalerweise unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird) besteht darin, den Bereich der Ruptur freizulegen, die Lendenfaszie mit zwei parallelen vertikalen Einschnitten auf beiden Seiten der Dornfortsätze zu sezieren und die Kontinuität des gerissenen Bandes wiederherzustellen, indem entweder die Lendenfaszie (lokale Autoplastik), die breite Faszie des Oberschenkels, ein Kallio-Hautlappen (freie Homo- oder Autoplastik) oder Lavsan-Band (Alloplastie) verwendet wird.

Die postoperative Behandlung besteht aus einer Ruhigstellung für 1–6 Wochen mit einem hinteren Gipsbett oder Gipskorsett in mäßiger Streckposition.

Nach Beendigung der Ruhigstellung werden wie bei der konservativen Behandlung Massagen und Wärmebehandlungen verordnet.

Die Arbeitsfähigkeit wird bald nach Beendigung der Ruhigstellung wiederhergestellt.

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Frakturen der Querfortsätze

Isolierte Frakturen der Querfortsätze treten in der Lendengegend auf und sind das Ergebnis eines indirekten Gewaltmechanismus - einer plötzlichen übermäßigen Kontraktion des Musculus quadratus lumborum, der an der 12. Rippe und den Querfortsätzen des 1. - 4. Lendenwirbels befestigt ist, und des Lendenmuskels. Wesentlich seltener entstehen diese Verletzungen durch direkte Gewalt - einen Schlag. Direkte Gewalt verursacht keine Schäden an den Querfortsätzen des 1. und 5. Lendenwirbels, da der Querfortsatz des 1. Wirbels durch die 12. Rippe und der 5. durch den Kamm der Beckenschaufel geschützt ist. Der Querfortsatz des 3. Lendenwirbels ist am häufigsten gebrochen, da er länger ist als die anderen. Es können sowohl einzelne als auch mehrere, sowohl einseitige als auch beidseitige Frakturen der Querfortsätze auftreten.

Beschwerden

Das Opfer klagt über starke Schmerzen im unteren Rücken, die sich beim aktiven Vorwärts- oder Seitwärtsbeugen verstärken. Typisch ist Noyrs Symptom – Schmerzen beim Beugen zur gesunden Seite. Diese Schmerzen verstärken sich deutlich, wenn das Opfer auf ärztlichen Rat hin versucht, die gestreckten Beine zu beugen. In einigen Fällen sind die Schmerzen im Bauchbereich lokalisiert. Es kann zu Beschwerden über Harnverhalt kommen.

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Symptome und Diagnose von Querfortsatzfrakturen

Äußere Anzeichen einer bestehenden Schädigung sind in der Regel nicht erkennbar. Der Betroffene ist aufmerksam und vermeidet Lage- und Bewegungsänderungen. Die Palpation zeigt lokalisierte Schmerzen entlang der paravertebralen Linien – 8–4 cm außerhalb der Dornfortsatzlinie. Bei schlankeren Personen zeigen sich Schmerzen bei der Palpation durch die Bauchdecke: Die untersuchende Hand ruht auf dem Wirbelkörper und bewegt sich dann seitlich entlang der Körperoberfläche. Die stärksten Schmerzen treten an der posterior-äußeren Oberfläche der Lendenwirbelkörper auf. In der Regel tritt das Symptom einer „festsitzenden Ferse“ auf – der Betroffene kann das am Kniegelenk gestreckte Bein nicht anheben oder die Ferse von der Bettoberfläche heben.

In einigen Fällen kann es zu Blähungen und Dysurie kommen.

Die beschriebenen Symptome entstehen als Folge einer retroperitonealen Blutung, einer Ruptur oder eines Risses von Muskel- und Faszienformationen sowie einer Reizung paravertebraler Nervenformationen.

Das anteriore Spondylogramm verdeutlicht die klinische Diagnose der Anzahl der geschädigten Querfortsätze sowie das Vorhandensein oder Fehlen einer Verschiebung. Normalerweise erfolgt die Verschiebung nach unten und seitlich. Liegen keine Kontraindikationen vor, sollte der Darm vor der Röntgenuntersuchung gründlich gereinigt werden, da die Schatten der Darmgase sowie der Röntgenschatten der Lendenmuskulatur mit der Frakturlinie verwechselt werden können. Die Frakturlinie kann quer, schräg und deutlich seltener längs verlaufen.

Behandlung von Querfortsatzfrakturen

Die Behandlung besteht aus Schmerzlinderung und Ruhe für einen Zeitraum von drei Wochen. Die Schmerzlinderung nach AV Kaplan erfolgt durch separate Injektionen von 10 ml 0,0–1%iger Novocainlösung in den Bereich jedes geschädigten Querfortsatzes. Bei anhaltenden Schmerzen sollten die Novocain-Injektionen wiederholt werden. Sehr hilfreich ist die paranephrische Novocainblockade nach AV Vishnevsky (60–80 ml 0,25%ige Novocainlösung). Die UHF-Therapie erzielt eine gute analgetische Wirkung.

Der Verletzte wird in Rückenlage auf ein hartes Bett gelegt. Er nimmt die Froschhaltung ein – die Beine sind an Knie- und Hüftgelenken angewinkelt und leicht gespreizt. Unter die gebeugten Knie wird ein Polster gelegt. Die Froschhaltung entspannt die Lendenmuskulatur und lindert so Schmerzen. Der Verletzte verharrt drei Wochen in dieser Position. Nach Abklingen der akuten Folgen der Verletzung werden eine Beinmassage, aktive Bewegungen der Fuß- und Sprunggelenke sowie am Ende der zweiten bis Anfang der dritten Woche aktive Bewegungen der Knie- und Hüftgelenke verordnet.

Je nach Alter und Beruf des Betroffenen wird die Arbeitsfähigkeit innerhalb von 4–6 Wochen wiederhergestellt.

Isolierte Rupturen des Ligamentum interspinale

Diese Art von Verletzung tritt in der Lendenwirbelsäule auf. Risse der interspinalen Lendenbänder sind eine der Ursachen für Schmerzen in der Lendenwirbelsäule.

Ein gesundes, unverändertes Interspinalband ist nicht anfällig für traumatische Rupturen. Nur ein degenerativ verändertes Band kann reißen. Es ist erwiesen, dass das Interspinalband ab dem 20. Lebensjahr schwere degenerative Veränderungen erfährt, die darin bestehen, dass Knorpelzellen zwischen den Kollagenbündeln auftreten. Mit 40 Jahren bestehen die tiefen und mittleren Schichten des Bandes aus Faserknorpelgewebe. Die Bänder unterliegen einer Verfettung, Fragmentierung, Nekrose, Rupturen und Hohlräumen. Diese Veränderungen werden zusätzlich zu degenerativen Prozessen durch ständige Traumata dieser Bänder während der Wirbelsäulenstreckung verursacht.

Mechanismus

Risse dieser Bänder treten bei übermäßiger Beugung der Lendenwirbelsäule auf und sind nach Untersuchungen von Rissanen in 92,6 % der Fälle kaudal des Dornfortsatzes des vierten Lendenwirbels lokalisiert, was auf die Schwäche des Bandapparates der hinteren Teile der Lendenwirbelsäule aufgrund des bereits erwähnten Fehlens des Ligamentum supraspinale in diesem Bereich zurückzuführen ist.

Risse der Interspinalbänder treten bei Personen ab 25 Jahren auf. Sie äußern sich in akuten oder sich allmählich entwickelnden Schmerzen in der Lendenwirbelsäule, denen eine forcierte Beugung der Lendenwirbelsäule vorausgehen kann. Zu den überzeugenden objektiven Symptomen zählen lokalisierte Schmerzen bei der Palpation des Interspinalraums und Schmerzen bei Flexions-Extensionsbewegungen. Die überzeugendste Bestätigung der Verdachtsdiagnose ist ein kontrastmittelbasiertes „Ligamentogramm“.

Ligamentographie

Der Patient wird auf den Bauch gelegt. Die Haut wird mit 5%iger Jodtinktur behandelt. Auf Höhe des vermuteten Risses des Interspinalbandes, im Interspinalraum rechts oder links der Linie der Dornfortsätze (nicht entlang der Linie der Dornfortsätze!), wird eine Nadel durch die Haut, das Unterhautgewebe sowie die oberflächliche und lumbale Faszie injiziert. 15–20 ml Kontrastmittel werden mit einer Spritze injiziert. Die Nadel wird entfernt. Es wird ein Phasenspondylogramm durchgeführt. Die Bestätigung des Vorliegens eines Risses des Interspinalbandes ist das Durchlaufen des Kontrastmittels von der Injektionsseite und seine Einführung auf die gegenüberliegende Seite hinter der Mittellinie. In den typischsten Fällen wird das Ligamentogramm als liegende Sanduhr dargestellt. Der schmale Teil – der Isthmus – zeigt den Defekt im Interspinalband.

Behandlung von Rupturen der Interspinalbänder

Die Behandlung von Interspinalbandrupturen beschränkt sich in den meisten Fällen auf Ruhe, Massage und thermische Eingriffe. In hartnäckigen Fällen, die nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen, kann eine chirurgische Behandlung in Form der Exzision des gerissenen Bandes und des plastischen Ersatzes mit Faszie oder Lavsan erfolgen. Kallio verwendet hierfür einen Hautlappen.

Frakturen der Dornfortsätze

Dornfortsatzfrakturen treten in der Lendenwirbelsäule auf. Sie können durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung verursacht werden; häufig sind sie mehrfach. Bei Dornfortsatzfrakturen kann der oder die gebrochenen Fortsätze verschoben sein, es können aber auch Frakturen ohne Verschiebung auftreten.

Symptome einer Dornfortsatzfraktur

Die Beschwerden des Opfers beschränken sich auf Schmerzen an der Verletzungsstelle, die sich beim Beugen verstärken. Bei der Befragung zu den Umständen der Verletzung sollte darauf geachtet werden, ob in der Anamnese ein direkter Schlag auf den Bereich der vermuteten Verletzung oder eine übermäßige Überstreckung der Lendenwirbelsäule vorliegt.

Objektiv lässt sich eine lokale, schmerzhafte Schwellung entlang der Dornfortsätze im Bereich der Schädigung feststellen, die sich seitlich ausbreitet. Das Abtasten des gebrochenen Fortsatzes verursacht stärkere Schmerzen. Manchmal lässt sich die Beweglichkeit des oder der gebrochenen Fortsätze erkennen.

Zur Bestätigung der Diagnose und zur Klärung des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins einer Verschiebung ist ein Profilspondylogramm entscheidend.

Behandlung von Dornfortsatzfrakturen

5–7 ml einer 1–2%igen Novocain-Lösung werden in die Verletzungsstelle injiziert. Der Betroffene muss 7–12 Tage im Bett bleiben. Bei starken Schmerzen wird die Novocain-Lösung erneut injiziert.

In der Regel kommt es zu einer knöchernen Verwachsung des Bruchfortsatzes.

Bei fehlender Knochenfusion und Auftreten von Schmerzen in einem späten Stadium nach der Verletzung sollte das distale Fragment des Dornfortsatzes entfernt werden. Der Eingriff erfolgt unter örtlicher Betäubung. Bei der Entfernung eines gebrochenen Dornfortsatzes ist besonders auf die Erhaltung der Integrität des Ligamentum infraspinale zu achten.

Frakturen der Gelenkfortsätze

Isolierte Frakturen der Gelenkfortsätze der Brust- und Lendenwirbel sind äußerst selten. Sie sind meist im Lendenbereich lokalisiert und äußern sich als Schmerzsyndrom bei Rotationsbewegungen. Die Diagnose wird üblicherweise anhand einer Spondylographie gestellt. Unter den klinischen Symptomen ist das Erden-Symptom zu erwähnen, das durch punktförmige Schmerzen im Bereich des gebrochenen Gelenkfortsatzes gekennzeichnet ist. In schwer diagnostizierbaren Fällen ist eine schräge Projektion sinnvoll. Es ist zu beachten, dass persistierende Apophysiten eine isolierte Fraktur des Gelenkfortsatzes imitieren können. Wellen entstehen durch eine Reizung der Synovialkapsel der Zwischenwirbelgelenke.

Die Behandlung besteht aus Schmerzlinderung und Ruhe.

Isolierte Brüche der Bögen

Isolierte Wirbelbogenfrakturen kommen sowohl in der Lenden- als auch in der Brustwirbelsäule vor. Sie können durch direkte Krafteinwirkung (direkter Mechanismus) oder durch Überstreckung der Wirbelsäule (indirekter Mechanismus) entstehen. Im letzteren Fall kann eine beidseitige Fraktur des Bogens im Wurzelbereich auftreten. In solchen Fällen kann es zu einer Vorwärtsverschiebung des Lendenwirbelkörpers kommen, ähnlich einer traumatischen Spondylolisthesis der Halswirbel. Eine Fraktur des oder der Wirbelbögen kann mit einer Verschiebung des gebrochenen Bogens einhergehen. Die Verschiebung des gebrochenen Bogens in Richtung Wirbelkanal wird meist durch traumatische Gewalteinwirkung verursacht oder kann sekundär bei unachtsamen Bewegungen oder beim Transport auftreten. Verletzungen der Wirbelbögen können mit einer Beteiligung des Inhalts des Wirbelkanals einhergehen, aber auch ohne neurologische Symptome auftreten. Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein oder Fehlen einer Verschiebung des gebrochenen Bogens und neurologischen Manifestationen. Es kann zu Bögenfrakturen ohne Verschiebung mit schweren neurologischen Symptomen kommen und umgekehrt. Neurologische Symptome ohne Verschiebung des gebrochenen Bogens in Richtung Wirbelkanal werden durch Gehirnerschütterungen und Prellungen des Rückenmarks oder seiner Wurzeln, supra- und intrathekale Blutungen sowie intrazerebrale Blutungen erklärt.

Die Beschwerden des Betroffenen hängen von der Art der Veränderungen ab. Isolierte Bögenfrakturen ohne Beteiligung des Spinalkanalinhalts äußern sich in Form von Schmerzen, die sich bei Bewegung verstärken. Das neurologische Bild hängt von der Art der Schädigung des Spinalkanalinhalts ab und kann von leichten radikulären Symptomen bis hin zu einer Rückenmarksruptur reichen.

Die Diagnostik basiert auf der Identifizierung der Verletzungsumstände, der Art und des Ortes der Gewalteinwirkung sowie orthopädischer und neurologischer Untersuchungsdaten. Eine Spondylographie in mindestens zwei typischen Projektionen verdeutlicht und detailliert die Art der Verletzung des Fußgewölbes bzw. der Fußgewölbe. In den indizierten Fällen wird eine Spinalpunktion mit Liquorflussmessung sowie eine Pneumomyelographie durchgeführt.

Bei Schäden an den Bögen sollte der hintere Subarachnoidalraum am gründlichsten untersucht werden. Zu diesem Zweck wird eine Pneumomyelographie durchgeführt, während das Opfer auf dem Bauch liegt (in dieser Position füllt Luft oder Gas den hinteren Subarachnoidalraum). Die Kassette mit dem Röntgenfilm wird seitlich platziert - ein Profilspondylogramm wird erstellt.

Behandlung von Schäden an den Bögen

Die Behandlungsmethoden für unkomplizierte und komplizierte isolierte Brüche des oder der Bögen der Lenden- und Brustwirbel unterscheiden sich erheblich.

Bei isolierten Bögenfrakturen ohne Beteiligung des Wirbelkanalinhalts besteht die Behandlung in einer Ruhigstellung durch Anlegen eines Gipskorsetts in neutraler Position (ohne der Wirbelsäule eine Beuge- oder Streckposition zu geben) für einen Zeitraum von 3-1 Monaten.

Das Vorhandensein einer begleitenden Schädigung des Spinalkanalinhalts erschwert die Behandlung erheblich. Liegen überzeugende Hinweise auf eine mechanische Schädigung des Rückenmarks und seiner Membranen vor, ist umgehend eine Revision des Spinalkanals mittels Laminektomie erforderlich. Eine zunehmende Kompression des Rückenmarks ist ebenfalls eine Indikation für eine dekompressive Laminektomie und eine Revision des Spinalkanalinhalts. Bei rascher, deutlicher Regression neurologischer Symptome kann eine abwartende Haltung eingenommen werden.

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