Was verursacht eine Pyelonephritis?

Ursachen und Pathogenese der Pyelonephritis

Die häufigsten Ursachen einer Pyelonephritis sind Vertreter der Familie Entembacteriaceae (gramnegative Stäbchen), von denen Escherichia coli etwa 80 % ausmacht (in akuten unkomplizierten Fällen), seltener sind Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. der Erreger. Bei komplizierter Pyelonephritis nimmt die Häufigkeit der Isolierung von Escherichia coli stark ab, die Bedeutung von Proteus spp., Pseudomonas spp., anderen gramnegativen Bakterien sowie grampositiven Kokken nimmt zu: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; Pilze. Etwa 20 % der Patienten (insbesondere im Krankenhaus und mit Harnkatheter) weisen mikrobielle Assoziationen von zwei oder drei Bakterienarten auf, häufig eine Kombination aus Escherichia coli und Enterococcus faecalis. Folgende Faktoren sind für die Entwicklung des Entzündungsprozesses wichtig:

• Art des Erregers;
• Virulenz;
• Vorhandensein von Fimbrien;
• Klebefähigkeit;
• die Fähigkeit, Faktoren zu produzieren, die das Epithel der Harnwege schädigen.

Die Fähigkeit von Mikroorganismen, anzuhaften, beruht auf dem Vorhandensein spezialisierter Organellen – Fimbrien (Pili). Diese ermöglichen es Bakterien, sich an die Zellen der Harnwege anzuheften und sich gegen den Urinfluss zu bewegen. Kapselantigene (K-Ag) helfen, Opsonisierung, Phagozytose und komplementabhängige bakterizide Aktivität des Blutes zu unterdrücken. Endoplasmatische Antigene (O-Ag) verursachen eine endotoxische Wirkung und tragen dazu bei, die peristaltische Aktivität der glatten Muskulatur der Harnwege bis hin zu ihrer vollständigen Blockade zu reduzieren. Zu den uropathogenen Stämmen zählen Escherichia coli-Stämme mit den Antigenen 02, 06, 075, 04, 01. Die Serogruppen 02 und 06 gelten als die häufigsten Erreger der chronisch rezidivierenden Pyelonephritis.

Die Persistenz der Infektion wird durch das Vorhandensein unbehüllter Formen von Krankheitserregern (L-Formen und Protoplasten) begünstigt, die bei routinemäßiger Urinkultur nicht nachgewiesen werden, aber pathogene Eigenschaften und Arzneimittelresistenz behalten. Unter günstigen Bedingungen können sie sich in aktive Formen umwandeln. Zu den Faktoren, die die lebenswichtige Aktivität von Bakterien unterstützen, gehören eine hohe Osmolarität und Konzentration von Harnstoff und Ammoniumsalzen im Nierenmark sowie eine geringe Infektionsresistenz des Nierenparenchyms.

Die Hauptwege der Infektionspenetration in die Nieren sind urogenital (aufsteigend) und hämatogen (bei akuten und chronischen Infektionen im Körper: Blinddarmentzündung, Osteomyelitis, postpartale Infektion usw.). Eine lymphogene Infektion der Niere ist vor dem Hintergrund akuter und chronischer Darminfektionen möglich.

Eine beeinträchtigte Urodynamik aufgrund organischer oder funktioneller Veränderungen, die den Urinabfluss behindern, schafft günstige Bedingungen für die Einführung und Vermehrung von Mikroorganismen und erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Entzündungsprozesses. Erhöhter intrapelviner und intrakelchiger Druck führt zur Kompression und Ruptur der dünnwandigen Venen der Fornikalzone der Kelche mit direkter Infektion vom Becken in das Venenbett der Niere.

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Risikofaktoren für Pyelonephritis

Zu den Risikofaktoren, die für die Entwicklung einer Pyelonephritis am wichtigsten sind, gehören:

• Reflux auf verschiedenen Ebenen (vesikoureteral, ureteropelvin);
• Blasenfunktionsstörung („neurogene Blase“);
• Nierensteinerkrankung;
• Tumoren der Harnwege;
• Prostataadenom;
• Nephroptose, Dystopie und Hypermobilität der Nieren;
• Fehlbildungen der Nieren und der Harnwege (Verdoppelung usw.);
• Schwangerschaft;
• Diabetes mellitus;
• polyzystische Nierenerkrankung.

Von nicht geringer Bedeutung sind folgende Risikofaktoren für eine Pyelonephritis:

• Stoffwechselstörungen (Calciumoxalat, Urat, Phosphatkristallurie);
• instrumentelle Untersuchungen der Harnwege;
• Einnahme von Medikamenten (Sulfonamide, Zytostatika usw.);
• Exposition gegenüber Strahlung, toxischen, chemischen und physikalischen (Kühlung, Trauma) Faktoren.

Bei jungen Frauen kommt entzündlichen Erkrankungen der Geschlechtsorgane, der Deflorationszystitis und der Schwangerschaftspyelonephritis eine besonders große Bedeutung zu.

Eine Pyelonephritis aufgrund von Harnreflux führt zu einem schnellen und umfassenden Ersatz des Nierengewebes durch Bindegewebe, was zum Verlust der Nierenfunktion beiträgt.

Pathomorphologie der Pyelonephritis

Nierenschäden bei akuter Pyelonephritis sind durch fokale Entzündungszeichen des Interstitiums mit Zerstörung der Tubuli gekennzeichnet:

• interstitielles Stromaödem;
• neutrophile Infiltration des Nierenmarks;
• perivaskuläre lymphohistiozytäre Infiltration.

Die charakteristischsten Anzeichen einer chronischen Pyelonephritis sind:

• Bindegewebswucherungen (Narben);
• lymphatische und histiozytäre Infiltrate im Interstitium;
• Bereiche tubulärer Ausdehnung, die teilweise mit kolloidalen Massen gefüllt sind („schilddrüsenartige“ Umwandlung der Tubuli).

Im Spätstadium kommt es zu Schäden an den Glomeruli und Blutgefäßen. Charakteristisch sind eine massive Verödung der Tubuli und deren Ersatz durch unspezifisches Bindegewebe. Die Nierenoberfläche ist uneben, es zeigen sich multiple Narbeneinziehungen. Die Nierenrinde ist ausgedünnt und uneben. Nach einer akuten Pyelonephritis schrumpft die Niere nicht, da die Entwicklung der Narbenveränderungen nicht diffus, sondern fokal ist.

Das wichtigste Zeichen, das eine Pyelonephritis von anderen tubulointerstitiellen Nierenläsionen abgrenzt, ist die obligatorische Beteiligung des Nierenbeckens und der Nierenkelche am Entzündungsprozess.

Klassifikation der Pyelonephritis

Man unterscheidet zwischen akuter und chronischer, obstruktiver und nicht-obstruktiver Pyelonephritis. Je nach Prävalenz unterscheidet man zwischen einseitiger und beidseitiger Pyelonephritis.

Eine akute Pyelonephritis kann in Form eines serösen (meist) und eitrigen (apostematöse Nephritis, Karbunkel, Nierenabszess, nekrotische Papillitis) Entzündungsprozesses auftreten.

Bei der chronischen Pyelonephritis handelt es sich um eine schleichende, sich periodisch verschlimmernde bakterielle Entzündung, die zu irreversiblen Veränderungen des Nierenbeckens und des Nierenkelchsystems führt, in der Folge zur Sklerose des Nierenparenchyms und zur Schrumpfung der Niere.

Bei der nicht-obstruktiven Pyelonephritis kommt es im Gegensatz zur obstruktiven Pyelonephritis nicht zu vorangegangenen strukturellen und funktionellen Veränderungen der Nieren und Harnwege.

Die Ursache einer obstruktiven Pyelonephritis sind immer Okklusionsfaktoren (Verstopfung) der oberen Harnwege (Konkremente, Blutgerinnsel, entzündlicher Detritus, organische Verengung des Harnleiters, Reflux usw.), die mit einer Harnpassage einhergehen.

Pyelonephritiden treten im Kindesalter, in der Schwangerschaft und im frühen Wochenbett (Gestationspyelonephritis) auf.

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