Wie wird Hepatitis B übertragen?

Hepatitis B ist eine anthroponotische Infektion – die einzige Infektionsquelle ist der Mensch. Das Hauptreservoir sind „gesunde“ Virusträger, Patienten mit akuten und chronischen Krankheitsverläufen spielen eine untergeordnete Rolle.

Derzeit gibt es unvollständigen Daten zufolge weltweit etwa 350 Millionen Virusträger, davon leben mehr als fünf Millionen in Russland.

Die Prävalenz der „gesunden“ Trägerschaft variiert in verschiedenen Gebieten. Es ist üblich, Gebiete mit geringer (weniger als 1 %) Virusbeförderung in der Bevölkerung zu unterscheiden: die USA, Kanada, Australien, Mittel- und Nordeuropa; durchschnittlich (6-8 %): Japan, Mittelmeerländer, Südwestafrika; hoch (20-50 %): tropisches Afrika, die Inseln Ozeaniens, Südostasien, Taiwan.

Auch in der GUS schwankt die Zahl der Virusträger stark. Eine große Zahl von Trägern ist in Zentralasien, Kasachstan, Ostsibirien und Moldawien registriert – etwa 10–15 %; in Moskau, den baltischen Staaten und Nischni Nowgorod – 2,5–1,5 %. Die Häufigkeit des Nachweises von HBV-Infektionsmarkern ist bei Kindern höher als bei Erwachsenen, bei Männern höher als bei Frauen. Es ist auch zu beachten, dass die Daten zur Häufigkeit „gesunder“ Träger in unserem Land nur als ungefähr angesehen werden können, da nicht alle Autoren und nicht in allen Gebieten hochempfindliche Forschungsmethoden zur Identifizierung von HBV-Infektionsmarkern verwendeten.

Große Schwankungen in der Häufigkeit der Virusbeförderung werden nicht nur in verschiedenen Gebieten, sondern auch bei verschiedenen Bevölkerungsgruppen festgestellt, die im selben Gebiet leben. So wird HBsAg laut unserer Klinik bei 26,2 % der Kinder im Waisenhaus, bei 8,6 % im Internat und bei Kindern mit akuter chirurgischer Pathologie in 5,4 % der Fälle nachgewiesen, während dies in der Gruppe der unbezahlten Spender nur bei 2 % der Fall ist. Die Prävalenz einer HB-Virusinfektion ist besonders hoch bei Kindern, die an verschiedenen chronischen Krankheiten leiden: Diabetes mellitus, Hämoblastosen, Tuberkulose, Pyelonephritis usw. Unsere Studien haben gezeigt, dass bei Patienten in einem onkologischen Krankenhaus HBsAg bei einer einzigen Screening-Untersuchung in 26 % der Fälle nachgewiesen wird, und die Häufigkeit seines Nachweises hängt von der Indikationsmethode ab: Bei Verwendung einer Methode mit geringer Empfindlichkeit – der passiven Hämagglutinin-Reaktion (PHA) – wird HBsAg in 10 % und mit der hochempfindlichen ELISA-Methode in 26 % der Fälle nachgewiesen.

Die Gefahr „gesunder“ Virusträger als Infektionsquelle besteht vor allem darin, dass sie meist unerkannt bleiben, einen aktiven Lebensstil pflegen und keine Maßnahmen zur Epidemievorsorge einhalten. Aus dieser Sicht stellen Patienten mit manifesten Formen der Krankheit eine geringere Gefahr für andere dar, da diese Formen meist frühzeitig diagnostiziert und die Patienten isoliert werden, was die epidemiologische Bedeutung dieser Fälle verringert. Gleichzeitig dienen Patienten mit chronischer Hepatitis B oft als starke Infektionsquelle, insbesondere in geschlossenen Kindergruppen und Familien. Studien haben gezeigt, dass 80-90 % der Eltern von Kindern mit chronischer Hepatitis B Marker nachweisen, davon 90,9 % bei Müttern, 78,4 % bei Vätern und 78,5 % bei Geschwistern.

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Wie kann man sich mit Hepatitis B infizieren?

Bei allen Menschen, die mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert sind, unabhängig von der Art des Prozesses („gesunde“ Träger, Patienten mit akuter, chronischer Hepatitis), wird HBsAg - der Hauptmarker der Infektion - in fast allen biologischen Umgebungen des Körpers nachgewiesen: in Blut, Sperma, Speichel, Urin, Galle, Tränen, Muttermilch, Vaginalsekret, Zerebrospinalflüssigkeit, Synovialflüssigkeit. Eine echte epidemiologische Gefahr stellen jedoch nur Blut, Sperma und Speichel dar, bei denen die Viruskonzentration deutlich über dem Schwellenwert liegt. Die größte Gefahr ist das Blut eines Patienten und eines Virusträgers. Es wurde gezeigt, dass die Infektiosität von HBV-haltigem Blutserum auch bei Verdünnung auf 107-108 erhalten bleibt. Die Häufigkeit des Nachweises von HBsAg in verschiedenen biologischen Umgebungen hängt direkt von seiner Konzentration im Blut ab. Gleichzeitig ist die Viruskonzentration nur im Blut fast immer höher als die Infektionsdosis, während in anderen biologischen Flüssigkeiten der Gehalt an vollwertigen Virionen relativ selten den Schwellenwert erreicht. Es hat sich gezeigt, dass bei Patienten mit verschiedenen klinischen Formen der Hepatitis B das Virus mit hochempfindlichen Methoden nur in der Hälfte der Fälle in Speichel und Urin und äußerst selten in der Muttermilch nachgewiesen werden kann.

Übertragungswege von Hepatitis B

Das Hepatitis-B-Virus wird ausschließlich parenteral übertragen: durch Transfusion von infiziertem Blut oder seinen Zubereitungen (Plasma, Erythrozytenmasse, Albumin, Protein, Kryopräzipitat, Antithrombin usw.), Verwendung schlecht sterilisierter Spritzen, Nadeln, Schneideinstrumente, chirurgische Eingriffe, Zahnbehandlungen, endoskopische Untersuchungen, Duodenalintubation, Skarifizierung, Tätowierung und andere Manipulationen, die die Integrität von Haut und Schleimhäuten verletzen. Da die infektiöse Dosis extrem gering ist, reicht für eine Infektion die Impfung vernachlässigbarer Mengen virushaltigen Blutes (ca. 0,0005 ml) aus. Das Infektionsrisiko steigt bei Transfusionen von Blut und seinen Bestandteilen stark an. Laut unserer Klinik erfolgt die Infektion von Kindern mit akuter Hepatitis B in 15,1 % der Fälle durch Blut- oder Plasmatransfusionen, in 23,8 % durch verschiedene parenterale Manipulationen, in 20,5 % durch chirurgische Eingriffe, in 5,3 % durch intravenösen Drogenkonsum und nur in 12,8 % der Fälle durch Haushaltskontakt. Bei Patienten mit chronischer Hepatitis erfolgt die Infektion in den meisten Fällen (63,7 %) durch parenterale Eingriffe, häufig durch Haushaltskontakt (24,5 %) und seltener durch Bluttransfusionen (9,3 %).

Zu den natürlichen Übertragungswegen von Hepatitis B zählen die Übertragung des Virus durch sexuellen Kontakt und die vertikale Übertragung von der Mutter auf das Kind. Der sexuelle Übertragungsweg sollte auch als parenteral betrachtet werden, da die Infektion durch Inokulation des Virus durch Mikrotraumata der Haut und der Schleimhäute der Genitalien erfolgt.

Die vertikale Übertragung des Hepatitis-B-Virus erfolgt vor allem in Regionen mit hoher Virusprävalenz. Die Mutter kann ihr Kind anstecken, wenn sie Trägerin des Virus ist oder im letzten Schwangerschaftstrimester an Hepatitis erkrankt ist. Die Infektion kann sich transplazentar, während der Geburt oder unmittelbar danach ereignen. Eine transplazentare Übertragung ist relativ selten – höchstens in 5–10 % der Fälle. Das Infektionsrisiko steigt jedoch stark an, wenn HBeAg im Blut der Mutter nachgewiesen wird, insbesondere in hohen Konzentrationen.

Kinder infizieren sich bei Müttern, die Trägerinnen des Hepatitis-B-Virus sind, hauptsächlich während der Geburt durch Kontamination mit bluthaltigem Fruchtwasser über die mazerierte Haut und Schleimhäute des Kindes oder während der Passage durch den Geburtskanal. In seltenen Fällen infiziert sich das Kind unmittelbar nach der Geburt bei engem Kontakt mit der infizierten Mutter. In diesen Fällen wird die Infektion durch Mikrotraumata, d. h. parenteral, und möglicherweise während des Stillens übertragen. In diesem Fall infiziert sich das Kind nicht über die Muttermilch, sondern parenteral, weil das Blut der Mutter aufgrund möglicher Risse in den Brustwarzen auf die mazerierte Schleimhaut im Mund des Kindes gelangt.

Das Risiko einer perinatalen Infektion eines Kindes durch eine Mutter mit Hepatitis B oder einen Virusträger kann bis zu 40 % betragen. Laut WHO-Daten sind in einigen Ländern bis zu 25 % aller Virusträger perinatal infiziert. In diesem Fall entwickeln die meisten Kinder eine primäre chronische Hepatitis. Es wird angenommen, dass es weltweit bereits mehr als 50 Millionen Patienten mit chronischer Hepatitis B gibt, die perinatal infiziert sind.

In den letzten Jahren hat der Kontakt-Haushalts-Übertragungsweg von Hepatitis B zunehmend an Bedeutung gewonnen. Im Wesentlichen handelt es sich dabei um denselben parenteralen Infektionsweg, da die Infektion durch virushaltiges biologisches Material (Blut etc.) erfolgt, das auf geschädigte Haut und Schleimhäute gelangt. Übertragungsfaktoren können Zahnbürsten, Spielzeug, Manikürezubehör, Rasierer usw. sein.

Am häufigsten kommt es zu Infektionen durch engen Alltagskontakt in der Familie, in Kinderheimen, Internaten und anderen geschlossenen Einrichtungen. Überbelegung, niedrige sanitäre und hygienische Lebensstandards sowie eine geringe Kommunikationskultur begünstigen die Ausbreitung der Infektion. Der entscheidende Faktor kann die Dauer des Kontakts mit der Infektionsquelle sein. In Familien, in denen Kinder mit chronischer Hepatitis B leben, wurden bei 40 % der Fälle bei der ersten Untersuchung und nach 3–5 Jahren bei 80 % der nahen Verwandten (Vater, Mutter, Brüder, Schwestern) Marker einer Virushepatitis B nachgewiesen.

Bei Erwachsenen erfolgt die Infektion mit Hepatitis B durch Geschlechtsverkehr (60–70 %), Injektionen psychotroper Substanzen und verschiedene medizinische Eingriffe.

Bisher geäußerte Vermutungen über die Existenz anderer Übertragungswege der Hepatitis B (über Wasser, fäkal-oral, durch blutsaugende Insekten) haben sich bislang nicht bestätigt.

Theoretisch ist eine Übertragung des Hepatitis-B-Virus durch Insektenstiche (Mücken, Mücken, Wanzen usw.) möglich. Dieser Übertragungsweg ist jedoch nicht bestätigt, obwohl es einigen Forschern gelungen ist, Marker des Hepatitis-B-Virus in blutsaugenden Insekten unmittelbar nach dem Blutsaugen nachzuweisen. Da sich das Virus jedoch nicht im Körper blutsaugender Insekten vermehrt, ist eine Infektion, wenn möglich, nur im Moment ihrer Zerquetschung möglich, d. h. mechanisch durch Einreiben von virushaltigem Blut in geschädigte Haut.

Somit kann Hepatitis B als eine Blutinfektion angesehen werden, bei der die Ansteckung ausschließlich parenteral erfolgt.

Die Anfälligkeit der Bevölkerung für das Hepatitis-B-Virus ist offenbar universell, doch eine Infektion mit dem Virus verläuft oft asymptomatisch. Die Häufigkeit atypischer Formen lässt sich nicht genau berechnen, doch anhand der Anzahl seropositiver Personen lässt sich sagen, dass auf jeden Fall einer manifesten Hepatitis B Dutzende oder sogar Hunderte subklinischer Formen kommen.

Es wird angenommen, dass die Prävalenz subklinischer Formen mit der führenden Rolle natürlicher Infektionsübertragungswege zusammenhängt, bei denen die Infektionsdosis in der Regel äußerst gering ist. Die führende Rolle der Infektionsdosis kann auch dadurch belegt werden, dass sich bei einer Infektion durch Bluttransfusionen überwiegend manifeste Formen der Erkrankung entwickeln, darunter fast ausschließlich bösartige, während sich bei perinataler Infektion und häuslichem Kontakt eine chronische, träge Infektion ausbildet.

Ende der 90er Jahre des 20. Jahrhunderts wurde sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern eine hohe Inzidenz von Hepatitis B festgestellt. Zu Beginn des 21. Jahrhunderts ist in unserem Land ein starker Rückgang der Hepatitis-B-Inzidenz zu verzeichnen, was auf die flächendeckende Einführung der Impfprophylaxe zurückzuführen sein kann.

Dennoch bleibt der Anteil der Hepatitis B an der Gesamtstruktur der akuten Virushepatitis in Russland erheblich.

Laut Rospotrebnadzor war die Hepatitis-B-Inzidenz bei Kindern im ersten Lebensjahr in Russland im Jahr 2007 sehr hoch. Sie betrug 1,65 pro 105 Einwohner und lag damit 3,6-mal höher als die Gesamtinzidenz bei Kindern (unter 14 Jahren), die 0,45 pro 105 Einwohner beträgt. Dieser Umstand ist auf einen starken Rückgang der Hepatitis-B-Inzidenz bei Kindern zwischen 1998 und 2007 zurückzuführen, der von 10,6 auf 0,45 pro 105 Einwohner sank.

Es sollte jedoch betont werden, dass die Inzidenzrate von Hepatitis B bei Kleinkindern in den letzten Jahren aufgrund präventiver Maßnahmen (Spenderauswahl, Reduzierung der Indikationen für Bluttransfusionen, allgemeine Wachsamkeit) stetig zurückgegangen ist. Im Jahr 2000 lag die Inzidenzrate in Russland bei Kindern unter 2 Jahren bei 10,5, 1987 bei 27,3 und 1986 bei 35,1.

Forschungsdaten zufolge infizieren sich Kinder im ersten Lebensjahr in 20 % der Fälle bei Bluttransfusionen und Blutbestandteilen, in 10 % - bei parenteralen Manipulationen, in 60 % - während der Geburt und nur in 10 % der Fälle kann von einer vorgeburtlichen Infektion ausgegangen werden. Vermutlich waren Entbindungskliniken und Krankenhäuser in 51,4 % der Fälle der Infektionsort der Kinder, in 16,3 % Kinderkliniken.

Saisonale Schwankungen in der Häufigkeit von Hepatitis B sind nicht typisch. Bei einer Infektion infolge von Vorsorgeimpfungen, Massenuntersuchungen, Transfusionen von infiziertem Blut oder dessen Zubereitungen aus einer Packung an mehrere Kinder können mehrere Fälle von Hepatitis B auftreten. In geschlossenen Kindereinrichtungen und Familien können wiederholte Fälle auftreten, was in der Regel mit dem langfristigen Vorhandensein der Infektionsquelle in der Kindergruppe und einer möglichen Ansteckung neuer Personen über den Haushalt verbunden ist.

Durch eine akute Hepatitis B entsteht eine stabile, lebenslange Immunität. Das Auftreten einer erneuten Erkrankung ist unwahrscheinlich.