Malignes neuroleptisches Syndrom: Notfallversorgung, Prävention

Menschen, die mit Neuroleptika, Antiepileptika oder Antidepressiva behandelt werden, haben ein hohes Risiko, ein gefährliches neuroleptisches Syndrom zu entwickeln. Das Syndrom kann im Laufe der Behandlung auftreten – zum Beispiel, wenn die Dosis des Medikaments erhöht wird – oder wenn die Behandlung nach einer gewissen Zeit plötzlich abgebrochen wird.

Der Beginn des neuroleptischen Syndroms ist schwer vorherzusagen. Seine Behandlung erfordert dringende medizinische Intervention, da ein tödlicher Ausgang des Syndroms nicht selten ist.

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Epidemiologie

Die ersten Erwähnungen des neuroleptischen Syndroms stammen aus den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts. Heute erkennen Ärzte dieses Syndrom als eine der ungünstigsten möglichen Folgen der Einnahme von Neuroleptika an. Die Sterblichkeitsrate von Patienten mit diesem Syndrom kann laut verschiedenen Quellen 3-38% betragen, und in den letzten Jahren konnte dieser Prozentsatz deutlich gesenkt werden.

Die Inzidenz des neuroleptischen Syndroms beträgt laut ausländischen medizinischen Fachzeitschriften bis zu 3,23 % der Gesamtzahl der mit Neuroleptika behandelten Patienten. In den letzten Jahren ist die Inzidenz des Syndroms deutlich zurückgegangen.

Das neuroleptische Syndrom wird am häufigsten bei Patienten mittleren Alters diagnostiziert. Bei Männern ist die Wahrscheinlichkeit, an diesem Syndrom zu erkranken, um etwa 50 % höher.

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Ursachen neuroleptisches Syndrom

Am häufigsten wird die Entwicklung eines neuroleptischen Syndroms bei der Einnahme übermäßiger Dosen starker Neuroleptika (z. B. Fluorphenazin) und insbesondere von Medikamenten mit verlängerter (verlängerter) Wirkung beobachtet.

Dies ist jedoch nicht immer der Fall: Ein neuroleptisches Syndrom kann sich bei der Einnahme jedes Neuroleptikums entwickeln, wenn auch etwas seltener.

Das Syndrom kann nach einer starken Dosissteigerung, bei der gleichzeitigen Einnahme von zwei oder drei Neuroleptika oder bei der Kombination von Neuroleptika mit lithiumhaltigen Medikamenten festgestellt werden.

Da bisher keine Fälle eines erblichen neuroleptischen Syndroms dokumentiert sind, wird diese Theorie nicht in Betracht gezogen.

Das Syndrom tritt am häufigsten bei Patienten mit zuvor diagnostizierten psychischen Störungen auf: Schizophrenie, Affekte, Neurosen, geistige Behinderung usw.

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Risikofaktoren

Der Beginn des neuroleptischen Syndroms kann beschleunigt werden durch:

• organische Hirnschäden;
• Dehydration des Körpers;
• Anorexie, starke Erschöpfung des Körpers;
• eine längere Fastenzeit oder Unterernährung;
• Anämie;
• postpartale Phase.

Selbst scheinbar geringfügige Hirnschäden, die mehrere Jahre zurückliegen, können die Empfindlichkeit gegenüber einer neuroleptischen Behandlung beeinträchtigen. Aus diesem Grund können Patienten mit perinatalem Trauma, Schädel-Hirn-Trauma, infektiösen Erkrankungen des Gehirns, degenerativen Hirnläsionen und Alkoholmissbrauch zur Risikogruppe gehören.

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Pathogenese

Die pathogenetischen Merkmale des neuroleptischen Syndroms sind noch nicht vollständig erforscht. Viele Experten gehen davon aus, dass das Syndrom auf eine Blockade dopaminerger Strukturen im Hypothalamus und den Basalganglien und nicht auf eine Intoxikation mit Neuroleptika zurückzuführen ist.

Einige Wissenschaftler erklären, dass der Temperaturanstieg – das Hauptsymptom des Syndroms – auf die daraus resultierende Muskelsteifheit und den intramuskulären Hypermetabolismus zurückzuführen ist, der eine erhöhte Wärmeproduktion verursacht.

Derzeit besteht unter Wissenschaftlern Einigkeit darüber, dass Immunstörungen mit nachfolgendem Autoimmunversagen des Zentralnervensystems und der viszeralen Organe eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des neuroleptischen Syndroms spielen. Homöostatische Störungen werden zu den Hauptursachen für schwere Kreislauf- und Bewusstseinsstörungen, die zum Tod des Patienten führen können.

Darüber hinaus haben Experten herausgefunden, dass der pathogenetische Mechanismus der Entwicklung des Syndroms mit einer sympathikoadrenalen und Serotonin-Hyperaktivität zusammenhängt.

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Symptome neuroleptisches Syndrom

Das neuroleptische Syndrom ist durch folgende Symptome gekennzeichnet, die als „Tetrade“ (vier Zeichen) bezeichnet werden:

• erhöhte Temperatur (über 37°C);
• allgemeine Muskelschwäche;
• Bewusstseinstrübung (mögliche Entwicklung eines komatösen Zustandes);
• Funktionsstörungen des autonomen Nervensystems (starkes Schwitzen, erhöhte Herzfrequenz und Herzrhythmusstörungen, Blutdruckanstieg, blasse Haut, vermehrter Speichelfluss, Atem- und Harnwegserkrankungen).

Mehr als ein Viertel der Patienten weist eine dystonische Muskelkontraktion auf, jeder zweite Patient hat Zittern in den Fingern und/oder Gliedmaßen. Zusätzlich können Symptome wie eine Hypokinesie oder Hypotonie, Nystagmus, Sprachstörungen, Stummheit, tonischer Krampf der Kaumuskulatur, Schluckstörungen und Opisthotonus beobachtet werden.

Bei einer kleineren Anzahl von Patienten kommt es zu myoklonischen Anfällen, Hyperkinese und epileptischen Anfällen.

Die ersten Anzeichen können sich manchmal in Form von Dehydration äußern – verminderter Turgor, trockene Haut, trockene Mundschleimhaut.

Das Krankheitsbild verschlimmert sich und erreicht innerhalb von 1–3 Tagen seine Grenze, in einigen Fällen verläuft der Prozess jedoch intensiver – über mehrere Stunden.

Aufgrund einer ausgeprägten Muskelschwäche, einschließlich Atemschwäche, entwickelt sich Dyspnoe. Schwere Skelettmuskelkrämpfe können eine Rhabdomyolyse auslösen, die mit einem Anstieg des Kreatinphosphokinase-Spiegels im Blut einhergeht. Es kommt dann zu Myoglobinurie, akutem Nierenversagen, metabolischer Azidose und Sauerstoffmangel im Gewebe. Mögliche Komplikationen sind Aspirationspneumonie, Infarkt, Septikämie, Thromboembolie, Schock, Lungenödem, Darmnekrose und Lähmung.

Bühnen

Das neuroleptische Syndrom verläuft in verschiedenen Stadien, die bei verschiedenen Patienten unterschiedlich stark ausgeprägt sein können:

1. Das Stadium des neuroleptischen Parkinsonismus ist durch Zittern der Gliedmaßen und des Kopfes gekennzeichnet. Die Bewegungen des Patienten sind eingeschränkt, der Muskeltonus nimmt zu: Die Muskeln leisten in allen Stadien der passiven Bewegung gleichmäßigen Widerstand.
2. Das akute dystonische Stadium ist eine der extrapyramidalen Komplikationen nach der Einnahme von Antipsychotika. Das Stadium manifestiert sich durch unwillkürliche Bewegungen in Form von kontraktilen Krämpfen einzelner Muskelgruppen im gesamten Körper.
3. Das Stadium der Akathisie geht mit einem vorübergehenden oder anhaltenden inneren Gefühl motorischer Anspannung einher: Der Patient verspürt das Bedürfnis, ständig bestimmte Bewegungen auszuführen oder seine Körperhaltung zu verändern.
4. Das Stadium der Spätdyskinesie ist durch Hyperkinese gekennzeichnet, manchmal unter Beteiligung der Gesichtsmuskulatur. Es wird eine erzwungene unwillkürliche motorische Aktivität beobachtet (häufiger bei älteren Patienten).
5. Das Stadium des neuroleptischen Syndroms selbst.

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Formen

• Malignes neuroleptisches Syndrom.

Die meisten Experten sind sich einig, dass das maligne neuroleptische Syndrom eine überwiegend zentrale Ätiologie hat. Dies bedeutet, dass die meisten Störungen im Subkortex des Gehirns auftreten.

Allerdings spielt auch die Wirkung von Antipsychotika auf die Skelettmuskulatur eine wesentliche Rolle in diesem Prozess, was zum Abbau von Myozyten (sogenannte Rhabdomyolyse) und zur Blockierung peripherer Dopaminrezeptoren führen kann.

Neuroleptika verstärken die Blockade zentraler Dopaminrezeptoren, was zu erheblichen Störungen der motorischen Aktivität mit einem so wichtigen Symptom wie Muskelsteifheit führt.

Veränderungen im Dopaminstoffwechsel wiederum sind Auslöser für Störungen des vegetativen Nervensystems und der Herztätigkeit.

Gleichzeitig werden fast alle Stoffwechselprozesse gestört, die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Membran verändert sich. Es kommt zu Vergiftungsreaktionen, ein Hirnödem beginnt. Infolgedessen treten psychische Störungen und Ausfälle auf bewusster Ebene auf.

• Extrapyramidales neuroleptisches Syndrom.

Das extrapyramidale neuroleptische Syndrom ist eine Kombination neurologischer Symptome, die sich vor allem als Bewegungsstörungen aufgrund der Einnahme von Neuroleptika äußern. Dieser Begriff umfasst auch Störungen, die durch die Behandlung mit anderen Medikamenten hervorgerufen werden, die die dopaminergen Aktivitätsprozesse beeinflussen: Zu diesen Medikamenten gehören Antidepressiva, Antiarrhythmika, Cholinomimetika, Lithium-basierte Medikamente, Antikonvulsiva und Antiparkinson-Medikamente.

Das Syndrom kann von allen extrapyramidalen Störungen begleitet sein: Parkinsonismus, Zittern der Gliedmaßen, Dystonie, Chorea, Tics, myoklonische Anfälle usw. Solche Symptome gehen mit einigen psychischen Störungen einher.

• Neuroleptisches Defizitsyndrom.

Dieses Syndrom hat viele weitere Namen – insbesondere wird es oft als neuroleptischer Defekt oder neuroleptisches Defizitsyndrom bezeichnet. Die Entwicklung des Syndroms wird aufgrund ähnlicher Symptome oft mit Schizophrenie verwechselt:

• Apathie;
• allgemeine Lethargie;
• langsame Sprachwiedergabe;
• Schwäche;
• abulisches Syndrom;
• Mangel an Motivations- und Eigeninitiative;
• Isolation, Rückzug in sich selbst;
• Unaufmerksamkeit und Gedächtnisstörungen;
• verminderte Emotionalität;
• Gleichgültigkeit, absolute Kaltblütigkeit.

Oft wird dieser Zustand durch psychotische Reaktionen in Form von Depersonalisierung und Derealisierung kompliziert. Gleichzeitig treten extrapyramidale Störungen, depressive Zustände (Depression, schlechte Laune), Reizbarkeit, Schlafstörungen und Phobien auf.

• Akutes neuroleptisches Syndrom.

Das neuroleptische Syndrom basiert auf einem akuten Dopaminmangel – der Verlauf einer solchen Erkrankung nimmt immer zu und ist schnell. Das Krankheitsbild verstärkt sich und erreicht innerhalb von 1-3 Tagen seine Grenze, in einigen Fällen verläuft der Prozess jedoch intensiver – innerhalb weniger Stunden.

Deshalb sollte die Hilfe beim neuroleptischen Syndrom so früh und schnell wie möglich erfolgen – schließlich hängt nicht nur die Gesundheit, sondern auch das Leben des Patienten davon ab.

Das sogenannte chronische neuroleptische Syndrom umfasst eine Phase später Dyskinesien, die bei etwa 20 % der Patienten auftritt, die regelmäßig mit Neuroleptika behandelt werden, sowie bei 5 % der Patienten, die diese Medikamente ein Jahr lang einnehmen. Mit anderen Worten, der chronische Verlauf des Syndroms umfasst jene Erkrankungen, die innerhalb von sechs Monaten nach Beendigung der Behandlung mit Neuroleptika nicht zur Rückbildung neigen.

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Komplikationen und Konsequenzen

Spätsymptome des neuroleptischen Syndroms können sich erst nach längerer Zeit bemerkbar machen – solche Späterscheinungen „bleiben“ dem Patienten meist lange, manchmal sogar lebenslang, „haften“.

Solche Manifestationen sind ziemlich typisch. Am häufigsten sind dies:

• Verlangsamung von Bewegungen, Gesten;
• Hemmung natürlicher Reaktionen;
• "Roboter"-Gang;
• unsichere, unruhige Bewegungen;
• Verlangsamung der Gesichtsreaktionen;
• Verlangsamung der mentalen Prozesse;
• Verschlechterung kognitiver Prozesse.

Der Grad der menschlichen Sozialisation nimmt stark ab. Häufig werden hyperkinetische Zwangsbewegungen beobachtet, die durch Veränderungen des Muskeltonus erklärt werden.

In den ungünstigsten Fällen wird das neuroleptische Syndrom kompliziert durch:

• Hirnödem;
• Lungenödem;
• unzureichende Funktion des Herz-Kreislauf-Systems;
• akute Funktionsstörungen der Nieren und der Leber.

Die aufgeführten Komplikationen können zum Tod führen.

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Diagnose neuroleptisches Syndrom

Die Diagnose erfolgt oft spät, da die Möglichkeit der Entwicklung eines neuroleptischen Syndroms oft nicht berücksichtigt wird. Die richtige Diagnose kann anhand der klinischen Anzeichen der Erkrankung gestellt werden. Zusätzliche Laboruntersuchungen helfen, den Schweregrad der Erkrankung festzustellen und die Dynamik der Pathologie zu überwachen.

Blutuntersuchungen zeigen eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (10–40 t/µl), in einigen Fällen eine Verschiebung der Anzahl weißer Blutkörperchen nach links, eine erhöhte Aktivität von Kreatinphosphokinase, Laktatdehydrogenase und anderen Muskelenzymen. Anzeichen einer erhöhten Blutgerinnung und des Vorhandenseins von Stickstoff im Blut werden beobachtet, seltener eine erhöhte Aktivität von Leberenzymen, ein erhöhter Kalziumgehalt im Blut und Symptome von Elektrolytstoffwechselstörungen.

Eine Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit ist nicht aussagekräftig.

Eine Urinanalyse zeigt eine Myoglobinurie.

Eine instrumentelle Diagnostik des neuroleptischen Syndroms wird in den allermeisten Fällen nicht durchgeführt, da sie klinisch nicht relevant ist. Nur in äußerst schwierigen Situationen, wenn die Diagnose aufgrund äußerer Gründe schwierig ist und der Verdacht auf eine Hirnschädigung besteht, kann der Arzt auf eine Magnetresonanztomographie oder eine Computertomographie zurückgreifen.

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Differenzialdiagnose

Es werden Differentialdiagnostiken durchgeführt:

• mit benignem neuroleptischem extrapyramidalen Syndrom (tritt ohne Bewusstseinsstörung, ohne Temperaturanstieg auf);
• mit fieberhafter Katatonie (entwickelt sich ohne vorherige Behandlung mit Neuroleptika);
• bei Meningitis, Meningoenzephalitis, Blutung in den Subarachnoidalraum (Veränderungen in der Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit werden festgestellt);
• mit Hitzschlag (tritt ohne vermehrtes Schwitzen und Muskelhypertonus auf);
• mit maligner Hyperthermie (der Pathologie geht eine Anästhesie mit einer gasförmigen Substanz oder eine Injektion von Succinylcholin voraus);
• bei Fieber aufgrund einer Infektion oder Vergiftung;
• mit alkoholischem Delirium.

Behandlung neuroleptisches Syndrom

Das neuroleptische Syndrom erfordert eine dringende Behandlung mit Unterbringung des Patienten auf der Intensivstation eines Krankenhauses. Therapeutische Maßnahmen bestehen im dringenden Absetzen des Antipsychotikums oder anderer provozierender Substanzen, der Beseitigung von Hypovolämie und Dehydratation, der Vorbeugung von Atemversagen, der Vorbeugung von akutem Nierenversagen und der sofortigen Korrektur der Körpertemperatur.

Zur Beseitigung der Muskelschwäche werden Medikamente auf Basis von Amantadin, Bromocriptin und Levodopa verschrieben.

Auch die Einnahme von Benzodiazepinen, insbesondere Relanium, ist sinnvoll.

Wenn bei einem Patienten ein akutes Nierenversagen auftritt, kann eine Hämodialyse angezeigt sein.

Die Elektrokrampfbehandlung ist für die Beseitigung des neuroleptischen Syndroms von großer Bedeutung. Die Eingriffe werden schonend unter gleichzeitiger Anwendung von Muskelrelaxantien und Beruhigungsmitteln durchgeführt. Eine Kurzanästhesie ist möglich.

Nachdem der Anfall des Syndroms vollständig gestoppt und die Körperfunktionen vollständig wiederhergestellt sind, kann die Behandlung mit Neuroleptika bei Bedarf wieder aufgenommen werden – mit einer obligatorischen Anpassung der Dosierung.

Notfallversorgung

Bei den ersten Anzeichen eines neuroleptischen Syndroms ist eine Magenspülung so schnell wie möglich angezeigt – je früher, desto besser. Eine Magenspülung wird auch dann durchgeführt, wenn das Medikament bereits mehrere Stunden zuvor eingenommen wurde.

Bei der Magenspülung wird dem Wasser Kochsalz oder Kochsalzlösung zugesetzt. Der Patient erhält ein salzhaltiges Abführmittel und ein Sorbens zu trinken.

Eine Sauerstofftherapie ist obligatorisch.

Bei der Entwicklung eines Kollapszustands werden Maßnahmen zur Flüssigkeitszufuhr ergriffen: Flüssigkeiten und Noradrenalin werden intravenös verabreicht (Medikamente wie Adrenalin oder Ephedrin sind beim neuroleptischen Syndrom aufgrund des Risikos einer paradoxen Vasodilatation kontraindiziert). Zur Unterstützung der Herzaktivität und zur Vorbeugung von Herzrhythmusstörungen werden Lidocain und Diphenin verabreicht, bei Krämpfen ist Diazepam angezeigt.

Ergänzend zur Intensivtherapie wird eine forcierte Diurese ohne Einsatz einer Blutalkalisierung durchgeführt.

Arzneimittel zur Behandlung des neuroleptischen Syndroms

	Art der Anwendung und Dosierung	Nebenwirkungen	Die besonderen Hinweise
Midantan (Amantadin)	Nehmen Sie dreimal täglich 0,1 g oral ein oder geben Sie bis zu dreimal täglich 0,2 g als intravenöse Infusion.	Motorische Unruhe, Kopfschmerzen, Blutdruckabfall, Herzrhythmusstörungen, Dyspepsie und Harnwegserkrankungen sind möglich.	Die Behandlung mit dem Medikament sollte nicht abrupt abgebrochen werden. Amantadin ist mit Ethylalkohol nicht kompatibel.
Bromocriptin	Nehmen Sie dreimal täglich 2,5–10 mg ein.	Mögliche Leberfunktionsstörungen, Dyspepsie, Schwindel, Halluzinationen, niedriger Blutdruck, Hautausschläge.	Die Behandlung erfolgt unter regelmäßiger Kontrolle des Blutdrucks und des Allgemeinzustands des Patienten.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Nehmen Sie dreimal täglich ½–1 Tablette ein.	Manchmal werden Dyskinesien, Blepharospasmen, Depressionen, Brustschmerzen und Blutdruckinstabilität beobachtet.	Es wird nicht empfohlen, das Arzneimittel plötzlich abzusetzen, da sich ein Zustand ähnlich dem NMS entwickeln kann.
Diazepam	Verschrieben werden 10 mg in Form intravenöser Injektionen, danach wird auf eine orale Verabreichung in einer Menge von 5–10 mg dreimal täglich umgestellt.	Mögliche Nebenwirkungen sind Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Harninkontinenz und niedriger Blutdruck.	Die Dosis des Arzneimittels wird schrittweise reduziert. Diazepam kann nicht mit Ethanol kombiniert werden.

Verhütung

Es ist sehr wichtig, die Entwicklung eines neuroleptischen Syndroms zu verhindern, da die Behandlung dieser Pathologie recht komplex ist. Es wird empfohlen, Antipsychotika nur dann zu verschreiben, wenn dies wirklich gerechtfertigt ist. Beispielsweise sollten Menschen mit affektiven Störungen oder einer gespaltenen Persönlichkeit Neuroleptika nur in extremen Fällen und für kurze Zeit einnehmen. Auch Menschen mit geistiger Behinderung oder organischen Erkrankungen sowie ältere Menschen sollten nicht über einen längeren Zeitraum mit solchen Medikamenten behandelt werden.

Vor jeder Einnahme von Neuroleptika muss der Patient sorgfältig untersucht werden – mindestens alle sechs Monate, während der gesamten Dauer der Therapie. Wenn der Therapieverlauf a priori langfristig (mindestens ein Jahr) sein muss, ist es notwendig, versuchsweise eine Dosisreduktion der Neuroleptika oder sogar deren schrittweises Absetzen durchzuführen.

Wenn der Patient verdächtige Symptome hat, die auf die wahrscheinliche schnelle Entwicklung eines neuroleptischen Syndroms hinweisen, ist es notwendig, seine Familie über die möglichen Folgen zu informieren. Dies ermöglicht eine Entscheidung über die Zweckmäßigkeit einer weiteren Fortsetzung der Behandlung.

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Prognose

Das neuroleptische Syndrom führt in etwa 15 % der Fälle zum Tod des Patienten. Todesursachen sind meist eine Lungenarterienthrombose, akutes Herzversagen, unzureichende Nierenfunktion, eine komplizierte Aspirationspneumonie und ein Atemnotsyndrom.

Aufgrund der Frühdiagnose des Syndroms und Verbesserungen in der Notfall- und Intensivbehandlung konnte die Sterblichkeitsrate in den letzten Jahren gesenkt werden.

Bleibt ein Patient mit neuroleptischem Syndrom am Leben, klingen die Symptome innerhalb von 7–14 Tagen allmählich ab. Kognitive Störungen, Gleichgewichts- und Bewegungskoordinationsstörungen sowie Parkinsonismus bleiben für weitere 1–2 Monate oder länger bestehen. Eine schwerere Rehabilitationsphase ist nach der Behandlung mit Neuroleptika, die zur Akkumulation neigen, sowie bei Patienten mit einer früheren Schizophreniediagnose zu beobachten.

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