Chirurgische Grundsätze der Bauchdeckenstraffung (Abdominoplastik)

Plastische Operationen der vorderen Bauchdecke bieten einen signifikanten kosmetischen und funktionellen Effekt, können aber auch zu gefährlichen postoperativen Komplikationen führen. Die Wirksamkeit und Sicherheit eines solchen Eingriffs hängen von der Genauigkeit der unten diskutierten Prinzipien ab.

• Planung einer wirksamen Intervention

Die Entscheidung, bei einem bestimmten Patienten eine Bauchdeckenstraffung durchzuführen, basiert auf der Analyse einer Reihe von Faktoren, die in zwei Gruppen unterteilt werden können: 1) patientenabhängig und 2) chirurgenabhängig.

Das Ergebnis dieser Beurteilung ist die Wahl der geeigneten Methode zur Korrektur der Bauchwanddeformation oder die Ablehnung einer Operation.

Patientenabhängige Faktoren. Realistische Erwartungen. Der Patient muss über die Schwere und relative Schwere des bevorstehenden Eingriffs informiert werden. Besonderes Augenmerk wird im Gespräch auf Fragen wie Lage und Qualität der Narben, Verlauf und Dauer der postoperativen Phase sowie mögliche Komplikationen und deren Abhängigkeit vom Patientenverhalten gelegt. Nur wenn der Patient angemessen auf diese Informationen reagiert, entscheidet der Chirurg über die Durchführung der Operation.

• Einhaltung des postoperativen Regimes

In der postoperativen Phase wird vom Patienten ein hohes Maß an Disziplin bei der Befolgung der ärztlichen Empfehlungen verlangt. Schlampigkeit und ein ungepflegtes Erscheinungsbild sowie unzureichende Reaktionen auf die Diskussion relevanter Themen sollten den Chirurgen alarmieren. Jeder Patient, der sich einer Bauchdeckenstraffung unterzieht, sollte die Möglichkeit einer allmählichen Genesung in der postoperativen Phase haben und daher mindestens in den ersten 2-3 Wochen nach der Operation von schwerer Hausarbeit befreit sein.

Bei Patienten mit kleinen Kindern, weiblichen Führungskräften und alleinerziehenden Müttern kann aufgrund der Lebensumstände eine frühzeitige körperliche Aktivität erwartet werden. Dies kann wiederum postoperative Komplikationen nach sich ziehen.

Besondere Aufmerksamkeit sollte den Frauen gewidmet werden, die zu Besuch kommen. Für sie sollte eine wichtige Voraussetzung für die Zustimmung zur Operation sein, mindestens zwei Wochen nach dem Eingriff unter Aufsicht des Operateurs zu bleiben. Eine Erlaubnis zum Verlassen des Krankenhauses kann nur erteilt werden, wenn kein Verdacht auf Komplikationen besteht.

Optimales, stabiles Körpergewicht. Die besten Operationsergebnisse werden bei Patienten mit normalem oder mäßigem Übergewicht erzielt. Bei ausgeprägter Fettleibigkeit und entsprechend hoher Dicke des Unterhautfettgewebes steigt die Wahrscheinlichkeit lokaler und sogar allgemeiner Komplikationen stark an.

Ein Teil der Patientinnen kann durch eine gezielte Vorbereitung auf die Operation ihr Übergewicht deutlich reduzieren. Dies erleichtert den Eingriff und erhöht seine Wirksamkeit. Allerdings sollte jede Patientin darauf hingewiesen werden, dass starke Gewichtsschwankungen nach dem Eingriff das Ergebnis deutlich verschlechtern können. Selbstverständlich ist eine Bauchdeckenstraffung nicht für Frauen ratsam, die eine zweite Schwangerschaft nicht ausschließen.

Gute Gesundheit. Der tatsächliche Schweregrad der Bauchdeckenstraffung, verbunden mit einer relativ langen postoperativen Hypodynamie der Patienten, erfordert eine ausreichend gründliche Untersuchung vor der Operation und eine genaue Beurteilung ihres Gesundheitszustands und ihrer Funktionsreserven. Bei Patienten mit chronischen Erkrankungen, instabilem Herz-Kreislauf-System und Erkältungsneigung kann der Umfang des Eingriffs reduziert oder die Operation zur gezielten Vorbereitung um einen bestimmten Zeitraum verschoben werden.

Die Kriterien für die Ablehnung einer Bauchdeckenstraffung werden vom Chirurgen gemeinsam mit dem Anästhesisten festgelegt. Es ist klar, dass eine ausreichende Sicherheit der Operation nur durch eine relativ strenge Beurteilung des Gesundheitszustands der Patienten gewährleistet werden kann.

Faktoren, die vom Chirurgen abhängen. Eine gute individuelle theoretische Ausbildung und Erfahrung in der Durchführung plastischer Operationen der vorderen Bauchdecke mit anspruchsvoller Operationstechnik sind die Voraussetzungen, die die Bauchdeckenstraffung zu einem hochwirksamen Eingriff machen. Andererseits können Unkenntnis der Gefäßanatomie, Nichtbeachtung der Prinzipien der plastischen Chirurgie und unsachgemäßer Umgang mit Geweben zu gefährlichen postoperativen Komplikationen führen.

Die optimale Methode zur Korrektur der Deformation der vorderen Bauchdecke. Die individuell gewählte Methode sollte pathologische Gewebeveränderungen im maximal zulässigen (und sicheren) Ausmaß beseitigen und den tatsächlichen Fähigkeiten des Chirurgen und des Patienten entsprechen.

Insbesondere bei einem erhöhten Risiko für postoperative Komplikationen aufgrund relativer Kontraindikationen kann der Umfang der Operation reduziert werden (z. B. auf das Abschneiden der Haut-Fett-Falte bei Vorhandensein einer "Schürze" aus Weichteilen im Unterbauch). Auf Wunsch des Patienten kann die Bauchdeckenstraffung mit einer Fettabsaugung in anderen anatomischen Bereichen kombiniert werden, jedoch nur, wenn der Umfang des gesamten Eingriffs der Möglichkeit seiner Durchführung bei einem bestimmten Patienten entspricht.

Es versteht sich von selbst, dass eine Bauchdeckenstraffung unter sonst gleichen Bedingungen alle notwendigen Elemente für eine möglichst vollständige Korrektur bestehender Störungen umfassen sollte.

• Vollständige präoperative Vorbereitung

Sobald die Entscheidung für eine Operation gefallen ist, hängt viel von der umfassenden präoperativen Vorbereitung der Patienten ab. Die schwierigste Anforderung für Patienten mit ausgeprägter Adipositas ist die Reduzierung des Körpergewichts auf ein akzeptables Maß und dessen anschließende Stabilisierung. Ist dies nicht vollständig möglich, ist es manchmal ratsam, vor der Bauchdeckenstraffung eine Fettabsaugung der vorderen Bauchdecke durchzuführen.

Bei einer deutlich überdehnten vorderen Bauchdecke, wenn eine Operation zur deutlichen Reduzierung des Bauchumfangs geplant ist, ist die Darmvorbereitung von besonderer Bedeutung. Zusätzlich zur Standardreinigung wird solchen Patienten empfohlen, zwei Tage vor der Operation zu fasten.

Bei der Planung einer großflächigen Ablösung des Haut-Fett-Lappens ist es von großer Bedeutung, dass die Patienten 2 Wochen vor der Operation und einen Monat danach mit dem Rauchen aufhören.

• Korrekte Markierung des Operationsfeldes

Die Zugangsmarkierung erfolgt in aufrechter Patientenposition, wobei die Weichteile der vorderen Bauchdecke durch die Schwerkraft abgesenkt werden. Unter Berücksichtigung der individuellen Beweglichkeit der Haut-Fett-Schicht markiert der Chirurg die Zugangslinie sowie die voraussichtlichen Grenzen der Gewebetrennung und -exzision. Die Mittellinie, auf der sich der Nabel befinden soll, wird ebenfalls markiert. Am Ende der Markierung bestimmt der Chirurg die Symmetrie der angelegten Linien.

• Optimaler Zugang

Trotz der Vielfalt der zur Bauchdeckenstraffung vorgeschlagenen Verfahren wird am häufigsten ein horizontaler Schnitt im Unterbauch verwendet. Der maximale ästhetische Effekt wird erzielt, wenn selbst eine lange Narbe im Bereich der Badehose liegt. Dieser Bereich ist für jeden Patienten individuell und muss vor der Operation markiert werden. Dabei wird der Grad der Verschiebung der oberen und unteren Wundränder berücksichtigt.

In vielen Fällen reicht die untere Queranfahrt jedoch nicht aus und wird mit einer vertikalen Mittelanfahrt kombiniert. Dies ist in folgenden Situationen ratsam:

• bei Vorhandensein einer medianen Narbe nach Laparotomie;
• mit einem relativ geringen Weichteilüberschuss an der vorderen Bauchdecke,
• Dies macht es unmöglich, das Integumentgewebe nach kaudal zu verschieben, ohne unterhalb des Nabels eine vertikale Naht zu bilden.
• mit einer ausgeprägten vertikalen Fettfalle entlang der geraden Bauchmuskeln und einer erheblichen Dicke der subkutanen Fettschicht in den umliegenden Bereichen, was die klassische Bauchdeckenstraffung über den unteren horizontalen Zugang unzureichend wirksam macht.

• Rationelle Ablösung des Haut-Fett-Lappens

Die Ablösung des Haut-Fett-Lappens über der tiefen Faszie ist ein wichtiges Element der Bauchdeckenstraffung und kann sich nach oben bis zum Schwertfortsatz und seitlich – je nach Art der durchgeführten Bauchdeckenstraffung: bis zum Rand des Rippenbogens und der vorderen Axillarlinie oder nur bis zu den Paramedianlinien erstrecken.

Bekanntlich ist die natürliche Folge der Ablösung des Haut-Fett-Lappens erstens die Bildung ausgedehnter Wundflächen und zweitens eine Verminderung der Durchblutung des Gewebes am Rand und im Mittelteil des Lappens.

Je größer die Wundfläche, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit von Hämatomen und Seromen in der postoperativen Phase. Andererseits kann eine kritische Verringerung der Blutversorgung im Bereich des Haut-Fett-Lappens zur Entwicklung einer Randnekrose und anschließender Eiterung führen. Deshalb ist eines der wichtigsten Prinzipien der Bauchdeckenstraffung die optimale Ablösung des Haut-Fett-Lappens. Dies wird einerseits dadurch erreicht, dass das Gewebe nur in den minimal notwendigen Bereichen geteilt wird, was es dem Chirurgen ermöglicht, das Problem der Abwärtsverschiebung des Lappens durch Exzision überschüssigen Weichgewebes effektiv zu lösen.

Andererseits ist ein wichtiges Element dieser Operationsphase die Isolierung und Erhaltung des Teils der Perforationsgefäße, die sich an der Peripherie des Isolierungsbereichs des Haut-Fett-Lappens befinden und an seiner Ernährung teilnehmen können, ohne die Bewegung des Gewebes nach kaudal zu beeinträchtigen.

Eine wichtige Rolle spielt auch die minimale Traumatisierung des zu trennenden Gewebes, die die Produktion seröser Flüssigkeit in der postoperativen Phase reduziert. Unter Berücksichtigung dieses wichtigen Umstands ist es besser, das Gewebe mit einem Skalpell als mit einem elektrischen Messer zu trennen. Es ist außerdem ratsam, etwa einen halben Zentimeter Fettgewebe auf der Oberfläche der muskulär-aponeurotischen Schicht zu belassen.

• Plastische Chirurgie der muskuloaponeurotischen Schicht

Eine Überdehnung der muskulär-aponeurotischen Schicht der vorderen Bauchdecke ist eine Folge einer Schwangerschaft und verschlechtert in Kombination mit Veränderungen des oberflächlichen Gewebes die Rumpfkonturen erheblich. Deshalb ist die Erstellung einer Duplikation der oberflächlichen Schicht der Aponeurose der vorderen Bauchdecke ein obligatorischer Bestandteil einer radikalen Bauchdeckenstraffung. Nach vorheriger Markierung der Konvergenzlinien wird eine fortlaufende Naht mit einem starken Monofilament (Maxon oder Nylon Nr. 0) angelegt. Die zweite Lage Matratzennähte kann ebenfalls über die gesamte Länge oder nur an bestimmten Stellen (beidseitig des Nabels, an den äußersten Punkten der Duplikationslinie und in den Zwischenräumen) angelegt werden.

Die Breite des Duplikationsbereichs beträgt in der Regel 3–10 cm, manchmal auch mehr. Es ist wichtig zu bedenken, dass dieser Eingriff bei einer erheblichen Größe des zu nähenden Aponeurosebereichs den intraabdominalen Druck erhöht und einen erheblichen Einfluss auf die Position des Nabels und den Zustand des diesen Bereich bedeckenden Haut-Fett-Lappens hat.

Wenn die Punkte an der Vorderseite der Scheide des Musculus rectus abdominis zusammengeführt werden, verschieben sich die dazwischen liegenden Gewebe (einschließlich des Nabels) in die Tiefe, und zwar umso mehr, je breiter der Abschnitt der Aponeurose ist, an dem die Duplikation entsteht. Wenn die Breite dieses Abschnitts mehr als 10 cm beträgt, der Nabel tief liegt und die Fettschicht deutlich dick ist, ist es manchmal unmöglich, den Nabel ohne übermäßige Spannung mit Nähten an der Hautoberfläche zu befestigen. Dies kann die Grundlage für die Entfernung des Nabels mit anschließender plastischer Chirurgie sein.

Andererseits führt die Konvergenz der geraden Bauchmuskeln zur Bildung eines Überschusses des Haut-Fett-Lappens in der Breite c, zur Vorwölbung der Hautkontur im Oberbauch und zur Bildung einer Wundhöhle, in der sich ein Hämatom bildet. Bei einem relativ geringen Weichteilüberschuss kann dieses Problem durch das Anlegen von Katgutnähten zwischen der tiefen Oberfläche des Haut-Fett-Lappens und der Aponeurose gelöst werden.

Bei einem größeren Hautüberschuss steht der Operateur vor der Wahl, entweder den Bereich der Lappenablösung zu erweitern und so den Überschuss auf eine größere Fläche zu verteilen oder einen zusätzlichen medianen Zugang zu wählen, bei dem der Bereich der Lappenablösung (in lateraler Richtung) minimal sein kann.

Bei ausgeprägter Erschlaffung der muskulär-aponeurotischen Schicht der vorderen Bauchwand kann zusätzlich eine plastische Operation der Aponeurose des äußeren schrägen Muskels durchgeführt werden.

Bei der Bildung einer Aponeurose-Duplikation muss der Grad des intraabdominalen Druckanstiegs berücksichtigt werden, indem der Grad der intrapulmonalen Druckänderung anhand der Messwerte des Manovakuummeters des Anästhesiegeräts beurteilt wird. Ein relativ sicherer Anstieg des Widerstandsdrucks sollte 5–7 cm H2O nicht überschreiten. Ein stärkerer Anstieg des intrapulmonalen Drucks in der frühen postoperativen Phase kann zu Atemstörungen bis hin zur Entwicklung eines Lungenödems führen.

• Optimale Lage und Form des Nabels

Der „ideale Nabel“ sollte auf der Mittellinie zwischen Schwertfortsatz und Schambein auf Höhe der vorderen oberen Beckenstacheln oder etwa 3 cm höher liegen. Abweichungen von der Mittellinie nach der Nabelverlagerung können auftreten: 1) bei fehlenden präoperativen Markierungen; 2) bei ungenauer Bestimmung der Nabelhöhe während der Operation; 3) bei asymmetrischer Platzierung und Festziehen der den Nabel fixierenden Nähte; 4) bei ungenau geformter Duplikation der Bauchdeckenaponeurose; 5) bei asymmetrischer Resektion der Lappenränder und falscher Patientenlagerung auf dem Operationstisch.

R. Baroudi und M. Moraes stellten fest, dass die Körperstruktur die Form des Nabels sowohl vor als auch nach der Operation beeinflusst. Bei adipösen Patienten ist der Nabel tiefer und breiter, während er bei dünnen Patienten flach oder hervorstehend ist. Bei dünner Haut und einer begrenzten Menge an Fettgewebe ist es bei dünnen Menschen unmöglich, einen tiefen Nabel zu bilden.

Bei der Durchführung einer Bauchdeckenstraffung gibt es im Wesentlichen drei mögliche chirurgische Taktiken in Bezug auf den Nabel.

• Bei der Unterbauchstraffung und Dermolipektomie bleibt der Nabel erhalten, wenn sich der Bereich der Ablösung des Haut-Fett-Lappens an der vorderen Bauchdecke nicht bis in die Oberbauchregion erstreckt. Diese Taktik wird bei mäßigen Veränderungen der vorderen Bauchdecke, die vorwiegend im Unterbauch auftreten, oder bei reduziertem Operationsvolumen und Kontraindikationen für einen umfangreicheren Eingriff angewendet.
• Bei einer Bauchdeckenstraffung wird der Bauchnabel erhalten und (mit oder ohne plastische Operation) in orthotoper Position an der entsprechenden Stelle des verlagerten Haut-Fett-Lappens fixiert. Dies ist die am häufigsten angewandte Option in der plastischen Chirurgie der vorderen Bauchdecke.
• Die Exzision des Nabels kann bei ausgedehnter Aponeurose-Duplikation in Kombination mit einer signifikanten Dicke der Fettschicht der vorderen Bauchdecke erforderlich werden. Es versteht sich von selbst, dass die Möglichkeit der Nutzung dieser Option im Voraus mit dem Patienten abgesprochen werden sollte.

Hauptvarianten der Nabelplastik im Rahmen einer Bauchdeckenstraffung. Die neue Nabelposition wird in gestreckter (!) Position auf dem Operationstisch festgelegt, nachdem der Haut-Fett-Lappen vollständig isoliert, nach kaudal verschoben und mit temporären Nähten entlang einer zuvor markierten Mittellinie fixiert wurde. Zur Markierung der neuen Nabelposition wird eine spezielle Pitanguy-Markierungsklemme mit langen Schenkeln verwendet.

Abhängig von der Dicke des Unterhautgewebes und den Vorlieben des Chirurgen stehen drei Hauptoptionen zur Formung des Nabels zur Verfügung.

Bei relativ dünnem Unterhautfettgewebe wird an der Stelle des Nabels ein etwa 1,5 cm langer Querschnittsschnitt vorgenommen und nach Angleichung der Schnittränder an die Ränder des Nabels werden Nähte mit Erfassung des Aponeurosegewebes an vier gleich weit voneinander entfernten Hauptpunkten angebracht.

Diese Nähte dürfen nicht vollständig angezogen werden, und nur durch das gleiche Anziehen der Knoten wird der Nabel symmetrisch positioniert. Nachfolgende Nähte verbinden nur die Ränder des Hautschnitts. Dieser Eingriff kann sowohl ohne als auch nach einer Duplikation der Aponeurose durchgeführt werden.

Bei einer größeren Dicke des Unterhautfettgewebes oder wenn der Chirurg einen tieferen Bauchnabel erreichen möchte, führt eine deutliche Straffung der Hauptnaht zu einer Vertiefung der Wundränder und einer Kompression des darunter liegenden Fettgewebes. Dies kann zur Entwicklung einer Nekrose des Fettgewebes mit anschließender Eiterung der Wunde führen.

Um dies zu verhindern, muss der Chirurg einen Teil des Unterhautfettgewebes entlang der tiefen Kante des neu geschaffenen Kanals im Lappen entfernen. Danach führt das Anlegen von Nähten nicht mehr zu Mikrozirkulationsstörungen.

Eine weitere Möglichkeit der Nabelplastik ist möglich, die ein kosmetischeres Ergebnis liefert. Diese Methode besteht darin, an der Stelle des Nabels einen dreieckigen Lappen mit einer Seite von etwa 15 bis 20 mm zu bilden, der zur Basis zeigt und in kaudaler Richtung etwa 15 mm breit ist.

Der Bauchnabel wird im distalen Bereich vertikal durchtrennt und der entstandene dreieckige Lappen in die Nabelinzision eingenäht. Dabei werden 1-2 zusätzliche Nähte im kranialen Bereich der dreieckigen Inzision angelegt, was zu einer Vertiefung des Bauchnabels führt.

Nach der Entfernung des Nabels kann dessen plastische Operation durchgeführt werden, indem das Unterhautfettgewebe (vollständig oder teilweise) auf Höhe des zukünftigen Nabels entfernt wird und anschließend der verdünnte Bereich des Lappens mit Nähten näher an die Aponeurose herangeführt wird.

• Entfernung des überschüssigen Weichteillappens und Wundnaht

Nach der distalen Verlagerung des Haut-Fett-Lappens im aufrechten Oberkörper des Patienten wird die Exzisionslinie des überschüssigen Gewebes mit einer speziellen Markierungsklemme markiert. Anschließend wird der überschüssige Lappen entfernt.

Eine wichtige Voraussetzung für diesen Operationsabschnitt ist die Möglichkeit, die Wunde anschließend mit minimaler Spannung auf der Hautnaht zu vernähen. Gleichzeitig ist eine leichte Spannung auf der Nahtlinie akzeptabel und ratsam, da sonst eine Weichteilfalte im Unterbauch verbleiben kann. Deshalb wird der Operationstisch nach dem Markieren der Gewebeentfernungsgrenzen um 25–30° geneigt, was eine vollständige Entlastung der Nahtlinie, auch für die unmittelbare postoperative Phase, ermöglicht.

Beim Schließen einer Wunde werden folgende Grundsätze angewendet:

• bei einer stärkeren Verschiebung des Haut-Fett-Lappens nach kaudal werden Nähte mit Spannung angelegt, jedoch nur auf der dichten oberflächlichen Faszienplatte, während Nähte auf der Haut mit minimaler Spannung angelegt werden sollten;
• Aufgrund der erheblichen Fläche der Wundoberflächen und der Gefahr ihrer Verschiebung relativ zueinander während der Bewegungen (mit der anschließenden Entwicklung eines Seroms) ist es ratsam, mehrere Catgut-Nähte anzubringen, die die tiefe Oberfläche des Haut-Fett-Lappens und die Oberfläche der Aponeurose verbinden.
• die distalen Wundteile werden mit Schläuchen drainiert (unter aktiver Absaugung des Wundinhalts), deren Enden durch den behaarten Teil des Schambeins herausgeführt werden;
• beim Vernähen der Wunde werden tiefe Catgut-Nähte auf das Fettgewebe aufgebracht, die Hautschicht wird mit Vicryl Nr. 3/0 vernäht und eine herausnehmbare Naht mit Prolene Nr. 4/0 wird passend zu den Hauträndern angebracht;
• Nach dem Vernähen der Wunde wird der Körper mit einem speziellen weichen Kompressionskorsett fixiert, das die Fixierung der Weichteile in der postoperativen Phase gewährleistet.

Beachten wir zwei Hauptvarianten des Hautwundenverschlusses. Bei ausreichender Verschiebung des Haut-Fett-Lappens nach kaudal kann der distale Wundrand spannungsfrei mit dem Mittelrand ausgerichtet werden, der sich entlang der Mittellinie des Bauches auf Höhe des isolierten Nabels befindet.

Bei unzureichender Beweglichkeit des Haut-Fett-Lappens liegt die Ebene der Nabelöffnung weiter kranial, was den Chirurgen dazu zwingt, beim endgültigen Wundverschluss die Nahtlinie noch einige Zentimeter in vertikaler Richtung weiterzuführen.

• Postoperatives Management von Patienten

Die Hauptprinzipien der postoperativen Patientenversorgung sind einerseits die relative Ruhigstellung des Gewebes im Operationsgebiet und andererseits die frühzeitige Aktivierung der Patienten.

Die Ruhigstellung des Gewebes wird durch eine moderate Beugung des Körpers des Patienten ab dem Zeitpunkt der Operation und während der ersten postoperativen Woche gewährleistet. Dies wird durch einen straff angelegten Verband erleichtert, der den Lappen an die Aponeurose drückt und so eine Gewebeverschiebung verhindert. Ein wichtiger Bestandteil der Patientenbehandlung ist schließlich Bettruhe während der ersten 24 Stunden nach der Operation, wenn der Patient die Fastenkur beendet.

Eine längere Immobilisierung von Patienten ist mit der Entwicklung gefährlicher Komplikationen wie Thrombophlebitis und Thromboembolie behaftet. Daher werden in der postoperativen Phase spezielle Behandlungsschemata angewendet, darunter:

• dosierte Infusionstherapie zur Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes;
• Überwachung des Blutgerinnungssystems, falls angezeigt - eine vorbeugende Behandlung mit Fraxiparin;
• dosierte Massage des Rückens und der Gliedmaßen des Patienten, die 3-4 Mal täglich durchgeführt wird, wobei die Beugeposition des Rumpfes beibehalten wird;
• Gehen ab dem 2.-3. Tag nach der Operation unter Beibehaltung einer halbgebeugten Oberkörperposition des Patienten.

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