Das chirurgische Verfahren zum Einsetzen von Gesichtsimplantaten

Es ist wichtig zu verstehen, dass zur Anpassung an ein schmales Gesicht oder dünne Haut die Größe und Dicke von Implantaten in Standardform und -größe reduziert werden muss. Da jedes Gesicht unterschiedlich ist, gilt grundsätzlich, dass Implantate angepasst werden müssen. Daher muss der Chirurg alle erwarteten Designs, Formen und Materialien vorbereiten und bereit sein, bei einem Implantatwechsel zu improvisieren. Das Fehlen des richtigen Implantats für einen bestimmten Patienten kann zu einem schlechteren Ergebnis führen.

Am Tag vor der Operation beginnt der Patient mit der Einnahme eines Breitbandantibiotikums, die bis zu fünf Tage nach der Operation fortgesetzt wird. Unmittelbar vor dem Eingriff werden ein Antibiotikum und Dexamethason intravenös verabreicht. Die Bereiche der geplanten Augmentation werden im Stehen markiert. Dies ist der erste Umriss, der auf die Haut gezeichnet wird. Anschließend wird dem Patienten erklärt, dass die endgültige Form des Implantats den Vorstellungen des Chirurgen und des Patienten hinsichtlich Form, Größe und Position entspricht.

Allgemeine Operationstechnik für Gesichtsimplantate

Die Grundprinzipien der Augmentation im Mittelgesicht, Jochbein, Vorderkiefer oder Nasenbereich sind identisch. Die endgültige Gesamtkontur des Gesichts wird durch Form, Größe und Platzierung des Implantats bestimmt.

Operationstechnik zur Augmentation im Unterkieferbereich

• Vordere Unterkieferimplantate

Der Zugang zum vorderen Unterkieferraum erfolgt entweder intraoral oder extern. Im letzteren Fall wird eine 1–1,5 cm lange Inzision in der Submentalfalte gesetzt. Die Vorteile des externen Zugangs liegen darin, dass er eine Kontamination durch Mundbakterien vermeidet, direkten Zugang zum Unterrand des Unterkieferknochens mit seiner kräftigen Kortikalis ermöglicht, keine starke Dehnung der Mentalnerven erfordert und das Implantat mit einfachen Nähten am Periost entlang des Unterrands des Knochens fixiert werden kann. Dies hilft, laterale oder vertikale Verschiebungen zu vermeiden. Der relative Vorteil des intraoralen Zugangs liegt darin, dass er keine Narben hinterlässt. Der Zugang erfolgt über eine transversale Schleimhautinzision. Der Mentalismuskel wird vertikal entlang der Mittelnaht durchtrennt, ohne seinen Bauch und seine Befestigungen am Knochen zu durchtrennen. Diese Mittelinzision bietet einen ausreichenden Zugang nach unten zum Knochen des mittleren Kinnbereichs und geht nicht mit der Muskelschwächung einher, die bei einer Durchtrennung auftreten würde. Die laterale Trennung erfordert die Isolierung und Retraktion der mentalen Nerven.

Die Grundregeln für eine sichere und präzise Unterkieferkorrektur lauten wie folgt: Die Trennung sollte entlang des Knochens erfolgen. Die subperiostale Platzierung der Implantate gewährleistet ihre feste Fixierung am Knochen. Eine feste periostale Befestigung entlang des vorderen unteren Kieferrands befindet sich im Ursprungsbereich des vorderen mentalen Bandes, das die vordere Wangenfurche am unteren Ende der altersbedingten Marionettenfalte definiert. Oft ist es notwendig, diese ligamentäre Befestigung zu durchtrennen, um die Trennung entlang des unteren Unterkiefers fortzusetzen. Die Trennung dieses Raums sollte ausreichend groß sein, um die Prothese bequem aufnehmen zu können. In der Mitte kann scharf getrennt werden, um die Nerven und das angrenzende Weichteilgewebe herum sollte jedoch nur eine stumpfe Dissektion erfolgen. Der Nervus mentalis muss erhalten bleiben. Zur Sicherheit wird das Gewebe um das Foramen mentale mit der nicht arbeitenden Hand gedrückt, um den Elevator vom Nerv weg und entlang des unteren Kieferrands zu führen. Eine sorgfältige Hämostase ist erforderlich, um eine genaue Visualisierung, Dissektion und ordnungsgemäße Platzierung des Implantats sicherzustellen und um postoperative Hämatome oder Serome zu verhindern.

Mit einem 4 mm Joseph-Periost-Elevator wird entlang des unteren Kieferrandes präpariert. Wenn die Tasche groß genug ist, wird ein Arm des Implantats in den entsprechenden seitlichen Teil der Tasche eingesetzt und dann gebeugt, um den anderen Arm auf die gegenüberliegende Seite der Tasche zu bringen. Das Implantat wird an Ort und Stelle eingesetzt. Wenn das Implantatmaterial nicht flexibel ist, ist entweder ein größerer Einschnitt erforderlich oder die Operation wird durch einen intraoralen Einschnitt durchgeführt. Implantate, die den mittleren lateralen oder parasymphysären Bereich erreichen, ermöglichen eine vordere Erweiterung des unteren Gesichtsdrittels. Die durchschnittlich erforderliche zentrale Projektion beträgt 6–9 mm für Männer und 4–7 mm für Frauen. Gelegentlich können bei Patienten mit schwerer Mikrogenie Implantate mit einer Projektion von 10–12 mm oder mehr erforderlich sein, um ein normales Profil und eine breitere Kieferlinie zu schaffen.

• Implantate für den Unterkieferwinkel

Der Zugang zum Unterkieferwinkel erfolgt über eine 2–3 cm lange Schleimhautinzision im retromolaren Dreieck. Dies ermöglicht einen direkten Zugang zum Unterkieferwinkel. Die Dissektion erfolgt quer zum Knochen und unter dem Musculus masseter. Dabei wird das Periost entlang des Ramus nach oben und anschließend entlang des Knochenkörpers nach vorn durchtrennt. Mit einem gebogenen (90°) Dissektor wird das Periost entlang der hinteren Seite des Winkels und des Unterkieferastes durchtrennt. Dies ermöglicht eine präzise Platzierung der Implantate, die speziell auf den hinteren Knochenrand des aufsteigenden Ramus abgestimmt sind und den Unterkieferwinkel besser konturieren. Die Implantate werden mit Titanschrauben fixiert.

Operationstechnik zur Korrektur der Wangenknochen und der Mittelgesichtskontur

Der primäre Zugang zu den Geweben der Jochbeinregion und des Mittelgesichts erfolgt intraoral. Weitere Zugänge sind subziliär (in Kombination mit einer Unterlidoperation), transkonjunktival, Rhytidektomie, temporozygomatisch und koronal.

Intraoraler Zugang

Der intraorale Zugang ist der gebräuchlichste und bevorzugte Ansatz für die Insertion der meisten Mittelgesichtsimplantate, mit Ausnahme von Implantaten zur Korrektur der Rinnendeformität (Typ V). Nach der Infiltration der Anästhesielösung wird eine 1 cm lange Inzision durch die Schleimhaut gesetzt und schräg vertikal in Richtung Knochen oberhalb der bukkal-gingivalen Linie und über die laterale Stütze geführt. Da die Schleimhaut dehnbar ist und eine vollständige Inspektion der Mittelgesichtsstrukturen ermöglicht, ist eine lange Inzision durch Schleimhaut und Submukosa unnötig und sogar unangenehm. Die Inzision sollte hoch genug gesetzt werden, um mindestens 1 cm Schleimhaut-Gingiva-Rand zu belassen. Trägt der Patient eine Prothese, sollte die Inzision oberhalb deren oberen Randes liegen. Die Prothese kann postoperativ belassen werden, was unserer Erfahrung nach weder zu einer Implantatdislokation noch zu einer erhöhten Komplikationsrate führt. Ein breiter Tessier-Elevator (ca. 10 mm breit) wird durch die Inzision in Inzisionsrichtung auf den Knochen geführt. Der breite Elevator erhöht die Sicherheit der Präparation und lässt sich relativ einfach unter dem Periost führen. Indem der Elevator direkt am Knochen entlang geführt wird, wird das Weichgewebe vom Jochbeinfortsatz des Oberkiefers und der Eminentia zygomatica schräg nach oben präpariert. Der Elevator wird entlang der Untergrenze der Eminentia zygomatica und des Jochbogens vorgeschoben. Die freie Hand außen hilft, den Elevator in die gewünschte Richtung zu führen. Bei der Routinekorrektur des Jochbein- und Infrazygomabereichs wird nicht versucht, den Nervus infraorbitalis zu visualisieren oder zu isolieren, es sei denn, in diesem Bereich soll ein Implantat eingesetzt werden. Bei Bedarf kann der Nervus infraorbitalis leichter medialer visualisiert werden. Der infrazygomatische Hohlraum wird durch Präparation des Weichgewebes inferior unterhalb des Jochbeins und oberhalb des Musculus masseter geschaffen. Die korrekte Präparationsebene lässt sich an den weiß glänzenden Fasern der Massetersehne erkennen. Wichtig ist, dass diese Massetersehnenansätze nicht durchtrennt, sondern vollständig intakt bleiben, um ein Stützgerüst für das Implantat zu bilden. Nach hinten entlang des Jochbogens verengt sich der Raum und lässt sich nicht so leicht erweitern wie im medialen Bereich. Ein Teil des Raumes kann jedoch durch vorsichtiges Trennen und Anheben des Gewebes mit einem kräftigen, stumpfen Periost-Elevator geöffnet werden. Es ist äußerst wichtig, dass die Präparation weit genug ist, damit das Implantat passiv in der Tasche positioniert werden kann. Eine zu kleine Tasche drückt das Implantat auf die Gegenseite und kann zu dessen Dislokation oder Verlagerung führen. Es hat sich gezeigt, dass die Tasche im Normalfall innerhalb von 24–48 Stunden nach der Operation kollabiert und der größte Teil des Raumes um das Implantat herum geschlossen ist. Die genaue Auswahl des Implantats wird durch die Beobachtung der Veränderungen erleichtert, die durch das Einsetzen verschiedener „Kalibratoren“ in die Tasche hervorgerufen werden.

Die endgültige Platzierung des Implantats sollte den äußeren Konturen des vor der Operation im Gesicht markierten Defektbereichs folgen. Bei der subzygomatischen Augmentation kann das Implantat unter dem Jochbein und dem Jochbogen über der Massetersehne platziert werden; es kann sowohl Knochen als auch Sehne bedecken. Größere Jochbeinimplantate vom Concha-Typ werden primär auf Knochen mit einem großen superolateralen Versatz platziert und können teilweise in den subzygomatischen Raum hineinragen. Ein kombiniertes Implantat nimmt beide Bereiche ein. Bei Patienten mit ausgeprägter Gesichtsasymmetrie, dünner Haut oder sehr ausgeprägten Knochenvorsprüngen kann eine Modifikation durch Reduzierung der Dicke oder Länge erforderlich sein, um eine Konturierung zu vermeiden. Ein Vorteil von Silikonelastomerimplantaten ist ihre Flexibilität. Sie können durch kleine Löcher geschoben und anschließend an das Volumen und die Form der entstandenen Taschen angepasst werden. Dadurch entfallen große Schnitte für das Einsetzen starrerer Implantate und mehrere Implantatwechsel je nach Größe und Konfiguration sind möglich.

• Gesichtsasymmetrie

Die schwierigste Aufgabe bei der Verbesserung der Gesichtskonturen ist die Korrektur der Gesichtsasymmetrie. Eine ausführliche Besprechung dieses Problems ist im präoperativen Beratungsgespräch erforderlich, da sich die meisten Patienten der qualitativen und quantitativen Ausprägung ihrer Gesichtsasymmetrie meist nicht bewusst sind. Um räumliche Störungen zu erkennen, zu verstehen und die richtige Korrekturmethode auszuwählen, ist große Aufmerksamkeit auf Details erforderlich. Nicht selten findet man auf der einen Gesichtshälfte eine ausreichende Jochbeinentwicklung und gut abgestützte Weichteilpolster mit zufriedenstellender Außenkontur, auf der anderen Seite jedoch eine unterentwickelte Jochbeineminenz mit relativer Weichteilatrophie und deutlichen Hautfalten. In solchen Fällen ist es notwendig, die verfügbaren Standardimplantate sorgfältig auszuwählen und deren individuelle Anpassung vorzubereiten, um die Konturunterschiede auf beiden Seiten auszugleichen. Ungewöhnliche Asymmetrien können auch die Verwendung unterschiedlicher Implantate auf jeder Seite oder die Anbringung individueller Abstandshalter aus einem Silikonblock erfordern, die an die Rückseite des Implantats genäht werden, um die Protrusion eines der Segmente zu verstärken.

• Implantatfixierung

Nach dem Einsetzen eines Implantats muss es in der Regel fixiert werden. Dies kann auf verschiedene Arten erfolgen. Die Fixierung mit inneren Nähten erfordert ein angrenzendes stabiles Periostsegment oder eine Sehnenstruktur, an die das Implantat angenäht wird. Auch Edelstahldraht oder Titanschrauben können verwendet werden. Es gibt zwei Methoden zur externen Fixierung von Implantaten. Die indirekte laterale Fixierung erfolgt mit 2-0 Ethilon-Nähten an großen Keith-Nadeln, die durch das Ende des Implantats geführt werden. Die Nadeln werden dann von innen durch die Tasche nach posterior-superior eingeführt und treten durch die Haut hinter dem Haaransatz an der Schläfe aus. Die Nähte werden auf einem Polster festgezogen, wodurch am Ende des Implantats Spannung entsteht. Diese Technik eignet sich besser für Jochbeinimplantate. Die direkte externe Fixierung wird häufig bei Patienten mit schwerer Asymmetrie oder bei subzygomatischen oder kombinierten Implantaten angewendet. In diesen Situationen verhindert die direkte externe Fixierung ein Verrutschen in der frühen postoperativen Phase. Bei dieser Technik werden die Implantate direkt an den Markierungen auf der Haut positioniert, die mit den beiden medialsten Fenstern des Implantats übereinstimmen. Die Symmetrie der Position beider Implantate wird durch Messen des Abstands von der Mittellinie zu den rechten und linken medialen Markierungen überprüft. Anschließend werden die Implantate entfernt und so auf die Haut gelegt, dass die medialen Fenster mit den entsprechenden Markierungen übereinstimmen. Die Position des lateralen Teils des Implantats wird durch eine zweite Markierung bestimmt, die entsprechend dem benachbarten Fenster im Implantat angebracht ist. Ein Faden mit geraden, 2,5 cm langen Nadeln an jedem Ende wird dann von posterior nach anterior durch die beiden medialen Fenster des Implantats geführt. Die Nadeln werden von innen in die Vorderwand der Tasche eingeführt, senkrecht durch die Haut geführt und durch die entsprechenden Markierungen gestochen. Das Implantat wird mithilfe dieses Fadens in die Tasche eingesetzt und durch Festbinden der Fäden auf Rollen, bestehend aus zwei Mulltupfern, fixiert.

Zugang unter den Wimpern (für Unterlidoperationen)

Das Einsetzen eines großen Implantats über den subziliaren Zugang ist deutlich schwieriger. Dieser Zugang wird jedoch für das Einsetzen eines „Rinnenimplantats“ bevorzugt. Der blepharoplastikähnliche Zugang kann für eine isolierte Wangenknochenaugmentation geeignet sein, wenn ein kleineres Jochbeinimplantat in Zone 1 oder 2 benötigt wird, um hohe Wangenknochen zu erreichen. Die Vorteile des subziliaren Zugangs liegen in der fehlenden Kontamination mit der Mundflora und der Weichteilunterstützung von unten, was die Wahrscheinlichkeit einer Implantatptosis verringert. Bei schwacher Knorpelbasis der Augenlider kann diese Technik jedoch die Bildung eines Ektropiums begünstigen.

Transkonjunktivaler Ansatz

Der transkonjunktivale Zugang dient der Einbringung von Implantaten in das Mittelgesicht. Er erfordert jedoch die Durchtrennung der lateralen Lidsehne. Dies macht eine anschließende Kanthoplastik erforderlich, die das Risiko einer Unterlidasymmetrie birgt.

Rhytidektomie-Ansatz

Der Jochbeinraum kann sicher durch Zone I erreicht werden. Die Penetration des subkutanen muskuloaponeurotischen Systems (SMAS) erfolgt medial zur Jochbeineminenz, und anschließend wird der Knochen stumpf erreicht. In diesem Bereich befinden sich keine wichtigen Nervenäste. Die Jochbeintasche wird primär durch retrograde Dissektion angelegt. Die Implantatinsertion über diesen Zugang kann jedoch technische Schwierigkeiten bei der Dissektion und Trennung des SMAS bereiten, was die Verwendung verlängerter Implantate einschränkt.

Jochbein-/Temporal- und Koronarzugang

Subperiostale Facelift-Techniken ermöglichen einen schnellen Zugang zur Jochbeinregion. Endoskopische Verfahren schränken jedoch im Allgemeinen die für die Arbeit mit größeren Implantaten erforderliche Freilegung und Visualisierung ein.