Endoskopisches Stirnlifting und Mittelgesichtslifting

Präoperative Beurteilung

Die Patientenauswahl ist ebenso wichtig wie bei anderen plastischen Gesichtsoperationen. Die Patientenbeurteilung sollte mit einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung beginnen. Die anamnestische Untersuchung zeigt in der Regel Beschwerden über hängende Augenlider und ein müdes Aussehen. Auch „wütende“ Falten in der Glabella sind ein häufiges Problem. Botulinumtoxin-Injektionen sind sehr wirksam; ein endoskopischer Eingriff mit partieller Resektion der Muskeln, die die Supercilii und den Procerusmuskel wölben, führt jedoch zu einem nachhaltigeren Ergebnis. Die periorbitale Untersuchung zeigt eine Brauenptose, eine SOOF und ein Wangenfettpolster sowie einen Sklerastreifen zwischen Pupille und Unterlidrand. Letzterer wird häufig bei Patienten beobachtet, die sich einer sehr aggressiven Unterlidstraffung unterzogen haben. Die Mittelgesichtssuspension reduziert den Abwärtszug der Unterlider und hebt diese effektiv an, wodurch der Sklerastreifen zwischen ihrem Rand und der Pupille reduziert wird. Dieser Eingriff führt auch zu einer verbesserten Wangen- und Unterkieferkontur. Wenn dies die einzige Beschwerde des Patienten wäre, würden wir nicht vorschlagen, anstelle einer Rhytidektomie ein Mittelgesichtslift durchzuführen. Wir haben jedoch nach diesem Eingriff eine deutliche Verbesserung der Wangen- und Unterkieferkontur festgestellt.

Der ideale Kandidat für diese Art von Operation sollte körperlich und geistig gesund sein und keine unkontrollierten systemischen Erkrankungen aufweisen. Präoperativ wird stets ein Screening durchgeführt, um Erkrankungen und Zustände zu identifizieren, die das Ergebnis der Operation beeinträchtigen könnten. Die Patientenaufklärung, ein wirksames Mittel zur Reduzierung von Ängsten und zur Festlegung realistischer Operationsziele, sollte bereits im Erstgespräch beginnen. Kandidaten für ein Midface-Lift verdienen besondere Aufmerksamkeit. Dieser Eingriff ist mit einer längeren postoperativen Ödemphase (46 Wochen) verbunden, die mit einer subperiostalen Dissektion einhergeht. Diese Patienten benötigen vor und nach der Operation mehr Aufmerksamkeit, um eine normale Heilung der tiefdissezierten Bereiche zu gewährleisten.

• Augenbrauenbeurteilung

Bei der Untersuchung altersbedingter Veränderungen im oberen Gesichtsdrittel sollte der Patient vor einem Spiegel stehen. Stirn und Augen werden beurteilt, wobei der Kopf des Patienten in einer Linie mit der Frankfurter Horizontale liegt. Der Patient schließt die Augen und entspannt die Stirn für 15–20 Sekunden. Anschließend öffnet er die Augen nur, um geradeaus zu blicken, ohne die Augenbrauen hochzuziehen. Auf diese Weise kann die Höhe der Augenbrauen im Ruhezustand, ohne den Einfluss übermäßiger Muskelkontraktion, beurteilt werden. Anschließend werden Form und Position der Augenbraue im Verhältnis zur Augenhöhle beurteilt und mit den klassischen Werten verglichen. Typischerweise senkt sich mit zunehmender Alterung des oberen Gesichtsbereichs das Fettpolster der Augenbraue, das den Augenhöhlenrand auskleiden sollte, ab und verlagert sich in unterschiedlichem Ausmaß auf das Oberlid. Dies ist bei den meisten dieser Patienten bereits im Ruhezustand erkennbar und deutet auf die Notwendigkeit hin, die Augenbrauen zu bewegen. Ein häufiger Fehler besteht darin, die Position der Augenbraue zu ignorieren und sie einfach einer Dermatochalasis des Oberlids zuzuschreiben. Bei einer Oberlidstraffung ohne Bewegung und Fixierung der Augenbrauen verkürzen sich die natürlichen Abstände zwischen den seitlichen Augenwinkeln und den Lidfalten sowie zwischen den Lidfalten und den Augenbrauen, manchmal deutlich, was zu einem unregelmäßigen Erscheinungsbild führt. Es ist wichtig, eine Brauenptosis zu diagnostizieren, da eine Blepharoplastik ohne primäre Bewegung und Stabilisierung der Augenbrauen das Problem verschlimmern und zu einer weiteren Ptosis führen kann. Als Richtwert gilt ein Abstand zwischen der Augenbraue und der Haut der Oberlidfalte von etwa 1,5 cm.

• Beurteilung des Mittelgesichts

In der mittleren und späten vierten Lebensdekade führt der Alterungsprozess zu einer Ptosis des Gesichtsgewebes. Die Jochbeine verschieben sich nach unten und medial, wodurch die seitlichen Augenhöhlenränder freigelegt und die Nasolabial- und Nasenfalten vertieft werden. Das Fett unter dem Musculus orbicularis oculi senkt sich ebenfalls ab und legt die unteren Augenhöhlenränder und das Augenhöhlenfett frei, was zur Bildung einer Doppelkontur führt. Die endoskopische Mittelgesichtssuspension repositioniert dieses Gewebe effektiv und wirkt dem Alterungsprozess entgegen. Dieses Verfahren reduziert das Erschlaffen der Wangen und eliminiert teilweise die Nasolabialfalten, verändert jedoch nicht die Halskontur.

Operationstechnik (Stirn und Augenbrauen)

Sobald geeignete Kandidaten für ein endoskopisches Stirn- und Brauenlifting ausgewählt wurden, ist eine sinnvolle Ergänzung die Injektion von Botulinumtoxin in die zentrale Braue und die Glabella zwei Wochen vor der Operation. Dies führt nicht nur zu einem hervorragenden ästhetischen Ergebnis, sondern fixiert auch das Periost, das durch den Brauensenker nach unten gezogen wurde. Alternativ kann während der Operation eine Teilresektion des Corrugator-Muskels durchgeführt werden.

Der Eingriff beginnt im Problembereich vor der Narkose. Der Patient wird im Sitzen untersucht und die Position der Augenbrauen beurteilt. Der gewünschte Umfang des medialen Brauenliftings wird bestimmt. Trotz seines Namens führt ein endoskopisches Brauenlifting nicht immer zu einem medialen Brauenlifting. Der Eingriff kann für Patienten sinnvoll sein, die eine Korrektur ihrer gerunzelten Brauen benötigen und deren Position beibehalten möchten. Um die präoperative Durchschnittsposition der medialen Brauen beizubehalten, sollte die mediale Inzision für die endoskopische Operation um ca. 8 mm erhöht werden. Ist ein 2- oder 4-mm-Brauenlifting in der Mitte erforderlich, muss die mediale Inzision daher um ca. 10 bzw. 12 mm vorgeschoben werden. Die geplanten Spannungsvektoren werden identifiziert und an der Stirn und im Schläfenbereich des Patienten markiert. Bei Frauen verlaufen sie in der Regel stärker nach oben und seitlich, während bei Männern der Schwerpunkt eher seitlich als nach oben liegt. Die Markierungen werden in aufrechter Position des Patienten vorgenommen, wo die Schwerkraft am stärksten ist. Ist eine begleitende Blepharoplastik geplant, wird gleichzeitig der untere Rand des Blepharoplastikschnitts, der der bestehenden Lidfalte entspricht, markiert. Weitere präoperative Markierungen umfassen die oberen Augenhöhlenkerben auf beiden Seiten, die Glabellafaltenlinien und die frontalen Äste des Gesichtsnervs.

Der Patient wird anschließend in den Operationssaal verlegt, wo die Instrumente vorbereitet werden. Ein intravenöses Analgetikum wird verabreicht, gefolgt von einer lokalen Infiltrationsanästhesie. Nach 15–20 Minuten, in denen Anästhesie und Vasospasmus auftreten, werden zwei bis drei vertikale Inzisionen von 11,5 cm Länge etwa 1,5 cm hinter dem vorderen Haaransatz, in der Mittellinie und paramedial entsprechend den gewünschten Spannungsvektoren gesetzt. Die Anzahl der Inzisionen richtet sich nach den Spannungsvektoren und der Notwendigkeit einer zentralen Fixierung. Die Inzisionen werden mit einer Klinge Nr. 15 durch alle Schichten bis hinunter zum Schädelknochen gesetzt. Das Periost wird dann im Inzisionsbereich vorsichtig mit einem Elevator angehoben, ohne es zu zerreißen. Die vollständige Kontinuität des Periosts um die Inzision ist wichtig, da dies beim Anlegen der Aufhängungsnähte von entscheidender Bedeutung ist. Das Periost wird anschließend mithilfe endoskopischer Dissektoren subperiostal bis auf eine Höhe von 1,5 cm oberhalb der Schläfenlinie und etwa bis zur Kronennaht des Schädels nach hinten stumpf durchtrennt. Anschließend wird ein 30-Grad-Endoskop mit Hülse eingeführt, und die Dissektion wird unter Sichtkontrolle nach unten fortgesetzt. Der sichtbare Sehnervenraum sollte nahezu blutleer sein und einen hervorragenden Kontrast zwischen dem darunterliegenden Knochen und dem darüberliegenden Periost aufweisen.

Der Schwerpunkt liegt auf dem Bereich der supraorbitalen neurovaskulären Bündel. Bei der Isolierung dieser Bündel ist Vorsicht geboten, da sie bei 10 % der Patienten durch die echten Foramina und nicht durch die supraorbitalen Incisurae austreten. Bei einer Resektion des Musculus corrugator und des Musculus procerus kann das neurovaskuläre Bündel durch stumpfe Dissektion mit einem kleinen Dorn parallel zu den Fasern isoliert werden. Temporäre perkutane Nähte werden über die mediale Augenbraue gelegt und von einem Assistenten straff gehalten, um die Dissektion in der Tasche zu erleichtern. Bei Bedarf werden der Musculus corrugator und der Musculus procerus reseziert und zur Blutstillung elektrokauterisiert. Anschließend wird eine Myotomie des Musculus orbicularis oculi durchgeführt, indem mit einer Colorado-Elektrokauterspitze mehrere radiale Inzisionen tiefer als die Augenbraue gesetzt werden, wobei die frontalen Äste des Gesichtsnervs erhalten bleiben. Bei Patienten mit asymmetrischen Brauen führen wir eine Myotomie des Musculus orbicularis oculi an der Seite der hängenden Braue durch, um diese anzuheben. Sobald die neurovaskulären Bündel lokalisiert sind, wird die Dissektion medial, lateral und abwärts über den Orbitarand fortgesetzt, um das Periost am Marginalbogen zu durchtrennen. Sanfte Hebelbewegungen ermöglichen die Durchtrennung des Periosts und legen das über der Braue liegende Fettpolster frei. Das Periost muss am Marginalbogen, der unterhalb der Brauen liegt, durchtrennt werden. Erst nach vollständiger Durchtrennung auf dieser Höhe kann das Periost angehoben und als bipedikulärer Lappen repositioniert werden. Bei Patienten mit sehr dichten Brauen und kräftigen Corrugator-Muskeln können diese durchtrennt und teilweise reseziert werden. Sobald die zentrale Tasche fertiggestellt ist, widmet sich der Chirurg der Schaffung der temporalen Taschen auf beiden Seiten. Nach vollständiger Durchtrennung werden diese mit der zentralen Sehnervenhöhle verbunden. Der Recessus temporalis liegt oberhalb des Musculus temporalis und wird unten durch den cephalischen Rand des Jochbogens, vorne durch den Rand der Augenhöhle und oben durch die Linea temporalis begrenzt.

Der Zugang zu den Schläfentaschen erfolgt über eine 1,52 cm lange Inzision innerhalb des Schläfenhaaransatzes entsprechend den nach oben und hinten verlaufenden Spannungsvektoren von Periost, Sehnenhelm und Schläfenfaszie. Um die richtige Arbeitsebene beizubehalten, sollte die Dissektion der Verbindung zwischen zentraler und Schläfentasche von außen nach innen erfolgen. Nachdem die Taschen von oben verbunden sind, wird die Dissektion nach unten fortgesetzt, wobei die Schläfenanhänge mit der abgeschrägten Kante des endoskopischen Elevators getrennt werden. Dies wird nach unten bis zum Bereich des lateralen Teils des oberen Orbitarands durchgeführt, wo dichte Bindegewebsverwachsungen mit Knochen auftreten. Dieser Bindegewebs-Sehnenfortsatz wird subperiostal mit einem Dissektor, einer Schere oder einem endoskopischen Skalpell scharf getrennt. Nach Abschluss dieser Dissektion wird dieselbe auf der anderen Seite durchgeführt. Schließlich ist der gesamte Frontobrauenkomplex ausreichend beweglich und kann über dem Knochen nach oben und unten bewegt werden.

Sobald der Gewebekomplex vollständig angehoben ist, wird die temporoparietale Faszie durch eine temporale Inzision mit starken, resorbierbaren Nähten an der tiefen Temporalfaszie fixiert. In diesem Bereich ist eine maximale Fixierung erforderlich, da eine Überkorrektur nicht möglich ist. Nach Abschluss der bilateralen Fixierung wird der Eingriff zentral fortgesetzt. Es gibt verschiedene Ansätze zur Stirnfixierung, darunter dauerhaft unter der Kopfhaut verbleibende Mikroschrauben, Kortikalistunnel zum Vernähen der Sehnenkappe mit Prolene-Nähten und externe Bänder durch Schaumstoffpolster. Die Fixierungsmethode richtet sich nach den Präferenzen des Chirurgen und sollte sich nach Patientenkomfort, chirurgischem Aufwand und Kosten richten. Die vollständige Freilegung des gesamten Stirn- und Augenbrauenkomplexes ist aussagekräftiger als die Fixierungsmethode. Neuere Laborstudien zeigen jedoch, dass sich das abgetrennte Periost innerhalb einer Woche vollständig wieder anheftet, was die Notwendigkeit einer langfristigen Fixierung in Frage stellt. In jedem Fall erfolgt die endgültige Anpassung der Augenbrauenhöhe und das Festziehen der Nähte, nachdem der Patient in eine aufrechte Position gebracht wurde, um eine Schwerkraft zu erzeugen. Die Schnitte werden mit Hautklammern verschlossen. Computeranalysen der Langzeitergebnisse waren positiv und zeigten, dass sich diese Technik bewährt hat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]