Liposuktionstechnik im Gesicht und am Hals

Ziel der Fettabsaugung, unabhängig von der gewählten Technik, ist die Wiederherstellung der Kontur in Fettdepots durch gezielte Reduzierung lokaler Fettansammlungen bei gleichzeitiger Minimierung äußerer Unregelmäßigkeiten und Narbenbildung. Die Fettabsaugung erscheint relativ einfach und leicht anzuwenden. Um jedoch optimale Ergebnisse zu erzielen, glatte Konturen zu schaffen und das Risiko postoperativer Probleme zu verringern, müssen einige Details beachtet werden.

Der Schlüssel liegt in einer sorgfältigen, gleichmäßigen Fettreduktion an Hals und Gesicht. Diese Bereiche lassen sich nur schwer kaschieren, daher ist es wichtig, eine größtmögliche Symmetrie der Konturen zu erreichen. Die zu entfernende Fettmenge zu unterschätzen, um ästhetische Ergebnisse zu erzielen, kann ein geringeres Übel sein als eine zu aggressive Fettentfernung, die unnatürliche Vertiefungen oder Hohlräume erzeugt. Eine zu große Fettentfernung kann die Platysmabänder freilegen, was wiederum eine offene Platysmaplastik, allein oder in Kombination mit einem Facelift, zur Korrektur erforderlich macht. Beispielsweise kann eine zu aggressive Fettabsaugung im zervikomentalen Bereich bei einer Frau nach einer Rhytidektomie durch die Skelettierung der Schilddrüsenkerbe ein maskulines Aussehen erzeugen. Die Konturierung der Kerbe erzeugt die für den männlichen Hals charakteristische „pseudoglottische Protrusion“.

Die Fettabsaugung im Gesicht und am Hals kann sowohl mit offenen als auch mit geschlossenen Techniken durchgeführt werden. Wenn durch die Kombination einer Fettabsaugung mit einem Facelifting ein optimales ästhetisches Ergebnis für den Patienten erzielt werden kann, kann eine Kombination aus offenen und geschlossenen Techniken die richtige Wahl sein.

Fettabsaugung als primäre Operation

Schnitte in der Submentalfalte, in der Falte hinter dem Ohrläppchen oder im Nasenvorhof sind gut getarnt und bieten einen hervorragenden Zugang zu allen Bereichen von Gesicht und Hals. Bei Verwendung eines ultraschallassistierten Fettabsaugungssystems sind längere Schnitte erforderlich, um Kanülen mit größerem Durchmesser und Hautschutzvorrichtungen einzuführen. Ein zu kleiner Schnitt kann, unabhängig von der Technik, zu Reibungsverbrennungen oder Hautschäden durch die Hin- und Herbewegungen der Absaugkanüle führen. Die Schnitte sind üblicherweise 4 bis 8 mm lang. Der Schnitt sollte eine Kanüle mit einem Durchmesser von 4–6 ml (d. h. den größten für die Fettabsaugung von Gesicht und Hals geeigneten Durchmessern) durchlassen.

Nach der Inzision wird die unmittelbar umgebende Haut mit einer kleinen Tenotomieschere unterschnitten, um die Kanüle in der richtigen Ebene zu positionieren und postoperative Unregelmäßigkeiten im Inzisionsbereich zu vermeiden. Die korrekte Operationsebene liegt knapp unterhalb der dermal-subdermalen Grenze. Vor Beginn der aktiven Absaugung wird häufig eine vorbereitende Tunnelung (Einführen der Kanüle durch den betroffenen Bereich ohne Einschalten der Absaugung) durchgeführt. Bei schwerer Fibrose des Halsgewebes oder nach Voroperationen ist die korrekte Ebene schwer zu bestimmen, und die Tunnelung ermöglicht die Bestimmung der korrekten Dissektionstiefe. Nach Beginn der Dissektion wird die Kanüle durch die Inzision eingeführt. Um das Gewebetrauma um die Inzision zu reduzieren, sollte die Absaugung jedes Mal vorübergehend abgeschaltet werden, wenn die Kanüle zurückgezogen oder in die Inzision eingeführt wird. Dies sollte von einem Assistenten oder einer OP-Schwester überwacht werden, damit sich der Chirurg auf seine Aufgabe konzentrieren kann. Ein Trauma an der Zugangsstelle kann durch einfaches Abklemmen und Lösen des Absaugschlauchs verhindert werden.

Die Kanüle wird durch den Einschnitt in Richtung des Wundkanals selbst eingeführt, d. h. in Richtung des Unterhautgewebes und weg von der Dermis. Bei der Fettabsaugung im Gesichts- und Halsbereich gibt es praktisch keine Hinweise darauf, die Kanülenlumenöffnungen auf die Oberfläche der Dermis zu richten. Intensives Absaugen an der inneren Oberfläche der Dermis kann zu einer Schädigung des subkutanen Plexus mit Narbenbildung und erheblichen Unregelmäßigkeiten in der postoperativen Phase führen.

Die Fettabsaugung beginnt mit der Vortunnelung des Lipodystrophiebereichs mit einer einlumigen Kanüle von 2, 3 oder 4 mm Durchmesser und spatelförmigem Ende. Diese Kanülen sind die „Arbeitspferde“ der Halsliposuktion. Bei der Behandlung der submentalen Lipomatose erfolgt die Dissektion fächerförmig über den Hals, von einer Ecke des Unterkiefers zur anderen. Die Tunnel beschreiben einen Bogen, der sich seitlich bis zum Musculus sternocleidomastoideus und nach unten bis zum Schildknorpel erstreckt. Der Ausgangspunkt der divergierenden Tunnel ist die Inzisionsstelle in der submentalen Falte. Die intensivste Absaugung sollte im Bereich der stärksten Fettablagerung erfolgen, der durch präoperative Markierungen gekennzeichnet ist. Größere Kanülen (3, 4 oder seltener 6 mm Durchmesser) werden dann verwendet, um das Fettvolumen zu reduzieren, aber diese können für alle Patienten zu groß und ungeeignet sein, insbesondere für diejenigen mit minimalen bis mäßigen Fettablagerungen. Die Verwendung stumpfer, kleinlumiger Kanülen kann bei Patienten mit minimaler subkutaner Distorsion helfen, den Unterkieferrand zu betonen oder den gesamten Hals zu präparieren. Eine Fettabsaugung distal des primären Zielbereichs zielt auf die Glättung der neu entstandenen Konturen ab und wird am besten mit Kanülen mit kleinerem Durchmesser und einer oder zwei Bohrungen durchgeführt.

Nach Abschluss der vorläufigen Tunnelung wird die Kanüle an die Absaugung angeschlossen. Das Fett wird entfernt, indem die Kanüle in radial divergierenden Richtungen durch den getunnelten Bereich geführt wird. Das relativ atraumatische Tunnelsystem erhält die Kontinuität der Gefäß-, Nerven- und Lymphsysteme in der Haut und im tieferen Unterhautgewebe. Die oberflächliche Ausrichtung der Tunnel wird beibehalten, indem die Haut mit dem Kanülenende vom Unterhautgewebe abgezogen wird. Dies geschieht mit der linken Hand (eines rechtshändigen Chirurgen). Sie dient zum Führen der Kanüle, zum Absaugen des Fettes in ihr Lumen und zur Aufrechterhaltung der korrekten Arbeitsebene. Die rechte Hand ist der Motor, der die Kanüle durch das Gewebe vorschiebt. Der korrekte Abtragungsgrad und die gleichmäßige Fettentfernung werden durch gleichmäßige fächerförmige Bewegungen der Kanüle gewährleistet. Die Fettabsaugung in der Ebene oberhalb des Platysmamuskels wird fortgesetzt, bis das gewünschte Ergebnis erreicht ist. Nach der Entfernung der Hauptfettansammlung erfolgt die Konturglättung mit kleineren und weniger aggressiven Kanülen. Zu diesem Zweck stehen verschiedene Kanülen zur Verfügung; die Autoren bevorzugen eine Kanüle mit 2 mm Durchmesser, spatelförmigem Ende und einem oder zwei Löchern.

Die Konturierung des Unterkieferrandes kann zwei zusätzliche Schnitte hinter jedem Ohrläppchen erfordern, die in den postaurikulären Falten verborgen sind. Diese Schnitte sollten vertikal und lang genug sein, um eine 2- oder 3-mm-Kanüle einzuführen. Die Erstellung der subkutanen Dissektionsebene wird ebenfalls mit einer kleinen Schere eingeleitet, wodurch die Haut angehoben wird.

Die 2-mm- und 3-mm-Kanülen können ein, zwei oder drei Absauglöcher haben. Mehrere Löcher machen die Fettabsaugung aggressiver und können im Anfangsstadium zur Entfernung von mehr Fett eingesetzt werden. Das Glätten mit einer Ein- oder Zweilochkanüle sorgt für eine bessere postoperative Kontur.

Der laterale postaurikuläre Zugang ermöglicht zusätzlich zum submentalen Zugang einen besseren Zugang zum Bereich hinter dem Unterkieferwinkel. Der Mehrfachschnitt-Zugang erzeugt ein großes, überlappendes Netzwerk subkutaner Tunnel, das eine maximale Konturverbesserung ermöglicht. Die Kanüle wird in der subkutanen Ebene mit der „Bogen- und Fächer“-Technik vorgeschoben. Die Kanülenöffnung sollte nicht nach oben gerichtet sein. Bei dieser geschlossenen Technik wird in der Regel nur unterhalb des Unterkieferwinkels abgesaugt, und die Absaugung sollte jedes Mal unterbrochen werden, wenn die Kanülenöffnung in die Inzision eingeführt oder aus ihr herausgezogen wird. Manche sind der Meinung, dass der Chirurg bei großen Gesichtsfettdepots den Absaugbereich oberhalb des Unterkiefers mit sehr kleinen Kanülen sinnvoll erweitern kann.

Regelmäßige Kontrollen des Absaugbereichs und die Anwendung einer Kneif- und Rolltechnik helfen dem Chirurgen, die Entfernung von überschüssigem Fett zu vermeiden. Dabei wird die Haut sanft zwischen Daumen und Zeigefinger gegriffen und zwischen ihnen gerollt. Wenn der Chirurg eine dünne Fettschicht zwischen den Fingern spürt, ist ausreichend Fett entfernt worden. Das Absaugvolumen variiert von Patient zu Patient, liegt aber meist zwischen 10 und 100 Kubikzentimetern.

Manchmal trägt subplatysmales Fett zum Verlust der jugendlichen Kontur des zervikomentalen Winkels bei. In solchen Fällen kann die Kanüle durch eine submentale Inzision tiefer eingeführt werden. Bei der Entfernung von Fett in diesem Bereich besteht ein geringes Risiko, Nervenstrukturen wie den Randast des Mandibularisnervs zu beschädigen, es ist jedoch möglich, kleine Gefäße zu beschädigen. Um eine Beschädigung seitlich gelegener Nervenstrukturen zu vermeiden, sollte die Kanülendissektion innerhalb der Mittellinie erfolgen. Bei Patienten, die sich anschließend einem Facelifting unterziehen, wird nach einer intensiven Fettabsaugung am Hals häufig bei der offenen Untersuchung eine erhebliche Menge Fett in der Mittellinie des Halses gefunden, die entfernt werden muss. Die Verwendung eines Liposhavers kann in dieser Situation eine Lösung sein, aber aufgrund der guten Blutversorgung ist in diesem Bereich möglicherweise Vorsicht geboten.

Ist eine direkte Lipektomie im Mittellinienbereich erforderlich, kann zusätzliches Fettgewebe unter direkter Sicht exzidiert werden. Die Exzision kann mit einer Schere oder einem Liposhave durchgeführt werden. Eine akute Lipektomie erfordert eine präzisere Trennung und einen etwas größeren Schnitt, was zu einer Schädigung der neurovaskulären Bündel führt. Die Trennung kann mit einer Facelift-Schere oder einer Bovie-Koagulationsabsaugung bei niedriger Leistungseinstellung erfolgen. Bei der Elektrokoagulation wird die Haut nach oben gezogen und mit einem Converse-Retraktor fixiert. Anschließend wird die Dissektionsebene unter direkter Sicht erstellt.

Die Fettabsaugung des unteren Wangenfetts als primäre Operation sollte mit äußerster Vorsicht durchgeführt werden. Der Zugang zu diesem Bereich erfolgt über Einschnitte in den Falten hinter den Ohren. Sofern nicht der gesamte Bereich zwischen Einschnitt und Fettpolster behandelt werden muss, sollte erst abgesaugt werden, nachdem die Kanüle in das gewünschte Fettpolster eingeführt wurde. Andernfalls kann eine erhebliche Lücke zwischen dem Einschnitt und der entstandenen Tasche im Fettpolster entstehen.

Bei der Kieferfettentfernung ist die Patientenauswahl äußerst wichtig. Patienten mit überschüssiger und wenig elastischer Haut hinterlassen unansehnliche Hautsäcke an der Stelle, wo sich früher Fett befand. Selbst bei sorgfältig ausgewählten, relativ jungen Personen kann eine übermäßige Fettentfernung zu Vertiefungen führen, die das Gesicht älter wirken lassen und den Anschein einer altersbedingten Fettatrophie erwecken.

Eine isolierte Fettabsaugung im Mittelgesicht kann verheerende Folgen haben, wenn zu viel Fett entfernt wird. Dadurch entstehen sichtbare Vertiefungen und Unregelmäßigkeiten, die nur schwer zu korrigieren sind. Eine schonende Absaugung der gesamten Nasolabialregion mit kleinen Kanülen über einen intranasalen Zugang kann erfolgreich sein.

Vor Abschluss des Eingriffs ist es notwendig, die Kontur der Halsoberfläche zu beurteilen. Das Vorhandensein von Grübchen bedeutet in der Regel, dass Restverbindungen zwischen dem Unterhautfettgewebe und der Haut bestehen bleiben. Ihre Trennung löst dieses Problem in der Regel. Selbst kleine Bänder des Platysmamuskels am Hals können nach einer Fettabsaugung deutlicher sichtbar werden. Um dies zu verhindern, können die Bänder postoperativ durch eine submentale Inzision vernäht werden, mit oder ohne direkte Exzision. Wenn ihr Auftreten vorhersehbar ist, sollte die Fettabsaugung moderat erfolgen, um eine noch deutlichere Konturierung zu vermeiden. Zum Vernähen der divergierenden Platysmamuskeln kann es notwendig sein, die submentale Inzision zu erweitern. Sie sollte mit einer sanften seitlichen Biegung durchgeführt werden, damit sich die Inzision während der Heilung nicht nach oben auf den Unterkiefer verlagert.

Nachdem die Fettabsaugung abgeschlossen ist und die abschließende Beurteilung (durch Greifen der Hautfalten und Rollen zwischen den Fingern) eine gute Symmetrie bestätigt hat, werden die Einschnitte schichtweise mit 6-0-Nähten geschlossen und anschließend mit Klebeband fixiert. Um Ansammlungen von Blut und freien Fettkügelchen zu vermeiden, wird der Inhalt der nach der Dissektion verbleibenden Taschen ausgedrückt. Um postoperativen Reizungen bei Patienten vorzubeugen, denen eine große Menge Fett entfernt wurde, wird die Höhle vor dem Vernähen der Haut gespült, um den größten Teil des freien oder verflüssigten Fetts zu entfernen. Eine geschlossene Fettabsaugung als primärer Eingriff erfordert keine aktive Drainage, jedoch sollte ein leichter Druckverband angelegt werden, um Gewebeödeme zu reduzieren und die Haut auf der wiederhergestellten Oberfläche zu fixieren. Falls auch eine offene Lipektomie durchgeführt wurde, sollte stärkerer Druck ausgeübt werden. Die Haut über dem Dissektionsbereich wird zunächst mit weicher Watte oder Tefla (Kendall Company, USA) und dann mit einem Kerlix-Netz (Johnson & Johnson, USA) abgedeckt. Der Bereich wird dauerhaft mit einem elastischen Coban-Verband (3M Healthcare, USA) oder einem Schlingenverband abgedeckt. Der elastische Verband ist beweglich, bequem und ermöglicht einen einfachen Zugang zum Operationsbereich. Der Patient wird angewiesen, Kopf- und Nackenbewegungen 36–48 Stunden lang einzuschränken, um sicherzustellen, dass die Haut fest mit dem darunterliegenden Weichteilbett verklebt.

Fettabsaugung als zusätzlicher Eingriff

Die Auswahl geeigneter Patienten für eine Fettabsaugung kann auch die Anwendung als ergänzende oder ergänzende Maßnahme zu einem anderen primären Eingriff beinhalten. Obwohl der Zweck eines Arztbesuchs darin besteht, eine Fettabsaugung zu besprechen, muss der Chirurg möglicherweise erklären, warum beispielsweise eine Kinnvergrößerung, eine Rhytidektomie oder eine Platysmaplastik eine bessere Methode zur Gesichtsverjüngung darstellt. Eine sorgfältige Patientenbeurteilung ist entscheidend für ein optimales Operationsergebnis, und die entsprechenden Fähigkeiten sollten bei jedem Besuch verfeinert werden.

• Fettabsaugung kombiniert mit Kinnvergrößerung

Wenn die submentale Lipomatose mit Mikrognathie oder Retrognathie einhergeht, sind die Ergebnisse einer Kinnvergrößerung, einer Orthognathiekorrektur oder einer submentalen Fettabsaugung allein nicht zufriedenstellend. Die Kombination dieser Ansätze kann zu dramatischen Ergebnissen führen. Ein weiteres Ziel kann die Wiederherstellung des spitzen zervikomentalen Winkels sein. Patienten mit fliehendem Kinn oder niedrigem Zungenbein profitieren von einer submentalen Fettentfernung und einer stärkeren Kinnprominenz.

Die Platzierung der Schnitte bei einer kombinierten submentalen Liposuktion und Kinnvergrößerung ähnelt der bei einer isolierten Liposuktion, mit einem Unterschied. Bei einer Kinnvergrößerung über einen externen Zugang wird der submentale Schnitt leicht erweitert, um Platz für das Implantat zu schaffen. Nach Ermessen des Chirurgen kann das Implantat auch oral eingesetzt werden, wobei ein separater Schnitt durch Zahnfleisch und Lippe gesetzt wird. In diesem Fall sollten sich die submentalen und submentalen Operationsräume nicht berühren. Das Eindringen von Speichel in den Halsbereich ist unerwünscht. Intraoral eingesetzte Kinnimplantate neigen dazu, nach oben zu wandern, während extern eingesetzte Implantate dazu neigen, nach unten zu wandern, was zu einer Deformität namens Hexenkinn führt. Die Fixierung mit Nähten und die Schaffung einer ausreichend großen Tasche helfen, das Implantat an seinem Platz zu halten.

• Fettabsaugung als Ergänzung zur Rhytidektomie

Eine Fettabsaugung durch die Entfernung unerwünschten Fetts nicht nur aus dem submentalen Bereich, sondern auch aus dem Tragus und der Wange kann die Ergebnisse der Rhytidektomie deutlich verbessern. Der Vorteil der Kombination dieser Techniken liegt in der Möglichkeit, die Kontur mit geringem Risiko einer Schädigung der darunter liegenden Gefäß-Nerven-Strukturen wiederherzustellen. Vor Einführung der Fettabsaugung wurde die Fettentfernung im Wangenbereich entweder gar nicht durchgeführt oder aufgrund des Risikos von Nervenschäden oder einer ungleichmäßigen Kontur durch zu starkes Saugen oder Ziehen als ungünstig angesehen. Der Zugang zum Wangenbereich über einen Standardschnitt beim Facelift ist schwierig, und die Idee zusätzlicher Schnitte würde der für das Lifting entwickelten Technik gut versteckter Schnitte widersprechen.

Um die Vorteile einer Fettabsaugung im Rahmen eines Facelifts voll auszuschöpfen, sollten drei wichtige Punkte beachtet werden. Erstens: Die geschlossene Fettabsaugung reduziert sichtbare Fettablagerungen im Gesicht bei minimaler Blutung. Zweitens: Eine Kanüle, mit oder ohne Absaugung, erleichtert die Lappenentnahme während des Liftings. Schließlich: Die offene Fettabsaugung stellt die Kontur unter direkter Sichtkontrolle vollständig wieder her.

Zur Entfernung markanter Fettdepots im submentalen, submandibulären und unteren Wangenbereich wird zunächst die geschlossene Fettabsaugung angewendet. Die submentale Inzision ist 5–8 mm lang; die initiale Präparation erfolgt mit einer kleinen Schere. Eine 3- oder 4-mm-Kanüle kann initial verwendet werden; eine vorherige Tunnelung ist hilfreich, aber nicht notwendig. Der weitere Zugang zu den Gesichtsfettdepots ist über Inzisionen hinter den Ohren und unter den Ohrläppchen möglich. Überschüssige Haut wird im Rahmen einer anschließenden Rhytidektomie entfernt. Dennoch ist eine schonende Fettabsaugung im Mittelgesichts- und Wangenbereich zu empfehlen. Eine zu aggressive Fettabsaugung in diesem Bereich kann zu unerwünschten Konturunregelmäßigkeiten führen.

Nach der Entfernung überschüssigen Fetts aus Hals und Untergesicht mittels Fettabsaugung werden die Gesichtslappen wie gewohnt mit einer Schere abgetrennt. Die Abtrennung der Lappen mit einer stumpfen Kanüle ist in der Regel schnell und einfach. Die beim Tunneln gebildeten subkutanen Brücken lassen sich leicht identifizieren und überqueren, und die Lappenabtrennung ist abgeschlossen. Der relativ atraumatische Charakter des stumpfen Dissektionsprozesses ermöglicht die Abtrennung des Lappens bis zur Nasolabialfalte, ohne die Gefäß-Nerven-Strukturen zu beschädigen.

Sobald der Lappen fertig ist, wird je nach Wahl des Chirurgen eine Plikation, eine SMAS-Überlappungsnaht oder ein Deep Plane Lifting durchgeführt. Zur abschließenden Behandlung kann erneut eine Fettabsaugung eingesetzt werden. Üblicherweise wird eine stumpfe Kanüle mit 4 oder 6 mm Durchmesser gewählt, und alle Bereiche mit Fülle oder Unregelmäßigkeiten werden behandelt. Die spatelförmige Spitze gewährleistet maximalen Kontakt zwischen der Kanüle und dem Weichteilbett, was für eine Abdichtung beim Absaugen in einem offenen Raum erforderlich ist. Unerwünschte Fettablagerungen werden entfernt, indem die Kanülenöffnung direkt auf das subkutane Bett aufgesetzt und schnell über die offene Oberfläche der entstandenen Tasche hin und her bewegt wird. Eine Fettabsaugung kann vor der Plikation oder Überlappung vor Tragus und Ohr durchgeführt werden, um die Fülle in einem Bereich zu reduzieren, in dem ein Großteil des SMAS in der frühen postoperativen Phase durch Nähte fixiert ist. Nach einer abschließenden Beurteilung, ob eine weitere Fettabsaugung erforderlich ist, wird der letzte Schritt der Rhytidektomie, einschließlich der Hautexzision, wie gewohnt durchgeführt. Nachdem die üblichen Facelift-Hautlappen isoliert wurden, wird auch der Zugang zum Wangenfettpolster erleichtert; eine sehr kleine (1 oder 2 mm Durchmesser) Kanüle kann unter diesen unter Sichtkontrolle direkt in das Wangenfett eingeführt werden.

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