Pathophysiologische Faktoren des Alterns in Verbindung mit der Notwendigkeit von Gesichtsimplantaten

Es ist allgemein anerkannt, dass Patienten mit einem starken, ausgewogenen Skelett den Spuren des Alters besser standhalten. Die Analyse der Gesichter junger Menschen offenbart eine Fülle von Weichteilen, die die Grundlage für die harmonische Struktur des jugendlichen Gesichts bilden. Seine Hauptmerkmale sind volle Wangen und weiche, symmetrische Konturen ohne scharfe, ungleichmäßige Vorsprünge, Vertiefungen oder Fältchen und ohne Hautfarbstörungen. Die Strukturen des Gesichts verändern sich, wie die des restlichen Körpers, ständig und werden von zahlreichen Faktoren beeinflusst (Sonneneinstrahlung, Gewichtsveränderung, Verletzung oder Krankheit). Auch körperliche Betätigung trägt zur Bildung bestimmter dauerhafter und erkennbarer Defekte der Gesichtskontur bei. Die Entstehung von Linien und Fältchen ist das Ergebnis erblicher Faktoren, Sonneneinstrahlung und anderer Umwelteinflüsse, Rauchen, Begleiterkrankungen, der Schwerkraft und Muskelkontraktionen.

Abhängig von den zugrunde liegenden Skelettstrukturen führen die altersbedingten Veränderungen der Weichteile zu unterschiedlichen, aber charakteristischen Gesichtskonturen, die mit der Zeit immer deutlicher und ausgeprägter werden. Die Identifizierung dieser verschiedenen altersbedingten Defekte und Konfigurationen ist ein wesentlicher Bestandteil erfolgreicher Korrekturmaßnahmen. Zu diesen Veränderungen gehören eine allgemeine Abflachung des Mittelgesichts, eine Ausdünnung des Lippenrots, ein Erschlaffen der Wangen, die Bildung tiefer Wangenmulden, tiefer Hautfalten und Fältchen. Weitere spezifische Weichteilveränderungen sind eine verstärkte Ausprägung der Nasolabialfalten, eine Abflachung des Weichteilanteils des Kinns und die Bildung einer vorderen Wangenfurche.

Unter den vielen Techniken der Gesichtsverjüngungschirurgie mangelt es noch immer an der Fähigkeit, Weichteilvolumen in ausreichender Menge und mit nachhaltiger Wirkung dauerhaft zu ersetzen. Die zunehmende Popularität der Fetttransplantation hat zu einer Neubewertung des Gewebeersatzes als Schlüsselfaktor im Verjüngungsprozess geführt. Steht jedoch kein Eigenfett zur Verfügung und liegt eine Gesichtsweichteilatrophie vor, die nicht durch Reposition korrigiert werden kann, beschränkt sich die Wahl auf den Ersatz durch Allografts. Alloplastische Volumenersatztechniken können diese Probleme lösen, indem sie scharfe Winkel oder Vertiefungen glätten, darunterliegende Oberflächen anheben, um Falten zu glätten, und insuffiziente Skelettstrukturen korrigieren.

Chirurgische Ansätze zur Nasenvergrößerung

Die relativ dünne Haut am Nasenrücken kann schlecht konturiertes Ersatzgewebe oft nicht ausreichend kaschieren. Nasenvergrößerungen werden mit verschiedenen Materialien durchgeführt. Die derzeit am häufigsten verwendeten Implantate bestehen aus Silikon, ePTFE und Polyethylen. Silikon verursacht mit der Zeit eine leichte Atrophie der darüber liegenden Haut und muss fixiert werden, um eine Verschiebung zu verhindern. Sowohl ePTFE als auch Silikon können Infektionen verursachen, Implantate aus diesen Materialien lassen sich jedoch leicht entfernen und ersetzen. Polyethylen-(Medpore)-Implantate können, wie alle anderen Implantate, die ein signifikantes Einwachsen von Gewebe ermöglichen, nur entfernt werden, wenn das umliegende Gewebe erheblich geschädigt ist. Homoknorpel hat eine hohe Resorptionsrate, und autologer Knochen kann sich verformen.

Da menschlicher hyaliner Knorpel nur eine begrenzte Regenerationsfähigkeit besitzt, bleibt eine effektive langfristige Rekonstruktion der Nase trotz anhaltender Bemühungen mit verschiedenen autologen, allogenen und alloplastischen Materialien problematisch. Ein geeignetes Ersatzimplantat zur Rekonstruktion des ursprünglichen Nasenprofils muss eine Reihe einzigartiger Eigenschaften aufweisen. Es muss ausreichend lang sein und eine gleichmäßige Krümmung, Dicke und konische Kanten aufweisen, damit es gut über den Nasenrücken passt und einen nahtlosen Übergang zum umgebenden Weichgewebe und Knochen bildet. Darüber hinaus muss es biegsam und flexibel sein, um Belastungen und Traumata langfristig standzuhalten.

Die Verwendung von autologem Gewebe beseitigt zwar das Problem der Biokompatibilität, bietet aber manchmal nicht genügend Volumen, um Form und Größe wiederherzustellen. Ein geeigneterer Ersatz für die fehlende Skelettstruktur, insbesondere im Nasenrücken, kann ein Transplantat aus neuem Knorpel aus autologen Zellen sein, das die ursprüngliche Skelettkontur möglichst genau nachahmt. Solche Knorpelimplantate werden mittels Tissue Engineering synthetisiert. Das Konzept basiert auf der Verwendung von Spenderseptumknorpelgewebe, das entnommen und in seine zellulären Bestandteile zerlegt wird. Die Zellen werden in vitro kultiviert. Durch Pressen entsteht ein synthetisches Alginat-Gerüst in Form eines M-förmigen Transplantats für den Nasenrücken. Die Zellen werden in ein Gelatine-Gerüst eingebracht, das unter die Haut einer Maus implantiert wird, wo sie in vivo ihre endgültige Form annehmen. Während dieser Zeit wird das Alginat-Gerüst allmählich resorbiert und durch lebensfähigen hyalinen Knorpel ersetzt. Der Knorpel wird anschließend als autologes Transplantat entnommen. Diese Technologie verspricht, die bestehenden Möglichkeiten zur Volumenrekonstruktion an Nase und Gesicht in naher Zukunft sinnvoll zu ergänzen (persönliche Mitteilung, G. Tobias, 1999).

Chirurgische Ansätze zur Korrektur des mittleren Gesichtsdrittels

Fortschritte in der Mittelgesichtsästhetik und im Lifting haben die Erwartungen der Patienten erhöht. Unsere Möglichkeiten, das Mittelgesicht zu verjüngen und Volumenverlust in diesem Bereich zu beheben, haben sich dramatisch verbessert. Die Rhytidektomie ist nur noch ein Bestandteil der Gesichtsverjüngung. Brauenliftings, volumenaufbauende Verfahren, Wangenliftings, Mittelgesichtsliftings sowie Resurfacing- und Peeling-Techniken müssen heute bei der Entwicklung eines Operationsplans berücksichtigt werden. Ziel der Mittelgesichtsverschönerung ist nach Möglichkeit die Kombination der beiden Schlüsselkomponenten Verjüngung und Augmentation. Wenn eine der beiden Operationsoptionen allein nicht ausreicht, um schlaffes Weichgewebe zu repositionieren oder den Volumenverlust auszugleichen, sollte ein alternativer Ansatz individuell mit anderen Methoden kombiniert werden, um das Problem möglichst umfassend zu lösen. Es gibt spezielle Kriterien, um Bereiche mit ästhetischen Defiziten zu identifizieren und mit Allografts zu korrigieren. Darüber hinaus müssen andere Alterungsmerkmale und Ungleichgewichte im Mittelgesicht identifiziert werden. Dabei handelt es sich um Alterserscheinungen im Bereich der Augenhöhlen, Hängen und Volumenverlust im Mittelgesicht sowie um Entwicklungsdefizite der Gesichtsknochenstruktur, die mit einem Ungleichgewicht der Weichteile, Ptosis und Asymmetrie einhergehen.

Alterung im Bereich der Augenhöhlen. Mit zunehmendem Alter wird das Augenhöhlenseptum schwächer, und das Augenhöhlenfett wölbt sich vor, was zu Tränensäcken führt. Der Musculus orbicularis oculi erschlafft, insbesondere an seinem tiefsten Punkt. Eine konventionelle Blepharoplastik kann die Dehnung des unteren Augenlidbandes verschlimmern und eine muldenförmige Deformierung oder in schweren Fällen ein seniles Ektropium verursachen. Mit zunehmendem Alter kommt es zu einer Atrophie des Unterhautgewebes, die in der sehr dünnen Infraorbitalhaut am stärksten ausgeprägt ist und den Augen eingefallenes Aussehen verleiht.

Skelettinsuffizienz und -ungleichgewicht haben ihren Ursprung meist in einer Hypoplasie und einem erwarteten Ungleichgewicht des Gesichtsskeletts, das sich durch den Alterungsprozess verschlimmert.

Herabhängen des Mittelgesichts und Volumenverlust. Das Herabhängen des Mittelgesichts beinhaltet die Ptosis des Unterhautgewebes unterhalb der Augenhöhle, des Wangenfettpolsters, des Fettpolsters unter dem Musculus orbicularis oculi und des Musculus orbicularis oculi selbst. Wenn die Wange herabhängt und über die Nasolabialfalte rollt, wandern auch die dickeren Gewebe des Wangenfettpolsters nach unten, wodurch der Infraorbitalbereich mit einer dünnen Weichteilschicht bedeckt wird. Dadurch beginnt der Nasozygoma-Bereich hervorzutreten, die untere Augenhöhle erscheint leer und der untere Augenhöhlenrand ist konturiert. Der Verlust des Unterhautgewebes tritt im gesamten Körper auf, betrifft aber am stärksten das Mittelgesicht, einschließlich des Wangenfettpolsters, des Wangenfettpolsters und des Fettpolsters unter dem Musculus orbicularis oculi. Mit dem Volumenverlust und Herabhängen beginnen der Infraorbitalbereich und die Wange Alterserscheinungen zu zeigen.

Im Mittelgesicht findet sich das größte Gewebedefizit im sogenannten „subzygomatischen Dreieck“. Dieser umgekehrt dreiecksförmige Bereich wird oben durch die Jochbeine, medial durch die Nasolabialfalte und lateral durch den Musculus masseter begrenzt. Bei Patienten mit schweren degenerativen Hautveränderungen, Verlust des darunterliegenden Fettgewebes und Mangel an darunterliegenden Knochenstrukturen verstärken sich die Auswirkungen der Schwerkraft durch das Altern und führen zu weiterer Vertiefung oder Einsinken, Falten und Fältchen. Bei Patienten mit besonders ausgeprägten Wangenknochen und einem Mangel an subkutanem oder tiefem Fettgewebe werden die Gesichtsdepressionen zusätzlich betont. Diese Veränderungen verleihen gesunden Gesichtern ein düsteres oder hageres Aussehen. Eine schwere Form dieser Degeneration kann bei Anorexia nervosa, Hunger oder bei der neu identifizierten Gruppe HIV-positiver Patienten auftreten, die über lange Zeiträume proteolytische Enzymhemmer erhalten. In Kombination mit der Grunderkrankung führen Proteasehemmer und andere AIDS-Medikamente der neuen Generation zur Zerstörung des Mittelgesichts- und Wangenfetts. Dieser Verlust an Weichteilvolumen, der auch mit dem Alterungsprozess einhergeht, schließt eine alleinige Rhytidektomie als Verjüngungsmaßnahme oft aus und wird heute erfolgreich mit computergestützten, maßgeschneiderten Implantaten behandelt.

Mittelgesichtschirurgie: Ein multimodaler, „mehrstufiger“ Ansatz

Für eine erfolgreiche Gesichtsverjüngung müssen herabhängendes Gewebe und Volumenverlust kaschiert, korrigiert oder ersetzt werden. In der heutigen Umgebung erfordert dies einen mehrstufigen und multimodalen Ansatz zur Behandlung der pathophysiologischen Mechanismen der Alterung. Kaschierungstechniken wie die Randbogenblepharoplastik stumpfen die Nasozygomatikfurche ab, indem sie das infraorbitale Fett hinter dem Randbogen fixieren. Wangenlifting-Techniken auf mittlerer Ebene korrigieren das Herabhängen des Mittelgesichts, indem sie das Gewebe in diesem Bereich anheben und in eine stärker superolaterale Richtung fixieren. Alloplastische oder autologe Augmentationstechniken korrigieren die Auswirkungen des Herabhängens des Mittelgesichts, indem sie Gewebevolumen ersetzen und das Weichgewebe von innen heraus stützen. Da es viele Elemente struktureller Mängel und Alterung gibt, werden Laser-Resurfacing und viele andere unterstützende Techniken zusammen mit der Rhytidektomie sowie Gesichtsimplantaten eingesetzt, um die ästhetischen Eigenschaften eines jugendlichen Gesichts wiederherzustellen und zu erreichen. Defizite der oberflächlichen Weichteilkomponenten des Gesichts, sei es Epidermis, Dermis, Unterhautfettgewebe oder in manchen Fällen auch Muskeln, werden mit autologem Gewebe und synthetischen Implantaten korrigiert. Autologes Fett, Homo- und Xenotransplantate wie AlloDerm (Life Cell, USA) und Kollagen sowie alloplastische Materialien wie ePTFE sind nur ein kleiner Teil der verwendeten Materialien. Die große Anzahl an Weichteilfüllern, die heute auf dem Weltmarkt erhältlich sind, zeigt, dass der ideale Ersatz für Weichteilkomponenten im Gesicht noch nicht gefunden wurde.

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