Vergrößernde Mammaplastik: Implantation einer kugelförmigen Endoprothese

Seit die US-amerikanische Food and Drug Administration anatomische Implantate im Jahr 2012 zugelassen hat [ 1 ], erfreut sich diese neue Technologie in den Vereinigten Staaten zunehmender Beliebtheit bei der Brustrekonstruktion. [ 2 ], [ 3 ] Zu den Vorteilen der sphärischen Form der Implantate gehört die bessere Projektion des unteren und oberen Pols, wodurch die Brust ein „natürlicheres“ Aussehen erhält. [ 4 ], [ 5 ]

Die Entscheidung für ein kugelförmiges oder speziell geformtes Silikongelimplantat hängt normalerweise von der Patientin und den Brustmerkmalen ab.

Präoperative Markierung und Zugänge

Vor der Operation werden im Sitzen die Mittellinie und die Unterbrustfalte sowie die Grenzen der Gewebeablösungszone markiert, deren Durchmesser den Durchmesser der Prothese geringfügig überschreiten sollte. Auf der Seite des oberen Brustpols sollte die Gewebeablösungszone 2-3 cm größer sein.

Am häufigsten erfolgt die Implantation von Endoprothesen über submammäre, axilläre (transaxilläre), trans- und periareoläre Zugänge. Auch vorhandene postoperative Narben können für die Einlage von Endoprothesen genutzt werden. Jeder der genannten Zugänge hat seine eigenen Vor- und Nachteile. [ 6 ]

Die Hauptvorteile des submammären Zugangs sind die Möglichkeit einer ideal präzisen und symmetrischen (auf beiden Seiten) Bildung einer Tasche für die Endoprothese sowie die Möglichkeit einer gründlichen Blutstillung. Die Länge eines solchen Einschnitts überschreitet in der Regel nicht 5 cm und seine Linie entspricht der Submammarfalte. Der Zugang wird wie folgt markiert: Eine Senkrechte wird von der Brustwarze zur Submammarfalte abgesenkt, dann werden Punkte vom Schnittpunkt der Linien 1 cm nach innen und 4–4,5 cm nach außen markiert. Es ist wichtig, dass der Abstand von der Mitte des Warzenhofs zur Submammarfalte auf beiden Seiten gleich ist. Im Durchschnitt variiert er zwischen 6 und 8 cm und hängt von der Konfiguration der Brust und dem geplanten Volumen der Prothese ab.

Der Vorteil des axillären Zugangs besteht darin, dass die postoperative Narbe in einem versteckten Bereich liegt. Allerdings ist es für den Chirurgen schwieriger, eine geeignete Kavität zu schaffen, eine symmetrische Platzierung der Prothesen zu erreichen und die Blutung sorgfältig zu stoppen. [ 7 ]

Der periareoläre Schnitt befindet sich an der Grenze zwischen pigmentierter und heller Haut, wodurch er weniger auffällt. Zu den Nachteilen zählen relativ häufige Schäden an den Endfasern des empfindlichen Astes des IV. Interkostalnervs, direkte Schäden am Drüsengewebe und Einschränkungen bei der Verwendung bestimmter Prothesentypen (mit nicht fließendem Gel gefüllte Prothesen).

Der transareoläre Zugang hat noch weitere Nachteile. Neben der Schädigung des Drüsengewebes kommt es zu einer mikrobiellen Kontamination der gebildeten Tasche durch Mikroflora aus Drüsengewebe, was nach modernen Konzepten einer der Gründe für die Bildung einer kräftigen Bindegewebskapsel um die Prothese ist. [ 8 ]

Operationstechnik

Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt, wobei die Patientin auf dem Rücken auf dem Operationstisch liegt und die Arme in einem Winkel von 90° abduziert. Der Bereich der Gewebeablösung wird zusätzlich mit einer 0,5%igen Lidocainlösung mit Adrenalinzusatz in einer Verdünnung von 1:200.000 infiltriert. Beim inframammären Zugang werden Haut und Unterhautfettgewebe bis zur Faszie des Musculus pectoralis major präpariert und beginnen anschließend, einen Hohlraum für das Implantat zu bilden. Je nach Platzierung der Endoprothese wird oberhalb oder unterhalb des Musculus pectoralis major eine Tasche dafür gebildet. Entsprechend den Markierungsgrenzen erfolgt die Gewebeablösung oberhalb des Muskels zwischen den Schichten der tiefen Faszie, ohne die Faszienhülle der Drüse zu beschädigen. Bei der Bildung eines Hohlraums entlang des äußeren Teils der Drüse muss äußerste Vorsicht geboten sein, um den anterolateralen sensiblen Ast des IV. Interkostalnervs, der den Mamillen-Areola-Komplex innerviert, nicht zu beschädigen. Die Verwendung eines elektrischen Messers mit Aufsätzen unterschiedlicher Länge bietet in diesem Stadium der Operation gewisse Vorteile. Letztlich sollte die Größe der Tasche etwas größer sein als die Größe der Prothese. [ 9 ]

Beim Einsetzen der Prothese unter den großen Brustmuskel wird die Bildung der Höhle durch das Abschneiden des großen Brustmuskels an der Stelle, an der er an Brustbein und Rippen befestigt ist, abgeschlossen, um eine Verschiebung des Implantats durch die Einwirkung seiner Kontraktionen zu verhindern.

Um eine gründliche Blutungskontrolle zu gewährleisten, ist die Verwendung einer am Kopf montierten Glasfaserlampe, guter Instrumente und elektrochirurgischer Geräte unerlässlich.

Nach einer Kontrolluntersuchung wird die entstandene Höhle mit einer antibiotischen und antiseptischen Lösung gespült.

Ein wichtiger Schritt der Operation ist der Einbau der Endoprothese in das geformte Bett. Mammoprothesen mit strukturierter Oberfläche werden mithilfe einer speziellen Polyethylen-„Hülle“ in die Tasche eingeführt, um die Wundränder nicht zu verletzen und die Oberfläche des Implantats nicht zu beschädigen. Bei korrekter Platzierung der Prothese befindet sich ihr Zentrum üblicherweise in der Projektion der Brustwarze, was bei der Patientin in halb sitzender Position auf dem Operationstisch überprüft wird. [ 10 ]

Ein obligatorischer Bestandteil der letzten Operationsphase ist die Wunddrainage mit Schläuchen (mit aktiver Aspiration des Wundinhalts). Das anschließende Vernähen der Faszie erfordert die Verwendung eines Buyalsky-Spatels, um die Prothese vor Beschädigungen durch die Nadel zu schützen. Nach dem Vernähen des Unterhautfettgewebes wird eine intradermale Naht – durchgehend oder knotig – auf die Haut aufgebracht. Die Operation wird durch das Anlegen eines elastischen Kompressionsverbandes abgeschlossen.