Vergrößernde Mammaplastik: Kapselkontraktur

Die Bildung einer Bindegewebskapsel um einen in das Körpergewebe eindringenden Fremdkörper ist ein biologisch bedingter Prozess, der mehrere Monate nach der Operation anhält.

Unter einer fibrösen Kapselkontraktur versteht man eine Kontraktion, Verdichtung und Verdickung des fibrösen Kapselgewebes, die zu einer Kompression der Endoprothese, Verdichtung und Deformation der Brustdrüse führt. Dies verschlechtert objektiv die Ergebnisse der Brustdrüsenendoprothetik, weshalb die Entwicklung einer Kapselkontraktur als Spätkomplikation dieser Art von Operation angesehen wird. Die Häufigkeit ihres Auftretens kann laut verschiedenen Autoren 74 % erreichen.

Makroskopisch ist die Kapsel der Prothese ein faseriges, glattes, glänzendes, graues Gewebe, das die Prothese umgibt. Morphologisch besteht die Kapsel aus drei Schichten. Die innere Schicht besteht aus dichtem Fasergewebe mit einer geringen Anzahl von Fibroblasten und Makrophagen. Die mittlere Schicht besteht aus Kollagenfasern und Myofibroblasten, länglichen Zellen, die Merkmale mit Fibroblasten und glatten Muskelzellen gemeinsam haben. [ 1 ]

Die äußere Schicht ist dicker und besteht aus Bindegewebe, hauptsächlich Fibroblasten.

Die gesammelten Erfahrungen haben es uns ermöglicht, vier Gruppen von Ursachen zu identifizieren, die das Auftreten einer Kapselkontraktur beeinflussen:

• Gründe, die in direktem Zusammenhang mit dem chirurgischen Eingriff stehen (Hämatombildung, unzureichende Taschengröße, grober Umgang des Chirurgen mit dem Gewebe, Infektion der gebildeten Höhle);
• Gründe im Zusammenhang mit dem Implantat (unzureichende Inertheit des Materials, aus dem die Endoprothese hergestellt ist, die Beschaffenheit ihrer Oberfläche, die Art des Füllmaterials und seine Fähigkeit, durch die Wand der Prothese zu bluten);
• Zu den patientenbezogenen Gründen zählen eine individuelle Neigung zur Bildung gröberer Narben;
• exogene Faktoren (Makro- und Mikrotraumata, chronische Intoxikation, beispielsweise Rauchen).

Zahlreichen Studien zufolge besteht jedoch für keinen der oben genannten Gründe eine statistisch signifikante Korrelation mit der Bildung einer dichten Faserkapsel. Daher ist es allgemein anerkannt, dass eine Kapselkontraktur unter dem Einfluss vieler Faktoren entsteht.

Die derzeit gängigste Theorie zur Pathogenese der Kapselkontraktur ist die Fibroblastentheorie. Demnach gilt die Kontraktion von Myofibroblasten und die Überproduktion einseitig ausgerichteter Faserstrukturen als Schlüsselmoment bei der Entstehung einer Kapselkontraktur. Aus diesem Grund hat der Einsatz von Endoprothesen mit strukturierter Oberfläche zu einer Verringerung der Häufigkeit dieser Komplikation geführt.

Mit der Entwicklung einer Kapselkontraktur verdichtet sich die Brustdrüse allmählich. In fortgeschrittenen Fällen nimmt sie eine unnatürliche Kugelform an. In manchen Fällen leiden die Patienten unter unangenehmen Empfindungen und sogar Schmerzen. Eine faserige Kompression der Prothesenkapsel kann mehrere Wochen oder Jahre nach der Operation beginnen, am häufigsten entwickelt sich die Kapselkontraktur jedoch innerhalb des ersten Jahres nach dem Eingriff. Der Prozess kann beidseitig sein, häufiger entwickelt er sich jedoch nur einseitig.

Derzeit ist das allgemein anerkannte klinische Schema zur Beurteilung des Schweregrads der Kapsel, die die Prothese umgibt, nach Baker:

1. Grad – die Brustdrüsen sind so weich wie vor der Operation;
2. Grad - die Drüse ist dichter, das Implantat ist tastbar;
3. Grad - die Drüse ist deutlich verdichtet, das Implantat ist als dichtes Gebilde tastbar;
4. Grad - oft wird eine sichtbare Deformation der Drüsen festgestellt. Die Drüse ist hart, gespannt, schmerzhaft und fühlt sich kalt an.

Im Allgemeinen werden bei Verwendung der subjektiven Baker-Skala nur Kontrakturen der Grade III und IV als klinisch signifikant definiert.

Vorbeugung einer Kapselkontraktur

Die folgenden Bereiche zur Vorbeugung der Entwicklung einer Kapselkontraktur werden identifiziert.

Auswahl eines Implantats

Es wurde nun festgestellt, dass der Einsatz texturierter Mammoprothesen nach Ansicht vieler Autoren die Häufigkeit einer fibrösen Kompression der Implantatkapsel auf ein akzeptables Minimum (von 30 % auf 2 %) reduziert hat. Mit nicht fließendem Gel gefüllte Prothesen sowie mit isotonischer Natriumchloridlösung gefüllte Implantate verringern ebenfalls die Wahrscheinlichkeit dieser Komplikation.

Lokalisierung von Prothesen im Gewebe

Die meisten Chirurgen stellen bei der Platzierung von Prothesen unter den großen Brustmuskeln einen geringeren Prozentsatz an Kapselkontrakturen fest als bei der Platzierung von Implantaten direkt unter dem Drüsengewebe. Dieser Unterschied lässt sich zum einen durch eine bessere Blutversorgung der unter dem Muskel liegenden Prothesenkapsel sowie durch die ständige Dehnung der Kapsel unter dem Einfluss der Muskelkontraktion erklären. Andererseits gilt der intermuskuläre Raum als „sauberer“, da das Eindringen von Mikroflora aus dem Drüsengewebe in die für die Prothese gebildete Tasche praktisch ausgeschlossen ist. Der Einfluss dieser Flora auf die Entstehung einer Kapselkontraktur wird von vielen Chirurgen anerkannt.

Die Prävention der Infektionsentwicklung durch den Einsatz von Antibiotika reduziert die Häufigkeit einer Kapselkontraktur deutlich. So füllten B. Burkhardt et al. (1986) Prothesen mit isotonischer Natriumchloridlösung mit Antibiotika und spülten den entstandenen Hohlraum mit einer antiseptischen Lösung mit Steroiden. Anschließend wurde die Prothese mithilfe einer mit einer Providoniodidlösung gespülten Polyethylen-„Hülse“ in die entstandene Tasche eingesetzt. Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass sich bei Patienten der Kontrollgruppe (ohne Antibiotikatherapie) in 37 % der Fälle eine Kapselkontraktur entwickelte, bei Patienten, die mit der oben beschriebenen Methode operiert wurden, jedoch nur bei 3 %.

Steroidtherapie

Die lokale und allgemeine Anwendung von Steroiden basiert auf ihrer bekannten Fähigkeit, Narbenbildungsprozesse während der Wundheilung zu hemmen. Tatsächlich führt die Einführung von Steroiden sowohl in Prothesen zusammen mit dem Füllstoff als auch in das die Prothese umgebende Gewebe zu einer Verringerung der Häufigkeit von Kapselkontrakturen bzw. zu einer Verringerung ihres Schweregrads. Die Anwendung dieser Methode kann jedoch auch zur Entwicklung schwerwiegender Komplikationen führen – Atrophie und Ausdünnung des das Implantat umgebenden Gewebes, Verschiebung der Prothese und sogar eine Zunahme der Kontraktur.

Qualität der Blutungskontrolle

Lange Zeit galt das Vorhandensein eines Hämatoms um die Prothese als Hauptursache für die Häufigkeit und Schwere einer Kapselkontraktur. Diese Meinung wird durch zahlreiche experimentelle und klinische Studien zu diesem Problem bestätigt. Obwohl kein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Kapseldicke und dem Vorhandensein eines Hämatoms festgestellt wurde, sind eine qualitativ hochwertige Blutungskontrolle und Wunddrainage wesentliche Voraussetzungen für die Technik der Brustdrüsenendoprothetik.

Behandlung der Kapselkontraktur

Die Häufigkeit von Kapselkontrakturen konnte durch die Verwendung von kohäsivem Gel und dickschaligen Implantaten deutlich reduziert werden. Auch die submuskuläre Platzierung ist hierbei ein wichtiger Faktor. Sollte sich eine Kapsel bilden und das Implantat subglandulär platziert werden, kann es durch ein texturiertes Implantat in der submuskulären Ebene ersetzt werden. [ 2 ]

Die Behandlung einer fibrösen Kapselkontraktur kann konservativ oder chirurgisch erfolgen.

Die häufigste konservative Behandlungsmethode ist die geschlossene Kapsulotomie, die jedoch immer weniger Anhänger findet. Die Technik dieses Verfahrens beruht auf verschiedenen Möglichkeiten, die Drüse mit den Händen des Chirurgen zu quetschen, bis die Bindegewebskapsel der Prothese reißt. Dadurch wird die Brust weich. Das erhebliche Trauma der Manipulationen führt häufig zum Riss des Implantats, zur Bildung eines Hämatoms und zur Migration des Gels in Weichteile. Ein unvollständiger Riss der Kapsel und sogar eine Dislokation der Prothese sind möglich. Die Häufigkeit von Rückfällen der Kapselkontraktur nach geschlossener Kapsulotomie variiert laut verschiedenen Autoren zwischen 30 % und 50 %. [ 3 ]

Die chirurgische Behandlung umfasst eine offene Kapsulotomie und Kapsulektomie sowie eine endoskopische Dissektion der Kapsel.

Die offene Kapsulotomie ermöglicht die visuelle Beurteilung des Prothesenzustands, der Kapseldicke, die Korrektur der Prothesenposition und gegebenenfalls die Veränderung der Taschengröße.

Die offene Kapsulotomie wird unter Vollnarkose von einem Zugang entlang der alten Narbe durchgeführt. Nach dem Entfernen der Prothese wird die Kapsel von innen mit einem elektrischen Messer entlang des gesamten Umfangs ihrer Basis präpariert, und anschließend werden zusätzliche radiale Einschnitte von der Peripherie zum Zentrum vorgenommen. Die vorherige Prothese kann verwendet werden. Bei Bedarf wird sie durch ein moderneres Modell ersetzt. Die weiteren Schritte der Operation unterscheiden sich nicht von der primären Prothetik. [ 4 ]

Wenn möglich, ist es ratsam, die Lokalisation der Prothese im Gewebe zu ändern. Wurde das Implantat beispielsweise bei der ersten Operation direkt unter dem Brustgewebe platziert, ist es bei der Re-Endoprothetik besser, es im Intermuskulärraum zu installieren. In diesem Fall ist es notwendig, sowohl die „alten“ als auch die neu gebildeten Taschen zu entleeren.

Eine endoskopische Kapsulotomie ist möglich, allerdings ist bei dieser Technik ein Austausch der Prothese und eine Korrektur ihrer Lage nicht möglich. [ 5 ]

Die Kapsulektomie kann teilweise oder vollständig erfolgen und ist ein eher traumatischer Eingriff. Indikationen für eine Kapselentfernung können eine signifikante Dicke oder Verkalkung sein. Bei gleichzeitiger Kapselentfernung und erneuter Endoprothetik wird das Implantat unter offensichtlich ungünstigen Bedingungen platziert. Daher ist es ratsam, wenn möglich eine verzögerte Prothetik mit einer Änderung der Lokalisation des Implantats im Gewebe durchzuführen. Laut einer Reihe von Chirurgen erreichen Rückfälle der Kapselkontraktur nach Kapsulektomie 33 %.