Diagnose der Steißlage

Die Diagnose einer Beckenendlage ist manchmal schwierig. Eine hohe Position des Uterusfundus, die die Höhe des Schwertfortsatzes erreicht, ist eines der Anzeichen einer Beckenendlage. Im Uterusfundus ist ein runder, dichter, kugelförmiger Kopf erkennbar. Im unteren Teil der Gebärmutter, oberhalb des Beckeneingangs, ist ein unregelmäßig geformter, weicher, stellenweise dichterer, großer Teil palpierbar, leicht beweglich, nicht kugelförmig und direkt in die Rückenebene übergehend. Der fetale Herzschlag ist je nach Position meist oberhalb des Nabels deutlicher zu hören.

Die Bestimmung der Position und Art der Beckenendlage erfolgt analog zur Schädellage, also entlang des Rückens des Fötus.

Zu diagnostischen Zwecken empfiehlt sich die Verwendung von Phono- und Elektrokardiographie des Fötus sowie Ultraschalluntersuchungen. In unklaren Fällen, bei einer komplizierten Schwangerschaft (Polyhydramnion, Fettleibigkeit, Bauchmuskelverspannungen, Toxikose usw.), insbesondere bei der Entscheidung über eine Entbindung per Kaiserschnitt, ist es am Ende der Schwangerschaft ratsam, zur Klärung des präsentierenden Teils und der Position des Fötus eine Röntgenaufnahme des Bauchraums durchzuführen und das Gewicht des Fötus zu bestimmen.

Die Diagnose einer Beckenendlage des Fötus während der Wehen wird durch eine vaginale Untersuchung gestellt, insbesondere bei ausreichender Öffnung des Muttermundes (mindestens 4–5 cm) und fehlender fetaler Blase. Die Art der Beckenendlage (Gesäß, Fuß) wird durch die Lage der Sitzbeinhöcker und des Steißbeins bestimmt, die Position und der Typ des Fötus werden angegeben.

Die vaginale Untersuchung sollte sehr sorgfältig durchgeführt werden, da eine grobe Untersuchung die Genitalien und den Anus des Fötus verletzen kann. Die Beckenendlage kann manchmal mit einer Gesichtslage verwechselt werden. Das Differenzialzeichen ist die Lage (Palpation) des Rollhügels (Trochanter major) an der vorderen Gesäßhälfte, der zuerst ins kleine Becken absinkt. Die Untersuchung sollte nicht während des Pressens durchgeführt werden.

Es ist auch sehr wichtig, das vordere Bein vom Arm des Fötus zu unterscheiden. Dabei ist auf den Daumen zu achten, der an der Hand abgesetzt ist, sowie auf das Vorhandensein oder Fehlen des Fersenbeins. Das Knie unterscheidet sich vom Ellenbogen durch seine rundere Form.

Da das Gewicht des Fötus in der Steißlage für die Entscheidung über die Geburtsvorbereitung von erheblicher Bedeutung ist, sollte bei allen Frauen in der Wehenphase mit ausgetragener Schwangerschaft das geschätzte Gewicht des Fötus nach AV Rudakov oder mit Hilfe von Hardwaremethoden (Echographie, Magnetresonanztomographie, Pelvimetrie mittels Computertomographie usw.) ermittelt werden.

Die Behandlung von Steißlage-Babys hat sich in den letzten Jahren verändert. Vor 1970 wurden die meisten Steißlage-Babys vaginal entbunden. Nach 1970 wurden die meisten Steißlage-Babys abdominal entbunden.

Im Vergleich zur Schädellage werden Steißgeburten 13-mal häufiger durch fetale Traumata, 5- bis 20-mal häufiger durch Nabelschnurvorfälle und 3- bis 8-mal häufiger durch intrauterine Hypoxie kompliziert. Die Frühgeburtenrate beträgt 16-33 %. Bei der gemischten Steißlage ist die perinatale Mortalität aufgrund der häufigeren Inzidenz von Nabelschnurvorfällen höher als bei der reinen Lage. Außerdem werden bei der gemischten Lage 2-mal häufiger untergewichtige Babys geboren als bei der reinen Steißlage. Es sollte bedacht werden, dass für einen Arzt ohne ausreichende Erfahrung eine operative Entbindung gerechtfertigter ist, da eine ungeübte Entbindung in Steißlage zu einer erhöhten Inzidenz fetaler Traumata führen kann, weshalb die praktische Ausbildung junger Geburtshelfer und Gynäkologen verstärkt werden muss. Die perinatale Mortalität bei vaginalen Geburten in Steißlage ist 5-mal höher als bei der Schädellage.

Eine Analyse der Literaturdaten der letzten 30 Jahre zeigt, dass es im Wesentlichen 4 Hauptursachen für perinatale Verluste von Kindern gibt:

• Frühgeburt mit niedrigem Geburtsgewicht in 25 % aller Fälle von Beckenendlage (fetales Gewicht unter 2500 g);
• angeborene Missbildungen – bis zu 6 % der Neugeborenen haben fetale Missbildungen;
• Vorfall der Nabelschnurschlingen – bis zu 10 % bei Fußlagen und bis zu 5 % bei reiner Steißlage während der Geburt;
• Geburtstrauma – Plexus-brachialis-Lähmung, Schlüsselbein- und Röhrenknochenfrakturen, Weichteilverletzungen, intraventrikuläre Blutungen verbunden mit Schwierigkeiten bei der fetalen Extraktion über das Beckenende. Eine vaginale Entbindung mit verlängertem Kopf in der Gebärmutter ist zudem mit einer erheblichen perinatalen Morbidität und Mortalität verbunden. Bis vor relativ kurzer Zeit versuchten Geburtshelfer, die perinatale Mortalität zu senken, indem sie die Technik der Geburt in Steißlage, die Technik der fetalen Extraktion über das Beckenende, die prophylaktische externe Kopfdrehung sowohl unter Tokolysebedingungen mit alpha-adrenergen Agonisten als auch ohne diese in der Vollschwangerschaft, die Röntgenpelvimetrie und die Risikofaktorermittlung am Ende der Schwangerschaft verbesserten.

Die Bauchgeburt hat das Problem der Kompression und des Vorfalls der Nabelschnur sowie des Geburtstraumas gelöst, jedoch nicht die perinatale Mortalität im Zusammenhang mit schweren angeborenen Fehlbildungen oder schwerer Frühgeburt beseitigt. Daher sind moderne Geburtshelfer zu dem allgemeinen Schluss gekommen, dass die sorgfältige Auswahl schwangerer Frauen mit Steißlage für eine vaginale Geburt sowie einen Kaiserschnitt ein minimales Risiko sowohl für die Mutter als auch für den Fötus und das Neugeborene darstellt.

In der einheimischen Literatur wurden die Merkmale der Entstehung der Geburtsbereitschaft bei Schwangeren mit Beckenendlage des Fötus in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Korrekturgymnastik untersucht und eine umfassende Methode zur pränatalen Korrektur von Fehlstellungen und Beckenendlagen des Fötus vorgeschlagen. Eine Version eines Komplexes therapeutischer Übungen wurde entwickelt.

Technik der externen prophylaktischen Kopfversion des Fötus. Bedingungen für die Durchführung der Operation:

• Laufzeit nicht weniger als 35-36 Wochen;
• ausreichende Mobilität des Fötus;
• keine Spannung in der Gebärmutter und der Bauchdecke;
• genaue Diagnose der Position des Fötus.

Es ist zu beachten, dass die Häufigkeit der Beckenendlage proportional zum Gestationsalter ist. Bis zur 30. Schwangerschaftswoche beträgt sie 35 %, am Ende der Schwangerschaft nur noch 3 %. Die meisten Rotationen werden in der 34. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Liegt das Gestationsalter über 34 Wochen, ist eine Ultraschalluntersuchung erforderlich, um angeborene Fehlbildungen des Fötus wie Anenzephalie, Hydrozephalus und fetale Hypotrophie festzustellen. Die externe Wendung des Fötus sollte zwischen der 32. und 36. Schwangerschaftswoche ein- oder mehrmals von einem erfahrenen Geburtshelfer durchgeführt werden.

Basierend auf Ultraschalldaten ist es notwendig, die Art der Steißlage und die Lage der Plazenta zu bestimmen. Nach der 33. Woche bleibt die Lage des Fötus in 95 % der Fälle stabil. Die Häufigkeit einer erfolgreichen fetalen Frontalrotation ohne Tokolyse vor der 34. Schwangerschaftswoche beträgt 75 %, nach der 34. Schwangerschaftswoche nur noch 45 %. Die Gesamthäufigkeit einer erfolgreichen Rotation beträgt etwa 60 %. Daher werden unter modernen Bedingungen etwa 75 % der schwangeren Frauen mit Steißlage per Kaiserschnitt entbunden.

Eine Reihe moderner Geburtshelfer verwenden eine externe geburtshilfliche Version des Fötus auf dem Kopf mit Tokolyse, insbesondere ab der 37. Woche. Vor der Version wird eine intravenöse Tropfinfusion von Beta-Adrenozeptor-Agonisten verabreicht (z. B. Terbutalin in einer Dosis von 5 µg/min oder Ritodrin in einer Dosis von 0,2 mg/min). Die Entspannung der Gebärmutter gilt als ausreichend, wenn eine ungehinderte Palpation von Teilen des Fötus durch die Gebärmutterwand gewährleistet ist. Die ungünstigsten prognostischen Faktoren sind das Absenken des Gesäßes in die Beckenhöhle und die Rückwärtsrotation des Fötus.

Um das Risiko einer Beckenendlage zu senken, bevorzugen wir folgende Methode der fetalen Rotation: Nach der 30. Schwangerschaftswoche wird die Schwangere zweimal täglich (morgens und abends) auf nüchternen Magen in Rückenlage mit angehobenem Becken gebracht. Dazu wird ein bis zu 30 cm hohes Polster unter das Kreuzbein gelegt und eine moderate Trendelenburg-Lagerung mit leichter Abduktion der Hüften erzeugt. In dieser Lage befindet sich die Schwangere in einem Zustand maximaler Entspannung und atmet 10-15 Minuten lang tief und gleichmäßig; diese Übung führt die Schwangere 2-3 Wochen lang zu Hause durch (bis zur 35. Schwangerschaftswoche). Die Methode hat eine hohe Wirksamkeit (90 %). Aufgrund ihrer Einfachheit und des Fehlens von Komplikationen, die bei der prophylaktischen externen Variante (mit oder ohne Tokolyse) auftreten können, empfehlen wir diese Methode als die wirksamste, einfachste und für zu Hause am besten zugängliche Methode.

Eine der häufigsten Komplikationen während einer Schwangerschaft mit Beckenendlage ist der vorzeitige Blasensprung aufgrund des fehlenden Kontaktgürtels. Daher müssen Schwangere mit Beckenendlage, normalem Schwangerschaftsverlauf und ohne extragenitale Erkrankungen 7-10 Tage vor der Entbindung in die Pathologie eingeliefert werden. Schwangere mit komplizierter Geburtsanamnese, Beckenstenose Grad I-II, großem Fötus, extragenitalen und anderen Erkrankungen sowie Erstgebärende über 30 Jahre müssen 2-3 Wochen vor der Entbindung ins Krankenhaus.

Der pränatale Krankenhausaufenthalt ermöglicht eine Reihe diagnostischer, präventiver und therapeutischer Maßnahmen im Falle einer Beckenendlage des Fötus. Darüber hinaus wird bei fehlender biologischer Geburtsbereitschaft in der Vollschwangerschaft eine entsprechende Vorbereitung der Schwangeren durchgeführt und ein Plan für eine möglichst rationelle Geburtsführung erstellt.

Einige Autoren schlagen vor, dass man sich bei der Entscheidung über die Entbindungsmethode (natürlich oder abdominal) an einer Bewertung des Prognoseindex orientieren sollte.

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