Prävention und Behandlung eines drohenden Schwangerschaftsabbruchs

Der Grad der Bedrohung durch einen Schwangerschaftsabbruch kann beurteilt werden durch:

• subjektive Beschwerden der Frauen;
• kolpozytologische hormonelle Veränderungen;
• Veränderungen der kontraktilen Aktivität des Myometriums, aufgezeichnet durch Palpation und externe Hysterographie;
• Daten aus externen und internen Prüfungen;
• Veränderungen im Zustand des Gebärmutterhalses;
• blutiger Ausfluss;
• sozioökonomische Faktoren;
• Labormethoden (Bestimmung des Kollagenasespiegels im Blutserum einer schwangeren Frau: Bestimmung der Granulozytenelastase im zervikovaginalen Sekret sowie des onkofetalen Fibronektins).

Die Gefahr einer Unterbrechung muss anhand folgender Anzeichen diagnostiziert werden:

• Schmerzen im Unterbauch und im unteren Rücken mit ziehender, schmerzender oder krampfartiger Natur, vorausgesetzt, dass die Kontraktionen weniger als alle 10–15 Minuten auftreten und weniger als 20 Sekunden dauern;
• erhöhte Erregbarkeit und Tonus der Gebärmutter;
• blutiger und seröser Ausfluss aus dem Genitaltrakt;
• Veränderungen des Gebärmutterhalses (Verkürzung und Erweichung, Durchgängigkeit des Gebärmutterhalskanals für den untersuchenden Finger);
• niedrige Position des vorangehenden Teils des Fötus im Verhältnis zum Eingang des kleinen Beckens.

Der Beginn der Wehen wird durch krampfartige Schmerzen im Unterbauch diagnostiziert, sofern die Kontraktionen häufiger als alle 10 Minuten auftreten und länger als 30 Sekunden dauern. Der Gebärmutterhals ist stark verkürzt oder geglättet, die Öffnung des Gebärmutterhalses beträgt 1 cm oder mehr. Der präsentierende Teil liegt tief oder wird an den Eingang zum kleinen Becken gedrückt. Es kommt häufig zu blutigem Ausfluss aus dem Genitaltrakt.

Zur quantitativen Bestimmung des Ausmaßes der Schwangerschaftsabbruchgefahr empfiehlt sich die Verwendung des modifizierten Tsan-Troschinsky-Index.

Schwangere sollten von ihrem Arzt über die frühen Anzeichen einer drohenden Fehlgeburt aufgeklärt werden: das Auftreten von Gebärmutterkontraktionen beim Selbstabtasten morgens und abends, leichte Schmerzen im Unterleib, manchmal ein Spannungsgefühl in der Gebärmutter, das an die Menstruation erinnert und zu einem Unwohlsein führt, leichte Schmerzen im Schambereich und das Auftreten von leichtem Ausfluss aus dem Genitaltrakt.

Zur Vorbeugung und rechtzeitigen Diagnose einer Frühgeburt bei Schwangeren mit hohem Fehlgeburtsrisiko wird außerdem empfohlen, während der Schwangerschaft zwischen der 26.–30. Schwangerschaftswoche und bis zur 34. Schwangerschaftswoche, also im Frühstadium des dritten Schwangerschaftstrimesters, einmal wöchentlich eine Ultraschalluntersuchung des Gebärmutterhalses und des Bereichs des inneren Muttermundes sowie das Vorhandensein von Gebärmutterkontraktionen oder Myometriumspannungen sowohl der Vorder- als auch der Hinterwand der Gebärmutter durchzuführen, bzw. zusätzlich wöchentlich eine innere Untersuchung durchzuführen.

Bei den meisten schwangeren Frauen kommt es zu einer Frühgeburt, wenn drei Anzeichen vorliegen:

• Öffnung des inneren Muttermundes um 1 cm;
• die Länge des Gebärmutterhalskanals beträgt weniger als 1 cm;
• das Vorhandensein schmerzhafter Gebärmutterkontraktionen.

Lumineszierende kolpozytologische Klassifizierung vorzeitiger Wehen

Es wird empfohlen, die Untersuchung nativer Vaginalabstriche, die aus dem seitlichen Scheidengewölbe entnommen und an der Luft getrocknet wurden, unter einem Mikroskop bei 100-facher Vergrößerung unter Verwendung von Acridinorange-Fluorchrom durchzuführen.

Es empfiehlt sich, den Abstrich bis zur 36. Schwangerschaftswoche nach der Schmitt-Klassifikation auszuwerten. Dabei weist Reaktion 1 auf einen akuten Östrogenmangel, Reaktion 2 auf einen moderaten Östrogenmangel, Reaktion 3 auf eine moderate Östrogenwirkung und Reaktion 4 auf eine akute Östrogenwirkung hin. Eine Studie mit Vaginalabstrichen bei 300 gesunden Frauen im Schwangerschaftsstadium von 28 bis 36 Wochen ergab Reaktion 2, die in diesem Stadium als Norm gilt. Kriterium für das Wohlbefinden in dieser Gruppe ist das Fehlen von Anzeichen eines drohenden Schwangerschaftsabbruchs.

Bei drohender Frühgeburt wurde bei 9.500 Frauen eine fluoreszierende kolpozytologische Untersuchung durchgeführt. Bei 85 % der Schwangeren wurden die 3. und 4. Reaktion des Vaginalabstrichs festgestellt, was auf einen erhöhten Östrogenspiegel hindeutet. Bei 15 % der Schwangeren wurden Symptome einer Degeneration des Plattenepithels festgestellt, was auf einen Rückgang des Östrogenspiegels hindeutet. Die folgenden morphologischen Veränderungen sind charakteristisch für die Degeneration des Plattenepithels in einer fluoreszierenden kolpozytologischen Untersuchung: Unschärfe der Zellkonturen, Austritt von Kernen aus dem Zytoplasma, Bildung homogener Zellkomplexe, Leukozyteninfiltration in diesen, Fehlen entzündlicher Zellveränderungen.

Unter Berücksichtigung der Ergebnisse kolpozytologischer Untersuchungen wird je nach Schweregrad hormoneller Störungen folgende Einteilung der Schwangerschaftsabbruchgefahr anhand kolpozytologischer Daten empfohlen.

In der hyperöstrogenen Form:

• geringe Bedrohungsstufe (62 %);
• mäßig » » (27%);
• scharf » » (11%). In der hypoöstrogenen Form:
• geringe Bedrohungsstufe (78 %);
• mäßig » » (16%);
• scharf » » (6%).

So zeigen 15 % der Schwangeren mit drohender Fehlgeburt degenerative Anzeichen und Veränderungen des Plattenepithels als Zeichen einer Hypostrogenie, die auf eine fetoplazentare Insuffizienz hinweisen. Die Untersuchung von Kolpozytogrammen mit der Lumineszenzmethode bei Frühgeburten ermöglicht die Anwendung eines wichtigen diagnostischen Tests - der Degeneration des Plattenepithels, die auf eine Abnahme der endokrinen Funktion der Plazenta und die Entwicklung einer fetoplazentaren Insuffizienz hinweist.

Kardiotokographie. Es ist zu beachten, dass bei den frühen Anzeichen einer drohenden Frühgeburt eine fetale Tachykardie von bis zu 180 Schlägen/min als Zeichen der Unreife der Organe und Systeme und nicht als Hypoxie (26.–32. Schwangerschaftswoche) angesehen werden sollte. Nach unseren Daten korrelieren die Symptome einer fetalen Dysfunktion mit den Daten zur Oxytocinase-Bestimmung.

Im Ausland wird die Überwachung der Myometriumkontraktilität zu Hause bei schwangeren Frauen mit dem Risiko einer Fehlgeburt immer häufiger.

Serum-Oxytocinase-Aktivität. Die Serum-Oxytocinase-Aktivität wurde nach der Methode von Turri et al., modifiziert von Babun et al., bestimmt. Bei 120 Schwangeren mit drohender Fehlgeburt in der 16. bis 36. Schwangerschaftswoche war die Oxytocinase-Aktivität signifikant niedriger als bei physiologisch fortschreitender Schwangerschaft zur gleichen Zeit (16.–32. Schwangerschaftswoche). In späteren Stadien, d. h. in der 33. bis 36. Schwangerschaftswoche, war dieser Unterschied weniger ausgeprägt und unzuverlässig. Bei einer Kombination aus drohender Fehlgeburt und fetaler Unterernährung waren die Oxytocinase-Aktivitätswerte am niedrigsten.

Es muss auch berücksichtigt werden, dass neben einer Abnahme der Oxytocinase-Aktivität auch eine Zunahme der Oxytocinase-Aktivität bei drohenden Wehen beobachtet werden kann. In diesen Fällen wurden Kinder in der 35. bis 36. Schwangerschaftswoche mit Anzeichen einer schweren fetalen Hypoxie zu früh geboren.

Somit ist die Höhe der Oxytocinase-Aktivität im Blutserum mit dem Funktionszustand der Plazenta verbunden und daher kann die Bestimmung der Oxytocinase-Aktivität als zusätzlicher Funktionstest zur Diagnose und Prognose von Störungen verwendet werden, die bei einer Funktionsinsuffizienz der Plazenta während einer Frühgeburt auftreten können.

Darüber hinaus kann der Oxytocinase-Spiegel im Blutserum als Indikator für die Plazentafunktion und den Zustand des Fötus bei Frühgeburten verwendet werden, da bekannt ist, dass die Plazenta während der Schwangerschaft der Ort der Bildung spezifischer Serum-Oxytocinase ist. Es wurde nachgewiesen, dass dieses Enzym in den Synzytialzellen der Plazenta lokalisiert ist und in den intravillösen Raum sezerniert.

Ein linearer Anstieg der Oxytocinase-Aktivität ist charakteristisch für eine physiologisch verlaufende Schwangerschaft. Abweichungen vom normalen Kurvenverlauf, sowohl nach unten als auch nach oben, kennzeichnen eine funktionelle Insuffizienz der Plazenta.

Daher wird empfohlen, die Bestimmung der Aktivitätsdynamik dieses Enzyms als aussagekräftigsten Test zur Beurteilung des Funktionszustands der Plazenta bei drohender Frühgeburt zu verwenden.

Ultraschallbestimmung der Atembewegungen des Fötus. Bekanntlich kommt es bei einer Vollschwangerschaft 24-36 Stunden vor der Geburt zu einer Abnahme oder sogar zum vollständigen Verschwinden der Atembewegungen.

Um eine Frühgeburt vorherzusagen, empfiehlt es sich, die Atembewegungen des Fötus zu berücksichtigen: Fehlen diese, setzen die Wehen innerhalb der nächsten 48 Stunden ein. Treten während einer Frühgeburt Atembewegungen des Fötus auf, setzen die Wehen auch ohne Behandlung innerhalb einer Woche oder länger ein.

Kontraktile Aktivität der Gebärmutter. Es ist ratsam, die kontraktile Aktivität der Gebärmutter in ambulanten Einrichtungen von Geburtskliniken für schwangere Frauen mit Fehlgeburtsrisiko aufzuzeichnen. Zu Hause, insbesondere abends, wird dies durch Selbstabtastung der Gebärmutter und in einigen Fällen mithilfe eines speziellen Tokodynamometers bestimmt, was hauptsächlich im Ausland durchgeführt wird. Dies erklärt sich dadurch, dass sowohl bei der Selbstabtastung der Gebärmutter, selbst bei sorgfältiger Anleitung der Schwangeren, als auch bei Verwendung eines Tokodynamometers letzteres die Anfangsstadien eines drohenden Schwangerschaftsabbruchs früher erkennt als die subjektiven Empfindungen der Schwangeren.

Bei 4 oder mehr Uteruskontraktionen mit einer Dauer von 40–45 Sekunden oder länger innerhalb einer Stunde ist ein Krankenhausaufenthalt erforderlich. Dadurch können 85 % der Frühgeburten durch rechtzeitigen Behandlungsbeginn verhindert werden.

Es gibt vier Stadien einer drohenden Frühgeburt gemäß der mehrkanaligen externen Hysterographie:

• / Stadium – Vorhandensein kleiner Uteruskontraktionen – weniger als 8 in 15 Minuten;
• // Stadium – Auftreten großer Gebärmutterkontraktionen mit einer Dauer von bis zu 150 Sekunden und Abnahme der Häufigkeit kleiner Gebärmutterkontraktionen (wie Alvarez- und Braxton-Hicks-Gebärmutterkontraktionen);
• Stadium III – Zunahme der Uteruskontraktionsaktivität von 150 auf 250 Sek., Intensität – von 10 auf 25 mm;
• Das Stadium IV eines drohenden Schwangerschaftsabbruchs ist durch eine Zunahme der Uteruskontraktionsaktivität von über 250 Sekunden Dauer und über 25 mm Intensität gekennzeichnet; starke Kontraktionen sind koordiniert; das Phänomen der Fundusdominanz und des dreifach absteigenden Gradienten wird beobachtet und kleine Kontraktionen werden selten registriert (1-2 in 15 Minuten).

Messung des vaginalen pH-Werts. Bekanntlich wird bei normalem Säuregehalt des Vaginalmilieus die Vitalaktivität pathogener Erreger behindert. Bei einem pH-Wert im Vaginalmilie < 4,2 ist das Milieu zu sauer. Daher ist die pH-Messung, die entweder mit einer pH-Elektrode oder mit Indikatorpapier durchgeführt wird, eine einfache und wirksame Methode zur präventiven Kontrolle einer drohenden Unterbrechung. Bei einem pH-Wert von 4,2 ist im Falle des Nachweises eines fakultativen Erregers eine Behandlung mit Breitbandantibiotika erforderlich.

Serumrelaxin ist ein potenzieller Marker für vorzeitige Wehen. Bei der Bestimmung der Relaxinkonzentration im Blutserum in der 30. Schwangerschaftswoche weisen hohe Werte auf eine drohende Wehengefahr hin – 455 ± 169 pg/ml oder 75 ± 7 mmol/l. Normalerweise beträgt der Relaxinspiegel 327 ± 139 pg/ml oder 54 ± 4 mmol/l.

Die genaue Diagnostik des Blasensprungs ist von großer praktischer Bedeutung, da die Behandlungstaktik und die Prognose des Ausgangs einer Frühgeburt davon abhängen. Bei der Untersuchung von Fruchtwasserproben mit Nitrazinpapier zeigt sich eine alkalische Reaktion und auf getrockneten Objektträgern ein Farnmuster . Im Zweifelsfall wird das Fruchtwasservolumen mittels Echographiedaten ermittelt.

Die Amniozentese wird häufig bei der Behandlung von Frühgeburten eingesetzt. Sie ermöglicht die Erkennung einer intrauterinen Infektion, die in 10–20 % der Fälle auftritt, und gleichzeitig die Beurteilung des Reifegrads der fetalen Lunge.

Der Verdunstungstest dient der Feststellung eines Blasensprungs und wurde erstmals 1994 von Iannetta beschrieben. Er basiert auf der Verdunstung von Material aus dem Gebärmutterhalskanal auf einem Objektträger. Bei Vorhandensein von Fruchtwasser bleibt nach der Verdunstung ein weißer Niederschlag zurück, bei fehlendem Fruchtwasser einbrauner. Die Testergebnisse waren in 89,5 % der Fälle positiv und in 10,5 % falsch negativ. Falsch positive Ergebnisse gab es nicht, und in 100 % der Fälle wurden echte negative Ergebnisse bestätigt.

Lumineszenzkolpozytologische Untersuchungen zur Diagnose von Fruchtwasserausfluss anhand eines Vaginalabstrichs. Zahlreiche Studien zur Diagnose von Fruchtwasserausfluss weisen darauf hin, dass es keinen genauen und einfach durchzuführenden diagnostischen Test gibt, der den Fruchtwasserausfluss zuverlässig anzeigt.

Zum Nachweis von Fruchtwasserbestandteilen im Vaginalinhalt werden Ausstriche aus dem hinteren Scheidengewölbe verwendet und mit einem Holzspatel oder einer dicken Glaspipette mit einer Kugel am Ende in einer dünnen Schicht auf einen Objektträger aufgetragen. Zusätzlich wird ein dicker Tropfen Vaginalinhalt auf denselben Objektträger aufgetragen, um Kristallisationsfiguren festzustellen. Die Ausstriche werden 3–4 Minuten an der Luft getrocknet und anschließend unter einem Fluoreszenzgerät mit einem Mikroskop bei 100-facher Vergrößerung untersucht. Zur Erzeugung der Fluoreszenz wird Acridinorange-Fluorochrom in einer Verdünnung von 1:30.000 verwendet. Die Untersuchung zum Nachweis von Kristallisationsfiguren des Fruchtwassers an einem Fluoreszenzmikroskop wurde ohne Blauviolettfilter (FS-1) mit abgesenktem Mikroskopkondensor durchgeführt. Die Verwendung eines Fluorochroms zum Nachweis von Kristallisationsfiguren ist nicht ratsam, da diese Kristallisationsfiguren auf gelbem Hintergrund deutlich sichtbar sind, aber durch ein Fluorochrom keinen Kontrast bilden.

Um den diagnostischen Wert der vorgeschlagenen Methoden zum Nachweis von Elementen des Fruchtwassers zu bestimmen, führten wir gleichzeitig den Zeyvang-Test, einen Kristallisationstest mit Eosinfärbung, und eine Amnioskopie durch.

Bei der Untersuchung eines Vaginalabstrichs vor dem Hintergrund des Plattenepithels, der Leukozyten, des Schleims und der Vaginalflora der Mutter werden kernlose fetale Zellen-Plattenepithelien gefunden, die ein zweifelsfreies Zeichen für das Vorhandensein von Fruchtwasser im Vaginalinhalt sind. Im Abstrich befinden sich fetale Zellen-Plattenepithelien sowohl einzeln als auch in Gruppen im Plattenepithel der Mutter. Die fetalen Schuppen sind 1 % - 2 mal kleiner als das Plattenepithel der Mutter und leuchten in einem zarten Grün oder leicht Rosa. Die Intensität des Leuchtens ist geringer als bei anderen Elementen des Vaginalabstrichs. Ihre Form ist oval oder polygonal. Wenn der Vaginalinhalt eine kleine Anzahl von Zellen-Plattenepithelien enthält, befinden sie sich hauptsächlich entlang der Peripherie des Abstrichs.

Der Fruchtwasserkristallisationstest, der maßgeblich von der Wassermenge und der Dauer des wasserfreien Intervalls abhängt, erscheint uns weniger zuverlässig als der Nachweis fetaler Zellschuppen. Bei einem langen wasserfreien Intervall (mehr als 6-8 Stunden) sinkt der diagnostische Wert des Nachweises von Kristallisationsfiguren stark. Im Gegensatz zur Kristallisation von Zervixschleim bildet die Kristallisation von Fruchtwasser Figuren von Schneeflocken und Sternen, die nebeneinander angeordnet den Eindruck feiner durchbrochener Stickereien erwecken. Die Kristallisation von Zervixschleim bildet Figuren von Farnblättern.

Der zuverlässigste Test für einen Fruchtwasserbruch ist daher die Lumineszenzkolpozytologie mit Nachweis fetaler Zellschuppen, die in 98 % der Fälle korrekte Ergebnisse liefert. Die Zuverlässigkeit dieser Methode hängt nicht vom Ausmaß des Fruchtwasserbruchs und der Dauer des wasserfreien Intervalls ab. Sie ist bei einer Schwangerschaftsdauer von über 33–34 Wochen anwendbar, da in früheren Stadien der Schwangerschaft die Abstoßung der fetalen Epidermis äußerst gering ausgeprägt ist.

Fetales Fibronektin als Marker für Frühgeburten. In den letzten Jahren wurde ein biochemischer Marker für Frühgeburten breit diskutiert - fetales Fibronektin, bestimmt im zervikal-vaginalen Inhalt.

Um die Konzentration von fetalem Fibronektin im Sekret des Gebärmutterhalskanals und der Vagina sowie im Fruchtwasser und im Blutplasma der Mutter zu bestimmen, verwendeten die Autoren eine sensitive Methode mit der Bestimmung monoklonaler Antikörper. Es wurden auch immunhistochemische Studien durchgeführt, um die Verteilung von fetalem Fibronektin in der Plazenta sowie im Amnion und Chorion zu bestimmen. Die gründlichsten Studien stammen von Lockwood et al. Es wurde festgestellt, dass im physiologischen Verlauf der Schwangerschaft und der termingerechten Wehen zwischen der 21. und 27. Schwangerschaftswoche fetales Fibronektin sehr selten im zervikovaginalen Sekret in einer Konzentration von nicht mehr als 0,05 µg/ml aus dem Gebärmutterhalskanal (4 %) und in 3 % im Vaginalsekret bestimmt wird. Bei Schwangeren mit Blasensprung werden erhöhte Konzentrationen von fetalem Fibronektin im Fruchtwasser sowie im Zervikovaginalsekret festgestellt (93,8 %).

Zervikal-vaginales fetales Fibronektin wurde auch bei 50,4 % der Schwangeren mit drohender Frühgeburt vor dem Hintergrund erhöhter kontraktiler Aktivität der Gebärmutter und intakter fetaler Blase nachgewiesen. Fibronektin wurde bei Schwangeren mit Frühgeburt mit einer Sensitivität von 81,7 % und einer Spezifität von 82,5 % bestimmt. Fetales Fibronektin wurde auch in der Plazenta und der fetalen Membran an den Kontaktstellen mit der Gebärmutterwand nachgewiesen.

Somit identifiziert das Vorhandensein von fetalem Fibronektin im zweiten und dritten Trimester eine Untergruppe schwangerer Frauen mit hohem Risiko einer Frühgeburt. Dieses Phänomen lässt sich durch eine reflexartige Trennung des Chorions von der Deciduaschicht der Gebärmutter mit der Freisetzung intakter oder zerfallender Bestandteile des Chorions der extrazellulären Matrix in den Gebärmutterhalskanal und die Vagina erklären.

Es ist zu beachten, dass weder 17-beta-Östradiol noch Plasmaprogesteron noch C-reaktives Protein Marker für Frühgeburten sind. Fibronektin kommt in Blutplasma, extrazellulärer Matrix, Fruchtwasser, Plazenta und malignen Zellen vor, wird in der Literatur als „onkofetale Domäne“ bezeichnet und mit dem monoklonalen Antikörper FDS-6 nachgewiesen. Es gibt Hinweise darauf, dass fetales Fibronektin bei Entzündungen im Bereich der geschädigten fetalen Membran in den Gebärmutterhals und die Vagina freigesetzt werden kann.

In der Schwangerschaftsdynamik wurde festgestellt, dass bei einer unkomplizierten Schwangerschaft bis zur 22. Woche bei 24 % der Schwangeren fetales Fibronektin im Gebärmutterhalskanal und bei 17 % der Schwangeren im Vaginalsekret gefunden wird. Nach 37 Schwangerschaftswochen in 32 % bzw. 17 % der Fälle.

Zwischen der 21. und 37. Schwangerschaftswoche wurde fetales Fibronektin nur in 4 % des Zervixsekrets und nur in 3 % des Vaginalsekrets nachgewiesen. Die durchschnittliche Konzentration von fetalem Fibronektin im Zervixsekret betrug 0,26 ± 0,22 µg/ml und in der Vagina 0,27 ± 0,23 µg/ml. Die durchschnittlichen Fibronektinkonzentrationen im mütterlichen Plasma im ersten, zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester betrugen 1,3 ± 0,7 µg/ml; 2,0 ± 2,3 µg/ml und 3,5 ± 2,2 µg/ml. Der Fibronektinspiegel im mütterlichen Plasma korrelierte mit der Schwangerschaftsdauer.

Bei einem pränatalen Blasensprung wird Fibronektin in 93,8 % des Zervikovaginalsekrets nachgewiesen und die durchschnittliche Konzentration beträgt 5,5 ± 11,4 μg/ml bzw. 6,9 ± 11,1 μg/ml; bei einer ausgetragenen Schwangerschaft beträgt der Fibronektinspiegel im Fruchtwasser 27,1 ± 17,3 μg/ml. Es ist wichtig zu beachten, dass beim Nachweis von fetalem Fibronektin im Zervikovaginalsekret und bei einem pränatalen Blasensprung die durchschnittliche Zeitspanne zwischen Blasensprung und Frühgeburt 2,1 Tage betrug, und ohne Fibronektin 21 Tage. Bei erhöhter Uterusaktivität und intakter Membran kam es bei 51,3 % der Schwangeren mit Fibronektin-Einnahme vor der 37. Schwangerschaftswoche zu einer Entbindung, ohne Fibronektin waren es 83,1 % (p < 0,01).

Bei Frühgeburten betrug die durchschnittliche Konzentration von fetalem Fibronektin im Zervikovaginalsekret 2,2 ± 5,7 bzw. 2,3 ± 5,7 µg/ml, verglichen mit der Konzentration bei Vollschwangerschaften von 1,5 ± 3,4 µg/ml bzw. 0,4 ± 1,0 µg/ml. Der Schwellenwert für fetales Fibronektin liegt bei 0,025–0,075 µg/ml.

Da bei Frühgeburten im unteren Uterusabschnitt eine Ablösung des Chorions von der Deziduaschicht oder eine Entzündung in diesem Bereich auftritt, wird Fibronektin aus der extrazellulären Matrix des Chorions unter Aktivierung von Neutrophilen freigesetzt. Daher ist das Auftreten von fetalem Fibronektin während der Schwangerschaft ein Marker für den Beginn der Wehen, da sowohl bei Termin- als auch bei Frühgeburten gemeinsame Veränderungen auftreten – die Ablösung des Chorions von der Deziduaschicht. Gleichzeitig ist das Vorhandensein von fetalem Fibronektin im zervikovaginalen Sekret im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester ein Marker für eine Frühgeburt. Immunhistochemisch wurde gezeigt, dass fetales Fibronektin in der extrazellulären Matrix der basalen Dezidua und des Intervillöseraums bestimmt wird.

Gleichzeitig haben zahlreiche Forscher gezeigt, dass Fibronektin bei Präeklampsie und Schäden am Gefäßendothel zunimmt.

Bislang ist die Quelle des „fetalen“ Fibronektins nicht vollständig geklärt. So fanden Feinberg und Kliman (1992) heraus, dass fetales Fibronektin aktiv synthetisiert, sezerniert und in der extrazellulären Matrix des Trophoblasten lokalisiert wird. Dies legt die Annahme nahe, dass der Choriontrophoblast in der extrazellulären Matrix eine wichtige Fibronektinquelle im zervikovaginalen Sekret ist. Bei Frühgeburten kann es zu einem proteolytischen Abbau von Fibronektin im Chorion kommen. Fibronektin-Isoenzyme finden sich übrigens sowohl bei nicht schwangeren als auch bei schwangeren Frauen. Die Autoren gehen davon aus, dass die Bestimmung von Fibronektin ein früher und spezifischerer Marker für eine Frühgeburt bei einem entzündlichen Prozess im Chorion der fetalen Membran ist.

Der Beginn der Wehen wird durch folgende Anzeichen diagnostiziert:

• krampfartige Schmerzen im Unterbauch, sofern die Wehen häufiger als alle 10 Minuten auftreten und länger als 30 Sekunden dauern;
• der Gebärmutterhals ist stark verkürzt oder geglättet, die Öffnung des Gebärmutterhalses beträgt 1 cm oder mehr;
• der vorangehende Teil liegt tief oder wird gegen den Eingang zum kleinen Becken gedrückt;
• Oft kommt es zu blutigem Ausfluss aus dem Genitaltrakt.

Es sollte berücksichtigt werden, dass selbst bei regelmäßigen Wehen und einem geglätteten Gebärmutterhals eine tokolytische Therapie ohne Wirkung zur Aufrechterhaltung der Schwangerschaft ratsam ist, da sie die Regulierung der Wehen und die Vorbeugung von Geburtstraumata bei Mutter und Fötus ermöglicht. Darüber hinaus ist bekannt, dass 15 Stunden benötigt werden, um Anpassungsmechanismen bei einem Frühgeborenen zu entwickeln. Es sollte auch beachtet werden, dass die Verwendung von Beta-Adrenozeptor-Agonisten zusätzlich zur Regulierung der Wehen die Produktion von Surfactant im Lungengewebe eines unreifen Fötus fördert.

Das Vorhandensein von Gebärmutterkontraktionen mindestens alle 10–15 Minuten, eine fortschreitende Verkürzung und Glättung des Gebärmutterhalses und ein Absinken des vorangehenden Teils des Fötus bei einer Frühschwangerschaft sind die Grundlage für die Diagnose einer Frühgeburt.

Eine Frühgeburt ist durch häufige geburtshilfliche Komplikationen gekennzeichnet:

• vorzeitiger Blasensprung;
• falsche Position des Fötus;
• Steißlage des Fötus;
• Placenta praevia und niedrige Anhaftung;
• vorzeitige Ablösung einer normal gelegenen Plazenta;
• Mehrlingsschwangerschaft;
• nachfolgende und frühe postpartale Blutungen.

Während der Wehen kommt es zu unkoordinierten Wehen, schnellen oder ungestümen Wehen, die den Zustand des Fötus verschlimmern. So wird bei jeder dritten Frau während der Wehen eine schnelle und ungestüme Wehentätigkeit beobachtet, und jede vierte Frau hat eine schwache Wehentätigkeit. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass vorzeitige Wehen mit einer ausgeprägten Störung der hormonellen Funktion der Plazenta einhergehen: erhöhter Gehalt an Plazentalaktogen, starker Abfall der Choriongonadotropin-, Östrogen- und Pregnandiolspiegel.

Im Maßnahmenkomplex zur Behandlung und Vorbeugung einer drohenden Fehlgeburt kommt der Verschreibung von Mitteln, die die kontraktile Aktivität des Myometriums hemmen, der wichtigste Platz zu: Magnesiumsulfat, Metacin, Prostaglandinhemmer, Progesteron, Beta-Adrenozeptor-Agonisten, insbesondere zur subkutanen Verabreichung mit einem speziellen Perfusor/Gerät, GABA-positive Substanzen (z. B. Phenibut) und deren Kombination mit Phenazepam, Oxytocin-Antagonisten und einige andere. In Anbetracht der häufigen Entwicklung einer Wehenschwäche empfehlen wir die folgende Möglichkeit zur Wehenstimulation bei Frauen mit Frühwehen. Der Gebärenden werden 30 g Rizinusöl als reinigender Einlauf verschrieben. Nach der Darmreinigung wird Chinin viermal alle 15 Minuten in einer Dosis von 0,05 g verschrieben, dann fünfmal alle 30 Minuten intramuskulär in einer Dosis von 0,2 ml Oxytocin. Gleichzeitig wird eine Herzüberwachung durchgeführt, um die Wehendynamik und den Zustand des Fötus zu überwachen. Bei einer starken Zunahme der Wehentätigkeit kann die Wehenstimulation in jedem Stadium abgebrochen oder die Intervalle zwischen der Einnahme von Medikamenten verlängert werden.

Bei Frühgeburten wird bei jeder fünften Frau während der Wehen eine drohende und beginnende fetale Hypoxie beobachtet, weshalb dem intranatalen Schutz des Fötus während der Wehen besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden muss, da etwa 90 % der Frauen über den natürlichen Geburtskanal entbinden. Die Häufigkeit eines Kaiserschnitts bei Frühschwangerschaften liegt im Durchschnitt bei etwa 10 %. Die Hauptindikation für eine abdominale Entbindung ist in diesem Fall eine vorzeitige Ablösung einer normal gelegenen Plazenta sowie eine Placenta praevia, ein Vorfall der Nabelschnurschlingen und eine Insolvenz der Gebärmutternarbe. Eine chirurgische Entbindung sollte hauptsächlich bei lebenswichtigen Indikationen der Mutter, seltener bei Indikationen des Fötus, in Anspruch genommen werden.

Analysieren wir die Merkmale des Verlaufs einer Frühgeburt, kommen wir zu dem Schluss, dass zur Erhaltung der Schwangerschaft vor allem wirksamere Medikamente eingesetzt werden müssen, vor allem Beta-Adrenozeptor-Agonisten. Eden, Sokol, Sorokin et al. schlagen einen Test mit Stimulation der Brustwarzen der Brustdrüsen schwangerer Frauen vor, um die Möglichkeit einer Frühgeburt vorherzusagen, geben aber gleichzeitig an, dass dieser Test die Notwendigkeit einer ambulanten Überwachung der Art der Uteruskontraktionsaktivität bei schwangeren Frauen mit hohem Fehlgeburtsrisiko um 50 % reduziert. Laros, Kitterman, Heilbron et al. zeigten bei der Untersuchung des Verlaufs von Schwangerschaft und Geburt bei schwangeren Frauen, die Beta-Adrenozeptor-Agonisten erhielten und Feten mit sehr geringem Geburtsgewicht (< 1500 g) zur Welt brachten, unterschiedliche Wirkungen von Isoxsuprin, Ritodrin, Terbutalin und deren Kombinationen auf Neugeborene mit geringem Geburtsgewicht. Es wurde festgestellt, dass bei der Anwendung von Ritodrin im Vergleich zu Terbutalin das geringste Geburtstrauma beobachtet wurde.

Viele in- und ausländische Geburtshelfer liefern Daten zur hohen Wirksamkeit dieser Medikamente.

Derzeit werden hauptsächlich drei Gruppen von Medikamenten zur Schwangerschaftserhaltung eingesetzt: Magnesiumsulfatlösung, Prostaglandinsynthetasehemmer und Beta-Adrenergika.

Die folgenden Medikamente werden empfohlen: Magnesiumsulfat als 25%ige Lösung, 10 ml intramuskulär 2-3 mal täglich; Metacin wird bei ausgeprägter Bedrohung zunächst intravenös verschrieben – 2 ml einer 0,1%igen Lösung in 500 ml einer 5%igen Glucoselösung oder isotonischen Natriumchloridlösung mit einer Verabreichungsrate von 20 Tropfen/min. Anschließend wird Metacin 2-3 mal täglich intramuskulär in einer Menge von 1 ml einer 0,1%igen Lösung verabreicht. Bei einer weniger ausgeprägten Bedrohung wird Metacin sofort intramuskulär oder in Form von Tabletten zu 0,002 g 2-3 mal täglich verschrieben.

Partusisten wird intravenös in einer Dosis von 0,5 mg in 500 ml 5%iger Glucoselösung oder isotonischer Natriumchloridlösung verabreicht. Die Verabreichungsgeschwindigkeit beträgt 10–20 Tropfen/min. Die intravenöse Verabreichung des Arzneimittels wird 6–8 Stunden lang fortgesetzt. Nach Erreichen einer stabilen tokolytischen Wirkung werden Partusisten-Tabletten 6-mal täglich 5 mg verschrieben. Bei Bedarf wird die intravenöse Tokolyse wiederholt. Partusisten sollte nicht bei Frauen in der Frühschwangerschaft angewendet werden. Bei schlechter Verträglichkeit wird das Arzneimittel nicht abgesetzt, sondern intravaginal oder subkutan verabreicht. In diesem Fall ist eine ausgeprägtere tokolytische Wirkung zu beobachten, wahrscheinlich aufgrund der verzögerten Desensibilisierung der beta-adrenergen Rezeptoren. Um Frühgeburten vorzubeugen, wird die Verwendung eines speziellen Geräts zur subkutanen Verabreichung von Tokolytika empfohlen. Es besteht eine Tendenz zur Rückkehr zur Anwendung von Magnesiumsulfat in niedrigen Dosen. Es wurde nachgewiesen, dass Magnesiumsulfat keinen negativen Einfluss auf den Zustand und die Entwicklung des Fötus hat und ein wirksames Mittel bei der Behandlung einer fetoplazentaren Insuffizienz ist.

Alupent sollte zunächst intravenös verabreicht werden – 1 ml einer 0,05%igen Lösung in 500 ml 5%iger Glucoselösung oder isotonischer Natriumchloridlösung mit einer Injektionsgeschwindigkeit von 10–20 Tropfen/min. Nach Erreichen einer stabilen tokolytischen Wirkung (nach 6–8 Stunden) wird Alupent 4-mal täglich 1 ml intramuskulär verabreicht.

Das N-Anticholinergikum Spasmolytin wird in Form eines Pulvers von 0,1 g 3-4 mal täglich verschrieben; Isadrin – in Tabletten von 0,0025 – 0,005 g 3-6 mal täglich.

Angesichts der weit verbreiteten Verwendung bei der Behandlung drohender und beginnender Frühgeburten sollte den Indikationen und Kontraindikationen für die Anwendung von Beta-Adrenozeptor-Agonisten besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.

Indikationen für den Einsatz von Beta-Adrenozeptor-Agonisten sind:

• die Notwendigkeit, die kontraktile Aktivität des Myometriums zu hemmen, um späten Fehlgeburten und Frühgeburten vorzubeugen und sie zu behandeln;
• Regulierung der Wehentätigkeit bei pathologischen Wehen – übermäßige Wehentätigkeit, drohender Gebärmutterriss;
• Vorbeugung von Komplikationen nach Operationen bei isthmisch-zervikaler Insuffizienz, Myomecumin und ähnlichen chirurgischen Eingriffen während der Schwangerschaft;
• Behandlung einer Plazentainsuffizienz.

Einige Autoren schlagen vor, die Behandlung einer späten Schwangerschaftstoxikose in die Indikationen aufzunehmen.

Voraussetzung für die Anwendung von Beta-Adrenozeptor-Agonisten ist das Fehlen von Kontraindikationen (Hypertonie in der Schwangerschaft, Hypertonie mit einem Blutdruck von 20/12 kPa oder 150/90 mmHg, Herzfehler - angeborene und rheumatische, insulinabhängige Diabetes mellitus, Hyperthyreose, Plazentalösung oder Gebärmutterblutung, Erweiterung des Gebärmutterhalses um mehr als 4 cm, hohe Temperatur während der Wehen, fetale Missbildungen und Totgeburten, Chorioamnionitis). Wichtig sind die Integrität der Fruchtblase, die Öffnung des Gebärmutterhalses von nicht mehr als 4 cm bei Erstgebärenden und nicht mehr als 3 cm bei Mehrgebärenden. Die Dauer der Wehen beträgt nicht mehr als 30 Sekunden. Die Häufigkeit der Wehen beträgt nicht mehr als alle 10 Minuten. Die Dauer regelmäßiger Wehen beträgt nicht mehr als 2-3 Stunden.

Bei der Anwendung von Beta-Adrenomimetika müssen mögliche geringfügige Nebenwirkungen berücksichtigt werden, die für die Pharmakodynamik dieser Arzneimittel charakteristisch sind. Das Auftreten einer Tachykardie von bis zu 120–130 Schlägen/min nach Verabreichung des Arzneimittels und ein weiterer Anstieg der Herzfrequenz erfordern ein Absetzen des Arzneimittels. Um diese Nebenwirkung zu verhindern, ist es ratsam, Isoptin (Finoptin, Verapamil) gleichzeitig mit dem Beta-Adrenomimetikum einzunehmen, 1–2-mal 1 Tablette oral.

Der Anstieg des mütterlichen Blutdrucks sollte gegenüber dem Ausgangswert 20 mmHg nicht überschreiten und der diastolische Druck sollte um nicht weniger als 20 mmHg sinken. Daher muss die Verabreichung des Arzneimittels an eine schwangere Frau, insbesondere intravenös, auf ihrer Seite in einem Winkel von etwa 15° erfolgen.

Manchmal hat die Mutter eine Hyperglykämie. Darüber hinaus ist es bei intravenöser Verabreichung des Arzneimittels erforderlich, alle 10–20 Minuten Blutdruck, Puls und Atemmuster zu messen. Sinkt der Blutdruck, insbesondere der diastolische, um 20 mmHg oder weniger und der systolische um 30 mmHg oder mehr, ist eine entsprechende Arzneimittelkorrektur erforderlich.

Eine Studie mit verschiedenen pharmakologischen Wirkstoffen zeigte, dass die absolute und relative Wirksamkeit der Behandlung mit den angegebenen Wirkstoffen bei Verwendung von Magnesiumsulfat und Metacin bei 54,4 % lag. Es ist zu beachten, dass die Behandlung als absolut wirksam gilt, wenn die Schwangerschaft auf 36 Wochen verlängert wurde, und als relativ wirksam, wenn die Schwangerschaft nicht bis 36 Wochen aufrechterhalten, sondern um 10 Tage oder mehr verlängert wurde. Partusisten war bei 95,5 % wirksam, Alupent bei 83,5 % bei intravenöser und 72 % bei intramuskulärer Verabreichung; Alupent in Kombination mit Spasmolitin bei 78 %, Metacin bei 78 %, Isadrin bei 86 % und Isadrin in Kombination mit Spasmolitin bei 91,3 %.

Die von uns verwendeten modifizierten Baumgarten- und Tsan-Troschinsky-Indizes stellen geeignete Kriterien zur Beurteilung des Ausmaßes der Schwangerschaftsabbruchgefahr dar und ermöglichen einen objektiveren Vergleich der Ergebnisse der Erhaltungstherapie mit anderen Behandlungsmethoden.

Es ist wichtig zu beachten, dass die Kombination des Beta-Adrenozeptor-Agonisten Alupent mit Spasmolytin in empfohlenen Dosierungen bei der Behandlung drohender und beginnender Frühgeburten die Wirksamkeit der tokolytischen Therapie im Vergleich zur Verwendung eines einzelnen Beta-Adrenozeptor-Agonisten um 20 % und im Vergleich zur Verwendung von Magnesiumsulfat und Metacin um 30 % erhöht.

Diese Substanzen verbessern den Zustand des Fötus, indem sie die hormonelle Funktion der Plazenta und des Fötus, d. h. des gesamten fetoplazentaren Komplexes, verändern. Nach ihrer Anwendung erhöht sich die Ausscheidung der Östrogene Östron, Östradiol und Östriol, was gleichzeitig eine Verstärkung der tokolytischen Wirkung bewirkt. Daraus folgt, dass Beta-Adrenozeptor-Agonisten die wirksamsten tokolytischen Mittel sind, die in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft ohne das Risiko einer schädlichen Wirkung auf den Fötus angewendet werden können. Präparate dieser Gruppe wirken sich günstig auf den uteroplazentaren Kreislauf aus, indem sie die Bildung von Lungensurfactant und eine schnellere Reifung der fetalen Lunge fördern, was bei einer Frühgeburt ein wirksames Mittel zur Vorbeugung hyaliner Membranen darstellt. Darüber hinaus tragen diese Substanzen zu einer Zunahme des fetalen Gewichts bei. Ihre Anwendung in der ersten Hälfte der Schwangerschaft ist wegen möglicher embryotoxischer Wirkungen kontraindiziert.

Der Einsatz von Thyroxin zur Förderung des Wachstums von Fötus, Plazenta und Neugeborenen in der frühen Neugeborenenperiode ist vielversprechend. Experimente an Ratten haben gezeigt, dass bei einem niedrigen Thyroxinspiegel der Mutter die Gehirnzellen des Fötus geschädigt werden und daher Schilddrüsenhormone für die normale Entwicklung des Säugetiergehirns notwendig sind. Gleichzeitig ist die Plazenta für diese Substanzen unpassierbar. Beim Menschen sind diese Prozesse noch nicht ausreichend erforscht, es ist jedoch bekannt, dass Schilddrüsenhormone bereits im 7-wöchigen Embryo und in der 9.-10. Schwangerschaftswoche im Gehirn des Fötus gebildet werden und vom Fötus gut synthetisiert werden. Thyroxin wird im Fötus und in späteren Stadien der Schwangerschaft gebildet. Umfangreiche experimentelle Studien haben gezeigt, dass die Verabreichung von Thyroxin (T4) in einer Dosis von 10 µg durch Injektion an trächtige Ratten zu einem 10-fachen Anstieg der Thyroxinkonzentration im Blut der Mutter _führte, die 12 Stunden lang erhöht blieb und nach 24 Stunden auf den Ausgangswert zurückkehrte. Gleichzeitig wurde beim Fötus kein Anstieg des T4-Spiegels festgestellt _. Die Verabreichung von T4 _in Dosen von 10, 20 und 50 µg/Tag führte zu einer Gewichtszunahme des Fötus um 20 % und des Plazentagewichts um 14,6 %. Außerdem wurde in der postnatalen Phase ein schnelleres Wachstum des Neugeborenen festgestellt. Die Halbwertszeit von T4 _im Blutplasma der Mutter beträgt etwa 6 Stunden und ist damit kürzer als bei nicht trächtigen Tieren. Eine Hypothyreose führt zu einer fetalen Hypotrophie mit gestörter Reifung des Nervensystems und dementsprechend zu einer Verzögerung der Gehirnentwicklung. Es ist bekannt, dass Schilddrüsenhormone nicht die Plazenta von der Mutter zum Fötus passieren. Moderne Studien deuten jedoch darauf hin, dass diese Hormone bei Hypothyreose teilweise zum Fötus gelangen. Höchstwahrscheinlich können sekundäre Stoffwechselveränderungen bei einer Mutter mit Hypothyreose (auch ohne Hormontransfer durch die Plazenta zum Fötus) die fetale Entwicklung beeinträchtigen. In der Neugeborenenperiode wurde selbst bei hohen Thyroxindosen keine Hyperthyreose festgestellt. Eine Zunahme der fetalen Masse und der Plazenta kann indirekt durch eine Zunahme der Nährstoffe, die unter diesen Bedingungen zum Fötus gelangen, oder durch eine vermehrte Bildung von Plazentahormonen erfolgen, wie dies bei der Gabe von Östrogenen gezeigt wurde. Diese Zunahme der fetalen Masse ist nicht mit Flüssigkeitsretention oder verschiedenen Formen fetaler Gewebehyperplasie in der Gebärmutter verbunden. T ₄stimuliert das postnatale Wachstum von Neugeborenen, wie die Behandlung mit Antiöstrogenen gezeigt hat. Daher kann bei schwangeren Frauen mit hohem Risiko einer Frühgeburt die prophylaktische Anwendung von Thyroxin in kleinen Dosen und anderen Substanzen, die das Gewicht des Fötus und der Plazenta erhöhen, eine vielversprechende Richtung zur weiteren Reduzierung der perinatalen Morbidität und Mortalität sein.

Behandlung drohender Wehen mit Progesteron

Laut Literatur gilt Progesteron als die häufigste und bewährteste Behandlung bei drohender Fehlgeburt. Das Experiment untersuchte die Wirkung von Progesteron auf die Wehen, die Aktivierung großzelliger Neuronen im Hypothalamus und die Expression von Oxytocin-mRNA in der Gebärmutter von Ratten am Ende der Schwangerschaft. Es zeigte sich, dass die intramuskuläre Gabe von Progesteron am 20. Tag der Schwangerschaft den Wehenbeginn im Vergleich zu Kontrolltieren um 28,2 Stunden verzögerte, was jedoch trotz des niedrigen Oxytocin-mRNA-Gehalts in der Gebärmutter und der verringerten Aktivierung großzelliger Neuronen im Hypothalamus während der Wehen auftrat. Moderne Studien einer Reihe von Klinikern zeigen, dass die Einnahme von Progesteron in Dosen von 250 mg pro Woche bis 500 und sogar 1000 mg pro Woche vorzeitige Wehen verhindern kann.

In der klinischen Praxis wurde und wird bei drohender Fehlgeburt täglich 0,01 g Progesteron (1 ml einer 1%igen Lösung) intramuskulär über 10-15 Tage pro Behandlungszyklus verschrieben. Die Wirkung tritt jedoch nicht sofort, sondern nach 7-15 Tagen ein. Daher ist es schwierig festzustellen, was das Ergebnis verursacht hat: die Verwendung von Progesteron, eine Langzeitbehandlung im Krankenhaus oder die Verwendung anderer Medikamente. Die Behandlung einer drohenden Fehlgeburt mit 0,01 g Progesteron einmal täglich intramuskulär über 10-15 Tage führt zu einer Verringerung der erhöhten kontraktilen Aktivität der Gebärmutter, ermöglicht jedoch nur in Einzelfällen eine Normalisierung. Es ist unwirksam zur Normalisierung der erhöhten kontraktilen Funktion der Gebärmutter. Die geringe Wirksamkeit der Progesteronbehandlung in der angegebenen Dosierung bei ausgeprägter Gefahr einer Fehlgeburt zeigt, dass die Behandlung dieser Pathologie unter Berücksichtigung des Stadiums der Schwangerschaftspathologie differenziert werden sollte.

In Fällen mit ernster Gefahr einer Fehlgeburt, insbesondere in Kombination mit einer funktionellen Isthmus-Zervix-Insuffizienz, wurde Progesteron in Dosen behandelt, die die üblichen Dosen deutlich übertrafen. Dies basierte auf Studien, die zeigten, dass der tägliche Bedarf des Körpers einer schwangeren Frau an Progesteron mindestens 0,05 g beträgt, und da von außen zugeführtes Progesteron schnell aus dem Körper ausgeschieden wird, sollte diese Dosis noch weiter erhöht werden. Das zur Behandlung drohender Frühwehen erfolgreich eingesetzte Medikament war Oxyprogesteroncapronat, das 0,125 g der Substanz in 1 ml enthielt. Die Dosen des Gelbkörperhormons in seinen verschiedenen Zubereitungen, die für eine Kur verschrieben werden, variieren von 2 bis 12 g und mehr mit einer Medikamentendosis pro Injektion von 0,125 g bis 0,25 g alle 5-7 Tage. Die Behandlung wird bis zur 36. Schwangerschaftswoche mit unterschiedlichen Abständen zwischen wiederholten Verabreichungen des Medikaments fortgesetzt. Die Wirksamkeit der Behandlung schwankt zwischen 80 und 93 %. Literaturdaten zeigen, dass bis vor kurzem für eine Reihe von Fragen im Zusammenhang mit der Behandlung mit hohen Progesterondosen keine festen Richtlinien definiert wurden. Dies betrifft die Auswahl eines Kontingents schwangerer Frauen für die Behandlung, die Wahl der optimalen Medikamentendosen usw.

Im Falle eines drohenden Abbruchs vor dem Hintergrund einer habituellen Fehlgeburt mit Phänomenen einer funktionellen isthmisch-zervikalen Insuffizienz in den frühen Stadien der Schwangerschaft wird zusammen mit der Verwendung von Progesteron in den oben genannten Dosierungen gleichzeitig humanes Choriongonadotropin (Pregnyl) in den frühen Stadien der Schwangerschaft in einer Anfangsdosis von 10.000 IE und dann 5.000 IE zweimal wöchentlich bis zur 12. Schwangerschaftswoche und dann bis zur 16. Schwangerschaftswoche 5.000 IE einmal wöchentlich verschrieben.

Die Ergebnisse der Langzeitstudie zeigten keine negativen Auswirkungen dieser Behandlung auf die fetale Organogenese. Bekanntlich gibt es in der Literatur Hinweise auf die virilisierende Wirkung von Gestagenen auf den weiblichen Fötus. Es gibt jedoch Medikamente wie Allylestrenol (Gestanon), die diese Wirkung nicht haben. Aktuelle Literaturdaten zeigten keine negativen Auswirkungen von Progesteron auf die fetale Entwicklung.

Die Behandlung sollte mit einer intramuskulären Injektion von 1 ml einer 12,5%igen Oxyprogesteroncapronatlösung (0,125 g) zweimal wöchentlich begonnen werden. Wenn die externe Hysterographie eine erhöhte Uterusaktivität feststellt, wird diese Dosis verdoppelt (bis zu 500 mg pro Woche). Es ist wichtig, eines der wesentlichen Anzeichen für die Wirksamkeit der Behandlung mit Oxyprogesteroncapronat hervorzuheben: Nach 3–4 Injektionen des Arzneimittels wird eine mehr oder weniger ausgeprägte Verengung des inneren Muttermunds festgestellt, die zuvor manchmal für den untersuchenden Finger frei passierbar war. Gleichzeitig wird ein Anstieg des Turgors des Gebärmutterhalsgewebes festgestellt. Die Behandlung sollte stationär durchgeführt werden, insbesondere in Kombination mit einer funktionellen Isthmus-Zervix-Insuffizienz für bis zu 3 Wochen, und dann ambulant mit der Verabreichung des Arzneimittels in einer Dosis von 250 mg (2 ml einer 12,5%igen Lösung) 1-mal pro Woche bis zur 36. Schwangerschaftswoche.

Es war nicht möglich, einen Zusammenhang zwischen der Wirksamkeit der Behandlung und dem Schwangerschaftsalter bei Behandlungsbeginn herzustellen.

Die Wehen verliefen ohne Besonderheiten, die Geburt der Kinder und ihre weitere Entwicklung unter Verwendung von Oxyprogesteroncapronat – ohne Abweichungen von der Norm.

Behandlung drohender Wehen mit Metacin

Klinische und experimentelle Studien haben gezeigt, dass es in der 25. bis 34. Schwangerschaftswoche ratsam ist, 2- bis 4-mal täglich 0,002 g Metacin anzuwenden. Die Hysterographie hat gezeigt, dass in den Anfangsstadien einer drohenden Fehlgeburt eine vollständige Normalisierung der erhöhten Uteruskontraktilität festgestellt wird und im Gegensatz zu hormonellen Medikamenten bereits in den ersten 15 Minuten nach Einnahme von Metacinpulver eine positive Wirkung auftritt. Es ist zu beachten, dass bei schwangeren Frauen mit ausgeprägten Anzeichen einer drohenden Fehlgeburt Metacin in den angegebenen Dosen (0,002 g) häufiger angewendet werden sollte – bis zu 6-mal täglich oder ergänzt durch subkutane oder intramuskuläre Injektionen von 1 ml einer 0,1%igen Lösung morgens und abends. Die Anwendung von Metacin ermöglicht es, die Behandlungsdauer von Patientinnen mit drohender Fehlgeburt im Vergleich zu den Ergebnissen einer Hormonbehandlung zu verkürzen.

Behandlung drohender und fortschreitender Wehen mit Prostaglandinsynthesehemmern

Prostaglandinsynthesehemmer können die Häufigkeit und Amplitude von Uteruskontraktionen direkt regulieren. Es wird empfohlen, einen der wirksamsten Prostaglandinsynthesehemmer – Indomethacin – zu verwenden. Dieser wird am häufigsten bei erhöhten Konzentrationen endogener Prostaglandine im Körper angezeigt, was sich klinisch am häufigsten in einer hohen Amplitude und Häufigkeit von Uteruskontraktionen äußert. Indomethacin unterdrückt Uteruskontraktionen für 1–8 Stunden vollständig.

Art der Anwendung von Indomethacinbei drohenden und eingesetzten Frühgeburten Folgendes: Die therapeutische Dosis von Indomethacin sollte 0,125 g nicht überschreiten, wobei zunächst 1 Tablette (Pille oder besser Kapsel 0,025 g) Indomethacin oral verabreicht wird und die zweite Dosis in Form von zwei rektalen Zäpfchen zu je 0,05 g verabreicht wird. Wenn nach 1-2 Stunden keine Wirkung eintritt, wird erneut empfohlen, 0,1 g Indomethacin in Form von zwei Zäpfchen zu je 0,05 g zu verschreiben, und nach 2-4 Stunden 0,1 g rektal und 0,025 g oral. Zu Beginn der Behandlung sollte die Indomethacin-Dosis 0,2–0,25 g/Tag betragen und 0,3 g nicht überschreiten. Nach oraler Verabreichung wird Indomethacin schnell und fast vollständig aus dem Darm resorbiert und bindet zu 90 % an Plasmaproteine.

Indomethacin ist in einer Retardform zu 75 mg erhältlich (Indomethacin Retard, Metindol Retard).

Das Medikament ist ein wirksames Mittel zur Behandlung des drohenden Schwangerschaftsabbruchs, wird von schwangeren Frauen gut vertragen, hat minimale Nebenwirkungen und wirkt sich nicht negativ auf den weiteren Geburtsverlauf, den Zustand des Fötus und des Neugeborenen aus. Die Langzeitergebnisse der kindlichen Entwicklung sind gut.

Die Anwendung von Indomethacin wird bei Magen-Darm-, Nieren- und ZNS-Erkrankungen sowie bei Infektionen nicht empfohlen. Dyspeptische Symptome des Arzneimittels können gelindert werden, wenn Indomethacin während der Mahlzeiten oder in Form von Zäpfchen mit 10 mg des Arzneimittels eingenommen wird. Es wurde festgestellt, dass Phenibut in einer Dosis von 50 mg/kg und Phenazepam in einer Dosis von 2,5 mg/kg intravenös eine dämpfende Wirkung auf die Uteruskontraktilität bei nicht trächtigen und trächtigen Kaninchen haben. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Phenibut (150 mg/kg) und Phenazepam (3 mg/kg) bei Ratten keine negativen Auswirkungen auf die fetale Entwicklung haben. Klinische Studien zu Phenibut und Phenazepam als Gravidoprotektoren bei drohender Fehlgeburt werden empfohlen. Bei Verabreichung von Phenibut in einer Dosis von 100 mg/kg hören die Kontraktionen auf. Es wird empfohlen, Phenibut in den ersten beiden Tagen alle 8 Stunden in einer Dosis von 0,75 mg/kg und am dritten Tag alle 8 Stunden in einer Dosis von 0,5 mg/kg für 3–5 Tage einzunehmen. Nach Abschluss der Behandlung wird eine Pause von 5–7 Tagen eingelegt. In Kombination mit Phenepam zeigt sich eine wirksamere Wirkung von Phenibut aufgrund der gegenseitigen Verstärkung der uterolytischen und fetoprotektiven Wirkung. Bei ausgeprägter Bedrohung und psychomotorischer Unruhe wird daher empfohlen, Phenibut in einer Dosis von 0,5 mg/kg zusammen mit Phenepam in einer Dosis von 0,001 (1 mg) 3-mal täglich für 5–7 Tage einzunehmen, gefolgt von einer Pause von 3–5 Tagen. Im Falle einer Notfalltokolyse wird Phenibut intramuskulär in einer Dosis von 1–2 ml einer 0,1%igen Ampullenlösung verabreicht.

Phenibut und Phenazepam besitzen einen physiologischen GABA-ergen Mechanismus zur Hemmung der Uteruskontraktilität. GABA-positive Substanzen: Phenibut – ein Medikament mit nootropischer und antihypoxischer Wirkung und Phenazepam – ein Beruhigungsmittel mit GABA-ergem Wirkmechanismus – sind wirksame Schwangerschaftsschützer.

Andere Medikamente, die kürzlich in den Gebrauch eingeführt wurden (Magnesiumsulfat, Kalziumantagonisten, Oxytocinantagonisten, Diazoxid), waren noch nicht Gegenstand randomisierter kontrollierter Studien.

Chirurgische Behandlung der Isthmus-Zervikalinsuffizienz bei Schwangeren mit Frühschwangerschaft

Die Hauptmethode zur Behandlung der isthmisch-zervikalen Insuffizienz traumatischen Ursprungs ist die chirurgische. 1954 schlug V. Shirodkar erstmals vor, den inneren Schließmuskel des Gebärmutterhalses mit einer kreisförmigen Naht aus Nylonfaden zu stärken. In den Folgejahren wurden verschiedene Modifikationen dieser Operation vorgeschlagen.

Als günstigster Zeitpunkt für diese Operation gilt die 12. bis 20. Schwangerschaftswoche, da die Effektivität des chirurgischen Eingriffs zu diesem Zeitpunkt höher ist, da die Öffnung des Gebärmutterhalses noch keinen signifikanten Grad erreicht hat. Die Ratsamkeit eines chirurgischen Eingriffs in diesen Stadien der Schwangerschaft wird zudem durch Daten über die zunehmende Empfindlichkeit der Gebärmutter gegenüber einer Reizung des Gebärmutterhalses mit zunehmender Schwangerschaftsdauer bestätigt. Bei einem problemlosen Schwangerschaftsverlauf wird empfohlen, die Naht nach 36-38 Wochen zu entfernen und bei Kontraktionen und blutigem Ausfluss sofort darauf zurückzugreifen. Die Shirodkar-Operation und ihre Modifikationen beseitigen die Isthmus-Zervix-Insuffizienz jedoch nur vorübergehend. Bei nachfolgenden Schwangerschaften ist in der Regel eine wiederholte chirurgische Behandlung erforderlich.

Operationsvorbereitung. Am Abend vor der Operation erhält die Schwangere einen reinigenden Einlauf. Nachts werden Luminal (0,1 g) und Goscholfen (0,025 g) oral verabreicht. Die Operation wird unter Viadril- oder Thiopental-Anästhesie in Beckenhochlagerung durchgeführt.

Operationstechnik. Beide mit löffelförmigen Spiegeln freigelegten Gebärmutterhalslippen werden mit einer Muso-Zange gefasst und nach unten gezogen. An der Grenze des Übergangs der Schleimhaut des vorderen Scheidengewölbes zum Gebärmutterhals wird mit einem Skalpell ein medianer Längsschnitt von 0,5 cm im Scheidengewölbe gesetzt. Anschließend wird der Gebärmutterhals nach oben und vorne bewegt. An der Grenze des Übergangs der Schleimhaut des hinteren Scheidengewölbes zum Gebärmutterhals wird parallel zum ersten ein zweiter Längsschnitt von 0,5 cm im Scheidengewölbe gesetzt. Mit einer stumpfen Nadel wird nacheinander durch den vorderen und hinteren Schnitt ein 0,5 cm breites Letilan-Band unter der Scheidenwand hindurchgeführt.

Die freien Enden des Bandes, die durch die vordere Inzision herausgeführt werden, werden entlang des hinter dem inneren Muttermund eingeführten Katheters mit einem Durchmesser von 0,5 cm festgezogen. Die Enden des Bandes werden mit zwei Knoten zusammengebunden. Um das Entfernen der Naht zu erleichtern, sind die Enden des Bandes 3 cm lang. Diese Operationsmethode verursacht im Verlauf keine Komplikationen - Blasensprung, Blutung, Durchschneiden des Bandes. Schwangere Frauen in der postoperativen Phase müssen in den ersten 3 Tagen strikte Bettruhe einhalten und sich in einer Position mit erhöhtem Becken befinden; 2 Tage lang wird ein Antibiotikum intramuskulär verabreicht und gleichzeitig wird 10 Tage lang eine Therapie (Progesteron, Metacin, Beta-Adrenozeptor-Agonisten, Magnesiumsulfat) durchgeführt, um die Erregbarkeit der Gebärmutter zu verringern. In der postoperativen Phase dürfen schwangere Frauen am 4. Tag aufstehen und werden am 10. Tag aus dem Krankenhaus entlassen.

Bei allen schwangeren Frauen führt eine solche Modifikation der Operation in der postoperativen Phase nicht zu Fieber, Wundliegen, Gewebeverdichtung sowie Ischämie und Ödemen des Gebärmutterhalses. Das Entfernen des Bandes erfolgt problemlos.

So trägt die Behandlung einer Frühschwangerschaft aufgrund einer Isthmus-Zervix-Insuffizienz mittels der modifizierten Shirodkar-Operation bei 85 % der Frauen zur Geburt eines lebenden Kindes bei. Ein ungünstiger Operationsausgang wird häufiger bei schwangeren Frauen mit Fruchtblasenprolaps beobachtet. Für solche Fälle haben Scheeier, Lam, Bartolucci und Katz eine neue Operationstechnik entwickelt, um die Häufigkeit von Misserfolgen bei Fruchtblasenprolaps zu reduzieren - sie führen eine maximale Füllung der Harnblase durch und injizieren unter Fluorothanästhesie 250 ml isotonische Natriumchloridlösung über einen Foley-Katheter, danach wird die Shirodkar-Operation durchgeführt, gefolgt von der Gabe von Magnesiumsulfat und Ritodrin in der postoperativen Phase. Bei allen schwangeren Frauen konnte ein Erfolg festgestellt werden.

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